妊娠期高血压疾病指南2020版

当出现早发子痫前期或妊娠20周前出现了类似子痫前期的临床表现，需要及 时与自身免疫性疾病、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、肾脏疾病、滋养 细胞疾病、溶血性尿毒症综合征鉴别；
不伴有蛋白尿的妊娠期高血压更易表现为血小板减少和肝功能受损；
伴有蛋白尿的妊娠期高血压注意与肾脏疾病、自身免疫性疾病鉴别；
如产后病情不缓解，应注意是否有溶血性尿毒症综合征；注意子痫及后部可 逆性脑病综合征（PRES）与癫痫、其他原因的脑动脉缺血或梗死、颅内出 血等情况的鉴别。
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二、诊断
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➢ 收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg，为重度高血压，如急
性发作、持续>15 min为持续性重度高血压，也称为高血压急症。
➢ 对于“白大衣高血压”、隐匿性高血压及短暂性或一过性高血压等各种 表现形式的高血压，都需要进行动态监测、评估及管理；
➢ 若血压较基础血压升高 30/15 mmHg，但<140/90 mmHg时，虽不作为 高血压的诊断依据但需要密切随访，还要注意血压升高幅度的变化即相对性 高血压（国外强调）的问题。
➢重度高血压应与严重的子痫前期一样对待。
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一、分类
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➢（二）子痫前期----子痫
1.子痫前期（2013及2015版、9版教材均不依赖尿蛋白）
妊娠20周后出现收缩压≥140 mmHg和 （或） 舒张压≥90 mmHg，且伴有
下列任一项：尿蛋白≥0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3， 或随机尿蛋白≥
（8） 心功能衰竭； （9）肺水肿； （10）胎儿生长受限 或羊水过少、 胎死宫内、胎盘早剥等。
※ 需在34周前因子痫前期终止妊娠者定义早发子痫前期。
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一、分类
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重度子痫前期（9版教材）
子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断：
（1） 收缩压≥160 mmHg和 （或） 舒张压≥110 mmHg（卧床休息，两次测量间隔 至少4小时）；
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妊娠期高血压疾病指南2020
广元市妇幼保健院产一科业务学习
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妊娠期高血压疾病诊治指南
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病理生理改变
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2015版、9版教材、2020版
➢（一）妊娠期高血压 ➢（二）子痫前期----子痫 ➢（三）妊娠合并慢性高血压 ➢（四）慢性高血压并发子痫前期
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二、诊断
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➢（二） 高血压的诊断
1.血压的测量： 测量血压前被测者至少安静休息5 min。测量取坐位或卧位。注意 肢体放松， 袖带大小合适。通常测量右上肢血压， 袖带应与心脏处于同一水平 。
2.妊娠期高血压定义为同一手臂至少2次测量的收缩压≥140 mmHg和 （或） 舒张 压≥90 mmHg。
➢临床上按重度子痫前期处理。
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一、分类
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➢影响子痫前期发病的风险因素：
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二、诊断
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结合患者病史、高血压、蛋白尿检测及相关辅助检查明确诊断。
➢（一） 病史 ➢ 注意排查各种风险因素，询问孕妇显现或隐匿的基础疾病， 如妊娠前有无高血压、肾脏疾病、糖尿病及自身免疫性疾病等 病史或表现； ➢ 有无妊娠期高血压疾病史及家族史或遗传史； ➢ 了解孕妇的既往病理妊娠史； ➢ 了解此次妊娠后孕妇的高血压、蛋白尿等症状出现的时间和 严重程度，了解产前检查状况； ➢ 了解孕妇的一般情况，包括体重、此次妊娠的情况和饮食、 生活环境。对于过低体重者要加以重视。
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三、处理
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治疗目的：
是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母儿围产期并发症发生率和死 亡率，改善围产结局。 及时终止妊娠是治疗子痫前期-子痫的重要手段。
治疗的基本原则：（强调个体化）
正确评估整体母儿情况； 孕妇休息镇静，积极降压，预防抽搐及抽搐复发，有指征地利尿，有指征地纠正 低蛋白血症； 密切监测母儿情况以预防和及时治疗严重并发症，适时终止妊娠，治疗基础疾病， 做好产后处置和管理。
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一、分类
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重度子痫前期（指南）
子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断： （1） 血压持续升高： 收缩压≥160 mmHg和 （或） 舒张压≥110 mmHg； （2） 持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现； （3） 持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现； （4） 肝酶异常： 血丙氨酸转氨酶 （ALT） 或天冬氨酸转氨酶 （AST） 水 平升高；
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一、分类
