《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议(2020年修订版)》要点
2022川崎病的治疗用药总结(全文)
2022川崎病的治疗用药总结（全文）什么是川崎病？川崎病又名皮肤黏膜淋巴结综合症，是一种病因未明的急性血管炎性疾病。
在1967 年，日本川崎富作医师首次报导了这种疾病，因此国际上将该病命名为川崎病。
其发病特点是好发于5 岁以下儿童，易并发冠状动脉病变，在美国，川崎病已成为儿童获得性心脏病的首要原因。
规范的治疗可将冠状动脉异常的风险降低20%。
典型临床表现有哪些？（1）发热，通常为稽留热和弛张热。
（2）双眼结膜充血，无脓性分泌物。
（3）口唇潮红、皲裂、杨梅舌、口腔及咽部黏膜弥散性充血。
（4）多形皮疹。
（5）急性期手掌和足底发红、指端硬肿，恢复期指尖呈膜状脱屑。
（6）急性颈部非化脓性淋巴结肿大，常为单侧，直径> 1.5 cm。
如何治疗？川崎病的治疗目标是降低炎症反应、预防血栓形成。
常规治疗方案为：阿司匹林+ 静脉注射用丙种球蛋白。
1、阿司匹林在急性发作期宜选用大剂量疗法，发挥抗感染作用，剂量过小或过早减量都会导致炎症控制不佳；急性期后根据病情降低剂量，发挥抗血小板作用，预防冠状动脉血栓的形成。
初始剂量美国指南推荐80~100 mg/(kg·d)，分4 次服完。
而我国通常采用日本、西欧指南推荐的剂量，即30~50 mg/(kg·d)，分2~3 次服完。
研究证实两种方案治疗效果上并无差异。
待患儿退热2~3 天后或病程14 天后需将阿司匹林的剂量调整为3~5 mg/(kg·d)。
疗程上，无冠状动脉病变的患儿需服用6~8 周；而已累及冠状动脉的患儿需持续服用至冠状动脉恢复正常。
应用阿司匹林需要注意的几个点：（1）胃肠道不良反应若患者服药后出现较为明显的胃肠道不良反应，如腹部疼痛、消化道出血等，医师可在患者退热 3 天后，便将阿司匹林的剂量降低为3~5 mg/(kg·d)，同时加服双嘧达莫3~5 mg/(kg·d)，直至冠状动脉恢复正常。
两药联用既减少了阿司匹林的不良反应，又可增强疗效。
《中国儿童川崎病诊疗循证指南(2023版)》解读PPT课件
新版指南强调了对川崎病并发症的预防和管理，包括冠状动脉病变的监 测和处理、心血管事件的预防等，有助于提高患者的生存质量。
未来研究方向和挑战探讨
深入研究发病机制
虽然川崎病的发病机制尚未完全明确，但未来研究可进一 步探讨遗传、免疫、感染等因素在发病中的作用，为精准 治疗提供理论依据。
开发新的治疗药物
定期随访
建立长期随访制度，定期对患者进行随访，评估 病情和并发症情况。
健康教育
加强对患者和家属的健康教育，提高他们对川崎 病和并发症的认识和重视程度。
心理干预
关注患者的心理健康状况，提供必要的心理支持 和干预措施，减轻患者和家属的心理负担。
05 患者教育与心理支持
家长心理干预和沟通技巧培训
了解川崎病
家庭护理和康复期管理建议
家庭护理
指导家长在家庭中如何照顾患儿，包括饮食调整、生活起居、预防感染等方面的注意事项。
康复期管理
在康复期间，建议家长定期带孩子进行复查和随访，及时发现并处理可能出现的问题。同时，鼓励孩子进行适当的运 动和锻炼，增强身体素质和免疫力。
心理支持
强调家庭在患儿心理康复过程中的重要作用，鼓励家长给予孩子足够的关爱和支持，帮助他们建立积极 的心态和自信心。同时，提供必要的心理咨询服务和资源链接，以便家长在需要时寻求专业帮助。
冠状动脉造影及介入治疗
长期随访与管理
对于合并冠状动脉病变的患者，可选 择冠状动脉造影及介入治疗，以改善 心肌供血。
建议对川崎病患者进行长期随访与管 理，及时发现并处理可能出现的并发 症。
心脏康复
在药物治疗的基础上，可结合心脏康 复治疗，如运动训练、心理干预等， 提高患者的生活质量。
04 并发症预防与处理
《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议》解读
《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议》解读一、前言我国在 2012 年由中华医院会、儿科学分会、心血管组、免疫学组以及中华儿科杂志编辑委员会共同发表《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议》。
建议已经发表了 2 年多，对临床工作有很大帮助。
二、川崎病（一）历史川崎病由日本医生在 1967 年以日文首次发表，在 1974 年以英文的形式首次发表。
随后在世界各地都有了川崎病的报道。
目前川崎病在发达国家已经取代风湿成为小儿获得性心脏病第一位病因。
（二）发病率在各国之间和人种之间的差异较大。
在我国，在 5 岁以下儿童中约为 30-50/10 万，也有稍低的调查在 20-30/10 万，但总体上是严重影响了我国儿童健康的疾病之一。
其最常见的症状是发热，因此对于发热不退的孩子，要提高警惕。
（三）定义和临床表现川崎病好发于小年龄儿童，以全身血管炎为主要病变，急性热性疾病，部分患儿可侵犯冠状动脉。
临床表现有发热、皮肤黏膜损害、淋巴结病变以及其它多地方的受累。
（四）诊断最常用的诊断标准：首先必须是发热持续五天以上，并且有以下五项中的至少四项：第一：双眼球膜出血无分泌物；第二：口唇潮红，杨梅舌，口、咽部黏膜弥漫性充血；第三，急性非化脓性颈部淋巴结肿大，直径≥ 1.5cm ，常为单侧；第四，四肢末端变化，在急性期有手足硬性水肿，掌跖及指趾端有红斑；在恢复期，甲床皮肤移行处有膜样脱皮；第五，有多形性红斑。
如果在发热持续五天以上的基础上，只有五项中的三项或二项，需要加强超声心动图的结果诊断，当证实有冠状动脉扩张时即可以诊断。
（五）治疗治疗目标为：控制全身血管炎症、防止冠状动脉瘤形成及血栓性阻塞。
治疗药物有静脉丙种球蛋白、阿司匹林，以及进行对症治疗。
丙种球蛋白： 2g/kg ， 12 小时输入，阿司匹林： 30-50mg/kg ，治疗 3-5 天后炎症症状消除后，丙种球蛋白减量为 3-5 mg/kg ，再以少剂量阿匹西林维持抗血小板作用持续 2-3 个月。
川崎病冠状动脉病变的危险分层与处理对策
年月
··
·专家笔谈·
川崎病冠状动脉病变的危险分层与处理对策
黄国英 吴 瑶
复旦大学附属儿科医院心血管中心（上海
）
摘要： 川崎病冠状动脉病变存在轻、中、重等不同程度，且与预后有关。与传统的冠状动脉病变的判断
标准比较，经体表面积矫正后的冠状动脉值对于判定冠状动脉异常可能更为合理。冠状动脉病变的分级诊断，
验或心肌灌注显像指导运动
另一种抗血小板药物
灌注显像
（ ）对服 用 抗 血 小 板 药 物 的 患 者 应 避 免
竞争性或冲撞性运动
（ ）注意 导 致 动 脉 粥 样 硬 化 的 危 险 因 素
级 巨大动脉瘤需长期阿司匹林 （ ）每 个月心脏科随访超声心动图
（ ）由于出血风险，应避免竞争性或冲撞
（每 天
对于制定合理的治疗和随访管理方案至关重要。
关键词： 川崎病； 冠状动脉病变； 危险分层
中图分类号：
文献标志码：
文章编号：
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川崎病并发冠状动脉病变可造成冠状动脉狭 窄，引起缺血性心脏病，导致心肌梗死和猝死， 是影响其预后的主要因素。对冠状动脉病变进行 分级诊断，有助于制定合理的治疗方案，改善患 儿的预后。
" 川崎病冠状动脉病变的处理策略
由于
血管内膜增生及血栓形成，造成冠
状动脉管腔狭窄，加之瘤内血液滞留，形成血栓
性栓塞而导致心肌梗死或猝死，故对冠状动脉病
变应及时处理。病变的处理取决于冠状动脉受累
的严重程度及范围，一般包括抗凝、溶栓、介入
治疗及外科治疗等。对于轻度冠状动脉病变，在
2020年JPS指南：川崎病的诊断(第6次修订版)
