残疾儿童入学情况调查表
残疾儿童少年义务教育招生入学汇总表
残疾儿童少年义务教育招生入学汇总表
填报单位：
教育局（盖章）
残联（盖章）
填报时 间：
县（市、 区）名称
在校残疾学生数Βιβλιοθήκη 总数其中： 202X年招 合计 生入学数
未入学适龄残疾儿童少年数
视力残 听力残 智力残 肢体残 言语残 精神残 多重残
疾
疾
疾
疾
疾
疾
疾
合计 联系人：
联系电 话：
说明：1、在校残疾学生数采用“教育统计数”，未入学适龄残疾儿童少年数由教育、残联共同核 对后填写。2、202X年未入学适龄残疾儿童少年数据将作为计算各地202X年适龄残疾儿童少年义务 教育入学率的依据。3、此表由各县（市、区）教育局会同县（市、区）残联填写，报各地级以上 市教育局、残联审核、汇总。
幼儿园残疾儿童调查表
1、姓名：此项必填，不能为空。
2、身份证号：指未入学的残疾儿童身份证号码。
3、性别：此项必填，不能为空。
4、民族：此项必填，不能为空。
5、出生日期：此项必填，不能为空。
6、监护人姓名：此项必填，不能为空。
7、监护人联系电话：此项必填，不能为空。
8、家庭地址：指居住地址。
此项必填，不能为空。
不能填写临时住址，应填写常住地或户口所在地，要具体到村（居）委会。
9、残疾类别：此项必填，不能为空。
可选择1、视力残疾2、听力残疾3、言语残疾4、肢体残疾5、智力残疾6、精神残疾7、多重残疾。
10、残疾等级：此项必填，不能为空。
可选择1、一级,2、二级,3、三级,4、四级,5、未评定。
11、家庭经济状况：此项必填，不能为空。
可选择1、低保；2、低收入或贫困家庭；3、其他。
12、所在普通幼儿园名称：此项必填，不能为空。
13、入园时间：此项必填，不能为空。
小学2017-2018学年残疾儿童少年入学情况统计表(6-14周岁)
1 2 3 4 5 6
女 女 女 男 男 女
汉族 汉族 汉族 汉族 汉族 汉族
肢体残疾 肢体残疾 肢体残疾 智力残疾 视力残疾 肢体残疾
备注：入学方式含县特殊教育学校就读、随班就读、送教上门三种。
中心小学2017-2018学年残疾儿童少年花名册(6－14周岁)
填报单位(盖章)： 残疾 等级
未定 未定 未定 未定 未定 未定
家长或 其他监 护人 姓名Leabharlann 2018年 3月20日 已入学
序号
姓名
身份证号
性别 民族 出生年月残疾类别
家庭住址
联系电话
未入学， 就读学校 年级 入学方式 说明原因
四3班 六3班 六3班 二1班 五2班 四2班
表1 20 年特殊儿童入学残疾诊断汇总表
表1 20 年特殊儿童入学残疾诊断汇总表
（残疾诊断机构填报）
单位名称（公章）：
填报人：填报日期：年月日
表2 20 年特殊儿童入学健康评估汇总表
（健康检查机构填报）
单位名称（公章）：
2.3 特殊儿童入学体格检查情况（人数）
2.4 特殊儿童伴发疾病情况（人数）
2.5 特殊儿童营养问题情况（人数）
填报人：填报日期：年月日
表3 20 年特殊儿童入学评估报名及安置汇总表
（区县特教指导中心填报）
单位名称（公章）：
3.2 特殊儿童入学安置情况
填报人：填报日期：年月日
表4 20 年特殊儿童入学健康评估汇总表
（上海市儿童保健所负责上报）
单位名称（公章）：
4.2 特殊儿童入学健康检查情况（人数）
4.3 特殊儿童出生缺陷/先天畸形情况（人数）
4.4 特殊儿童入学体格检查情况（人数）
4.5 特殊儿童伴发疾病情况（人数）
4.6 特殊儿童营养问题情况（人数）
4.8 特殊儿童入学安置情况
填报人：填报日期：年月日。
残疾儿童少年信息采集表(3-15周岁)
附件1
四川省在校（园）残疾儿童少年
信息采集表（3-15周岁）
填表单位：填表人：填表时间：
