左侧颈内动脉瘤破裂出血 护理查房

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气体交换受损：与分泌物过多 和肺泡呼吸面积减少有关
• 1、评估患者呼吸困难的严重程度，监测血氧饱 和度变化。 • 2、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物及 异物 • 3、接受呼吸机机械通气治疗
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疼痛：头痛 与颅内高压，血液刺 激脑膜或继发性脑 血管痉挛有关
• 1、密切观察生命体征、神志、瞳孔的变化 • 2、提供安静舒适的环境，限制探视，预防感冒 • 3、评估疼痛的程度，观察疼痛时的伴随症状 • 4、选择正确的止痛方法， • 5、病情允许时可抬高床头15-30° 。 • 6、遵医嘱用药防治脑血管痉挛（尼膜地平）
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清理呼吸道无效：与痰多粘稠 和咳嗽无效有关
• 1、定时予以翻身拍背，密切观察痰液的颜色、 性质与量。 • 2促进有效排痰。给予气道湿化，备电动吸痰器， 酌情吸痰。 • 3、遵医嘱给予抗生素及祛痰药物。
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体温过高：与颅内出血感染， 引流管放置有关
• 1、严密监测生命体征的变化 • 2、选择合适的降温方法 • 3、降温半小时后应再测量体温并做好记录 • 4、及时更换潮湿的衣服，保持床单位清洁干燥 • 5、严格无菌操作，加强头部引流管及尿管的护 理
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有皮肤完整性受损的危险：与长期 卧床，体温高汗液刺激有关
• 1、保持床单位的清洁干燥，及时更换衣物 • 2、翻身时避免托、拉、拽，使用便盆时避免擦 伤 • 3、定时翻身，按摩骨隆突出，应用气垫床 • 4、加强营养支持
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脑组织灌注异常：与颅内压增高有关
1、绝对卧床休息，保持病房安静 2、保持呼吸道通畅，氧气吸入 3、遵医嘱用药，观察用药的效果及不良反应 4、避免剧烈咳嗽和便秘，预防感冒 5、适当限制入液量
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护理诊断与措施
• 有再出血的危险 • 疼痛：头痛 • 气体交换受损 • 清理呼吸道无效 • 体温过高 • 有皮肤完整性受损的危险 • 脑组织灌注异常 • 潜在并发症:水、电解质、酸碱平衡失调，贫血，
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有再出血的危险：与脑血管造影术后，动脉 穿刺部位按压时间短，过早活动有关
• 1、严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化 • 2、绝对卧床休息，提供安全、安静、舒适的环 境。 • 3、翻身时注意保护头部，避免剧烈运动。 • 4、遵医嘱使用止血剂、脱水剂、镇静剂、维持 血压正常。
• 一旦诊断为脑动脉瘤，应采取手术治疗，以求 根治，避免大出血危险。采用开颅直接处理动脉 瘤的手术方法，可采用动脉内栓塞治疗和动脉瘤 夹闭治疗。 • 非手术治疗：绝对卧床休息14-21天，床头抬高 30度，维持内环境稳定，止血，控制颅内压及 血压，预防脑血管痉挛。
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病史简介
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患者梁涛，男，34岁，因“脑动脉瘤破裂出 血9天，介入栓塞术后5天”入院，入院于2016年 1月11日。患者于2016年1月2日因“突发癫痫13+ 小时”入绵阳市第三人民医院治疗，考虑“动脉 瘤破裂出血”，后于当天转入四川大学华西医院 治疗，入院后于2016年1月6日全麻下行“左侧颈 内动脉动脉瘤介入栓塞术”，术后转入NICU继续 治疗，予以补液、纠酸、促醒、预防脑血管痉挛、 纠正电解质紊乱及抗感染等对症支持或治疗（具 体用药不详），多次复查肌酐大于1000umol/L， 尿素及尿酸均较高，于2016年1月9日行血液透析 治疗，2016年1月9日患者出现呼吸浅慢、瞳孔散 大，予以气管插管。患者病情仍危重，家属要求 转入我院治疗。
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临床表现
出血症状 动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血、脑内 出血、脑室内出血或硬脑膜下腔出血。典型症状 和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等。 局灶症状 即非出血症状，如动脉瘤体积缓慢增大， 压迫邻近神经，也可出现相应的神经功能缺损症 状。 动眼神经麻痹 常见的为一侧动眼神经麻痹。 海绵窦综合征 癫痫
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治疗
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临床诊断
• 1. 左侧颈内动脉瘤破裂出血 • 2. 蛛网膜下腔出血 • 3. 慢性肾功能衰竭(尿毒症期) • 4. 继发性高血压 3级 极高危 • 5. 低蛋白血症 • 6. 肺部感染 • 7. 双侧胸腔积液 • 8. 左侧颈内动脉动脉瘤介入栓塞术后
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• 11/1 行CRRT治疗 • 12/1 请神经外科会诊拟行腰池引流术协助治疗 • 20/1 床旁局麻下行“经皮快速气管切开术”
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体格检查
• 查体：T:38.3 BP:238/150 P：125 R20 SPO2 92% • 神志浅昏迷，被动体位，呼吸急促，双侧瞳孔等 圆等大，直径约0.3厘米，对光反射迟钝。双下 肢无水肿，肌力无法查，肌张力稍下降，生理反 射存在，病理反射阴性。
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实验室及辅助检查
• 肾功：尿素 UREA 31.63 CREA 643.2 umol/L • 头部CT:脑积水 mmol/L ，肌酐
颈内动脉瘤
• 颅内动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大，以
囊性动脉瘤最为常见颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出
血（SAH）最常见的原因。
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分型
• 按动脉瘤的位置分: • 颈内动脉系统动脉瘤：约占90%，包括颈内动脉-后交 通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤 • 椎基底动脉系统动脉瘤：约占10%，包括椎动脉瘤， 基底动脉瘤，大脑后动脉瘤 • 按动脉瘤直径大小分： • ﹤0.5cm 小型 • 0.6-1.5cm 一般型 • 1.6-2.5cm 大型 • ﹥2.4cm 巨大型 • 直径小的出血几率较多