泰安中小学视力档案表
学生视力健康档案
（电脑、电视、手机、ipad 等）
遗传因素（可多选） 家族遗传性近视 家族高度近视 父母双方近视
父： 母： 其他
裸眼
日期
裸视力（左眼）
裸视力（右眼）
备注
视力
检查
近视 防控 方案 过程
防控 效果
备注：有屈光不正家族史，单个眼睛近视度数 300 度（4.5）以上学生须填写此表。
基本 姓 名
中小学学生视力健康档案
性
别
年
龄
信息 班 级学生关系
联系电话
健康 档案
用眼习惯（可多选）
体质因素（可多选）
读写时坐姿不正确
挑食、偏食
做作业时光线不充足
营养不良（偏瘦或偏胖）
阅读距离过近
喜爱户外运动
走路或乘车看书
敏感体质
眼保健操不认真
其他：
长时间使用电子产品
视力记录表
孙章家
18
孙章珍
19
付单
20
施胜刚
21
吴晶晶
22
伍雪妹
2010 至2011学年度第二学期
学生视力检测记录表
班级：二年级
序号
姓名
性别
第一次（月日）
第二次（月日）
备注
左眼
右眼
左眼
右眼
23
伍彩云
24
王历历
25
王武波
26
卢泽芬
27
田方青
28
田方恒
29
韦天玲
30
韦欢
31
卢贞欢
32
张娟娟
33
王雨
34
王怡
35
学生视力检测记录表
班级：五年级
序号
姓名
性别
第一次（月日）
第二次（月日）
备注
左眼
右眼
左眼
右眼
23
伍子标
24
伍子贵
25
王虎
26
王蔻
27
伍雷雷
28
伍天荣
29
伍行行
30
韦云31刘含32刘雨33龙龙
34
周元鹏
35
周正创
36
王非
37
黄长芹
38
伍雪霜
39
卢泽敏
40
周可可
41
伍东
42
伍阳芳
43
孙章娇
44
钟飞艳
2010 至2011学年度第二学期
班级：六年级
序号
姓名
性别
第一次（月日）
第二次（月日）
备注
左眼
右眼
学生视力档案表
填表时间： 编号：
姓 名
性别
出生年月
家庭住址
联系电话
所在学校
学校 年级 班
父 母
视 力
情 况
父亲
母亲
裸 眼
视ห้องสมุดไป่ตู้力
右眼
屈光
度数
原眼镜
度 数
纠正
视力
左眼
用眼卫生
情 况
□遗传 □看书写字姿势不正确 □床上看书写字
□不正确配戴眼镜
□挑食厌食 □家里教室光线不好 □看电视时间长 □其它
□微量元素缺乏 □握笔姿势不正确 □看电视距离近
□从小发育不良 □体质较弱、肝肾双虚 □玩电脑时间长
治疗方案1
治疗方案2
补充治疗
方 案
跟踪治疗
情 况
备 注
南京市清眸堂健康咨询有限公司
学生视力检查档案卡
姓名
年龄
联系电话
检查时间
理疗前视力
理疗后视力
备注
右眼
左眼
右眼
左眼
南京市清眸堂健康咨询有限公司
学生视力档案表 (1)
□从小发育不良 □体质较弱、肝肾双虚 □玩电脑时间长
治疗方案1
治疗方案2
补充治疗
方 案
跟踪治疗
情 况
备 注
学生视力检查档案卡
姓名
年龄
联系电话
检查时间
理疗前视力
理疗后视力
备注
右眼
左眼
右眼
左眼
学生视力监测档案表
嘎达苏学校
姓名：
年级:
学生视力档案表
填表时间： 编号：
姓 名
性别
出生年月
家庭住址
联系电话
所在学校
学校 年级 班
父 母
视 力
情 况
父亲
母亲
裸 眼
视 力
右眼
屈光
度数
原眼镜
度 数
纠正
视力
左眼
用眼卫生
情 况
□遗传 □看书写字姿势不正确 □床上看书写字
□Hale Waihona Puke 正确配戴眼镜□挑食厌食 □家里教室光线不好 □看电视时间长 □其它
学生视力档案表
填表时间： 编号：
姓 名
性别
出生年月
家庭住址
联系电话
所在学校
学校 年级 班
父 母
情 况
父亲
单位
视力
情况
母亲
单位
裸 眼
视 力
右眼
屈光
度数
原眼镜
度 数
纠正
视力
左眼
用眼卫生
情 况
□遗传 □看书写字姿势不正确 □床上看书写字 □不正确配戴眼镜
□挑食厌食 □家里教室光线不好 □看电视时间长 □其它
□微量元素缺乏 □握笔姿势不正确 □看电视距离近
□从小发育不良 □体质较弱、肝肾双虚 □玩电脑时间长
治疗方案1
治疗方案2
补充治疗