备注：1. 残疾类型可填写：听力残疾、视力残疾、智力残疾、多重残疾或其他残疾；
2. 就读情况可填写：随班就读、特殊学校就读、异地就读、康复机构或幼教机构。
3.此表一个学生一式两份，务必于2017年2月25日前上交教育股纸质材料一份，学校自存一份。
附件2
四川省在校（园）残疾儿童人数统计表
（3-15周岁）
填表单位：填表人：填表时间：
说明：此表册务必于2017年2月25日前上交教育股电子文档和纸质材料各一份。
表4-1_2012年春季期三类残疾儿童入学情况统计表(空表)
注：1.残疾儿童数量要以残联部门统计的数ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ为准。 2.小学以乡镇中心小学为单位填报，初中、高中、县职校以学校为单位填报。 3.2月21日前把电子表发送至教育股邮箱bojiaogu@，2月28日前交一份加盖公章的纸质表格到教育局教育股。电子表必须在邮箱 bb8332972@下载（密码8332972），不得自制和改动。
表4-1
博白县2012年春季期三类残疾儿童入学情况统计表
学校名称(盖章)： 核查领导： 填表人： 填表人电话: 适龄残疾儿童接受教育情况 残疾儿童总数（人） 特殊学校吸纳适龄儿童接受教育情况 其 中 普通学校吸纳适龄儿童接受教育情况 填表时间：2012年2月 日
学前教育 义务教育 职业教育 高中教育 随班 学前教育 义务教育 职业教育 高中教育 （人） （人） （人） (人) 就读 合 （人） （人） （人） （人） 合 0～6周岁 7～15周岁 16～18周岁 合 计 计 班数 计 视 听 智 视 听 智 视 听 智 视 听 智 视 听 智 视 听 智 视 听 智 (个) 视 听 智 视 听 智 视 听 智 视 听 智
江苏省0-6岁残疾儿童基本情况调查表
江苏省0-6岁残疾儿童基本情况调查表(总1页)
附件1：
江苏省0－6岁残疾儿童基本情况调查表
家庭供养□享受最低生活保障□不定期社会救济□
享受五保供养（农村）□社会福利院供养□其他□
享受农村合作医疗□得到医疗康复救助□有其他医疗保险□全部自理□
唐氏综合症□脑出血□脊髓侧索硬化□脑性瘫痪□脑炎□
脑外伤□新生儿病理性黄疸□早产、低体重和过期产□产伤□脑囊虫病□
喉、舌疾病术后□腭裂□听力障碍□癫痫□孤独症□
智力低下□ CO中毒□多发性硬化□原因不明□其他□
医疗诊断□人工耳蜗植入□肢体矫治手术□白内障复明手术□
传统医疗□医疗□康复护理□家庭病床□
住院□转诊□其他□
盲人定向行走训练□言语矫治□交流训练□双语训练□
日常生活技能训练□社会适应训练□低视力功能训练□听觉言语能力训练□
运动功能训练□生活自理训练□感知能力训练□认知能力训练□
手语指导□其他□
助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□
助听器□人工耳蜗□语言训练器□会话交流用具□
认知图片□认知玩具□启智用具□生活自助器具□
辅助坐卧翻身站立器具□拐杖及助行器具□装配假肢□其他□
心理咨询□家庭成员心理支持□其他□
2
培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□
知识讲座□公益活动□社会宣传□其他□
康复医疗□功能训练□信息服务□家庭无障碍改造□其他□
填表人：填表日期：年月日
3。
三类残疾儿童少年义务教育入学情况统计表
随班就读 小 学 初 中 合 计 小 学 初 中
