非结核分枝杆菌感染一例

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ａＥＬ均阴性。尿常规、血、尿１３：微球蛋白正常，ＨＬＡ—Ｂ２７阴性。肿瘤标志物ＡＦＰ、ＣＥＡ、前列腺特异抗体（ＰＳＡ）、ＣＡｌ９－９、神经元特异性烯醇酶（ＮＳＥ）均未异常升高，免疫固定电泳（一），乙型肝炎表面抗原（ＨＢｓＡｇ）（一），乙型肝炎核心抗体（ＨＢｅＡｂ）（＋），人类免疫缺陷病毒抗体（ＨＩＶＡｂ）（一），Ｔ淋巴细胞分类无异常。胸部高分辨ＣＴ示纵隔内见多发小淋巴结，提示轻度肺气肿改变。盆腹腔ＣＴ无异常。右眼磁共振成像（ＭＲＩ）示两侧球后肌内及眼球旁异常信号，代谢性疾病、炎性假瘤待除外，建议检查甲状腺功能。因病变部位较深，眼肌活检未做。查血清ｌｇＧ４＞３．７３ｇ／Ｌ（正常值范围０．０３～２ｇｅＬ），故诊断为ＩｇＧ４相关性炎性假瘤，给予甲泼尼龙８０ｍ异／ｄ，同时予双氯芬酸钠（迪菲）、复方妥布霉素（典必舒）交替滴眼，每日３次，３ｄ后１２Ｉ服泼尼松２５ｎａｇ，每日２次。ｌ周后眼部症状明显好转。

，例３女，３３岁，因反复双眼睑、腮腺、下颌腺肿胀１年就诊，上眼睑以外１／２处明显，皮温、皮色正常，未扪及明显包块，无畏光、流泪，无眼干、眼分泌物增加。无视力减退。无发热、关节痛和皮疹。既往有过敏性鼻炎和哮喘史。外院考虑米枯力兹病，给予泼尼松４０ｍｇ／ｄ和中药治疗。腮腺和下颌腺肿胀缓解，残存上眼睑轻微肿胀。当泼尼松减量至３０ｍｇ／ｄ时，病情反复。２００７年５月来我院就诊，查血、尿常规、肝功能、肾功能均正常，ＥＳＲ１８ｍｍ／ｌｈ，ＣＲＰ０．１ｍｇ／Ｌ。补体正常。ＡＮＡ、ａＣＬ（一）、ＡＮＣＡ（一）、ＡＭＡ、ＡＳＡ均阴性。ＩｇＧ２０．３１ｇ／Ｌ，ＩｇＡ、ＩｇＭ未升高，免疫固定电泳（一。因活检可造成眼险挛缩。影响外观和眼闭合，在排除感染性疾病和恶性肿瘤后，考虑自身免疫性疾病可能，给予秋水仙碱０．５ｍｇ，每日２次和泼尼松１５ｍｇ／ａ，２个月后ＩｓＧ１６．３１ｇ／Ｌ，ＥＳＲ和ＣＲＰ正常。眼睑肿胀仍有轻度肿胀，以后加用硫唑嘌呤５０ｍｇ／ｄ。１年后，泼尼松５ｍｇ，隔天１次，硫唑嘌呤５０ｍｇＣｄ，双眼睑肿胀消退，一般状况佳。ＩｓＧ１６．１４ｇ／Ｌ，ＥＳＲ３ｍｍ／ｌｈ，ｈｓＣＲＰ０．５ｍｇ／Ｌ，血尿常规

非结核分枝杆菌感染一例

王媛郑毅

患者女，８２岁。因四肢散在皮下结节１５余年，加重２０ｄ于２００８年１０月９日人院。患者１５年前无明显诱因出现四肢散在皮下结节，主要分布于四肢伸面，为红色高于皮面结节，直径１。２ｃｍ，初发时为皮肤红肿热痛。逐渐变化为内有硬结的红色结节，偶有疼痛。边界清楚，无破溃，无瘙痒。于门诊检查示结核菌素皮肤试验［纯蛋白衍生物（ＰＰＤ）］（＋＋＋＋），考