GuidelinesRevision of diagnostic guidelines for Kawasaki disease(6th revised edition)Purpose and background of the revisionThe diagnostic guidelines for Kawasaki disease(KD)were last revised in20021(5th revision).Major points of revision included:(i)the definition of fever was defined as fever per-sisting5days or more(inclusive of cases in which the fever had subsided before the fifth day in response to therapy)and(ii)to explicitly state that incomplete KD cases can have coro-nary artery lesions.After the5th revised edition of the diagnostic guidelines for KD was published,the proportion of patients receiving early treatment increased and the incidence of coronary artery lesions decreased nationwide.On the other hand,the number of incomplete KD cases increased yearly from10%to the cur-rent level,which is greater than20%of all KD patients.In recent years,a standard method for expressing the coro-nary artery internal diameter of Japanese children was estab-lished2and allowed us to define coronary artery internal dimensions in terms of standard deviations from the mean,or Z scores).Incorporation of Z scores to facilitate the diagnosis of incomplete KD was a motivating factor for this revision.In the5th edition,the section titled“Other significant symptoms or findings”was not changed;therefore,the description from the4th edition lasted more than 30 years and was due for an update. In 2017, we consulted with the Japan Kawasaki Disease Society Steering Committee Members regarding the necessity for a revi-sion of the 5th revised edition, and 75% of the committee mem-bers agreed torevise. The Japan Kawasaki Disease Research Center and study group for vasculitis funded by the Ministry of Health, Labor and Welfare also agreed to the revision.In this revision, the writing group members conducted dis-cussions from 2018 to 2019. The original draft was presented to the 38th Annual Meeting of the Japanese Society of Kawa-saki Disease in Wakayama. The draft was revised again, based on the steering committee members’ suggestions, and the final draft of the 6th revision was completed. In the future it will be interesting to evaluate the impact of these revised guideli-nes on the diagnosis of KD in Japan.The previous 5th edition1 was published as an article in Japan Today in 2005, and was titled “Diagnostic Guidelines.” The recent format of the “guidelines” has changed and requires full supporting evidence; “diagnostic guidance” or “criteria with clinical findings” may be more appropriate as the title for this revision because there is not enough evidence for the diag-nosis of this disease. However, as the previous title has been familiar with most pediatricians and primary care physicians, we would prefer to use the same title with only the change of the edition number from the fifth to the sixth revised edition. Additionally, because such clinicians use these guidelines as the diagnostic criteria, it is desirable to be as concise as possi-ble and to be presented as a few brief sheets of 1 or 2 pages.As we also believe more detailed explanations are neces-sary to describe each item, including many examination findings, an additional “guidebook” will be written by the committee members for publication.The major changes of the revision are described below.Principal clinical featuresSeveral changes were made to the six principal clinical fea-tures,which have been well understood and disseminated for almost all clinicians