916084-病例05-高血压合并危险因素

高血压合并危险因素患者AngII显著升高， 增加心梗死亡风险
当今高血压患者 Ang II水平显著升高
Ang II升高增加心梗死亡风险5
患者类型 高血压+肥胖 高血压+蛋白尿 高血压+左室肥厚 高血压+冠心病
AngII水平 1.75倍1 3.58倍2 1.30倍3 3.66倍4
生存率（%）
时间（周）
2022
2030
时间（年）
心脑血管死亡率（1/10万）
300
250
238.4
≤209.7
200
≤190.7
150
100
50
0
2015
2022
2030
时间（年）
健康中国行动（2019—2030年），健康中国行动推进委员会
共识推荐合并危险因素的高血压患者应强化降压
• 一般高血压患者应降至<140/90mmHg,
应选用β-受体阻滞剂、ACEI或ARB（I B）
2019 ESC慢性冠脉综合征指南2：最近发生心肌梗死的高血压患者，推荐使用β-受体阻滞剂
和RAASi（I A） 2018 ESC/ESH高血压指南3：对于有心梗史的高血压患者，推荐β受体阻滞剂和RAASi作
为治疗的一部分（I A）
高血压合并左室肥厚
2016 亚洲高血压合并左心室肥厚诊治专家共识4：ACEI或ARB比其它降压药物能更有效
• X线胸片：
• 超声心动图：
• CT：选填 • 磁共振：选填 • 冠脉造影：选填
实验室检查（图片及文字）
• 血常规： • 血生化： • 尿常规： • 肾功能： • 24h尿电解质： -钠： -钾： -尿量：
初步诊断（文字）
• 应包括心血管危险分层结果
Q1：如何设定降压目标值？
• 对影响血压目标值设定的主要特点进行汇总
1. Hypertension. 2013 Jul;62(1):147-53. 2. Endocrine Journal 2001, 48 (1), 25-31
3. 中华实用诊断与治疗杂志 , 2006 , 20 (2) :111-112 4. 中华高血压杂志. 2006 , 14 (8) :660-661
和对照组相比，低浓度AngII组死亡率增加50%，高 浓度AngII组死亡率增加92%，对照组无死亡，死亡 原因为心肌梗死
基础研究，将30只兔子分为3组，输注低浓度的AngII，输注高浓度的AngII，生理盐水对照组，比较不同 AngII浓度心梗死亡发生情况，探究AngII浓度升高是否会直接诱发冠脉事件
5. Int J Hypertens. 2012;2012:414128. 7. Curr Hypertens Rep. 2009 Jun;11(3):178-81.
6. Journal of Hypertension. 37:e201-e202, July 2019.
审批号：ACMKT201909240039，有效期至：2021/9/23
2017年我国死亡人数及相关风险因素
2017年中国因高血压死亡人数达254万人， 其中心血管疾病死亡人数占 95.7%
Lancet. 2019 Jun 24. pii: S0140-6736(19)30427-1.
审批号：ACMKT201909240039，有效期至：2021/9/23
约90%的高血压患者合并危险因素
审批号：ACMKT201909240039，有效期至：2021/9/23
ACEi干预RAAS-KKS系统：多重机制，更多获益
激肽原
血管紧张素原
缓激肽
肾素
Ang I
ACE2
Ang-(1-9)
(-)ACE
BK B2受体
ARB仅作 用于AT1
受体
Ang II
AT1受体
ACE2
血管舒张 一氧化氮 前列腺素 ESHF
4. 中华肾脏病杂志, 2010, 26(10):762-765
6. 中华高血压杂志 , 2010 , 38 (6) :230-238
审批号：ACMKT201909240039，有效期至：2021/9/23
高血压患者合并危险因素，血压达标率降低
血压达标率（%）
国际性、观察性调查于2005-2006年间在全球26个国家，共18652例高血压患者中进行，分析高血压 人群合并危险因素和血压控制情况。 危险因素包括糖尿病、吸烟、高脂血症BMI＞30mg/m2、冠心病/心梗家族史
Wei J,et al.JAMA Netw Open. 2020 Feb 5;3(2):e1921618.
