COPD稳定期治疗资料
COPD稳定期治疗20200112
藤县人民医院 呼吸内科 吕春萍
慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease）
• 是一种可以预防和可以治疗 的常见疾病其 特征是持续存在的气流受限。气流受限呈 进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或 气体所致慢性炎症反应的增加。
COPD评估
0.30
布地奈德/福莫特罗组 320/9 µg bid
P＜0.05
（1吸Bid）
0.25
沙美特罗/氟替卡松组 50/500 µg bid
自基线期 CDLM问卷* 总分变化
0.20
0.22
0.15
CDLM问卷分数变化超过0.2分 被认为是具有临床统计学意义
0.10
0.12
0.05
0
晨间日常活动能力问卷（CDLM，Capacity of Daily Living during the Morning）用以评估 患者晨间活动：包括自己洗澡、自己擦身、穿衣、吃早餐、用药后立即走动、用药后一段时间 走动、完成晨间活动的困难性等6项，0-5评分，0=非常困难，5=完全无困难
mMRC分级
mMRC评估呼吸困难严重程度
0
我仅在费力运动时出现呼吸困难
1
我平地快步行走或步行爬小坡时出现 气短
2
我由于气短 ，平地行走时比同龄人慢或 者需要停下来休息
3
我在平地行走 100米左右或数分钟后 需要停下来喘气
4
我因严重呼吸困难以至于不能离开家， 或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难
COPD问卷评估测试(COPD a ssessment test， CAT)
福莫特罗 噻托溴铵 福莫特罗+噻托溴铵 安慰剂
稳定期COPD长期治疗
吸入
口服
与口服相比，吸入剂副作用少, 因此多首选吸入治疗
or
支气管舒张剂
如何选择？吸入长效支气管舒张剂
更为方便，而且效果更好 但费用高（A类证据） 与只单独增加一种药物 的剂量相比，联合用药 可以改善疗效，减少副作用
短效 长效
单独用药 联合用药
支气管扩张剂的不同作用
抗胆碱能药物 阻断乙酰胆碱和 M受体结合,发挥 支气管扩张作用
免疫调节剂
• 免疫调节剂对降低COPD急性加重严重程度、 减少急性加重频率可能具有一定的作用 • 但其长期效果尚未得到证实，因此目前尚不推 荐作为常规使用
Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009)
– 疗效尚无定论 – 副作用多（尤其是激素性肌病 ）
• 对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期(2周) 口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长 期吸入糖皮质激素的效果
吸入糖皮质激素
适应症
• 仅适合于FEV1<50%预计值(III级和 IV级)并且有临床症状及反复加重的 患者(A类证据)
评价
• 长期规律吸入激素不能改善COPD患者肺功能 的进行性下降 • 发生肺炎风险增高 • 有适应证的患者，长期吸入激素可减少急性加 重，改善生活质量(A类证据),降低各种原因所 致的死亡率 • 但突然中断吸入激素治疗在一些患者会导致急 性加重
名 称 在COPD中的应用
沙丁胺醇、特布他林
常作为“救急”药物，按需使用 数分钟，15∼30min达高峰 4 ∼ 6小时 1∼2喷(100μg/喷),不超过8 ∼ 12喷/24h 肌肉震颤、心动过速
COPD稳定期的治疗
运动锻炼
营养 吸氧 疫苗(流感病毒,肺炎链球菌) 外科手术
吸氧
吸氧指针
PaO2<7.3kPa（55mmHg）或SaO2<88％ PaO2为7.3～8.7kPa（55～65mmHg），伴
有以下情况之一者 ： ①继发性红细胞增多症（红细胞压积>0.55） ②肺心病的临床表现 ③肺动脉高压 低流量长期吸氧(>16h/d)
COPD处理 Ⅱ期：中度COPD
特征
• FEV1/FVC < 70% • 50% < FEV1< 80%预 计值 • 有或无症状
推荐的治疗
• 一种或以上的支气管 扩张剂规则治疗 • 康复治疗 • 如果有显著的症状改 善和肺功能反应，吸 入糖皮质激素