说明：1、三类残疾指视力残疾、听力语言残疾和智力残疾，综合残疾指同事具有三种残疾类型中的两种或两种以上残疾特征；2、适龄人口 数7—15周岁三类残疾儿童少年总数，其中小学阶段为7—12周岁，初中阶段为13—15周岁；3、特教学校（班）的七、八、九年级分别相当 于普通初中的初一、初二、初三；4、计算公式：入学率=残疾儿童少年中已入学人数（包括不足龄和超龄儿童少年）÷ 残疾儿童少年适龄人 口总数（包括重度和极重度残疾儿童少年）× 100%；5、在校指专门的特殊教育学校就读，在班指在普通学校附设的特教班就读；随班就读指 在普通学校的普通班就读。
楚营小学 三类残疾儿童少年义务教育入学情况统计表
单位：
入学情况 适龄人口数 在校 小 计 小 学 初 中 小 计
填表人：
在校生数
填表日期：
入学率% 特 教 校 数 普校 附设 特教 班数
合 计 残疾类型 视力残疾 听力语言残疾 智力残疾 综合残疾 总 计
小 学ห้องสมุดไป่ตู้
初 中
合 计
在班 小 学 初 中 小 计
七(4)班三类残疾儿童普查登记、普查统计、随班就读学生登记表
残疾类别及分级 就读学校及 班 级 免于入学或 暂缓入学 备 注
重度视障
新城初中七年级 （4）班
15109595914
15109595914
残疾类别及分级 就读学校及 班 级 免于入学或 暂缓入学 备 注
重度视障
新城初中七年 级（4）班
庆阳市3至18周岁三类残疾少年儿童 普查情况登记表
县区教育局(盖章）： 填表人：杨鹏飞
联系电话：15109476153
姓名 出生日期 民族 籍贯 住址 称谓 家长 父亲 母亲 汉
庆阳市3至18周岁三类残疾少年儿童 普查情况登记表
县区教育局(盖章）： 填表人：杨鹏飞
联系电话：15109476153
姓名
王亮亮
性别
男
出生日期 民族 籍贯 住址 称谓 家长 父亲 母亲 汉
1997 年12月15日 贴照片处 学号 302290166 庆阳市 镇原（县区）
甘肃省
镇原县新城乡惠沟村坡上自然村27号 姓名 王志新 杨芳 工作单位、职务 在家务农 在家务农 进入语训班或其 它康复机构训练 时 间 班主任 签 名 未入学 联系电话
朱小兰
性别 2000年1月15日
女
贴照片处 学号 302290147 庆阳市 镇原（县区）
甘肃省
镇原县平泉镇马洼行政村朱河自然村14号 姓名 刘朱龙 朱雅云 工作单位、职务 在家务农 在家务农 进入语训班其 它康复机构练 时 间 班主任 签 名 未入学 联系电话
18794932653
Байду номын сангаас
18794932653
最新残疾儿童入学情况登记表
（）残疾儿童入学情况登记表单位：（盖章）年月日说明：残疾类别填写智力、视力、肢体。
残疾程度依据残联备案注册为准。
1品质/质量管理宣传标语---汇编（三）1. 质量是企业永恒的主题。
2. 市场是海，质量是船，品牌是帆。
3. 今日的质量，明日的市场。
4. 筑质量长城，兴中华经济。
5. ISO9000—效率、效益之源。
6. 构造“质量、环境、安全”——一体化的管理体系。
7. 建有质量文化的质量体系，创造有魅力、有灵魂的质量。
8. 未来的成功属于质量领先者的世纪。
9. 21世纪——质量领先者的世纪。
10. 铸造辉煌，唯有质量。
11. 品质的优劣比成本更重要。
12. 以质量求生存，以质量求发展，向质量要效益。
213. 以质量求生存，以改革求发展。
14. 品质合格是尽社会的义务，品质卓越是对社会的贡献。
15. 质量是成功的伙伴，贯标是质量的保障。
16. 和传统的昨天告别，向规范的未来迈进。
17. 只有步入国际标准的轨道，才有无限延伸的空间。
18. 用户是企业发展的源泉。
19. 正视危机、增强信心、艰苦奋斗、再创辉煌。
20. 增强紧迫感、加强责任心、全力抢市场、打好翻身仗。
21. 能上能下，能进能出，唯才是举，唯能是用。
22. 转变观念，转变作风，创新机制，创新局面。