方 案
跟踪治疗
情 况
备 注
青少年视力健康科普中心监制
学生视力档案表
□ □ □
学生视力档案表
填表时间：
编号：
姓
名
家庭住址 所在学校 父 母 父亲
视 力 母亲
情 况
性别 出生年月
联系电话
学校 年级 班
裸
眼 右眼
视 力 左眼
屈光
度数 原眼镜
度 数 纠正
视力
□遗传
看书写字姿势不正确 床上看书写字
□不正确配戴眼镜
用眼卫生
□挑食厌食 □家里教室光线不好 看电视时间长 其它
情 况
□微量元素缺乏 □握笔姿势不正确 □看电视距离近
□从小发育不良
体质较弱、肝肾双虚 玩电脑时间长
治疗方案
1
治疗方案
2
补充治疗
方 案
-可编辑修改-
跟踪治疗
情况
备注
南京市清眸堂健康咨询有限公司
学生视力检查档案卡
姓名年龄联系电话
理疗前视力理疗后视力
检查时间备注右眼左眼右眼左眼
-可编辑修改-
南京市清眸堂健康咨询有限公司-可编辑修改-。
儿童眼健康档案(附检查表)
儿童眼健康档案编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□基层医疗卫生机构：省市（州）县（市、区）乡（镇）县级医疗机构：省市（州）县（市、区）0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表（供各地参考使用）表1 基本信息表2 0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表（新生儿期）表3 0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表（婴儿期）表4 0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表（幼儿期）表5 0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表（学龄前期）表1 基本信息儿童姓名_______ 编号□□□□□□□□□□□□□□□□□性别□1男2女3未说明的性别出生日期□□□□年□□月□□日身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭住址省市（州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）父亲姓名联系电话出生日期□□□□年□□月□□日文化程度□1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中 8小学 9文盲或半文盲 10不详职业□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业母亲姓名联系电话出生日期□□□□年□□月□□日文化程度□1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中 8小学 9文盲或半文盲 10不详职业□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业填表要求一、基本要求1.档案填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚，书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯数字书写。
数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数字。
切勿在原数码上涂改。
(完整版)中学生健康档案表