COPD处理 Ⅲ期：重度COPD
特征
• FEV1/FVC < 70% • 30% < FEV1 < 50%预 计值 • 有或无症状
外科手术
肺大泡切除
肺减容术 肺移植
总结
ＣＯＰＤ是一种常见且危害大的疾病
肺功能检查是诊断ＣＯＰＤ的金标准 根据严重程度分级制定个体化治疗方案是治
疗的关键
慢性阻塞性肺病
慢性支气管炎
1 11 2
肺气肿
气流阻塞 10 9
慢性阻塞性肺病
哮喘
茶碱的治疗窗
茶碱的血浆浓度 5-15g/ml <5 g/ml无效 >15 g/ml中毒
COPD稳定期的治疗
03级内科住院医师
舒英
目录
病案实例
定义 诊断
COPD严重度分级
治疗
总结
病案实例
患者，男，65岁，因“反复双下肢水肿2月”就诊。
慢性阻塞性肺疾病COPD（稳定期药物治疗实用总结二）
慢性阻塞性肺疾病COPD（稳定期药物治疗实用总结二）一～五（定义/病因/发病机制/临床表现/诊断（见上篇）六：稳定期治疗（药物治疗/非药物干预）：（一）：药物治疗：1：支气管舒张剂：为基础一线药，通过松弛气道平滑肌扩张支气管改善气流受限减轻慢阻肺症状，与口服相比吸入剂疗效和安全性更优故首选吸入。
包括：β2受体激动剂、抗胆碱能药及甲基黄嘌呤类药。
（a）β2 受体激动剂：短效β2 受体激动剂（short-acting beta2-agonist，SABA）有特布他林、沙丁胺醇及左旋沙丁胺醇等，常用剂型为加压定量吸入剂。
用于按需缓解症状，长期规律维持治疗效果不如长效剂。
长效β2 受体激动剂（long-acting beta2-agonist，LABA）作用时间持续12 h以上，更好的持续扩张小气道作为有明显气流受限者长期维持药物。
常用药包括沙美特罗和福莫特罗，其中福莫特罗属速效和长效剂。
近年新型起效更快、作用时间更长药包括茚达特罗、奥达特罗和维兰特罗等。
不良反应和注意事项：不良反应远低于口服剂。
相对常见不良反应有窦性心动过速、肌肉震颤（通常为手颤）、头晕和头疼。
不常见有口咽部刺激。
罕见有心律失常、异常支气管痉挛以及心力衰竭者的氧耗增加，与噻嗪类利尿剂联用可能出现低血钾。
合并心血管病的稳定期慢阻肺患者无需更改吸入剂类型。
（b）抗胆碱能药物：阻断M1和M3胆碱受体扩张气道平滑肌。
短效抗胆碱能药物（short-acting antimuscarinic，SAMA）主要有异丙托溴铵（ipratropium）。
长效抗胆碱能药物（long-acting antimuscarinic antagonist， LAMA）能够持久的结合M3受体，快速与M2受体分离，从而延长支气管扩张作用时间超过12 h，新型LAMA作用时间超过24 h，常用LAMA包括噻托溴铵、格隆溴铵、乌美溴铵和阿地溴铵等。
LAMA在减少急性加重方面优于LABA 。
2 稳定期COPD患者的药物治疗1109-l
18
布地奈德具有适中的亲脂性和亲水性， 较少被从痰液中排出
6 痰中的药物暴露量 （%估计的肺沉积剂量） 5 4 氟替卡松 布地奈德
3 2
1 0
几何均数5.21 P=0.006
0
1
2
3 4 给药后时间（h）
5
6
一项多中心的随机、双盲、双模拟、双向交叉研究，导入期后入组了28例COPD患者（平均FEV1为37.4%正常值）和27例健 康志愿者 ，给予单剂量的布地奈德/福莫特罗400/12μ g或氟替卡松/沙美特罗500/50μ g，检测10小时后吸入型激素血浆浓度 ，收集给药6小时后的自发排出的痰，经过4-14天洗脱期后交叉。 19
改善健康状况 预防疾病进展 预防和治疗急性加重
缓解症状
降低风险
降低死亡率
GOLD 2013
4
支气管扩张剂
支气管扩张剂是控制症状的核心 推荐使用吸入剂型 β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱或者联合用药的选择 取决于药物的可获得性、病人症状缓解和对副作用的反应 支气管扩张剂可以作为按需或者是规律使用来预防和减轻 症状 吸入长效支气管扩张剂使用方便，相对于短效剂型在维持 症状缓解上更加有效 相对于增加单药剂量而言，联合应用多种支气管扩张剂的 效果更好，副作用的风险更低
23
ICS和LABA间互补作用
病毒？ 腺苷 运动 粉尘
LABA
抗原
肥大细胞 巨噬细胞
支气管收缩 嗜酸性粒细胞
血浆渗出
感觉神经激活
呼吸道 高反应性
病毒?