23. 把生命注入到产品中去，产品就会在市场上活起来。
24. 制造须靠低成本，竞争依赖高品质。
25. 用心血融铸经营理念，让企业文化生生不息。
326. 树立核心价值观，而且要善于学习，更要善于创造。
27. 质量是企业的生命。
]28. 品质—企业致胜的关键。
29. 雄关漫道真如铁，而今迈步从头越。
30. 立足新起点，开创新局面。
31. 百尽竿头，更进一步。
32. 今天的付出，明天的回报。
33. 筑质量大堤，迎世纪挑战。
34. 让高质量的产品乘着环宇风帆，冲出亚洲、走向世界。
35. 让环宇风帆载着优质的产品，跨越21世纪。
36. 跨越今日的视野、扩展21世纪的眼光。
三类残疾儿童少年义务教育入学情况统计表
附件2
三类残疾儿童少年义务教育入学情况统计表
说明：1、三类残疾指视力残疾、听力语言残疾和智力残疾，综合残疾指同事具有三种残疾类型中的两种或两种以上残疾特征；2、适龄人口数7—15周岁三类残疾儿童少年总数，其中小学阶段为7—12周岁，初中阶段为13—15周岁；3、特教学校（班）的七、八、九年级分别相当于普通初中的初一、初二、初三；4、计算公式：入学率=残疾儿童少年中已入学人数（包括不足龄和超龄儿童少年）÷残疾儿童少年适龄人口总数（包括重度和极重度残疾儿童少年）×100%；5、在校指专门的特殊教育学校就读，在班指在普通学校附设的特教班就读；随班就读指在普通学校的普通班就读。
脑瘫班儿童入学评估表
武汉市特殊儿童全纳教育康复中心脑瘫班儿童入学评估表儿童姓名出生年月性别家庭住址邮码电话父亲姓名籍贯电话工作单位邮码母亲姓名籍贯电话工作单位邮码其他联系人姓名与儿童的关系电话联系地址邮码填表日期年月日注意事项1、本表“一般资料”一栏由医师或治疗师填写，以后内容由团队填写。
2、一个月内为新生填写此表。
3、每半年填写此表一次。
4、此表可作为制定训练计划的依据。
5、记分说明：A1至A7代表7次的评估“0”需要全面的协调“1”有些主动，但需少量体能上的协助“2”主动做，只需少量体能上的协助“3”能在监督下或口头指示下完成“4”全面独立，无需协助“NA”不适用“左右”如果左右肢的功能程度有差距，请明确指出两方面的功能程度。
6、必须记录儿童的最高功能程度。
7、与时间或距离有关的项目在儿童能独立地进行该项目时才填写。
记分采和该项目下面的a、b、c或d的评分标准。
8、有“*”在空格内的项目为总项目，需给予评分。
1、手扎2、手指带3、鞋4、脚扎6、脚架7、大腿带8、小腿带A 、肌能活动I ．地上活动 日期甲．仰卧 1．姿势i ．保持头部在中线ii ．保持身躯两侧 iii ．保持双手在身躯两侧 iv ．保持双脚伸直及分开 v ．保持不动2．头部的控制i ．转头向侧边 （左/右）ii ．抬高头部iii ．当被拉至坐时，保持头部在正中渐渐抬起3．上肢的控制i ．双手在中线互触ii ．伸手向前 （左/右） iii ．伸手向侧边 （左/右） iv ．举高手越过头部（左/右） v ．伸手越过中线 （左/右）4．下肢的控制i ．屈曲一只脚，并保持不动 （左/ii ．伸直已屈曲的脚 （左/ iii ．分开脚（左/ iv ．合拢已分开的脚 （左/5．转身i ．仰卧→侧卧 （左/右） ii ．仰卧→俯卧 （左/右）乙．俯卧 1．姿势i ．保持身躯在中线ii ．保持双手在身躯两侧 iii ．保持双脚伸直及分开iv ．保持不动 2．前臂支撑俯卧 i ．保持姿势a ．抬起头部于中线，下巴离开地面b ．抬起头部于中线，头部垂直 ii ．伸出一只手向前（左/右）3．直臂支撑俯卧 i ．保持姿势4．俯卧、 转 （左/右）5．完全独立的匍匐爬行（肚腹贴地）a ． 60公分以内b ． 60至150公分c ． 150公分以下6．转身i ．俯卧→侧卧 （左/右） ii ．