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—７４８０．２０１０．０４．０２１

作者单位：１０００２０首都医科大学附属北京朝阳医院风湿免疫科通信作者：郑毅，Ｅｍａｉｌ：竭ｒｙ９０＠ｓｉｎａ．Ｐ＿，ｏｍ和肝肾功能正常。同期测定血清ＩｇＧ４＞３．７３ｇ／Ｌ，因此，该患者诊断为ＩｓＧ４相关性涎腺炎。

讨论ＩｇＧ４相关的自身免疫性疾病（ＩｇＧ４一ｒｅｌａｔｅｄ

ａｎｔｕｏｉｍｍｕｎｅｄｉｓｅａｓｅ）又称为ｌｓｃ＿，４相关的硬化性疾病，是以累及胰腺、腮腺、泪腺、下颌腺、胆道、后腹膜、肾脏等器官和脏器的慢性炎症性病变，血清学显示高＾ｙ球蛋白血症，病变部位

以淋巴浆细胞浸润和纤维化为突出表现。血清学ＩｇＧ４升高和病变组织Ｊｓｃ，４阳性浆细胞在每高倍镜视野下达到３０个以上

为确诊条件Ⅲ。对类Ｉ占ｌ醇激素治疗往往有效。本文诊治的３例患者以下颌腺、泪腺和眼肌病变为主，伴或不伴淋巴结肿大，临床检查排除了干燥综合征和肿瘤可能，通过病理检测ＩｓＣ－ｔ阳性浆细胞或血清中测定ＩｓＣＡ水平得以确诊［２－３１。ｌｇＧ４相关性自身免疫性疾病临床表现异质，有时与恶性肿瘤、弥漫性结缔组织的临床表现、影像学特征接近，甚至反复进行创伤性检查，仍不能甄别。如本文例ｌ，若不行Ｉｓｃ，４测定，诊断将不能确定。

通过３例的介绍以引起临床重视，不断积累临床病案，探究Ｉｓｃ，４相关性自身免疫性疾病的病因、发病机制和有效的治疗策略。

参考文献

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【２】ＫｉｔａｇａｗａＳ，ＺｅｔａＹ，Ｈ锄ｄａＫ。ｅｔａ１．ＡｂｕｎｄａｎｔｌｇＣ，４－ｐｏｓｉｔｉｖｅｐｌａｓｍａｃｅｌｌｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｏｎｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｓｃｈｒｏｎｉｃｓｅｌｅｒｏｓｉｎｇｓｉａｌａｄｅｎｉｔｉｓ．ＡｍＪＳｕｒｇＰａｔｈｏｌ，２００５，２９：７８３—７９１．

【３】ＹａｍａｎｍｔｏＭ，ＴａｋａｈａｓｈｉＨ，ＯｈａｒａＭ，ｅｔａ１．ＡｆｌｅｗｃｏｎｃｅｐｔｕａｌｉｚａｔｉｏｎｆｏｒＭｉｋｕｌｉｃｚ’ｓｄｉｓｅａｓｅａｓ∞ＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄ

ｐｌａｓｍａｃｙｔｉｃｄｉｓｅａｓｅ．ＭｏｄＲｈｅｕｍａｔｏｌ，２００６，１６：３３５－３４０．

（收稿Ｉ：１期：２００９埘－０１）

（本文编辑：胡志彬）

虑结核性结节红斑。给予异烟肼、利福平、链霉素正规抗结核治疗１年，症状明显好转，停用抗结核药物后症状复发。再次正规抗结核治疗半年（用药同前），症状好转，但未完全消失。２０ｄ前双上肢皮下结节增多。自发病以来，患者无发热，无咳嗽、咯痰，无盗汗，体质量无明显变化。既往高血压，冠心病２９余年。口服药物，控制良好。入院查体：体温３６．４℃，呼吸２０次／ｍｉｎ，心率７５次／ｍｉｎ，血压１３０／７０ｍｍＨｇ（１ｍｉｌｌＨｇ＝ｏ．１３３ｋＰａ）；咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性哕音；心律齐，未闻及心脏杂音、无心包摩擦感；腹软．无压痛反跳痛，肝脾肋缘下未触及；双下肢不肿。双上肢散在

万方数据

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皮下结节，为红色高于皮面结节。直径１—２ｃｍ，初发者为局部

