防人因失误工具在运行中的应用课件
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等……
2020/3/24
部分技术程序：
1.工作步骤的细 节可以容易地凭 记忆实施；
2.行为不当不会 立即发生后果；
3.不复杂或很少 执行；
程序应在工作现 场（不一定拿在 手里）。
程序的个别步骤 可以改动， 等……
所有的管理程序 及部分技术程序 ‘
需要时就可以拿 到。 需要时参阅，只 要达到目的即可
8
散、不能集中到进行中的工作上来；
• 注意力和对工作的关注度还受到诸多人因失误陷
阱因素的影响，比如：
– 环境干扰 – 时间压力 – 工作压力过重（精神上） – 工作时段 – 。。。。。。
2020/3/24
15
• 运用自我检查工具，可以帮助实现：
– 排除干扰，集中注意力 – 确认正确的工作对象 – 预想主要的操作步骤及其结果 – 预想出现偏差时的响应 – 准确实施行动 – 确保响应与预期一致
程序步骤不明确→停止执行，不要试图用自己的想法 来解释，向上一级汇报，由相关人员作出明确解释
发现程序错误 →停止执行，不要自行修改，向上一级 汇报，待有适合的人员修改程序后再执行
程序与另一指导文件相互冲突→停止执行，向上一级 汇报并通知主管部门； 注意：如果不同文件之间有明 确的优先级别规定，则首先按照优先级别高的执行
2020/3/24
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一、防人因失误工具之遵守程序
遵守程序
在执行工作时应遵守适用的文件。该类文件 包括各类管理程序、规章制度、规程、操作 单、工作包、有效的口头指令等
2020/3/24
3
防人因失误工具之遵守程序
为什么要遵守程序
程序是在特定活动方面富有经验的个人和集 体思考所得出的结论，而且经过测试并随着 时间推移加以了改进，因此应以此引导自己 按照合适顺序完成工作程序，从而尽量降低 失误可能性。
的工作上来，减少在工作时的不恰当举动， 从而避免或减少人因失误对人员和机组的 安全带来的挑战；
• 自我检查通常是防止事件发生的最后一道
屏障，是“人人都是一道安全屏障，人人 都是最后一道安全屏障”的具体体现之一。
2020/3/24
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为什么要使用自我检查
• 自然人的天性，大脑会“走神”，导致注意力分
2020/3/24
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• 11个防人因失误工具：自我检查 监护 独立
验证 三向交流 遵守程序 工前会 工后会 质 疑的态度 不确定时暂停 工作交接 观察指导
• 上面的每一个工具都是确保安全的一道屏
障，限于篇幅本文主要介绍以下几个防人 因失误工具及其应用：遵守程序 自我检查 监护 工前会 三向交流 。
2020/3/24
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什么时候需要使用自我检查
• 自我检查是基本的防人因失误工具之一，
不管是操作设备，还是记录结果，在所有 的活动中都应该坚持自觉使用；
使用前要对程序进行检查，包括是否最新版本、 文件是否完整、是否有修改和涂抹等内容
要提前熟悉程序内容，特别是程序中要求采取 立即行动的紧急情况
包括很多步骤的程序，采用合适的标记跟踪方 法以确保按顺序执行步骤并且没有遗漏任何步 骤
2020/3/24
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防人因失误工具之遵守程序
使用程序时遇到问题怎么办：
防人因失误工具之遵守程序
使用程序时的原则：
遵守程序要 “理性服从”。使用者需要参与并 在执行每个任务时积极思考。（世上没有十全 十美的文件，任何文件都不可能涵盖所有具体 情况。） 程序使用过程中，同时也要考虑使用其它的防 人因失误工具 。
2020/3源自文库24
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防人因失误工具之遵守程序
使用程序时的注意事项：
2020/3/24
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防人因失误工具之遵守程序
使用程序时的注意事项：
使用程序的个人必须是接受过培训并具备执行 指定任务资格的个人 使用者必须正确理解程序中的术语： ➢通用术语：必须、可以、禁止、注意等
2020/3/24
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防人因失误工具之遵守程序
使用程序时的注意事项：
要正确理解程序的使用要求，田湾核电站技术程 序的使用分级见下表:
在程序使用过程中出现紧急情况要求立即采取行动， 根据需要直接采取行动或咨询上一级人员以确保人员 与设备安全
2020/3/24
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防人因失误工具之遵守程序