T- 淋巴细胞
ICS
Barnes PJ. Eur Respir J. 2002; 19(1):182-91.
24
COPD稳定期的综合治疗
物质的敏感性 ， 定微 血管 渗漏 ， 稳 降低 气 道反应性 ， 而缓 解气 道痉 挛 ， 轻黏 膜 从 减
水 肿 ， 善 症 状 ， 少 复 发 。 对 于 稳 定 期 改 减 Ｃ Ｐ 目前 主 张 对 于 有 症 状 且 能 改 善 肺 Ｏ Ｄ， 功 能 者 及 中 重 度 肺 功 能 障 碍 者 可 给 予 长
５ ０ ｇ２～ ． ｍ ， ３次／日； 长效 制剂有 福莫特 罗 ４ ８ ， ０— ０ ｇ ２次／日； 美 特 罗 干 粉 剂 吸 沙 入 ， 中度 患 者 ２ 轻 ５～５ ｕ／ ， ０ ｇ 次 ２次／日 ， 实 验 证 明 加 量 增 加 疗 效 ； ２类 是 茶 碱 第 类 ： 碱 为 黄 嘌 呤 的 衍 生 物 ， 气 道 平 滑 茶 对 肌有较 强的直接 作用 ， 中心气道和外周 对 气 道的作用 相 同 ， 其强 度 不及 Ｂ受体 但 激 动剂 。同时可以改善心 肌收缩力 ， 张 扩 血管， 降低肺 和冠状 动脉 的血 管阻 力 ， 扩 张 肾脏 血管 ， 有利 尿作用 ， 可用 于心源 故 性 哮喘 ， 有片剂和针剂 ２种剂型 。普通 片 剂可用 于急 性加 剧和稳 定期 ， 控释剂 只用 于稳定 期。稳 定 期 常 用药 物 有 ： 茶碱 氨 （ 普通型 ） ０ １０～２０ ｇ 次 ， ０ ｍ ／ ３次／ 茶碱 日； 控 释 片 １０～２０ ， ０ ０ ｍｇ ２次 ／日或 ４０ ／ ０ ｍｇ 次， １次／日。第 ２类 是 抗 胆 碱 能 药 物 能 够抑制 Ｃ Ｐ Ｏ Ｄ患 者 迷 走 神 经 张 力 ， 断 乙 阻 酰 胆 碱 所 致 的 支 气 管 平 滑 肌 痉 挛 。 现 在 认 为其扩 张支气 管 的作 用强 于 Ｂ受 体激 动 剂 。 目前 剂 型 为 气 雾 剂 爱 全 乐 （ 化 溴
COPD稳定期治疗
（1）支气管舒张剂。
支气管舒张剂是控制COPD症状的重要治疗药
物，主要包括β2受体激动剂和抗胆碱能药。首 选吸入治疗。短效制剂适用于各级COPD患者， 按需使用，以缓解症状；长效制剂适用于中度 以上患者，可预防和减轻症状，增加运动耐力。
长期治疗带来更多获益
长期治疗可以显著延缓疾病进展，减少急性加重发生， 改善生活质量，减少住院，降低死亡风险
防止粉尘、烟雾及有害气体吸入）
2、在医生的指阻肺
支气管扩张剂 糖皮质激素
控制症状 抗炎，减少未来风险 只用于感染所致的急性加重 祛痰药、疫苗等
科 学 治 疗 慢 阻 肺
药物治疗
抗生素
其他药物 氧疗
其他配合治疗
肺康复治疗 COPD稳定期主要治疗药物有支气管扩张剂和糖皮质激素
到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90%以上。
10
遵医嘱，定期复诊
交流病情的变化和用药后的感受，咨询治疗过程中的疑问 和医生共同探讨和调整治疗方案
补充要长期使用的药物
让我们 自在呼吸！
12
得了慢阻肺，该怎么办？
——COPD稳定期治疗
COPD稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症
状稳定或症状较轻。
正确认识疾病
进行系统的检查和评测，了解
自己的病情 明白慢阻肺无法治愈，但可防 可治 作为一种慢性疾病，需要长期 规范管理
3
长期规范管理疾病
1、避免接触容易诱发慢阻肺的危险因素（戒烟、
9
其他配合治疗
肺康复治疗
• • 康复治疗适用于中度以上COPD患者。 康复治疗对进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的慢阻肺患者，可以改 善其活动能力，提高生命质量 • 康复治疗主要包括 ：呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗和教育