皮肤红肿．皮温高，压痛阳性；陈旧者内有硬结，边界清楚。无

破溃，无压痛。入院后查血常规、尿常规、生化伞项均无明显

异常；红细胞沉降率（ＥＳＲ）２１ｍｍ／ｌｈ。Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）８．２

ｍｇ／Ｌ；ｌｇＭ２７７．０ｍｒＣＬ。ＩｇＡ、ＩｇＧ、Ｃ３、Ｃ４均正常；抗核抗体

（ＡＮＡ）１：１００阳性；血清抗心磷脂抗体（ＡＣＡ）ＩｇＭ阳性，Ｉ矾、

ｌ酊正常；抗双链ＤＮＡ（ｄｓＤＮＡ）抗体、抗可提取核抗原（ＥＮＡ）

抗体、抗中性粒细胞胞质抗体（ＡＮＣＡ）均阴性；结核抗体阴

性。ＰＰＤ试验７２ｈ：２．２ｃｍｘ２．２ｃｍ，硬结、红晕，有痒感；肿瘤

标记物（癌胚抗原、糖链抗原ＣＡｌ９—９、糖链抗原ＣＡｌ２５、甲胎

蛋白、鳞状上皮细胞癌抗原、神经元烯醇化酶）均正常；血管

紧张素转换酶（ＡＣＥ）无升高；肺ＣＴ：双肺轻度支气管炎，双肺

肺气肿，右下肺大泡；受累皮肤及皮下组织病理：表皮组织正

常，真皮组织内可见中性粒细胞为主的聚积灶，并可见碎核，

其周围可见肉芽组织形成，真皮浅层血管周围町见灶状淋巴

细胞、单核细胞浸润，部分淋巴细胞侵犯血管；病理诊断：慢

性肉芽肿性炎症，抗酸染色阴性。诊断：非结核分枝杆菌

（ｎｏｎｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉａ，ＮＴＭ）感染（皮肤及皮下组织）。

治疗及转归：给予异烟肼ｏ．３ｇ，每日１次，乙胺丁醇０．７５ｇ。每日

１次，目前已经规律服药１年。本患者症状明显好转。此患者

目前我们仍在继续观察中。

讨论ＮＴＭ是指除结核分枝杆菌复合群（人型、牛型、非

洲、田鼠分枝杆菌）和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌…，

其中部分是条件致病菌。ＮＴＭ既往有过多种命名：非典型结

核菌、非典型分枝杆菌、无名分枝杆菌及未分类分枝杆菌。

１９８０年后期阁际统一定名为非结核分枝杆菌。ＮＴＭ目前多

根据生长速度将其分为三群，Ｉ群光产色菌，Ⅱ群暗产色菌，

Ⅲ群不产色菌；根据群落色素分为快速生长菌（＜７ｄ）和缓慢

生长菌（＞７ｄ）Ｉｑ。随着人类文明的不断进步，结核病发生率逐

渐下降，然而ＮＴＭ感染性疾病呈现上升趋势。１９７９年会国第

１次结核病流行病学抽样调查显示，ＮＴＭ的分离率为４．３％；

而２０００年全国第４次结核病流行病学抽样调查显示ＮＴＭ的

分离率已达到１１．１％。

ＮＴＭ病是指感染了ＮＴＭ，并引起相应器官或组织病变。

ＮＴＭ病因感染菌和受累器官器官、组织的不同，其Ｉ临床表现

也不尽相同１２１：①ＮＴＭ肺病：是ＮＴＭ感染引起的最常见病

变，常表现为咳嗽、咯痰、呼吸困难和发热等症状为特点的慢

性病程。ｘ线表现有如下特点：多为肺上叶薄擘李洞，空洞周

围少有浸润病变，结节性阴影不多见，无支气管播散。胸膜增

生性反应及胸腔积液少见；病变部位以上叶多见，也可位于

中段或舌段。轻症患者可无任何临床症状或仅有咯血。②

ＮＴＭ淋巴结炎：表现为单侧无痛性淋巴结肿大，常伴有窦道

形成：多见于儿童；颈部淋巴结多发，耳部、腹股沟、腋下淋巴

结及肠系膜淋巴结也可受累。③ＮＴＭ皮肤病：可表现为局部

脓肿形成，．严重者町出现全身播散性和多中心结节性病灶。

