04诊断学基础知识

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（一）一般项目
姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、 民族、工作单位、职业、住址、入 院日期、记录日期、病史陈述者等
年龄：出生~1月：多少天 1月~1岁：多少月
头痛
眩晕
晕厥
抽搐与惊厥
意识障碍
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要求掌握的常见症状
发热 头痛、胸痛、腹痛 咳嗽、咳痰 呼吸困难 咯血、呕血 恶心、呕吐、便血 水肿 黄疸
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一、发热 fever
定义
——体温升高超出正常范围。
影响因素
——时间、剧烈运动、进食、年龄、月经、 怀孕等。
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三种体温测量方法及正常值
腋测法
如此反复 常见于：回归热、霍奇金病
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回归热（示意图）
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6.不规则热 irregular fever
体温曲线无规律 常见于：结核病、风湿热、支气
管肺炎、渗出性胸膜炎等
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发热的伴随症状
寒战 淋巴结肿大
关节肿痛
结膜充血 肝脾肿大
皮疹
单纯疱疹 出血 昏迷
不同疾病引起的发热，伴随症状不同
感染性：各种病原体（如病毒、细菌、支原体、
立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等）引起的感染 （不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性）均可 出现发热。
非感染性：如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、
大面积烧伤，心肌梗死、肢体坏死，癌、白血病、淋巴瘤、 溶血反应；风湿热、血清病、药物热、结缔组织病；甲状 腺功能亢进、重度脱水；广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性心力 衰竭；中暑，重度安眠药中毒，脑出血、脑震荡、颅骨骨
发生机制：组织液生成↑，回流↓
录像：《水肿及肾性水肿》
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全身性水肿
类别
临床表现
提示病因
心源性 水肿
水肿为对称性、凹陷性，从 身体下垂部位开始
右心衰
肾性 水肿
早期眼睑与颜面晨起水肿， 以后逐渐发展为全身水肿
各型肾炎、肾病
肝性 水肿
水肿从下肢开始，逐渐向上
蔓延，而头、面部及上肢常 肝硬化失代偿期 无水肿
第三章 诊断学基础知识
1
诊断方法
1.掌握症状和体征 symptoms and signs
——发热、头痛、咳嗽、呕血、恶心、水肿等
怎样掌握？
病史采集 obtain medical history
——问诊
体格检查 physical examination
——视、触、叩、听、嗅诊
2.实验室检查 laboratory examination
急性咽喉炎初期、急性支气 管炎初期
性质
湿性咳嗽/咳痰（有痰液） 慢性支气管炎、肺炎
急起
咳嗽发 作情况
长期慢性
体位改变时加剧
上呼吸道炎症或异物吸入 慢性支气管炎、支气管扩张 慢性支气管炎
嘶哑
声带炎、喉炎、喉癌
咳嗽的 金属高调 音色 犬吠
纵隔肿瘤压迫气管 会厌疾病
低微或无声
极度衰竭
黄色、浓
呼吸道化脓性感染
——血液、尿液、粪便等
3.辅助检查 assistant examination /影像学检查
——心电图、 超声波、 X线、同位素、CT、MRI、内 窥镜等
2
P17.第一节 常见症状
症状和体征
症状：患者自己感觉到的痛苦和不适。
带有主观性。但它是病史的重要组成部分，研究症 状的发生、发展、演变，对作出初步诊断或印象可 发挥重要作用。
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发热的分度（℃）
低热：37.3 ~ 38 中等度热：38.1 ~ 39 高热：39.1 ~ 41 超高热：41 以上
上述为腋测法体温（如无特殊说明，
均指腋测法，正常值为36~37℃）
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热型
定义：发热患者在不同时间测得的体温数值
分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起
来成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）
鼻窦炎 、颅压增高 颈椎病、枕大神经痛 偏头痛及丛集性头痛 全身性感染及颅内感染
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鼻旁窦
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胸痛
病因：胸壁、胸膜及胸内脏器病变
胸痛的临床表现
提示病因
部位较固定、局限且有明显压痛
胸壁疾病
咳嗽、深呼吸时加重，当炎症波及纵膈胸膜 时可向肩部、上腹部放射
胸膜疾病
多位于胸骨后 或心前区，可向左肩及背部 放射，表现为压榨性疼痛伴窒息感，疼痛持 续数分钟，休息或服用扩张冠状动脉药物后 缓解
问诊是病史采集的主要手段
有些疾病仅通过问诊即可基本确诊，如感冒、支 气管炎、心绞痛、癫痫、疟疾、胆道蛔虫等。
问诊的分类
全面系统的问诊：住院 重点问诊：急诊、门诊
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二、全面系统的问诊的内容
（一）一般项目 （二）主诉 （三）现病史 （四）既往史 （五）系统回顾：P24. （六）个人史 （七）家族史
称为热型。
分类：稽留热
间歇热 回归热
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弛张热 波状热 不规则热