COPD稳定期治疗护理课件
02
COPD稳定期的治疗
药物治疗
01
02
03
支气管舒张药
如β2受体激动剂、抗胆碱 能药物等，用于缓解支气 管痉挛，改善呼吸困难症 状。
抗炎药物
如糖皮质激素、茶碱类药 物等，用于减轻气道炎症 ，减少急性发作。
祛痰药
如氨溴索、乙酰半胱氨酸 等，用于促进痰液排出， 改善呼吸道通畅度。
非药物治疗
戒烟
戒烟是COPD稳定期最重要的非药物 治疗措施，可以有效延缓病情进展。
THANKS
感谢观看
分类
COPD可分为慢性支气管炎和肺气肿两类，慢性支气管炎是指气道黏膜及周围 组织的慢性非特异性炎症，而肺气肿则是气道远端的气腔过度膨胀，伴有气腔 壁的破坏。
病因与病理
病因
COPD的主要病因是长期吸烟和空气 污染，其他因素包括职业暴露、遗传 因素、气道高反应性等。
ห้องสมุดไป่ตู้病理
COPD的病理过程包括气道炎症、黏 液分泌增多、气道壁损伤和修复、肺 组织结构破坏等，这些过程相互作用 ，导致气流受限和肺功能逐渐下降。
临床表现与诊断
临床表现
COPD的典型症状包括慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难，这些症 状可能在稳定期和加重期有所不同。此外，患者还可能出现 体重下降、食欲减退等全身症状。
诊断
COPD的诊断主要依据患者的症状、体征、肺功能检查结果 及影像学检查。肺功能检查是诊断COPD的金标准，可以反 映气流受限的程度和病情严重程度。影像学检查可以发现肺 部结构和气道的异常改变。
06
COPD稳定期的日常生活与自我管理
日常生活习惯的调整与改善
戒烟
戒烟是COPD稳定期最重要的 治疗措施，可以有效减缓疾病
慢性阻塞性肺疾病COPD 稳定期非药物干预 实用总结全
慢性阻塞性肺疾病COPD稳定期非药物干预实用总结稳定期治疗（药物治疗/非药物干预）：（一）:药物治疗（见上篇）（二）：非药物干预：（包括：戒烟和避免有害物质吸入、呼吸康复、家庭氧疗、家庭无创通气、疫苗、气道内介入与外科治疗等）1：针对病因的戒烟（明确证明可有效延缓肺功能进行性下降）和尽量避免吸入粉尘/烟雾/W害气体吸入。
戒烟治疗:采取〃5A〃戒烟干预方案，〃5A〃包括：①询问（Ask）并记录吸烟情况。
②建议（Advise）吸烟者必须戒烟。
③评估（Assess）吸烟者戒烟意愿。
④提供戒烟帮助（Assist）,提供实用的戒烟咨询/提供戒烟资料/介绍戒烟热线（全国专业戒烟热线400-808-5531,卫生热线12320）,推荐戒烟药。
⑤安排（Arrange）随访：随访至少6个月,随访次数不少于6次，戒烟者到戒烟门诊复诊或电话了解戒烟情况。
对没戒烟意愿的采取〃5R〃干预措施增强其戒烟动机,〃5R〃包括：①相关（Relevance）:使吸烟者认识到戒烟与其自身和家人健康密切相关。
②危害（Risk）:使吸烟者认识到吸烟严重健康危害。
③益处（Rewards）:使吸烟者充分认识到戒烟健康益处。
④障碍（Roadblocks）:使吸烟者知晓和预估戒烟过程中可能遇到的问题和障碍,并让他们了解现有的戒烟干预方法（如咨询和药物）可帮助他们克服这些障碍。
⑤反复（Repetition）:反复对吸烟者进行上述戒烟动机干预。
戒烟指南推荐的一线戒烟药包括尼古丁替代疗法（简称NRT）、盐酸安非他酮缓释片及酒石酸伐尼克兰。
NRT类药物可非处方购买（包括贴片和咀嚼胶），盐酸安非他酮缓释片及酒石酸伐尼克兰为处方药在戒烟医生指导下用。
药物治疗和行为支持相结合可提高戒烟成功率。
控制职业性或环境污染：条件许可时避免职业持续暴露于潜在的刺激物中。
有效通风、无污染炉灶和类似干预措施减少燃料烟雾暴露改善室内外环境。
2:呼吸康复治疗：对有呼吸困难者，呼吸康复应作为常规。
《COPD稳定期的治疗》课件
1
抗胆碱能药物
2
通过阻断神经冲动来减轻支气管痉挛，
从而减轻呼吸困难的症状。
3
黏液溶解药物
4
可以帮助COPD患者更容易地咳出痰。
β受体激动剂
通过扩张支气管，减轻呼吸困难的症 状。