in Japan(Tables1–3and Figure1).1.The requirement for a specific duration of fever was deleted.In Japan,more than90%of KD patients received high dose intravenous immunoglobulin(IVIG)in a single dose.Although most pediatricians or primary care physi-cians know that the classic definition of KD required a duration of fever for more than5days,the24th Nation-wide Surveillance reports that approximately9%,25%,and35%of KD patients received the first IVIG treatment on the3rd,4th,and5th days of illness,respectively,and the prevalence of coronary artery lesions(CAL s)has been lower than before. As we expect a continuous decrease in CALs, we modified the fever definition to reflect current practice.Table1Principal clinical features1.Fever.2.Bilateral bulbar conjunctival injection.3.Changes of lips and oral cavity:reddening of lips,strawberry tongue,diffuse injection of oral and pharyngeal mucosa.4.Rash(including redness at the site of Bacille Calmette-Gu e rin(BCG)inoculation).5.Changes of peripheral extremities:(Initial stage)reddening of palms andsoles,edema.(Convalescent stage)periungual desquamation.6.Non-supparative cervical lymphadenopathy.Table 2Definition of complete or incomplete KDNumber of principalclinical featuresCoronary artery abnormalities (+)Coronary artery abnormalities (À)6Complete (a)Complete (a)5Complete (a)Complete (a)4Complete (b)Incomplete (d)3Incomplete (c)Incomplete (d)Table 3 Other significant demographic, clinical, echocardio-graphic, and laboratory features1. Kawasaki disease may be suspected in the presence of fewer than four principal clinical features when the following findings are observed:•Elevation of hepatic transaminases early in the course of the disease.•Increased leukocytes in the urine sediment of an infant.•Thrombocytosis in the convalescent phase •Elevation of BNP or NT-pro BNP •Mitral valve regurgitation or pericardial effusion by echocardiography •Enlargement of the gallbladder (hydrops of gallbladder)•Hypoalbuminemia or hyponatremia2. If a KD patient manifests the following findings, the patient should be considered for admission of a critical care unit.•Hemodynamically significant myocarditis •Hypotention (shock)•Paralytic ileus •Decreased level of consciousness3. Risk scores to predict intravenous immunoglobulin resistance may be applied to guide patient management. The following features are elements of the risk scores for predicting intravenous immunoglobulin resistance.•Leukocytosis with left shift •thrombocytopenia •hypoalbuminemia •hyponatremia •hyperbilirubinemia (jaundice)•elevation of CRP •Age <1year4. Other non-specific findings which may be observed in Kawasaki Disease and should not exclude the diagnosis.•Irritability •Cardiovascular: abnormal extra heart sounds, electrocardio-gram changes, aneurysm of peripheral arteries other than coronary (axillary etc.),•Gastrointestinal: abdominal pain, vomiting, diarrhea •Hematologic: increased erythrocyte sedimentation rate, ane-mia •Dermatologic: micropustular rash, transverse grooves across the finger nails.•Respiratory: cough, rhinorrhea, retropharyngeal edema, infiltrate on chest radiograph.•Rheumatologic: pain, swelling.