(完整版)中学生健康档案表个人信息- 姓名：- 学号：- 年级：- 性别：- 出生日期：- 联系- 家庭住址：身体状况身高- 目前身高：- 健康评估（正常/偏高/偏低）：体重- 目前体重：- 健康评估（正常/偏高/偏低）：视力- 是否有视力问题：是/否- 如果是，请注明视力情况：听力- 是否有听力问题：是/否- 如果是，请注明听力情况：牙齿- 是否有牙齿问题：是/否- 如果是，请注明牙齿情况：其他身体状况- 是否有其他身体健康问题：是/否- 如果是，请注明其他身体状况：饮食惯- 早餐：- 午餐：- 晚餐：- 饮水情况：运动情况- 每周运动频率：- 喜欢的运动项目：- 参与的运动团队或俱乐部：生活惯- 睡眠时间：- 上网时间：- 读书时间：- 家庭作业时间：心理状况研究压力- 研究压力评估（轻/中/重）：情绪状态- 情绪状态评估（正常/焦虑/抑郁）：睡眠质量- 睡眠质量评估（好/一般/差）：其他心理状况- 是否有其他心理状况：是/否- 如果是，请注明其他心理状况：家庭医疗史- 父亲健康状况：- 母亲健康状况：- 兄弟姐妹健康状况：- 其他家庭成员健康状况：家庭环境- 家庭结构：- 家庭氛围：- 家庭经济情况：健康管理- 近期体检情况：- 是否有长期疾病或慢性病：是/否- 如果是，请注明疾病或病情情况：- 是否接种了疫苗：是/否- 如果是，请注明接种疫苗的情况：补充信息- 其他需要补充的信息：。
青少年视力健康档案表范本
青少年视力健康档案表范本摘要：I.引言- 介绍青少年视力健康档案表的重要性II.青少年视力健康档案表的定义和内容- 解释视力健康档案表的含义- 描述档案表的具体内容III.青少年视力健康档案表的建立- 介绍如何建立视力健康档案表- 强调档案表的持续更新IV.青少年视力健康档案表的应用- 说明档案表在视力健康管理和预防近视方面的作用- 介绍档案表如何帮助家长和医生监测和管理孩子的视力健康V.结论- 重申青少年视力健康档案表的重要性- 建议家长和医生积极使用和维护档案表正文：I.引言青少年视力健康档案表是一个记录和管理青少年视力健康状况的重要工具。
随着电子设备的普及和学业压力的增大，青少年的视力健康问题越来越受到关注。
因此，建立和维护一个完整的视力健康档案表对于预防和控制近视等视力问题至关重要。
II.青少年视力健康档案表的定义和内容青少年视力健康档案表是一个记录个体青少年视力健康状况的表格，通常包括以下内容：- 基本信息：姓名、年龄、性别、联系方式等- 视力检测数据：包括裸眼视力、戴镜视力、眼压、眼底等- 眼病史：包括家族眼病史、个人眼病史等- 生活习惯：包括电子产品使用时间、学习时间、户外活动时间等- 饮食和健康状况：包括饮食习惯、身高、体重等III.青少年视力健康档案表的建立建立青少年视力健康档案表的过程通常包括以下步骤：- 选择合适的视力检测机构：家长可以选择专业眼科医院或诊所进行视力检测- 进行视力检测：进行包括裸眼视力、戴镜视力、眼压、眼底等在内的全面视力检测- 填写档案表：根据检测结果，填写档案表中的各项内容- 持续更新：随着孩子的成长和视力状况的变化，需要定期更新档案表中的内容IV.青少年视力健康档案表的应用青少年视力健康档案表在视力健康管理和预防近视方面具有重要作用。
通过档案表，家长和医生可以：- 及时发现视力问题：如近视、远视、斜视等- 监测视力变化：通过持续更新档案表，可以了解孩子的视力发展趋势- 制定个性化预防策略：根据档案表中的数据，家长和医生可以制定针对性的近视防控策略- 评估防控效果：通过比较视力检测数据和档案表中的目标值，可以评估防控效果，调整防控策略V.结论青少年视力健康档案表是管理和预防青少年视力问题的重要工具。
青少年视力健康档案表范本
青少年视力健康档案表范本摘要：I.引言- 我国青少年视力健康问题的严重性- 建立视力健康档案的重要性II.青少年视力健康档案表范本- 档案表的组成部分- 各部分的具体内容及其作用III.建立视力健康档案的意义- 对青少年视力的监测和管理- 对近视等视力问题的预防和控制- 对视力健康教育的重要性IV.视力健康档案在实际应用中的优势- 便于视力问题的早期发现和干预- 有助于家长和学校关注青少年视力健康- 能为政策制定和科学研究提供数据支持V.总结- 青少年视力健康档案的重要性- 呼吁全社会关注青少年视力健康问题正文：引言近年来，我国青少年视力健康问题日益严重，近视、弱视、斜视等视力问题呈现高发、低龄化趋势。
视力健康问题不仅影响青少年的学习、生活，还可能对他们的未来发展产生负面影响。