时间依赖型和吸入类类固醇
是预防支气管炎症的重要药物。吸入 类类固醇（ICS）是一种强效的抗炎 症药物，可以在COPD稳定期有效预 防急性加重。
支持性治疗
氧疗
提供额外氧气以增加血氧含量。
营养支持
增强营养摄入，改善体质，提高免疫力，预防并发症。
放松训练和呼吸操
可以训练肺部和心脏，并让病人更好地掌握呼吸技巧。
教育和管理
1
诱因控制
应该避免吸烟，防止遭受空气污染和
急性ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ重的管理
2
过度劳累等诱因。
在COPD急性加重期间，需要紧急处
理来防止症状恶化。
结论及建议
1 治疗COPD的方法
药物治疗，支持性治疗，教育和管理等不同方面的治疗方法可以提高治疗效果。
2 积极预防
在COPD发生早期就开始预防和治疗，可以有效提高治疗成功率。
COPD稳定期的治疗
慢性阻塞性肺疾病稳定期的治疗方案是非常重要的。下面我们来介绍一些关 于COPD稳定期的治疗方法。
COPD稳定期的定义和特点
1 什么是COPD？
COPD是一种慢性疾病，影响呼吸系统，使患者难以呼吸。
2 稳定期的特点
在COPD稳定期，症状会有所缓解，但仍需要治疗以防止进一步恶化。
药物治疗
3
气体交换
通过检测血氧含量来检测肺部功能的
心理支持
4
变化。
为患者提供心理支持，帮助他们战胜
慢性阻塞性肺疾病稳定期的康复治疗
慢性阻塞性肺疾病稳定期的康复治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。
其发病率高，严重危害中老年人身体健康和生活质量，2004年世界卫生组织制定了关于COPD的全球防治创议（GOLD），明确提出治疗COPD的目标是：阻止病情发展，减轻症状，增加运动耐量，提高健康水平，防治和治疗并发症，预防和处理急性发作，降低病死率。
文献显示COPD稳定期康复治疗的有效作用。
康复治疗是针对COPD患者及家庭的，结合多学科知识的锻炼和教育项目。
近年来，一些国家和地区分别制定了COPD的康复治疗诊治规范，不同程度地强调了康复治疗的重要性，COPD虽是呈进行发展，但COPD病情的进展快慢很大程度上取决于是否进行有效的肺康复治疗。
肺康复治疗主要包括：运动训练、呼吸肌锻炼、长期氧疗、营养治疗、药物治疗、卫生宣教和预防感染、心理和行为干预等。
1运动训练运动训练包括全躯体的耐力训练、局部肌肉的肌肉训练。
可根据不同的患者状况选择训练方式和强度，一般采用全身运动的耐力训练和局部肌肉训练，持续与间断运动相结合的方式进行。
可先试一下全身运动锻炼量，观察呼吸和心血管反应，然后还逐渐增加至耐受的程度，摸索出符合患者自身条件的全身锻炼强度，以出现轻微气急和心率增快为限。
若强度过大，病人由于症状状难受而拒绝，过小则效果差。
多数患者对低强度、长时间锻炼，较高强度、短时间锻炼容易接受，并且安全有效。
锻炼方式有步行、慢跑、登梯、踏车、太极拳、气功等。
有资料［1］显示6分钟行走距离法对呼吸储备能力的提高有一定作用，方法简单。
2呼吸肌锻炼COPD患者因过度通气，营养不良和缺氧等原因，呼吸肌的肌力和/或耐力不同程度的减低，特别在肺部感染更加明显可引起呼吸肌疲劳而出现呼吸衰竭。
呼吸肌疲劳锻炼是COPD患者稳定期治疗的一个非常重要的内容和方法［2］。
呼吸肌锻炼的主要目的增强呼吸肌力和耐力，提高运动能力，改善肺功能，缓解症状，它分为非特异性和特异性呼吸肌锻炼两种，特异性的呼吸肌锻炼主要是增强呼吸肌的肌力和耐力，其简单的方法有：吹气球、吹蜡烛、缩唇—膈式呼吸以及全身性呼吸体操等。
COPD稳定期需综合治疗
COPD稳定期需综合治疗治疗策略：非药物治疗对所有COPD患者均应进行戒烟、体力活动和肺康复治疗等非药物治疗。
此外，还应及时发现和减少危险因素的暴露，鼓励所有吸烟者戒烟，减少职业粉尘、烟雾和室内外空气污染的个人暴露。
药物治疗治疗原则药物治疗用于减轻患者症状、减少急性加重频率和改善患者健康状态和运动耐量。