•Neurologic: cerebrospinal fluid pleocytosis, seizures, facial nerve palsy, paralysis of the extremities.BNP, brain natriuretic protein; KD, Kawasaki disease; NT-pro BNP, N terminal pro-brain natriuretic protein.1.Mortality in the acute phase: <0.1%.2.Recurrence rate: 3–4%; proportion of siblings’ cases, 1–2%.3.Nonsuppurative cervical lymphadenopathy (multiple hypoe-choic, enlarged nodes observed on ultrasound) is less fre-quently encountered (approximately 65%) compared with other principal clinical features during the acute phase. Non-suppurative cervical lymphadenopathy is observed in approxi-mately 90% of older children and often can be the firstclinical feature of KD with fever.To diagnose complete or incomplete KD, the exclusion of other febrile illnesses is essential.a: A patient who fulfills the criteria with five or six signs is diagnosed as complete KD.b: A patient who fulfills the criteria with four signs and coro-nary artery abnormality by echocardiography (Figure 1-h) is diag-nosed with complete KD.c: A patient who has three principal clinical features with coro-nary artery abnormality by echocardiography (Figure 1-h) and in whom other febrile illnesses have been excluded fulfills the crite-ria in “c.”d: When the patients who fulfill three or four signs in the the principle clinical features without coronary artery dilation but with some features from the list of ‘Other significant clinical fea-tures’ can be diagnosed as incomplete KD, if other diseases are ruled out.e: Incomplete KD may also be considered in the presence of only one or two principal clinical features after excluding other diagnoses.2. The clinical feature of “Polymorphous exanthema” was changed to “Rash” and now includes “redness at the site of Bacille Calmette-Gu e rin (BCG) inoculation”. Japanese pediatricians have recognized that redness at the site of BCG inoculation is a specific clinical sign that appears at the onset of KD. In the present revision, we included redness at the site of BCG inoculation as a clinical feature that counts as “rash,” even in the absence of more diffuse dermatologic changes.In particular, this sign is observed in more than 70% of the patients whose ages are from 6 to 20 months old3. When the patient do not show polymorphous exanthema but shows the redness of BCG scar and other 4 principle sign, that patient can be diagnosed as not incomplete KD, but (com-plete) KD. The impact of this change to the principal diagnostic clini-cal features will require further study and should be moni-tored.a bc de fg hFig.1(a)Bulbar conjunctival injection;(b)reddening of lips,strawberry tongue;(c)rash;(d)redness at the site of Bacille Calmette-Gu e rin (BCG)inoculation;(e)reddening of palms with edema;(f)periungual desquamation;(g)non-supparative cervical lymphadenopa-thy;(h)Echocardiographic finding of coronary artery aneurysm.3.Non-suppurative cervical lymphadenopathy(multiple hypoechoic,enlarged nodes observed by ultrasound)is lessfrequently encountered(approximately65%)than other principal clinical features during the acute phase.Nonsuppurative cervical lymphadenopathy is observed in approximately90%of older children and often can be the first clinical feature of KD with fever.This phenomenon is described as“Remark”1at the last part.4.The precise clinical definitions of complete and incom-plete KD are now clearly delineated as outlined in the appendixand are based on the number of principal clini-cal features and the presence of coronary artery abnormalities.A patient who fulfills the criteria in“a”or“b”is diagnosed as complete KD.A patient who has three prin-cipal