使用程序时的应当避免的做法：
1 以为程序是完全正确的
2 工作前没有仔细阅读程序 3 没有确定/检查初始条件 4 执行程序步骤时没有理解其目的 5 坚信“优秀工作者不需要程序” 6 明知执行书面程序会导致伤害还是一意孤行
（ 恶意服从）
2020/3/24
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二、防人因失误工具之自检
• 自我检查是最强大的防人因失误工具之一； • 自我检查是有意识的一种工作实践，体现
在工作前谨慎思考、预想正确的行动和预 计的后果，工作中准确行动，工作后立即 检查、确保工作结果与预期一致；
2020/3/24
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防人因失误工具之自检
• 通过自我检查，可以将精力集中到进行中
2020/3/24
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程序使用1级（U1）
程序使用级（U2）程序使用3级 （U3）
程序 部分技术程序：
使用 1.直接影响核安全或技术规
的活 格书符合性；
动类 型
2.控制的活动是复杂或困难 的；
等……
程序 执行程序的时候，程序应在 位置 手。 要求
使用 严格按照程序执行，完成一 要求 步记录一步，不得跳步，
防人因失误工具在运行中的应用
——运行处业务讲堂
防人因失误工具在运行中的应用
• 1986年三哩岛核电站和1989年切尔诺贝利核电站发生事
故后，INPO(美国核电运行研究院)和WANO（世界核电 者运行协会）组织先后成立。这些组织和各学科合作， 取得了一系列的科研成果。防人因失误工具就是在这种 背景下产生的，由于实际问题不同，世界各国核电业界 之间没有同意的标准，所采用的防人因失误工具也不相 同。目前核电业界广泛应用的、能有效避免或减少人因 失误的防人因失误工具共有11个。田湾核电站也同样使 用这些工具，自从采用这些防人因失误工具以来，人因 失误事件大大减少，运行人员的安全意识也大大提高。
经过认真编、校、审、批的文件可以避开潜 在人因失误陷阱，并安排所有执行人员按照 合理的顺序进行有效的工作 。
2020/3/24
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防人因失误工具之遵守程序
何时使用和遵守程序 只要有适用的程序，我们就必须使用和
遵守规程！ 思考：1.你清楚所在岗位有哪些工作程
序可供使用么？ 2.我要做的工作没有程序怎么办？
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部分技术程序：
1.工作步骤的细 节可以容易地凭 记忆实施；
2.行为不当不会 立即发生后果；
3.不复杂或很少 执行；
程序应在工作现 场（不一定拿在 手里）。
程序的个别步骤 可以改动， 等……
所有的管理程序 及部分技术程序 ‘
需要时就可以拿 到。 需要时参阅，只 要达到目的即可
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散、不能集中到进行中的工作上来；
• 注意力和对工作的关注度还受到诸多人因失误陷
阱因素的影响，比如：
– 环境干扰 – 时间压力 – 工作压力过重（精神上） – 工作时段 – 。。。。。。
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• 运用自我检查工具，可以帮助实现：
– 排除干扰，集中注意力 – 确认正确的工作对象 – 预想主要的操作步骤及其结果 – 预想出现偏差时的响应 – 准确实施行动 – 确保响应与预期一致
程序步骤不明确→停止执行，不要试图用自己的想法 来解释，向上一级汇报，由相关人员作出明确解释
发现程序错误 →停止执行，不要自行修改，向上一级 汇报，待有适合的人员修改程序后再执行
程序与另一指导文件相互冲突→停止执行，向上一级 汇报并通知主管部门； 注意：如果不同文件之间有明 确的优先级别规定，则首先按照优先级别高的执行
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一、防人因失误工具之遵守程序
遵守程序
在执行工作时应遵守适用的文件。该类文件 包括各类管理程序、规章制度、规程、操作 单、工作包、有效的口头指令等
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防人因失误工具之遵守程序
为什么要遵守程序
程序是在特定活动方面富有经验的个人和集 体思考所得出的结论，而且经过测试并随着 时间推移加以了改进，因此应以此引导自己 按照合适顺序完成工作程序，从而尽量降低 失误可能性。
的工作上来，减少在工作时的不恰当举动， 从而避免或减少人因失误对人员和机组的 安全带来的挑战；
• 自我检查通常是防止事件发生的最后一道
屏障，是“人人都是一道安全屏障，人人 都是最后一道安全屏障”的具体体现之一。
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为什么要使用自我检查