2019 ESH年会最新研究： ACEi较ARB显著降低心梗发生率
P=0.006
P=0.001
在韩国全国急性心肌梗死数据库Kamir-NIH登记处登记的13104例患者中，3970例高血压患者在初次发作后存活，出院时服用ARB 或ACEI，经过倾向评分匹配后进行选择（每组1985例）。
病例报告 高血压合并危险因素
一般状况（填空）
• 性别： • 年龄： • 身高： • 体重： • 血压：mmHg • TC/HDL/LDL： • 血糖： • 吸烟史: • 饮酒史:
病史（文字描述）
• 主诉： • 现病史： • 既往史： • 家族史：
体格检查（填空）
ECG（图片及文字描述 ）
影像学检查（图片及文字描述）
5. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2016 May;36(5):810-6 审批号：ACMKT201909240039，有效期至：2021/9/23
当今高血压患者最突出的病理特点是AngII升高， RAAS-KKS失衡
↑ AngII1-4
↓ Ang1-7（心血管重要保护因子）5,6
• 据统计，我国约90%的高血压患者合并至少1项心血管危险因素1
1
2
3
4
5
6
1. 中华心血管病杂志, 2013, 41(12):1050-1054. 3. 第十三次全国心血管病学术会议论文集. 2011. 5. Chin Med J (Engl). 2012 Jan;125(1):21-6.
2. 中国预防医学杂志 , 2001 , 2 (2) :118-119
1. Journal of Hypertension. 37:e82, July 2019.
审批号：ACMKT201909240039，有效期至：2021/9/23
ACEi显著降低高血压患者的全因死亡风险， 这一获益主要来源于培哚普利的三项研究
ACE
0% i
-4%
ARB
-1%
p=0.683
相对降低风险(%)
-8% -12%
-10%
p=0.004
20项ACEi或ARB发病率-死亡率试验，158,998例入组患者中超过90%为高血 压。评价ACEi或ARB与其他治疗对全因死亡的疗效。
4. 中华高血压杂志, 2016(7):619-627. 5. 中国高血压防治指南修订委员.中国高血压防治指南2018 年修订版 6. 中华心血管病杂志, 2016 , 44 (3) :212-219
审批号：ACMKT201909240039，有效期至：2021/9/23
最新血压血脂综合管理中国专家共识指出： 应优选能24h控制血压的长效药物和RAASi
• 优先选择长效降压药物，以有效控制24小时 血压，更有效预防心脑血管并发症发生。
• 基于高血压合并多重危险因素患者会发生较 多的动脉硬化和动脉粥样硬化，并存在较高 的RAAS的激活，此类患者优先推荐钙离子拮 抗剂（CCB）和RAAS抑制剂（RAASi），尤 其是长效制剂。
1. 2019高血压患者血压血脂综合管理中国专家共识 2. 美国FDA网站药品说明书：https://www.fda.gov.
↓ 缓激 肽7
损害作用： 血管收缩、水钠潴留、组织炎症反 应、氧化应激、组织纤维化、凋亡
保护作用： 血管舒张、水钠稳态、抗炎症反应、 抗氧化应激、抗组织纤维化、抗凋亡
2019年ESH年会上新研究：
• Ang1-7在健康人群中的水平较高，而高血压患者水平降低，提 示其在动脉高血压患者中具有重要的保护作用6。
对于合并危险因素的高血压患者，结合
患者的危险分层情况，在可以耐受的情
况下，应尽量将血压控制在＜ 130/80mmHg
审批号：ACMKT201909240039，有效期至：2021/9/23
权威指南一致推荐 高血压合并危险因素患者的降压治疗优选RAASi
患者类型
推荐内容
高血压合并冠心病
2017ACC/AHA高血压指南1：稳定性缺血性心脏病合并高血压患者（BP≥130/80mmHg）
目录
培哚普利： 高血压合并危险因素患者的优选药物 高血压合并危险因素患者 的治疗方案探讨 高血压合并危险因素患者的特点
健康中国行动2030： 要求更规范的血压管理和更低的心脑血管死亡率
患者百分比 心脑血管死亡人数
高血压规范管理率（%）
80% 60% 40%
50%
≥60%
≥70%
20%
0%
2015
无活性肽
血管收缩、水钠潴留 组织炎症反应 氧化应激 纤维化、凋亡
(-)ACE
Ang-(17)