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➢（四）慢性高血压并发子痫前期（9版教材）
慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白 ≥0.3 g/24 h或随机尿蛋白≥ （+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20 周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高，或出现血 小板减少＜100×10*9／L，或出现其他肝肾功能损害、肺水肿、 神经系统异常或视觉障碍等严重表现。
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二、诊断
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（四） 辅助检查
2. 出现子痫前期及子痫时：视病情发展和诊治需要在上述基础 上应酌情增加以下检查，并注意依据病情动态检查：（1）排查 自身免疫性疾病（2020版）；（2）高凝状况检查（2020版） ；（3）血电解质；（4）眼底检查；（5）超声等影像学检查肝 、肾等器官及胸腹水情况；（6）动脉血气分析；（7）心脏彩 超及心功能检测；（8）超声检查和监测胎儿生长发育指标；（ 9）头颅 CT 或 MRI检查。
➢ 要了解血压的整体变化，对于“白大衣高血压”、隐匿性高血压及短暂 性或一过性高血压，还有相对性高血压这几类人群注意动态血压变化，提倡 家庭血压监测和有条件者行24 h动态血压监测。
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二、诊断
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（三） 蛋白尿的检测
所有孕妇（教材为高危孕妇）每次产前检查均应检测尿蛋 白或尿常规。
或随机尿蛋白≥ （+）或虽无尿蛋白（+），但合并下列任何一项者：
（1）血小板减少（血小板计数＜100*109/L）； （2）肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）； （3）肾功能损害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或为正常值2倍 以上）； （4）肺水肿； （5）新发生的脑功能或视觉障碍。
子痫前期也可发生于产后。
①确诊高血压：对首次发现血压升高者， 应间隔4 h或以上复测 血压， 如2次测量均为收缩压≥140 mmHg和 （或）舒张压≥90 mmHg诊断为高血压。 ②严重高血压：对严重高血压孕妇收缩压≥160mmHg和 （或） 舒张压≥110 mmHg时， 间隔数分钟重复测定后即可以诊断。
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（2）血小板减少（PLT＜ 100×10^9/L ） ; （3）肝功能损害(血转氨酶水平升高正常值2倍以上)， 严重持续性右上腹或上腹部 疼痛,不能用其他疾病解释,或二者均存在； （4）肾功能受损： 血肌酐水平大于1.1mg/dl或无其他肾脏疾病时肌酐浓度为正常值 2倍以上； （5）肺水肿； （6）新发的中枢神经系统异常或视觉障碍表现。
（5） 肾功能受损： 尿蛋白>2.0 g/24 h ； 少尿 （24 h尿量<400 ml、 或每小 时尿量<17 ml）、 或血肌酐>106μmol/L；
（6） 低蛋白血症伴腹水、 胸水或心包积液； （7） 血液系统异常： 血小板计数呈持续性下降并低于100×109/L； 微血管 内溶血（表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高）；
尿常规检查应选用清洁中段尿。 可疑子痫前期孕妇应检测24 h尿蛋白定量。 尿蛋白≥0.3 g/24 h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3， 或随机尿蛋白 ≥（+） 定义为蛋白尿。 应注意蛋白尿的进展性变化以及排查蛋白尿与孕妇肾脏疾 病和自身免疫性疾病的关系。
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二、诊断
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（四） 鉴别诊断
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一、分类
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➢（四）慢性高血压并发子痫前期（指南）
慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白 ≥0.3 g/24 h或随机尿蛋白≥ （+）；清洁中段尿并排除尿少、尿 比重增高时的混淆；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定 量明显增加； 或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任 何一项表现。
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一、分类
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➢（二）子痫前期----子痫（9版教材认为该疾病为动态发展过程，“轻度”
只是状态，不代表疾病严重程度，故不再诊断“轻度”，为引起临床重视，仍诊断“重度”）
1.子痫前期（9版）
妊娠20周后出现收缩压≥140 mmHg和 （或） 舒张压≥90 mmHg，伴有以
下任一项：伴有尿蛋白≥0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3（9版删除），
注意临床表现存在渐进性或迅速发展性，甚至可在2-3 d内迅速恶化。
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二、诊断
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（四） 辅助检查
1.妊娠期高血压： 应注意进行以下常规检查和必要时的复查：
（1） 血常规；（2） 尿常规；（3） 肝功能、血脂；（4） 肾功能；（5） 凝血功能； （6）心电图；（7） 产科超声检查。尤其是对于孕20周后才开始进行产前检查的孕 妇，注意了解和排除孕妇基础疾病和慢性高血压，注意血脂、血糖水平，甲状腺功能、 凝血功能等的检查或复查，注意动态血压监测，注意眼底改变或超声心动图检查 （2020版）。 （1） 血常规；（2） 尿常规；（3） 肝功能；（4） 肾功能；（5） 心电图；（6） 产科超声检查。尤其是对于孕20周后才开始进行产前检查的孕妇，注意了解和排除孕 妇基础疾病和慢性高血压，必要时进行血脂、 甲状腺功能、 凝血功能等的检查 （2015版）。