经皮椎体成形术操作技术专家共识(全文)

经皮椎体成形术操作技术专家共识（全文）

一、概述

椎体转移性肿瘤、椎体血管瘤及椎体骨髓瘤等多引起局部骨质破坏，造成患者出现不同程度的局部疼痛和神经功能缺失，严重影响患者生活质量及生存期。

老年性骨质疏松症是引起胸腰背痛的一个主要原因，患者易发生骨折，椎体为其最易发生骨折的部位。传统的治疗手段是卧床休息3—6个月、口服止痛药和钙剂等保守治疗方法．部分患者疼痛症状可得到缓解，但长期卧床又容易导致骨质疏松程度加重及褥疮等并发症出现。

1984年法国放射医师Galibert首先用经皮椎体穿刺注入骨水泥治疗椎体血管瘤获得显著的止痛效果，从而开创了经皮椎体成形术(pereutaneous vertebroplasty，PVP)。随后该技术逐渐被应用于椎体转移性肿瘤、椎体骨髓瘤及骨质疏松性椎体压缩骨折患者中，由于其具有良好疗效和极低的并发症发生率很快地获得包括放射科、骨科及神经外科等各个相关学科医师的认可，已成为上述疾病的丰要治疗方法。

应用椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)治疗骨质疏松椎体压缩骨折也具有和经皮椎体成形术(PVP)相当的止痛效果。PKP的基本操作方法同经皮椎体成形术(PVP)，只是在穿刺成功后需扩张穿刺通道，最终置入8 G工作套管，然后将专用球囊置入病变椎体内扩张恢复其一定高度并于椎体内形成一腔隙，再注入骨水泥，故PKP操作多需在全身

麻醉下经两侧椎弓根穿刺。PKP主要用于骨质疏松性椎体压缩骨折，在椎体良恶性肿瘤方面则应用较少。目前介入放射学者多推崇创伤更小的经皮椎体成形术(PVP)。

二、经皮椎体成形术(PVP)的适应证

1．骨质疏松症椎体压缩骨折：

(1)一旦明确诊断为骨质疏松性椎体新鲜压缩骨折，无需等待保守治疗，可尽早行经皮椎体成形术(PVP)术；

(2)骨质疏松椎体压缩骨折经保守治疗6周以上腰背痛仍明显者，经MRI及CT证实椎体骨折仍未愈合；

(3)Schmorl结节(椎体上下终板局限性塌陷导致椎间盘髓核脱入椎体内，边缘形成硬化，是慢性腰痛的常见原因)，排除其他原因引起的胸腰背部疼痛。

2．椎体转移瘤：

(1)椎体转移性肿瘤引起局部难以忍受的疼痛、需以止痛剂维持者，或并有椎体病理性压缩骨折者；

(2)无症状溶骨型椎体转移肿瘤者，可行经皮椎体成形术(PVP)治疗。

3．椎体骨髓瘤：适应证选择原则同椎体转移性肿瘤。

4．椎体血管瘤：适用于进展性椎体血管瘤，适应证选择原则同椎体转移性肿瘤。

三、经皮椎体成形术(PVP)的禁忌证

1．绝对禁忌证：

(1)椎体结核、细菌感染；

(2)出凝血功能严重障碍，且无法纠正。

2．相对禁忌证：

(1)椎体后缘骨质破坏广泛、较大范围不完整；

(2)椎体压缩程度超过75％，预计无穿刺入路；

(3)椎体转移肿瘤为成骨型且合并椎弓根明显成骨硬化，预计穿刺困难；

(4)出凝血功能障碍，有出血倾向。

四、术前准备

1．骨水泥：经皮椎体成形术(PVP)通常选用低黏稠度骨水泥，由于骨水泥粉液调和后在较短时间内发生聚合、凝固，手术医师须熟悉骨水泥的理化特性。

2．器械与设备：

(1)影像导向设备：c形臂x线机为必备的影像设备，以保障术中双向定位；

(2)穿刺针：为带芯骨穿针，胸、腰椎用11～13 G、颈椎用14～15 G，均为一次性使用；

(3)注射器：目前常用的骨水泥注射器均为一次性使用；

(4)外科不锈钢锤：外科锤敲击推进穿刺针容易控制进针方向、大小和进针深度，安全性好；

(5)常用介入无菌手术包。

3．术者准备：操作医师应通过培训获得相应资质；操作医师所在单位应具备外科及急诊科支持。医师根据CT片明确所治疗的椎体，以便判定进针侧。

术前谈话应详细，必须获得患者本人及家属的理解，并签署知情同意书。谈话内容包括：

(1)一般并发症：骨水泥过敏性反应；术中诱发心、脑血管病变死亡；麻醉意外；术中需俯卧位，由此导致胸腹部受压可引起致窒息死亡。

(2)与经皮椎体成形术(PVP)手术相关的并发症：椎体穿刺损伤血管致大出血死亡；穿刺损伤神经，或骨水泥渗漏压迫神经导致相应神经放射痛甚至瘫痪，需外科手术；骨水泥渗漏入椎管致硬膜囊受压引起大小便失禁或潴留；肺动脉栓塞；疗效欠佳；其他椎体再发骨折；椎体及椎间盘感染；气胸；手术失败及其他难以预料的意外等。

4．患者准备：完善各项实验室检查，包括术前血常规、出凝血时问、肝肾功能、电解质、红细胞沉降率及超敏C反应蛋白等。拍摄脊椎MRI、CT及正侧位x线片、胸部x线片等。

MRI可准确鉴别骨质疏松椎体新旧骨折，显示椎体骨折的部位和压缩程度，可全面、清晰地显示肿瘤转移椎体的数目、部位、压缩程度和硬膜囊是否受压。

CT检查可了解压缩椎体边缘骨皮质是否完整，椎管内是否有游离骨碎片，可判断椎体转移肿瘤的类型(溶骨、成骨或混合)，可判断椎弓根是否完整，椎体后缘骨皮质破坏程度，并可观察穿刺途径的解剖结构等。

x线片可见骨质疏松椎体压缩塌陷形态，但难以鉴别新鲜和陈旧压缩，故难以准确确定骨质疏松多发椎体压缩的疼痛椎体和部位，易造成漏诊和漏治。对于椎体肿瘤，只有在椎体破坏、压缩塌陷很明显时x线片才能显示病变。

因此，MRI和CT是经皮椎体成形术(PVP)前必须进行的影像检查方法，而脊柱正侧位X线片只能作定位参考。对患者建立静脉通路，术前半小时可用镇静剂。对疼痛剧烈、难以翻身俯卧的患者，术前10一20 min可用镇痛治疗，或联系麻醉科医师帮助术中止痛以便于安全完成经皮椎体成形术(PVP)手术。

五、手术操作过程

胸腰椎穿刺常采用俯卧位经椎弓根进针，颈椎则采用仰卧位经前侧方进针。全程需行心电及指脉血氧监护。

1．胸、腰椎经皮椎体成形术(PVP)操作：目前多数医师在c形臂x线机监视下操作，有2种定位及穿刺监视方法可供选择，目前采用较多的为方法一。