④ＮＴＭ骨病：可由堪萨斯分枝杆菌、鸟一胞内分枝杆菌复合

体引起滑膜、滑囊、腱鞘、关节、手深部、腰椎感染和骨髓炎；

由土地分枝杆菌引起滑膜炎和骨髓炎；由次要分枝杆菌引起・２８５・

化脓性关节炎；由偶然、龟分枝杆菌引起牙感染。⑤播散型

ＮＴＭ病：可表现为播散性骨疾病、肝病、心内膜炎、心包炎及

脑膜炎等。⑥其他ＮＴＭ病：如鸟一胞内分枝杆菌复合体引起泌

尿生殖系感染、偶然分枝杆菌引起眼部感染等。

２０００年中华医学会结核分会制定了肺外ＮＴＭ病的诊断

标准：具有局部或（和）全身性症状。经相关检查发现有肺外组

织、器官病变。在确保标本无外源性污染的前提下，病变部位

组织ＮＴＭ培养阳性，即可做出肺外ＮＴＭ病的诊断。若培养阴

性，但显示分枝杆菌病的组织病理学特征（肉芽肿炎症），在排

除其他疾病基础上，结合临床，亦可诊断。无论ＮＴＭ肺病，还

是肺外ＮＴＭ病，均需进行ＮＴＭ菌种鉴定。诊断方面，由于分

枝杆菌培养的阳性率较低，不能为临床的诊断和治疗提供直

接有力的依据。近年来。应用多采用聚合酶链反应（ＰＣＲ）检测

技术，町直接快速地从临床标本中检测到分枝杆菌，并通过扩

增的片段进行鉴定分型。常规的ＰＰＤ并不能很好地区分结核

感染和ＮＴＭ感染，但ＰＰＤ反应区域＞１５ｎ啪则提示结核感染

司能性吏大Ｉｔｌ。

具体方案的制定方面普遍建议：①治疗前进行药敏试验，

以便有针对性地用药。②多种药物联合应用：仍使用抗结核药

物（乙胺丁醇．利福平等）为主１３ｌ，因ＮＴＭ细胞表面的高疏水性

和细胞壁通透障碍。导致多数ＮＴＭ对抗结核药耐药．近年研

究的疏水衍生物制剂（如利福喷丁等）具有更大的抗非结核分

枝杆菌活性。近年出现的一些抗结核新药，对非结核分枝杆菌

有效，如氟喹诺酮类的环丙沙星、氧氟沙星等，新大环内酯类的

阿奇霉素、克拉霉素等。目前多主张４～５种药联合治疗，在抗

酸杆菌阴转后继续治疗１２．２４个月。③局灶病变可应用外科

治疗。同时，需要注意的是，目前对于ＮＴＭ病的治疗方案和疗

程尚无统一标准，对于不同种属的ＮＴＭ，治疗方案有时不同；

并且ＮＴＭ治疗效果远远不如结核杆菌，多数ＮＴＭ存在耐药，

这给ＮＴＭ病的治疗造成了困难。与结核杆菌感染引起的疾病

相比，ＮＴＭ病的预后具有以下特点：①治疗时间长；②易复

发，即使接受正规治疗［世界卫生组织（ＷＨＯ）推荐的三联或

四联药物治疗半年以｜：］的患者；③预后与菌群分型、宿主的

健康状态相关；④总体病死率较高。

根据本例患者Ｉ｝缶床特点、结合病史，依次排除了以下可能

导致结节性红斑的因素，包括结核、麻风、链球菌感染等感染

性疾病，白塞病、结节病、干燥综合征等其他结缔组织病以及

慢性髓性单核细胞白血病等恶性肿瘤。据目前肺外ＮＴＭ的诊

断标准，虽然该患者病变部位组织活检未发现ＮＴＭ。但显示

分枝杆菌病的组织病理学特点（肉芽肿炎症），在排除了上述

疾病的基础上。结合临床上对正规抗结核治疗的效果欠佳（应

用＝三联抗结核药物治疗１年后症状仅部分缓解）、反复发作的

特点，故诊断ＮＴＭ感染（皮肤及皮下组织）。总而言之，ＮＴＭ

感染引起的皮肤病变虽然罕见，但由于ＮＴＭ病与结核病相比

无Ｉ临床特异性．且耐药性高。至今尚无新的诊治标准，故诊治

及预后与一般结核病明显不同，我们需警惕ＮＴＭ感染，避免

误诊。

参考文献

万方数据