根据疾病严重程度，逐步增加治疗药物，如果患者未出现明显的药物副作用或病情恶化，则应在同一水平长期维持规律治疗。
各级医院应该根据现有药物、患者对治疗的反应、药品价格等因素选择合理的药物治疗。
常用药物包括支气管扩张剂、糖皮质激素、磷酸二酯酶抑制剂及其他药物。
支气管扩张剂包括β2受体激动剂[短效药物：沙丁胺醇，长效药物：福莫特罗、沙美特罗、茚达特罗）、抗胆碱能药物（短效药物：异丙托溴铵，长效药物：噻托溴铵）、甲基黄嘌呤类（普通茶碱或缓释茶碱）及联合制剂[β2受体激动剂和抗胆碱能药物联合制剂，β2受体激动剂、抗胆碱能药物和（或）茶碱联合制剂]。
单独吸入糖皮质激素（ICS）并不作为COPD常规治疗方法，推荐应用于FEV1＜6 0%预计值的COPD患者，临床上常采用ICS与支气管扩张剂联合治疗（沙美特罗/氟替卡松，福莫特罗/布地奈德，或长效β2受体激动剂、ICS与噻托溴铵三药联合），不推荐长期口服激素。
磷酸二酯酶抑制剂（罗氟司特）可用于存在慢性支气管炎、重度和极重度COPD、既往有急性加重病史的患者。
对未接受ICS的COPD患者，可应用化痰剂（如羧甲司坦），以减少急性加重频率。
疫苗接种包括接种流感疫苗和肺炎疫苗。
对于存在严重合并症（如心血管疾病）的COPD 患者，建议每年接种肺炎球菌多糖疫苗。
其他治疗氧疗对伴有静息状态下严重低氧血症的慢性呼吸衰竭患者，长期氧疗（每日吸氧15 h以上）可增加患者生存率。
长期氧疗的指征为：3周内两次检查显示，氧分压≤55 mmHg或血氧饱和度≤8 8%，伴或不伴高碳酸血症；氧分压为55 ~60 mmHg，或血氧饱和度为88%，同时伴有明确的肺动脉高压、充血性心力衰竭或红细胞增多症（红细胞压积>55%）。
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规律使用一种或多种长效支气管 扩张剂 反复急性发作，可吸入糖皮质激素
COPD处理
IV级:极重度
特征
FEV1/FVC<70% FEV1<30%预计值或出 现慢性呼吸衰竭
COPD规范化诊断和治疗
GOLD 2006
推荐的治疗
控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂 康复治疗 规律使用一种或多种长效支气管 扩张剂 吸入糖皮质激素 如有呼吸衰竭，可长期氧疗 考虑手术治疗
抗氧化剂
COPD气道炎症使氧化负荷加重，促使COPD的病理 生理变化 研究显示，使用抗氧化剂，如N-乙酰半胱氨酸， 可以降低COPD反复加重频率，因此推荐该药可用 于反复发生急性加重的患者（B类证据）
COPD规范化诊断和治疗
免疫调节剂
免疫调节剂对降低COPD急性加重严重程度、减 少急性加重频率可能具有一定的作用 但其长期效果尚未得到证实，因此目前尚不推 荐作为常规使用
与只单独增加一种药物的剂量相比， 联合用药可以改善疗效，减少副作用
COPD规范化诊断和治疗
β2受体激动剂
药理作用机制
通过激动气道的β2受体，激活腺苷酸环化酶， 使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离 钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌
COPD规范化诊断和治疗
短效2受体激动剂
名 称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型
COPD
作用机制： •正常气道有一定的胆碱能 张力， 使气道轻微收缩 • 在COPD，气道狭窄，同 样程度的胆碱能张力会导 致气道阻力明显增加
抗胆碱能药
气道阻力∝ 1 / 半径4
•抗胆碱药通过阻断乙酰胆 碱和M受体的结合而发挥效 应
COPD规范化诊断和治疗
短效抗胆碱药
名 称 在COPD中的应用 作用机制 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型
评价
长期规律吸入激素不能改善COPD患者
肺功能的进行性下降