1.稽留热 continued fever
体温恒定地维持在39~40℃的高水平， 达数天或数周
24小时内体温波动范围不超过1℃ 常见于：大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤
寒高热期
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稽留热（示意图）
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2.弛张热 remittent fever
皮肤及粘膜呈暗黄色或黄绿色、 皮肤瘙痒、心动过缓、尿色深、 粪便呈白陶土样颜色，并可出现 夜盲症及出血倾向等
胆管结石、胆道蛔虫 胰腺癌
先天性 非溶血 少见 性黄疸
家族遗传
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P23.第二节 问诊
定义：问诊是医师通过对患者或相关人 员的系统询问获取病史资料，经过综合分
析而作出临床判断的一种诊法。
一、问诊的重要性
咯血
呕血
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六、恶心、呕吐、便血
恶心
定义：一种感到上腹不适，有欲将胃内容物呕吐出 来的主观感受。
呕吐
定义：将胃内容物吐出体外的一种动作。 干呕：有呕吐动作，无胃内容物。
便血
定义：消化系统器官出血经肛门排出体外。 血液颜色：可为鲜、暗红或黑色。 隐血：肉眼不能察觉，经“隐血试验”才能测出。
的黄疸，称显性黄疸
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黄疸的常见病因和临床表现
类别
临床表现
提示病因
溶血性 黄疸
皮肤、黏膜稍黄染
溶血性疾病（如异型输 血、新生儿溶血、蚕豆 病）
肝细胞 性黄疸
除皮肤、黏膜呈浅黄色至深黄色 外，还可出现乏力、厌油、食欲 减退、恶心、呕吐、肝区胀痛等
使肝细胞广泛损害的疾 病（如病毒性肝炎、肝 硬化）
梗阻性 黄疸
大、静脉压升高） 尿、眼底改变）
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八、黄疸
定义：血清中胆红素浓度升高致使皮 肤、黏膜和巩膜发黄。
正常血清总胆红素量为1.7~17.1μmol/L 17.1μmol/L <胆红素浓度<34.2μmol/L时，
不出现肉眼可见的黄疸，称隐性黄疸 胆红素浓度>34.2 μmol/L时，出现肉眼可见
三、咳嗽、咳痰
咳嗽
——机体的一种保护性反射动作。借其动作可 将呼吸道内分泌物或外界进入呼吸道内的微 粒异物排出体外。
咳痰
——机体借助咳嗽动作将肺及呼吸道内液体分 泌物排出体外。正常呼吸道黏膜的粘液腺分 泌少许粘液，保持呼吸道黏膜湿润。
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咳嗽、咳痰的常见病因和临床表现
临床表现
提示病因
咳嗽的
干性咳嗽（无痰或痰量甚少）
方法
腋下夹紧 10 min
口测法
肛测法
舌下含 5 min
表头涂润滑剂， 插入肛门 1/2 表长 5 min
正常值 36 ~ 37℃
36.3 ~ 37.2℃ 36.5 ~ 37.7℃
简便、安全， 可靠，不能用 可靠、安全，可
优缺点 不易发生交叉 于婴幼儿及神 用于小儿及昏迷
感染
志不清者
病人
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临床上发热的病因分： 感染性（多见）、非感染性
折等等可引起发热。
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何谓感染
感染：是病原体对人体的寄生过程。
在漫长进化过程中，有些寄生物与人体宿主 达到了互相适应、互不损害对方的共生状态， 例如肠道中的大肠杆菌和某些真菌。
但这种平衡是相对的，当宿主免疫功能受损 （如艾滋病）或机械损伤使寄生物离开其固 有寄生部位而到达其不习惯的寄生部位（如 大肠杆菌进入腹腔或泌尿道），则平衡不复 存在，从而引起宿主损伤。
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间歇热（示意图）
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4.波状热 undulant fever
体温渐升至39℃或以上，数天后又 渐降至正常，持续数天后又渐升
如此反复多次 常见于：布(鲁)氏杆菌病
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波状热（示意图）
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5.回归热 recurrent fever
体温急升至39℃以上，持续数天， 又急降至正常，持续数天，又急升
中毒性 呼吸深、有规则，常伴鼾声 代谢性酸中毒
呼吸困难 呼吸慢
某些化学物质中毒
血源性 呼吸快，伴心率快 呼吸困难
重度贫血
神经、 呼吸慢，常伴节律改变
严重颅脑疾病、颅内压升高
精神性 呼吸困难
叹息样呼吸，检查无异常， 但自述呼吸困难
神经官能症
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三凹征（图）
锁骨上窝
胸骨上窝
肋间隙
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三凹征
表现：
胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷 亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣
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咯血、呕血、便血总结
学生总结
出血部位 排出血液部位 排出血液方式
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消化系统概观
不属消化系统
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七、水肿
定义：过多的液体积聚在组织间隙，使组
织肿胀。
全身性水肿：过多的液体在组织间隙呈弥漫性分布。
常为凹陷性
局部水肿：过多的液体积聚在局部组织间隙。P23.