clinical features with coronary artery abnormality by echocardiography and in whom other febrile illnesses have been excluded fulfills the criteria in“c”and is diag-nosed as incomplete KD.Patients who fulfill the criteria in“d”are also diagnosed as incomplete Kawasaki disease defined as the presence of three or four principal clinical features without coronary artery dilation but with features from the list of“Other significant clinical features”.Incomplete Kawasaki disease may also be considered in the presence of only one or two principal clinical features after very careful,sufficient observation and excluding other diagnoses.For these patients,particularly careful consideration of the differential diagnosis is essential.For reference,in the24th nationwide survey,0.7%and 5.4%of all KD patients were reported as incomplete KD with only one or two clinical features,respectively.However,the possibilities of other disease are higher than for incomplete KD,if the coronary artery is not involved and the principal signs are limited to less than two.Evaluation of the coronary arteries using Z scoresThe revised guidelines recommend the use of Z scores for defining coronary artery dilation.When Z-score of internal coronary artery diameter≥2.5SD units,it is defined as coro-nary artery dilation.However,in case that the examiner has a difficulty to use Z score, conventional criteria using traditional measurements of inner diameter≥3mm(<5years old)or≥4mm(≥5years old)can be used for the diagnosis of coronary artery dilation.While Z scores are a more quantitative assess-ment,we realize that they have not been adopted by all centers in Japan.This change of definition may affect the incidence of coronary artery dilation,especially transient dilation and small aneurysm.Assessment of the impact of this change will there-fore be important in future epidemiologic surveys. Other significant demographic,clinical,echocardiographic,and laboratory featuresIn this section,we substantially revised the description of specific clinical features that can be associated with KD.1.Seven clinical features are described that may be helpful in the recognition of incomplete KD cases.We hope that futureclinical research will provide more accurate diag-nostic tools including the optimum cut-off values for these variables.Although it is expected that the quantitative cut-off values of all findings in these items will be deter-mined,there have been very few Japanese studies of suffi-cient quality.In the future,an algorithm using such cut-off values is expected to be constructed.2.Clinical findings that warrant referral to a tertiary medical center with experience in treating critically ill pediatric patientsare outlined.3.Risk scores to predict intravenous immunoglobulin resis-tance may be applied to guide patient management.We definedseven features that are elements of risk scores pre-dicting intravenous immunoglobulin resistance.These fea-tures may be useful in risk stratification of patients.4.Other non-specific findings that may be observed in KD and should not exclude the diagnosis have been added.Theseeight features may support the diagnosis of KD.This summary describes the major changes to the6th revised edition of the KD diagnostic guidelines.We hope that this revision will lead to standardization of the definition of incomplete KD and diagnostic approaches,and will further reduce number of coronary artery lesions suffered by KD patients.。