俯卧→仰卧 （左/右）II ．坐甲．坐在地上1．仰卧→坐在地上（左/右）2．圆坐i ．双手按地a ． 双手伸直，支撑身躯b ． 保持头部抬起，眼睛前望c ． 保持身躯挺直ii ．双手按地，完全独立的坐地上 a ． 3秒以内 b ． 3至10秒 c ． 10秒至20秒d ． 20秒以上iii ．一手按地，另一手玩耍iv ．不用手按地，完全独立的坐在地上 a ． 3秒以内 b ． 3至10秒 c ． 10秒至20秒 d ． 20秒以上 3．保护性支撑反应i ．前面 （左/右） ii ．侧面 （左/右） iii ．后面（左/右）+做到；一未能做到；＋/－一部份做到4．在地上 转 （左/右）5．坐在地上，慢慢躺下至俯卧或仰卧乙．坐在木箱凳上1．坐在地上→坐在木箱凳上2．抓握辅助用具，坐在凳上辅助用具：A1 A5 A2 A6 A3 A7 A4i ．双手抓握辅助用具时，能保持坐姿a ．手肘伸直 （左/右）b ．双手握住辅助用具 （左/右）c ．身躯挺直及对称d ．髋关节屈曲e ．保持脚掌放平在地上 （左/右）ii ．双手抓握辅助用具，完全独立的保持坐姿a ． 3秒以内b ． 3至10秒c ． 10秒至20秒d ． 20秒以上姿，用另一只手玩耍i．保持坐姿a．3秒以内b．3至10秒c．10秒至20秒d．20秒以上4．坐在凳上→站立辅助用具：A1 A5A2 A6A3 A7A45．站立→坐在凳上辅助用具：A1 A5A2 A6A3 A7A4 Array 6．坐在凳上的活动i．拾起地上的物件ii．双手持胶圈，放在颈后iii．一手持胶圈，在背后传给另一只手iv．将一只的脚踝，放在另一只脚的膝盖上面（左/右）v．转（左/右）vi．坐在凳上→坐在地上III．站甲．用辅助用具站立辅助用具：A1 A5A2 A6A3 A7A41．当双手抓握辅助用具时，能保持站姿i ．头部抬起及保持在中线 ii ．身躯挺直及对称 iii．手肘伸直 iv ．双手握住辅助用具 v ．膝部伸直 vi 脚掌放平在地上 vii ．保持不动2．当双手握着辅助用具时，能完全独立的保持站姿 a ． 3秒以内 b ． 3至10秒 c ． 10秒至20秒 d ． 20秒以上3．当一只手握着辅助用具时，能保持站姿4．当双手握着辅助用具时，提高一只脚（左/右） 5．当双手握着辅助用具时，站立→蹲下 6．当双手握着辅助用时，蹲→站立7．当双手握着辅助用具时，从地上站起来乙．完全独立的站立 1．不用扶持，站立 a ． 3秒以内 b ． 3至10秒 c ． 10秒至20秒 d ． 20秒以上 2．不用扶持，站立→蹲下 3．不用扶持，蹲→站立 4．不用扶持，从地上站起来IV ．步行 辅助用具：A1 A2 A3 A4A5 A6 A7i ．手握辅助用具ii ．脚掌放平在地上 iii ．头部抬起iv ．身体挺直及对称 v ．转移重心 vi ．踏步vii ．向前多辅助用具2．完全独立的用辅助用具步行 a ． 3步以内 b ． 3至10步c ． 10以上3．完全独立的扶持家具横行 （双脚横行为一步） a ．3步以内 b ．3至10步 c ．10以上4．完全独立的徒手步行 a ．3步以内 b ．3至10步 c ．10以上V ．高级体能技巧1．徒手向前步行10步，停，转身180°, 行回原处 2．向后行10步3．双手抱着一件体积大的物件（如足球） 向前行10步4．单脚站立（左站/右站）a ． 3秒以内b ． 3至10秒c ． 10秒以上5．跨越5cm 高的障碍物（左跨/右跨） 6．10cm 高的障碍物（左跨/右跨） 7．跑4.5m ，停，跑回原处8．踢一个直径15cm 不动的球，仍能保持平衡（左/右）9．跳高a ．5步以内b ．5至30公分c ．30公分以上10．跳远a ．5公分以内b ．5至30公分c ．30公分以上11．