COPD规范化诊断和治疗
吸入糖皮质激素
有关吸入激素的剂量-反应关系以及长期使用的安全性 问题还不清楚。在目前所有的临床研究中都选用的是 中-大剂量吸入激素 常用的吸入糖皮质激素及其剂量换算
COPD规范化诊断和治疗
联合吸入糖皮质激素＋ β2激动剂
COPD规范化诊断和治疗
茶碱类药物
药理作用机制
减少细胞内环磷酸腺 苷的分解，降低支气 管平滑肌张力 抑制炎性介质和细胞 因子的释放 兴奋呼吸中枢 增强膈肌收缩力
改善心搏血量，扩张 全身和肺血管
COPD规范化诊断和治疗
茶碱类药物的临床应用
• 口服：氨茶碱
6～10mg/kg/d
茶碱缓释片
异丙托溴铵
治疗基础用药
非选择性M-R拮抗剂 十余分钟，慢于β2激动剂 30～90分钟达高峰
6～8小时，长于β2激动剂 2～4喷(20μg/喷)，每天3～4次 口干、口苦、口中金属味， 青光眼发作（少见） 气雾剂
COPD规范化诊断和治疗
长效抗胆碱药
名 称 在COPD中的应用 作用机制 药效持续时间
噻托溴铵 治疗基础用药
COPD规范化诊断和治疗
教育的内容
① ② ③ ④ 督促戒烟 使患者了解有关COPD及病理生理的知 识 掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩 唇呼吸锻炼等 ⑤ 了解去医院就诊的时机 ⑥ 社区医生定期随访管理
COPD规范化诊断和治疗
教育的形式
简单的散发宣传资料
COPD处理：
I 级:轻度
特征
FEV1/FVC<70% FEV1 > 80%预计值
COPD规范化诊断和治疗
GOLD 2006
推荐的治疗
积极控制危险因素
流感疫苗 按需使用短效支气管 扩张剂
COPD处理：II
级:中度
特征
FEV1/FVC<70% 50%< FEV1 < 80%预计值
COPD规范化诊断和治疗
GOLD 2006
推荐的治疗
控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂
康复治疗
规律使用一种或多种 长效支气管扩张剂
COPD处理：III
级:重度
特征
FEV1/FVC<70% 30%< FEV1 < 50%预计值
COPD规范化诊断和治疗
GOLD 2006
推荐的治疗
控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂 康复治疗
COPD规范化诊断和治疗
口服糖皮质激素
对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖 皮质激素治疗( A类证据）
–疗效尚无定论 –副作用多（尤其是激素性肌病 ）
对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期（2周） 口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸 入糖皮质激素的效果
COPD规范化诊断和治疗
• 每日不超过1.0g
200～600mg/d
COPD规范化诊断和治疗
注意事项
较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛 较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作
茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素
影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml
＞5μg/ml，有治疗作用 ＞15μg/ml，副作用明显增加
COPD不同阶段的治疗方案
COPD规范化诊断和治疗
COPD规范化诊断和治疗
COPD规范化诊断和治疗
其它药物治疗
疫苗 祛痰药（粘液溶解剂） 抗氧化剂 免疫调节剂 镇咳药 抗生素 中药
COPD规范化诊断和治疗
疫苗