2022年ACRVF川崎病管理指南全文
2022年ACR/VF川崎病管理指南（全文）川崎病（KD）又称皮肤黏膜淋巴结综合征，1967年由日本川崎富作医生首次报道。
2022年4月，美国风湿病学会（ACR ）和血管炎基金会（VF）发布了川崎病（KD ）的管理指南，包括诊断、治疗和管理，并更侧重于为临床诊疗过程中遇到的问题提供治疗建议。
本次2022年ACR年会上，美国华盛顿特区国家儿童医院风湿科主任Sangeeta Sule 教授以02021 ACR/VF Kawasaki Disease GUidelineS〃为题,分享ACR与VF共同制定的2021年版川崎盛KD ）指南1, Karen James 博士以n CIinicaI Scenarios: Practical application of the 2021 American College of Rheumatology/ Vasculitis Foundation Kawasaki Disease Guidelines”为题，结合临床病例探讨了该指南的实际应用场景2OKD的诊断KD的诊断主要依靠临床表现并结合实验室检查，并排除其他疾病。
KD 包括完全性KD和不完全性KD两种类型，急性KD定义为KD 发热初期。
完全性KD不明原因的发热≥5d ,且具有以下5项中至少4项主要临床特征：1 ）非渗出性双眼球结膜充血2 ）口唇及口腔变化：口唇干红、皴裂，草莓舌，口咽部黏膜弥漫性充血3）四肢末梢改变：急性期手足发红、肿胀，恢复期甲周脱皮4）皮疹，常见弥漫性斑丘疹、猩红热样或多形红斑样皮疹，还包括单独出现的卡疤红肿5 ）非化脓性颈部淋巴结肿大（至少1个淋巴结直径＞1.5Cm ）,通常为单侧不完全性KD不明原因的发热N 5d ,但上述主要临床特征不足4项的患儿按图1 流程评估。
诊断性影像学1 ）对于疑似不完全性KD 和发热的儿童，强烈建议进行冠状动脉超声 心动图检查。
与典型KD 患者相比，不完全性KD 患者的冠状动脉病变风险增加。
川崎病的治疗经验及进展1
PART THREE
针对川崎病的特异性药物正在研发中，以减少副作用和提高治疗效果。 新型免疫调节药物的研发为川崎病的治疗提供了新的选择。
针对川崎病发病机制的靶向药物是当前研究的重点，有望为患者提供更精准的治疗。
新型药物的研发需要经过严格的临床试验和审批流程，以确保安全性和有效性。
基因治疗的概念和原理 川崎病基因治疗的最新研究进展 基因治疗的优势和局限性 未来研究方向和前景
疗水平。
新型治疗方法的研发：探索更安全、 更有效的川崎病治疗方法。
预防措施的探讨：研究预防川崎病 的措施，降低发病率。
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早期诊断技术的研究：提高川崎病 的早期诊断率，减少并发症的发生。
患者康复护理的关注：关注患者的 康复护理，提高患者的生活质量。
汇报人：XX
PART FOUR
定期监测体温、心率等生理指标 定期评估病情状况，调整治疗方案 关注患者情况，及时发现并处理并发症 保持与患者的沟通，了解其感受和需求
定期监测：定 期进行身体检 查，监测心脏、 血管等器官的
状况。
遵循医嘱：严 格遵循医生的 指导，按时服 药，不擅自更 改治疗方案。
健康生活方式： 保持健康的生 活方式，包括 合理饮食、适 量运动、戒烟
常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等，需要根据患者的具体情况选择合适 的药物。
抗血小板药物的作用机制是通过抑制血小板聚集来降低血栓形成的风险，从而预防心 血管事件的发生。
在使用抗血小板药物时，需要注意药物的副作用和相互作用，避免出现不必要的风险。
静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：可控制炎症，降低冠状动脉病变发生率 糖皮质激素：用于治疗全身性血管炎，但长期使用有副作用 抗血小板药物：如阿司匹林，可减少血栓形成的风险 生物制剂：如英夫利昔单抗，可用于难治性川崎病的治疗
2022川崎病合并冠状动脉损害的研究进展(全文)
2022川崎病合并冠状动脉损害的研究进展（全文）川崎病(Kawasaki disease，KD)是一种通常发生在婴幼儿童的、未知病因的血管炎症，尽管病因不明，但普遍认为自身免疫、感染及遗传易感性是该病的重要参与因素[1]。
KD很少发生于成人，病程以自限性为主，发热和急性炎症表现多见，病程平均持续12 d而无须特殊治疗[2]。
然而，患有KD的儿童有严重的心血管并发症的风险。
患者的预后与冠状动脉瘤(coranary artery aneurysm，CAA)瘤体的大小和持续时间等均密切相关，病变严重的患者管腔内可见血栓形成或内膜增厚，可导致冠状动脉狭窄，造成心肌缺血、梗死，甚至猝死[3]。
日本循环学会(JCS)联合日本心脏外科学会(JSCS)2020年共同发布了《川崎病心血管后遗症的诊断和管理指南(JCS/JSCS 2020)》，系统介绍了KD心血管后遗症的诊疗和管理新进展[4]。
本文总结性回顾了KD合并冠状动脉损害(coronary artery damage，CAD)的评估、诊断、治疗和远期管理及随访等方面的临床研究进展，以期为改善患者预后提供更多资料。
1 定义和流行病学早期KD主要表现为无动脉粥样硬化性的坏死性全动脉炎，炎性细胞的浸润冠状动脉可导致动脉中膜和内膜弹性层的破裂及坏死[5]。
尽管目前静脉应用人免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIG)治疗KD已经较为广泛，但我国KD急性期发生CAD的发生率仍较高。
近期的一项流行病学调查，纳入2013—2017年上海地区的50家医院确诊的4 452例KD患儿，结果提示IVIG的应用率高达97.0%，8.4%患者表现为IVIG抵抗，9.1%患者表现为CAD，2.7%表现为CAA，0.7%表现为巨大冠状动脉瘤(giant CAA，GCAA)[6]。
2 CAD表现研究发现，CAD多位于心外膜冠状动脉中，最常见于左前降支近端和右冠状近端，其次为左主干冠状动脉、回旋支冠状动脉和右冠状动脉远端[7]。
川崎病冠状动脉病变
1.PCI：适应证：有明显缺血症状、体征，或各种负荷试验有缺血 表现，或者虽无缺血表现，但冠状动脉重度狭窄≥75%)，有进展成 严重冠状动脉缺血性疾病可能的患儿。
禁忌证：多发性冠状动脉病变，或对侧冠状动脉有显著狭窄或闭塞， 或冠状动脉开口部位病变，或冠状动脉长段病变。
PCI 技术包括：血管内溶栓、冠状动脉球囊成形术、冠状动脉内支 架植入术和旋磨消融术。PCI 术后3～6个月需行冠状动脉造影评估 治疗效果，且必须继续抗血栓和抗血小板治疗。目前其术后再狭窄 率、远期效果的数据均有限。
Kobayashi 评分法 2006 年 Kobayashi 等提出关于KD的高危评分体系。
1、血钠≤133 mmol/L （2分）；
2、 天门冬氨酸氨基转移酶（AST）≥100 U/L（2分）；
3、外周血中性粒细胞百分比≥80%（2分）；
4、静脉用丙种球蛋白（IVIG）开始治疗时间在病程 4 d 内（2 分）；
1.抗血小板药物：血小板计数在川崎病急性期可出现轻度降低，但恢复期升高，这 种血小板高聚集性状态持续至少3个月，偶尔持续1年，因此，对即使没有冠状动 脉病变解剖形态异常的患儿也建议应用小剂量抗血小板药物3个月。对有冠状动脉
扩张或冠状动脉瘤形成者，应持续服用小剂量抗血小板药物以预防缺血性心脏病 及血小板激活引起的血栓形成。
冠状动脉移植手术比较稳定的年龄为学龄期或
以上，对幼儿施行手术要慎重考虑，最好药物
维持到学龄期且运动水平有所提高时再手术。
但对严重病例也可在婴幼儿期选择手术治疗。 日本资料显示，移植血管的10年通畅率可达 90%以上，术后生活质量明显提高。