单脚跳 （左/右） a ．3次以内 b ．3至10次 c ．10次以上12．上楼梯（四级）i ．双手扶栏杆，两步一级 ii ．双手扶栏杆，一步一级 iii ．一手扶栏杆，两步一级 iv ．一手扶栏杆，一步一级 v ．不用扶持，两步一级 vi ．不用扶一步一级13．下楼梯（四级）i ．双手扶栏杆，两步一级 ii ．双手扶栏杆，一步一级 iii ．一手扶栏杆，两步一级iv ．一手扶栏杆，一步一级 v ．不用扶持，两步一级 vi ．不用扶，一步一级IV ．手部活动（姿势：坐在凳上，前面有台）1．手放平在台上，手掌向下（左/右）2．手放平在台上，手掌向上（左/右）4．用“尺侧掌抓握法”（ulner baimar grasb）握物（小指侧）（左/右）5．用“挠侧掌抓握法”（raqial balmar grasb 握物（拇指侧）（左/右）6．用食指边及拇指拾物（pincer grasb）（左/右）7．在要求下，放开物件（左/右）8．放物于容器内（左/右）9．放小珠（直径约1公分）于杯内（左/右）10．把物件由一只手交至另一只手（左/右）11．用食指指物（左/右）12．叠高积木（约2.5公分）（左/右）a．3块以内b．3至10块c．10块以上16．关樽盖（直径约2.5公分）17．串大珠（直径约2.5公分）18．用剪刀剪纸（注明用左/右手）i．剪一下ii．剪直线i．用腊笔或铅笔涂鸦ii．用笔画（一）iii．用笔画（1）iv．用笔画（+）v．用笔画（0）vi．在2公分阔（长约20公分）的空间内画线vii．在1公分阔（长约20公分）的空间内画线viii．在格内（5公分×5公分）写简单的中文字B．日常活动I．进餐行动（请注明用右/左手进食）甲．用手进食i．保持头部抬起，并在中线ii．保持身体挺直iii．一手固定在台上iv．当伸手取食物时，望着手v．准确地伸手取食物vi．握着食物vii．把食物送入口viii．咬断握在手中的食物ix．咀嚼x．吞咽乙．持食具进食1．特匙进食i．保持头部抬起，并在中线ii．一手固定在台上iii．保持身体挺直iv．握着匙勺v．用匙勺“盛”食物vi．把匙久送入口vii．用唇含下匙勺内的食物viii．把匙勺放回碗中2．用筷子进食3．从饭煲内盛饭入碗中丙．进饮餐具：A1 A5A2 A6A3 A7A41．用杯进饮i．保持头部抬起，并在中线ii．保持身体挺直iii．伸手持杯iv．把杯送近口v．啜饮vi．控制流量vii．把杯放回桌上II．如厕甲．上落便盆/马桶1．使用辅助用具，上落便盆/马桶辅助用具：A1 A5A2 A6A3 A7A4i．扶着辅助用具，把裤子脱下ii．扶着辅助用具，坐落例盆iii．扶着辅助用具，稳坐在便盆上iv．扶着辅助用具，从便盆上站起身v．扶着辅助用具，把裤子拉上来2．不需扶持，上落便盆/马桶i．不需扶，能把裤子脱下及拉上来ii．不需扶持，能上落及稳坐便盆上3．如厕后，自行清洁乙．控制大小便（以下1—5的项目，十能做到；一未能做到；＋－间中能做到）1．懂得表示大便的需要2．懂得表示小便的需要3．日间保持干爽4．午睡时能保持干爽5．日夜都能保持干爽III．梳洗1．洗手i．双手互擦ii．用毛巾抹手2．洗面i．挤干毛巾ii．扭毛巾iii．用毛巾洗面3．刷牙i．扭开牙膏盖ii．把牙膏挤出，涂在牙刷上iii．刷牙iv．漱口4．开/关水龙头i．扭水龙头ii．关水龙头5．梳头IV．穿衣i．脱下T恤ii．穿上下恤iii．脱下裤子iv．穿上裤子v．脱去袜子vi．穿上袜子vii．脱去鞋子viii．穿上鞋子ix．脱去脚托x．穿上脚托xi．解开钮扣xii．扣上钮扣智力障碍儿童测评表档案编号：儿童姓名性别年龄出生年月日填表者姓名填表者与儿童关系填表日期年月日填表说明：请仔细逐条阅读以下各条项目，根据孩子实际情况在右侧表格内划“√”。