流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡 率（A类证据） 。可每年给予1次（秋季）或2 次（秋、冬季） 推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫 苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老 年COPD患者更有效
COPD规范化诊断和治疗
第三讲 COPD稳定期的治疗
中国COPD联盟
COPD规范化诊断和治疗
主要内容
教育
支气管扩张剂 糖皮质激素 其它药物 康复治疗 氧疗 通气支持 外科手术
药物治疗
非药物治疗
COPD规范化诊断和治疗
教育
对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗 手段 通过教育 –可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的 能力，提高生活质量 –让患者能够了解COPD疾病的本质、疾病进展的 危险因素、并获得合理的治疗方案
联合吸入激素和β2激动剂比各自单用效果更好
（A类证据）
目前已经有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗
两种联合剂型
COPD规范化诊断和治疗
激素与2受体激动剂之间的相互作用
激素
ß 2-受体激动剂
ß 2-受体 激素受体 抗炎作用 支气管扩张作用
• 激素促进ß2-受体合成及表达 • ß2-激动剂增强激素受体核移位（预激活）
M3-R、M1-R拮抗剂 24小时以上 18μg，每天1次
如何使用
规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少 COPD急性加重频率 和改善肺康复训练的效果 • Vincken W, et al. Eur Respir J, 002;19(2):209-16. •Casaburi R, et al. Chest 2005;127(3):809-17.
COPD规范化诊断和治疗
非药物治疗
COPD规范化诊断和治疗
镇咳药
对于COPD来说，咳嗽有时是件很麻烦的事
误区： COPD患者应该长期使用镇咳药吗？
咳嗽具有明显的保护性作用 因此，在COPD稳定期，不推荐常规应用镇咳药 （D类证据）
COPD规范化诊断和治疗
抗生素
误区： COPD患者长期使用抗生素可以预防急性加重吗？
研究证实，长期应用抗生素对预防COPD的急性加 重没有效果 基于目前的资料，除了用于治疗COPD感染性加重 以及其它明确细菌性感染，在COPD稳定期，不推 荐常规应用抗生素治疗（A类证据）
沙丁胺醇、特布他林
常作为“救急”药物，按需使用
数分钟，15~30min达高峰 4~6小时
1~2喷(100μg/喷),不超过8~12喷/24h
肌肉震颤、心动过速 气雾剂、片剂
COPD规范化诊断和治疗
长效2受体激动剂
名 称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用 现有的剂型
福莫特罗
规律使用， 药效不会减低（A类证据） 3~5分钟 12小时以上
Barnes Nice 2001
COPD规范化诊断和治疗
注意事项 别 忘 了 用 药 后 漱 口
局部副作用：
口咽部霉菌感染
全身副作用
骨骼
– 骨密度减低 – 骨折
声音嘶哑 咽喉部不适
眼
– 白内障 – 青光眼
皮肤
– 变薄 – 瘀斑
肾上腺抑制
COPD规范化诊断和治疗
根据疾病的严重程度选择 治疗方案来自COPD规范化诊断和治疗
影响茶碱代谢的因素
老年人
持续发热 心功能不全 肝功能损害 大环内酯类、氟喹诺酮类、西
咪替丁、口服避孕药等药物
血药浓度
COPD规范化诊断和治疗
影响茶碱代谢的因素
吸烟、饮酒 抗惊厥药、利福平等
血药浓度
COPD规范化诊断和治疗
支气管舒张剂的联合应用
联合应用：不同药理机制和不同作用时间 增加支气管舒张的程度