川崎病冠脉病变的高危因素 Harada评分法 Harada评分包括以下几方面： 1、年龄＜1 岁； 2、男性患者； 3、血浆白蛋白＜35g/L； 4、红细胞压积（HCT）≤0.35； 5、 C反应蛋白（CRP）≥+++； 6、 外周血白细胞 （WBC） 计数≥12 × 109/L； 7、 血小板计数<35 × 109/L。 满足以上 7项中的 4项 (即 4分以上) 为高危人群。在国内进行的一项研究中 发现， Harada评分的相关因素中， WBC计数、 HCT、 CRP均与川崎病合并 冠脉病变密切相关， 其中主要危险因素是 CRP。研究中还发现评分大于 4 分者， 冠脉病变的发生率较高， 提示 Harada评分可作为川崎病冠状动脉 病变的一项预见性指标。
川崎病冠状动脉病变的临床处理建议
2、多形性皮疹 3、眼结膜充血，非化脓性 4、唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起，呈草莓舌 5、颈部淋巴结肿大 注：如5项临床表现中不足4项，但超声心动图有冠状动脉损害，亦
可确诊为川崎病
川崎病治疗
丙种球蛋白：2g/kg，8-12小时静脉缓慢输入， 宜发病早期（10天以内）应用，可退热
抗血小板药物的使用方法和注意事项
血小板高聚集性状态至少持续3个月，多则1年， 建议小剂量抗血小板药物3个月。
药物 阿司匹林
氟比洛芬
双密达莫
剂量
3-5mg/kg.d，1次 服用，不超过 100mg
不良反应
肝功能不全，胃肠道 溃疡，Reyes综合征
3-5mg/kg.d，分3 肝功能不全，胃肠道
次服用
溃疡
冠状动脉扩张内径>4mm且≤8mm，或年长 儿（≥5岁）冠状动脉扩张内径大于正常1.5 倍-4倍
冠状动脉扩张内径≥ 8mm，或年长儿（≥5岁） 冠状动脉扩张内径大于正常4倍
川崎病冠状动脉病变严重程度临床分级：
级别 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
Ⅴ级 Ⅴa Ⅴb
分级标准 任何时期冠脉均无扩张
急性期冠脉轻度扩张，在病程30天内恢复正常 出现冠状动脉单个小至中型冠状动脉瘤 出现巨大冠状动脉瘤，或1支冠状动脉内多个动脉 瘤，但无狭窄 冠状动脉造影显示有狭窄或闭塞
2、冠状动脉局部内径较临近处明显扩张（≥1.5倍）； 3、冠状动脉内劲Z值≥2.0
（扩张的冠状动脉内血栓形成或内膜增厚，可产 生冠状动脉狭窄和闭塞）
川崎病冠状动脉瘤的大小分型
病变内型
小型冠状动脉瘤 或冠状动脉扩张
中型冠状动脉瘤
川崎病严重冠状动脉病变的治疗和长期管理
川崎病严重冠状动脉病变的治疗和长期管理2 严重CAL的治疗和管理2.1 急性期管理川崎病是一种累及多系统、多脏器的血管炎性疾病。
在川崎病急性期，若已发生冠状动脉扩张，只要炎症没有终止，冠状动脉的扩张就会继续加重。
并且，冠状动脉血栓也主要发生在川崎病病程的前3个月内，其发生率在病程第15～45天达高峰[6]。
因此，急性期治疗既需要尽快终止炎症，也需要积极进行抗血栓治疗。
在整个治疗过程中，还需要利用经胸超声心动图(trans-thoracic echocardiography，TTE)对患儿的冠状动脉进行密切监测。
2.1.1 终止炎症Orenstein等[10]确定了川崎病患儿CAL进展过程中3个彼此不同却相互关联的病理过程：急性自限性坏死性动脉炎(necrotizing arteritis，NA)、亚急性/慢性(subacute/chronic，SA/C)血管炎和管腔肌成纤维细胞增生(luminal myofibroblastic proliferation，LMP)。
NA由中性粒细胞介导，为自限性过程，在发热的前两周内开始并结束。
它起始于冠状动脉内皮，依次破坏内膜、内弹力层、中膜和外弹力层，向周围扩展形成CAA，并可在1个月内导致CAA破裂或血栓形成。
SA/C血管炎主要由小淋巴细胞介导，在发病的前两周内开始并持续数月至数年，与LMP病变密切相关。
它起始于血管外膜或血管周围组织，然后在向管腔内部进展的过程中损伤血管壁。
LMP是内膜平滑肌细胞来源的病理性肌成纤维细胞的增生过程，肌成纤维细胞在SA/C炎症区域或循环中炎症因子的作用下，呈环形和对称性增生，从而导致管腔不同程度的狭窄。
因此，川崎病患儿急性期的抗炎治疗对于控制CAL 进展至关重要。
急性期出现冠状动脉扩张，根据患儿是否已经接受标准治疗(IVIG 2 g/kg＋阿司匹林30～50 mg/kg)可分为两类：(1)患儿未接受标准治疗前已出现冠状动脉扩张。
《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议(2020年修订版)》要点
《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议（2020年修订版）》要点川崎病冠状动脉病变（CAL）已成为发达国家及我国许多地区儿童时期较常见的获得性心血管疾病之一。
《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议（2020年修订版）》总结了近年来国内外进展，旨在更好地指导临床实践，提高我国川崎病冠状动脉病变的临床诊治水平，改善患儿预后。
关于川崎病CAL的风险分级和药物治疗，该建议主要涉及以下内容。
川崎病CAL的风险分级根据冠状动脉解剖形态的异常情况，结合是否存在心肌缺血，对川崎病CAL进行风险分级（表2）。
川崎病CAL的药物治疗川崎病CAL药物治疗的目的是预防和抑制血栓形成，增加冠状动脉血流，预防或解除冠状动脉痉挛，降低心脏工作负担，保护心肌，防止血管壁重塑。
具体治疗方案需根据CAL 临床风险分级，见表4。
（一）预防和治疗血栓形成1. 抗血小板治疗：应用抗血小板药物是川崎病患儿的基础性治疗，最常用的药物为阿司匹林，其他药物包括双嘧达莫和氯吡格雷。
具体药物的使用方法和注意事项见表5。
氯吡格雷为成人常用药，但我国尚无儿童用药说明，本建议根据日本及美国川崎病诊疗指南、美国儿童及新生儿药物手册以及我国5 年来临床应用经验制定此推荐剂量，供临床参考。
2. 抗凝治疗：CAL风险分级为Ⅳ级及以上的患儿需要同时抗血小板和抗凝治疗（表5）。
最常用的是小剂量阿司匹林加华法林，维持国际标准化比值（INR）1.5~2.5；或小剂量阿司匹林加低分子肝素（LMWH）。
LMWH起效快速，而且具有抗炎作用，因此在急性期优先选用。
如果动脉瘤停止扩张，患儿病情稳定，可以考虑从LMWH过渡到华法林长期口服。
华法林的起效时间为3~7 d，因此二者需交叠应用3~7 d。
对于冠状动脉血栓形成风险极高的患儿可采取更积极的治疗方案，如近期因冠状动脉血栓形成导致梗死而需要溶栓治疗者，可使用双抗血小板和抗凝3种药物（即阿司匹林、氯吡格雷和LMWH）至病情稳定。
由于这种疗法出血的风险更大，故必须根据个体情况充分考虑风险与效益比。
最新川崎病冠状动脉病变的临床处理-药学医学精品资料
② Aneurysmal occlusion：16% of patients with medium-giant aneurysms
(Japanese Circulation Sciety Joint Research Group. Pediatr Int 2005)
冠状动脉病变与川崎病的诊断
临床表现
1、发热持续5天或以上 2、双侧结膜充血（无渗出物） 3、唇及口腔所见：口唇绛红、皲裂、杨梅舌、弥漫性充血 4、皮肤改变：多形性红斑、皮疹 5、肢体末端异常 6、 颈部非化脓性淋巴结肿大，常为单侧，> 1.5 cm
冠状动脉瘤的大小分型
病变类型
小型冠状动脉瘤
或冠状动脉扩张 中型冠状动脉瘤
分型标准
冠状动脉扩张内径≤；
或年长儿（≥5岁）冠状动脉扩张内径小于正常1.5倍 冠状动脉内径>且≤； 或年长儿（≥5岁）冠状动脉扩张内径为正常>1.5~4倍
巨大冠状动脉瘤