因此，建立青少年视力健康档案，对青少年的视力进行长期、系统的监测和管理，已成为我国教育部门和卫生部门共同关注的重要问题。
青少年视力健康档案表范本青少年视力健康档案表是记录青少年视力发育、变化和健康状况的重要工具。
一般来说，视力健康档案表应包括以下几个部分：1.基本信息：包括姓名、性别、年龄、学校、班级等基本信息。
2.视力检测：包括裸眼视力、戴镜视力、视力检测日期等。
3.眼部检查：包括眼压、眼轴、角膜曲率等眼部生理指标。
4.眼底检查：包括眼底照片、眼底状况等。
5.视功能检查：包括立体视、色觉、视野等视觉功能检查。
6.屈光度检测：包括近视、远视、散光的度数等。
7.眼病史：包括家族眼病史、个人眼病史等。
8.生活习惯：包括用眼习惯、生活习惯等。
建立视力健康档案的意义青少年视力健康档案的建立，对于青少年的视力健康具有重要意义。
首先，档案表能够对青少年的视力进行长期、系统的监测，及时发现视力问题，为视力问题的早期干预和治疗提供依据。
其次，通过档案表，家长和学校可以了解青少年的视力健康状况，更好地关注和支持青少年的视力健康。
最后，青少年视力健康档案能为政策制定者、科研人员和临床医生提供宝贵的数据支持，有助于他们深入了解青少年视力健康问题的现状和趋势，为预防和控制视力问题提供科学依据。
学生视力档案表
填表时间： 编号：
3、你知道月食的形成过程吗？姓 名
2、物质变化有快有慢，有些变化只改变了物质的形态、形状、大小，没有产生新的不同于原来的物质，我们把这类变化称为物理变化；有些变化产生了新的物质，我们把有新物质生成的变化称为化学变化。
性别
10、由于煤、石油等化石燃料消耗的急剧增加，产生了大量的二氧化碳，使空气中的二氧化碳含量不断增加，导致全球气候变暖、土壤沙漠化、大陆和两极冰川融化，给全球环境造成了巨大的压力。
□微量元素缺乏 □握笔姿势不正确 □看电视距离近
□从小发育不良 □体质较弱、肝肾双虚 □玩电脑时间长
治疗方案1
治疗方案2
补充治疗
方 案
跟踪治疗
情 况
备 注
南京市清眸堂健康咨询有限公司
学生视力检查档案卡
姓名
年龄
联系电话
检查时间
理疗前视力
理疗后视力
备注
右眼
左眼ห้องสมุดไป่ตู้
右眼
左眼
南京市清眸堂健康咨询有限公司
17、细胞学说的建立被誉为19世纪自然科学的三大发现之一。父 母
8、铁生锈的原因是什么？人们怎样防止铁生锈？
答：火柴燃烧、铁钉生锈、白糖加热等。视 力
情 况
父亲
母亲
裸 眼
视 力
右眼
屈光
度数
原眼镜
度 数
纠正
视力
左眼
用眼卫生
情 况
□遗传 □看书写字姿势不正确 □床上看书写字
□不正确配戴眼镜
□挑食厌食 □家里教室光线不好 □看电视时间长 □其它
出生年月
家庭住址
联系电话
2、如果我们想要设计一个合理、清洁的垃圾填埋场，我们首先应考虑要解决的问题有哪些呢？
各区县、市直属学校中小学近视情况汇总表
附件2
各区县、市直属学校中小学近视情况汇总表单位：
检测及填表要求：
1.视力不良率（%）=视力不良人数/学生总数。
2.中职学校参照普通高中填写。
3.以远视力检查为主，检查裸眼视力，视力检查表应符合国家标准（GB11533标准对数视力表）的规定。
4.视力不良：又称视力低下。
根据《标准对数视力表》（GB11533—2011）检查远视力，6岁以上儿童青少年裸眼视力低于
5.0即可判断为视力不良。
其中，视力4.9为轻度视力不良，4.6≤视力≤4.8为中度视力不良，视力≤4.5为重度视力不良。
5.视力表悬挂高度应使视力表5.0行视标与受检者的双眼等高。
视力表应置于被检眼(结点)前方5米(即远视力表标准距离)处；或在被检眼(结点)前方2.6米处立一面垂直的镜子,以确保经反射后的总距离为5米。
镜中的视标图像必须无明显变形。
6.远视力检查须两眼分别进行，先右眼后左眼。
检查者用指示杆从第一行的最大视标（4.0行视标）开始，自上而下,逐行检查，要求受检者在3秒钟内说出或用手势表示该视标的缺口方向，受检者说对的最后一行视标所表示的视力即为受检者该眼的视力。