• 自然人的天性，大脑会“走神”，导致注意力分
2020/3/24
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• 11个防人因失误工具：自我检查 监护 独立
验证 三向交流 遵守程序 工前会 工后会 质 疑的态度 不确定时暂停 工作交接 观察指导
• 上面的每一个工具都是确保安全的一道屏
障，限于篇幅本文主要介绍以下几个防人 因失误工具及其应用：遵守程序 自我检查 监护 工前会 三向交流 。
2020/3/24
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什么时候需要使用自我检查
• 自我检查是基本的防人因失误工具之一，
不管是操作设备，还是记录结果，在所有 的活动中都应该坚持自觉使用；
使用前要对程序进行检查，包括是否最新版本、 文件是否完整、是否有修改和涂抹等内容
要提前熟悉程序内容，特别是程序中要求采取 立即行动的紧急情况
包括很多步骤的程序，采用合适的标记跟踪方 法以确保按顺序执行步骤并且没有遗漏任何步 骤
2020/3/24
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防人因失误工具之遵守程序
使用程序时遇到问题怎么办：
防人因失误工具之遵守程序
使用程序时的原则：
遵守程序要 “理性服从”。使用者需要参与并 在执行每个任务时积极思考。（世上没有十全 十美的文件，任何文件都不可能涵盖所有具体 情况。） 程序使用过程中，同时也要考虑使用其它的防 人因失误工具 。
2020/3源自文库24
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防人因失误工具之遵守程序
使用程序时的注意事项：
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防人因失误工具之遵守程序
使用程序时的注意事项：
使用程序的个人必须是接受过培训并具备执行 指定任务资格的个人 使用者必须正确理解程序中的术语： ➢通用术语：必须、可以、禁止、注意等
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防人因失误工具之遵守程序
使用程序时的注意事项：
要正确理解程序的使用要求，田湾核电站技术程 序的使用分级见下表:
在程序使用过程中出现紧急情况要求立即采取行动， 根据需要直接采取行动或咨询上一级人员以确保人员 与设备安全
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防人因失误工具之遵守程序
使用程序时的应当避免的做法：
1 以为程序是完全正确的
2 工作前没有仔细阅读程序 3 没有确定/检查初始条件 4 执行程序步骤时没有理解其目的 5 坚信“优秀工作者不需要程序” 6 明知执行书面程序会导致伤害还是一意孤行
（ 恶意服从）
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二、防人因失误工具之自检
• 自我检查是最强大的防人因失误工具之一； • 自我检查是有意识的一种工作实践，体现
在工作前谨慎思考、预想正确的行动和预 计的后果，工作中准确行动，工作后立即 检查、确保工作结果与预期一致；
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防人因失误工具之自检
• 通过自我检查，可以将精力集中到进行中
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程序使用1级（U1）
程序使用级（U2）程序使用3级 （U3）
程序 部分技术程序：
使用 1.直接影响核安全或技术规
的活 格书符合性；
动类 型
2.控制的活动是复杂或困难 的；
等……
程序 执行程序的时候，程序应在 位置 手。 要求
使用 严格按照程序执行，完成一 要求 步记录一步，不得跳步，
防人因失误工具在运行中的应用
——运行处业务讲堂
防人因失误工具在运行中的应用
• 1986年三哩岛核电站和1989年切尔诺贝利核电站发生事
故后，INPO(美国核电运行研究院)和WANO（世界核电 者运行协会）组织先后成立。这些组织和各学科合作， 取得了一系列的科研成果。防人因失误工具就是在这种 背景下产生的，由于实际问题不同，世界各国核电业界 之间没有同意的标准，所采用的防人因失误工具也不相 同。目前核电业界广泛应用的、能有效避免或减少人因 失误的防人因失误工具共有11个。田湾核电站也同样使 用这些工具，自从采用这些防人因失误工具以来，人因 失误事件大大减少，运行人员的安全意识也大大提高。
经过认真编、校、审、批的文件可以避开潜 在人因失误陷阱，并安排所有执行人员按照 合理的顺序进行有效的工作 。
2020/3/24
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防人因失误工具之遵守程序
何时使用和遵守程序 只要有适用的程序，我们就必须使用和
遵守规程！ 思考：1.你清楚所在岗位有哪些工作程
序可供使用么？ 2.我要做的工作没有程序怎么办？