(-)ACE
Mas受体
无活性肽
血管舒张、水钠稳态 抗炎症反应 抗氧化应激
抗组织纤维化、抗凋亡
Santos RA, et al. Exp Physiol. 2008, 93(5):519-27
荟萃分析发现： ACEi可以显著降低总心血管事件、心血管死亡和卒中风险
1. Journal of Clinical Hypertension, 2010, 12(9):666-677.
审批号：ACMKT201909240039，有效期至：2021/9/23
高血压合并危险因素患者心血管死亡风险升高7倍， 全因死亡风险升高2.9倍
2.9倍 7倍
• 横断面队列研究，共纳入5830例患者，平均随访14.1年，评估单纯高血压以及高血压合并其他危险因素对全因死 亡和心血管死亡的影响
Q2：选择什么样的治疗方案？
• 对治疗影响治疗方案选择的主要特点进行汇总
治疗方案（文字）
治疗结果（文字）
随访（文字）
治疗前后的对比（可选）
讨论（文字）
Biblioteka Baidu 目录
培哚普利： 高血压合并危险因素患者的优选药物 高血压合并危险因素患者 的治疗方案探讨 高血压合并危险因素患者的特点
2019年《柳叶刀》重磅报告： 高血压是中国死亡的首位风险因素
ACEi显著降低总心血管事件和 心血管死亡和卒中
总心血管
心血管
事件
死亡
0
卒中
-10
药物
心肌梗死
较低风险 较高风险 ACEi降低心梗
风险达28%
比例(%)
-20 -20
-30 -29 -34
-40
风险比(RR)
ACEi降低心梗风险优于其他类别降压药
ARB未见类似获益
• 网络荟萃分析：1990年-2017年发表的46项临床试验，随机临床试验选用常用降压药物ACEi，二氢吡啶类钙拮抗剂(DH CCBs)，非二氢吡啶类钙拮抗剂(non-DH CCB)，β 受体阻滞剂，ARB和利尿剂，研究至少随访6个月。共入选248887例平均年龄65.6岁无并发症的高血压患者评估了收缩压降低10mmHg和舒张压降低5mmHg与首次心血 管事件发生风险之间的剂量反应关及主要终点事件。主要终点包括首次发生心血管事件，包括心血管死亡、心肌梗塞以及卒中
降低LVHI
高血压合并蛋白尿 2018 中国高血压防治指南5：伴微量白蛋白尿的患者，首先考虑使用ACEI或ARB（I A）
高血压合并肥胖
2016 肥胖相关性高血压管理的中国专家共识6：ACEI、ARB不仅能拮抗RAAS激活，降低
血压，还可以改善胰岛素抵抗，改善糖代谢，减轻脂质病变
1. Hypertension. 2017 Nov 13. 2. European Heart Journal (2019) 00, 1-71 3. European Heart Journal (2018) 00, 1–98
1. Hypertension. 2013 Jul;62(1):147-53. 3. 中华实用诊断与治疗杂志 , 2006 , 20 (2) :111-112 2. Endocrine Journal 2001, 48 (1), 25-31 4. 中华高血压杂志. 2006 , 14 (8) :660-661
1. J Hum Hypertens. 2008 Jul;22(7):468-74.
审批号：ACMKT201909240039，有效期至：2021/9/23
高血压合并其他心血管危险因素、靶器官损害或临床疾病 心血管疾病风险属于中危及以上
新指南进一步强调了心血管总体风险评估
《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南2018 年修订版