冠状动脉内径>； 或年长儿（≥5岁）冠状动脉扩张内径大于正常4倍
川崎病冠状动脉病变
coronary arterial lesions (CAL): CA ectasia 18.6%~26.0% CA aneurysm 3.1%~5.2%
KD has become the leading cause of acquired heart disease in children
冠状动脉内径正常值
根据体表面积校正的冠状动脉内径正常值回归公式
冠状动脉主干 冠状动脉左前降支 右冠状动脉
均数
de Zorzi Kurotobi Tan 男性
1.688＋0.995BSA
标准差
0.420
川崎病的药物疗法和临床评价
川崎病的药物疗法和临床评价川崎病（Kawasaki Disease,KD）又称皮肤黏膜淋巴结综合征（mucocutaneous lymphnode syndrome,MCLS），因由日本人川崎富作于1967年首次完整描述和报道而得名，其病因不明，多见于婴幼儿期，病理改变为全身非特异性、自身免疫损害性中小血管炎。
临床表现复杂，全身多系统均可受累，突出的临床症状为持续高热、多形性红斑和猩红热样皮疹、球结膜充血、口唇舌体黏膜充血、手足硬性水肿及脱皮等肢端改变以及颈部淋巴结肿大。
KD主要的危险是冠状动脉病变为主的心脏并发症，目前该病已取代风湿热成为全世界多数国家儿童获得性心脏病的首位原因。
未经治疗的儿童中约15%——25%出现冠状动脉扩张或冠状动脉瘤，可导致缺血性心脏病、心肌梗死，甚至发生猝死。
KD的病因至今未明，经过30多年的努力，治疗原则仍然是非特异性的对症支持综合治疗，主要是针对非特异性的病理生理反应、预防心血管并发症及后遗症的出现。
近年来，随着治疗效果的提高，KD的预后已得到了明显改善，但仍有许多问题值得临床医生在面对具体病人时认真思考、深入探讨。
1、明确诊断及临床评价诊断是治疗的基础，没有正确的诊断，就没有正确的治疗。
全面明确的诊断应包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断，病因诊断是最重要也是最理想的临床诊断，但医学科学的发展永远是有局限性的，许多疾病或许永远也无法明确病因，因此，“明确诊断”永远是相对的，而不是绝对的。
面对疾病和痛苦，无论在什么时候，无论医学发展到什么水平，临床医生都必须积极地在鉴别诊断的基础上，进行相对明确的诊断和合理治疗。
KD至今病因不明，病理解剖改变为全身中小血管炎，病理生理基础是非特异性、自身免疫性炎症反应。
KD的诊断是在鉴别诊断的基础上，综合临床表现所作出的一个临床综合征诊断，所以又称皮肤黏膜淋巴结综合征。
对于KD的诊断，临床医生必须在清醒认识的基础上，及时判断评价患儿的病情、病程及预后，才能做到有效合理的治疗。
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《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议（2020年修订版）》要点
川崎病冠状动脉病变（CAL）已成为发达国家及我国许多地区儿童时期较常见的获得性心血管疾病之一。
《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议（2020年修订版）》总结了近年来国内外进展，旨在更好地指导临床实践，提高我国川崎病冠状动脉病变的临床诊治水平，改善患儿预后。
关于川崎病CAL的风险分级和药物治疗，该建议主要涉及以下内容。
川崎病CAL的风险分级
根据冠状动脉解剖形态的异常情况，结合是否存在心肌缺血，对川崎病CAL进行风险分级（表2）。
川崎病CAL的药物治疗
川崎病CAL药物治疗的目的是预防和抑制血栓形成，增加冠状动脉血流，预防或解除冠状动脉痉挛，降低心脏工作负担，保护心肌，防止血管壁重塑。
具体治疗方案需根据CAL 临床风险分级，见表4。
（一）预防和治疗血栓形成
1. 抗血小板治疗：应用抗血小板药物是川崎病患儿的基础性治疗，最常用的药物为阿司匹林，其他药物包括双嘧达莫和氯吡格雷。
具体药物的使用方法和注意事项见表5。
氯吡格雷为成人常用药，但我国尚无儿童用药说明，本建议根据日本及美国川崎病诊疗指南、美国儿童及新生儿药物手册以及我国5 年来临床应用经验制定此推荐剂量，供临床参考。
2. 抗凝治疗：CAL风险分级为Ⅳ级及以上的患儿需要同时抗血小板和抗凝治疗（表5）。
最常用的是小剂量阿司匹林加华法林，维持国际标准化比值（INR）1.5~2.5；或小剂量阿司匹林加低分子肝素（LMWH）。
LMWH起效快速，而且具有抗炎作用，因此在急性期优先选用。
如果动脉瘤停止扩张，患儿病情稳定，可以考虑从LMWH过渡到华法林长期口服。
华法林的起效时间为3~7 d，因此二者需交叠应用3~7 d。
对于冠状动脉血栓形成风险极高的患儿可采取更积极的治疗方案，如近期因冠状动脉血栓形成导致梗死而需要溶栓治疗者，可使用双抗血小板和抗凝3种药物（即阿司匹林、氯吡格雷和LMWH）至病情稳定。
由于这种疗法出血的风险更大，故必须根据个体情况充分考虑风险与效益比。
抗凝药物剂量需参考是否有出血倾向进行调整。
儿童的个体差异很大，如果华法林剂量调整难以达到要求的INR，可参考华法林基因检测结果，并注意观察是否存在相关食物、药物（尤其是中药）的影响。
用药期间注意观察有无出血，避免碰撞性运动、外伤等。
3. 溶栓治疗：川崎病患儿发生急性冠状动脉阻塞可行溶栓治疗，建议在急性心肌梗死发生的12 h内尽早用药，超过12 h溶栓意义不大。
儿科最常用的溶栓药物是纤溶酶原激活因子（tPA），0.5 mg/（kg·h），共6 h。
溶栓的同时需应用阿司匹林和低剂量肝素［10 U/（kg·h）］，监测凝血参数和出血，保持纤维蛋白原>1 000 g/L，血小板>50×109/L。
tPA结束后肝素加大至适合于年龄的剂量，并重复超声心动图评估血栓情况，也可选用尿激酶（4 400U / kg，10 min，单剂）或尿激酶（1 000~4 000 U/kg，30 min，单剂），效果不及t-PA。
但在溶栓治疗方面儿科临床经验有限。
患儿发生急性心肌梗死超过12 h者建议使用双抗血小板和抗凝3种药物（如阿司匹林、氯吡格雷和LMWH）治疗。
川崎病急性和亚急性期，如果血栓为急性形成但无栓塞者，建议给予治疗量LMWH联合2种抗血小板药物治疗，至血栓溶解或明显减小并稳定，过渡至华法林口服联合1种抗血小板药物治疗；如果血栓为陈旧性仅在常规检查时发现，建议继续华法林联合阿司匹林治疗，控制INR达到目标值。
4.胃黏膜保护措施：长期使用阿司匹林，并有下列高危因素之一者应给予有效的胃黏膜保护剂，即有消化道溃疡或消化道出血病史；合并幽门螺杆菌（Hp）感染；联合其他抗血小板药物或抗凝药物。
服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段，3个月时达高峰。
常用胃黏膜保护药物为奥美拉唑、西咪替丁、硫糖铝、麦滋林等。
此外，对于长期服用小剂量阿司匹林的患儿，Hp感染是消化道出血的独立危险因素，建议服药前进行Hp筛查。
不同剂型阿司匹林发生消化道损伤的风险相似。
尚无证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效替代阿司匹林。
奥美拉唑与氯吡格雷共同作用于CYP2C19，故不建议二者同时服用。
（二）心肌保护治疗
冠状动脉狭窄伴心肌缺血的患儿应考虑应用心肌保护药，可以选用以下几类药物：
（1）β受体阻滞剂，通过减少心肌耗氧量降低心肌梗死和死亡的风险。
常用药物为美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔等。
（2）血管紧张素转化酶抑制剂，可降低心肌缺血或梗死后左心室功能降低患儿病死率，儿科常用药物为依那普利。
（3）如果β受体阻滞剂不足以控制症状或不耐受时，可加用钙通道阻滞剂或长效硝酸盐。
紧急控制心绞痛可舌下含化或喷雾硝酸甘油。