积液：过多的液体积聚在体腔内。如胸腔积液、腹 腔积液、心包积液
痰液的 质与量
恶臭
呼吸道化脓性感染合并厌氧 菌感染
粉红色、泡沫
急性肺水肿
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呼吸系统的组成：
呼吸道
鼻
喉
咽
上呼吸道
喉
气管
下呼吸道
支气管
肺
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四、呼吸困难
类别
临床表现
提示病因
吸气困难（三凹征 ）
肺源性 呼气困难
呼吸系统疾病
呼吸困难
吸气、呼气均困难
心源性 呼吸困难
活休动息时时呼减吸 轻困 或难 缓出 解现或加重，心功能不全
原因：
呼吸肌极度用力，胸腔负压增加 常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞
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五、咯血、呕血
咯血：指喉部及喉以下呼吸器官的出血 经咳嗽由口腔排出。
（联系咳痰）
呕血：是指食管、胃、十二指肠、肝脏 等消化器官的出血，或胃-空肠吻合术后 的空肠出血，经口腔呕出称为呕血。
（联系呕吐）
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咯血与呕血的鉴别
疼痛部位
疼痛多在中上腹部 疼痛多在右上腹 痛在右下腹麦氏点 疼痛多在脐部或脐周 疼痛多在左下腹部 疼痛在下腹部
疼痛多为弥漫性或部位 不定
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综合分析疼痛原因
疼痛 原因 复杂，
引起 疼痛的
机制 各异
认真了解病史
进行全面的体格检查
和必要的实验室检查、 影像学检查
联系病理、
生理改变
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综合分析
作出正确 的诊断
胃 病变压痛区
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腹痛部位多为病变所在部位（续）
肾 病变压痛区 输尿管 病变压痛区 附件 病变压痛区
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腹痛部位提示可能病因
病因
胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎
胆囊炎、胆石症、肝脓肿等 急性阑尾炎 小肠疾病 结肠疾病
膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂
急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发 性）、机械性肠梗阻、急性出血性 坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、 腹型过敏性紫癜等
营养 水肿前常出现消瘦、体重减 长期营养缺乏、胃
不良性 轻，水肿从下肢开始逐渐蔓 肠吸收功能不良、
水肿 延至全身
慢性消耗性疾病
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心源性水肿和肾性水肿的鉴别诊断
鉴别点 心源性水肿
肾性水肿
开始部位 足部开始，上行性
眼睑、颜面开始， 下行性
发展快慢 慢
常迅速
水肿性质 坚实，移动性较小 软，移动性大
心功能不全体征 肾脏病体征（如高 伴随症状 （如心脏增大、肝 血压、蛋白尿、血
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二、疼痛
头痛 胸痛 腹痛
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头痛
病因：颅内病变、颅外病变、全身性疾病、神经官能症
头痛的临床表现
提示病因
急起，伴发热
感染
发 急起，伴意识障碍
颅内血管性病变
病 情
慢性进行性，伴颅内高压
颅内占位性病变
况 间断性头痛
偏头痛、三叉神经性头痛、 高血压病
疼 以额部为主 痛 以枕部为主
部 一侧 位 弥漫性
体征：医生（用或不用简单器械）发现 的患者体表或内部结构发生的改变。
是客观存在的。它在临床诊断过程中发挥主导作用。
症状和体征的关系：P17.第一节.前3行。
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常见症状
发热
皮肤黏膜出血
水肿
咳嗽与咳痰
咯血
胸痛
发绀
呼吸困难
心悸
恶心与呕吐
呕血
便血
腹痛
腹泻
便秘
黄疸
腰背痛
关节痛
血尿 尿频、尿急与尿痛 少尿、无尿与多尿
体温常在39℃以上 波动幅度大，24小时内波动范围超
过2℃，但最低体温仍高于正常 常见于：败血症、风湿热、重症肺
结核及化脓性炎症等
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弛张热（示意图）
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3.间歇热 intermittent fever
体温骤升达高峰后持续数小时，又 迅速降至正常水平；无热期（间歇 期）可持续1天至数天
如此高热期与无热期反复交替出现 常见于：疟疾、急性肾盂肾炎
心绞痛
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胸壁、胸内脏器
胸膜
肺
胸膜腔
指脏、壁胸膜在肺 根处相互移行，二 者之间形成的左、 右两个封闭的、呈 负压的胸膜间隙
胸膜
特点
负压
有少量液体
胸膜腔
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胸骨
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腹痛
部位：多为病变所在部位 疼痛的性质和程度与病变性质密切
相关
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腹痛部位多为病变所在部位
肝、胆 病变压痛区 盲肠、阑尾 病变压痛区