肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识 ppt课件

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2 肝细胞癌合并PVTT开展多学科协 作诊治流程及路径
• 多学科综合治疗协作组 （multidisciplinary team，MDT）通过多 学科的协同诊疗，有利于最大限度地发挥 各个学科的专业优势，使病人获益最大化。
• 肝癌合并PVTT 的诊治特别需要通过MDT 制订诊治方案，本编写组专家经多次讨论 后推出肝癌合并PVTT 治疗路径图（图1）。
• 推荐2：合并PVTT 病人建议术后行辅助性TACE（Ⅱa，A）。 • 手术切除是肝癌合并PVTTⅠ、Ⅱ型病人的首选并有可能获得根治机会的方
法，切除原发灶及癌栓同时还可降低门静脉压力，后者在一定程度上可改善 病人的肝功能和生活质量，文献显示手术治疗效果优于TACE，尤其是PVTT Ⅰ、Ⅱ型较Ⅲ、Ⅳ型更适合手术治疗（证据级别Ⅱb）。 • 对于PVTT Ⅰ、Ⅱ型病人，可以通过肝叶或半肝切除将PVTT 及受累门静脉 一并切除；对于Ⅲ型病人，切除原发病灶后，PVTT 的手术方式包括经肝断 面门静脉断端取栓术、PVTT 及受累门静脉切除后行门静脉重建和门静脉断 端取栓并门静脉内膜剥脱术，这三种手术方式的预后无明显差别（证据级别 Ⅱb）。 • 目前最常用的是肝断面门静脉断端取栓术，术中应特别注意防止医源性肿瘤 播散，如果技术可行，应采取阻断门静脉主干和对侧门静脉分支，取PVTT 后开放血流冲洗断端等措施。
3 PVTT首次治疗方法推荐
治疗原则：
• 肝癌合并PVTT 的治疗应以肝功能基础为前提， 根据肿瘤情况和PVTT 分型，首次治疗尽量选择 能最大可能去除或控制肝癌原发病灶及PVTT 的 方法，强调通过联合多学科的综合治疗手段，延 长生存期和改善生活质量。
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3.1 手术治疗
• 推荐1：肝功能Child-Pugh A 级、原发病灶可切除、PVTT Ⅰ及Ⅱ型、 ECOG PS 0~1 分病人首选手术切除（Ⅱb，A）；原发病灶可切除、PVTT Ⅲ型病人可根据癌栓情况选择手术、TACE 或放疗加TACE 降期后行手术切 除（Ⅱb，B）。
• 临床上，PVTT 须与门静脉血栓相鉴别，后者多 继发于严重肝硬化或近期有脾脏切除和涉及门静 脉系统的手术史，动脉期无强化，部分抗凝治疗 后可消退或好转。
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• PVTT 发生的部位、范围与预后密切相关。国际上常用的 肝癌分期如TNM 分期、BCLC 分期、日本综合分期（JIS） 等都认可PVTT 的重要性，但均未进一步细化分型。目前， 针对PVTT的分型标准有日本的Vp 分型和我国程树群提出 的程氏分型。
肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科 诊治中国专家共识 （2016年版）
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• 肝细胞癌（以下简称肝癌）在全球恶性肿瘤发病 率中列第6 位，每年新发的肝癌及其死亡病例有 50%以上发生在中国
• 我国有肿瘤登记地区的最新数据表明，肝癌发病 率居恶性肿瘤第4 位，病死率居恶性肿瘤第3 位
• 随着现代医学科技的发展，肝癌的治疗取得了巨 大进步。但是，因为早期肝癌临床症状并不明显， 70%~80%病人就诊时病情已为进展期。
• 对此，包括我国在内的东南亚国家的专家尚存不同意见， 认为外科手术、肝动脉栓塞化疗（TACE）、放疗以及联 合多种治疗手段的综合治疗可获得更为满意的疗效为此， 全国肝癌合并癌栓诊治研究协作组基于现有的循证医学证 据，尤其是我国学者针对肝癌合并PVTT 取得的临床研究 成果，经编写组专家反复讨论及修订，推荐本《肝细胞癌 合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2016 年 版）》。
• PVTT 是肝癌预后的主要不良因素之一，在肝癌 的临床分期系统中占有重要的权重影响。
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• 目前，国际上对PVTT 的诊治标准仍未达成共识。
• 欧美肝癌指南以巴塞罗那肝癌分期（Barcelona Clinic Liver Cancer Staging，BCLC）为标准，将肝癌合并 PVTT 归入进展期（BCLC C 期），此期病人推荐分子靶 向药物索拉非尼（sorafenib）作为惟一的治疗药物和方 法。
• 程氏分型依据PVTT 侵犯门静脉范围分为：
Ⅰ型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支；
Ⅱ型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支；
Ⅲ型，癌栓侵犯至门静脉主干；
Ⅳ型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉；
• 术后病理学诊断微血管癌栓为I0型。
• 我国学者的研究表明，程氏分型较日本Vp 分型更适于中 国PVTT 病人的病情评估、治疗选择和预后判断。因此， 本共识推荐程氏分型作为PVTT 的中国分型标准。
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• 首先，评估PVTT 病人肝功能状态，肝功能Child-Pugh A 级病人可根据肿瘤是否可切除、PVTT 类型及有无远处转 移等选择相应的综合治疗。
• 原发灶可切除的PVTT Ⅰ或Ⅱ型病人首选手术治疗， PVTT Ⅲ型病人可根据癌栓情况选择手术、TACE 或放疗 加TACE 降期后再手术切除；
• 肝功能Child-Pugh C 级PVTT 病人仅行对症支持治疗； 合并远处转移，肝功能Child-Pugh A 级和一般情况较好 的Child-Pugh B 级PVTT 病人可考虑行系统化疗或加局 部治疗。
• 索型P拉V非TT尼病适人用。于肝功能Cphpti课ld件-Pugh A 级和B级的各种类 9
• 随着新的循证医学证据不断出现，作为初始版本，该共识 仍有待全国同行的不断更新和完善。
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1 PVTT的诊断及分型
• PVTT 是肝癌发生发展过程中的表现之一，对 PVTT 的诊断必须结合肝癌的诊断。
• 若肝癌诊断明确，又有PVTT的征象（各期门静脉 内出现实性占位性病变，动脉期部分可见强化， 门静脉期充盈缺损），则肝癌合并PVTT 的诊断 成立。
• 肝癌原发灶不能切除则PVTT Ⅰ、Ⅱ型病人首选放疗 +TACE，PVTT 为Ⅲ、Ⅳ型根据实际情况行放射治疗和系 统药物治疗；
• 肝功能Child-PughB 级病人首先给予改善肝功能治疗， 肝功能转为Child-Pugh A 级者则可行相应治疗，肝功能 仍为Child-Pugh B 级者则不建议手术或肝动脉化疗栓塞 （TACE）治疗；
• 目前，肝癌治疗的总体预后仍不理想。
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• 由于肝癌的生物学特性和肝脏解剖学特点，肝癌Biblioteka Baidu细胞易侵犯肝内的脉管系统尤其是门静脉系统， 形成门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus， PVTT），文献报道其发生率达44%~62.2%
• 肝癌病人一旦出现PVTT，病情发展迅速，短时间 内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹 水，平均中位生存时间仅为2.7 个月。