问题的根本原因分析方法和纠正预防措施.ppt

对执行GB/T19001(ISO9001)标准，不符合的 原因最好采用鱼刺图或“5个WHY”来进行分 析。
➢这里介绍二个最普遍应用的方法： ◎鱼骨图（分析失效产生的人、机、料、方法、
测量、环境等）-5M1E ◎连问5 个为什么
常用方法一： 鱼骨图（5M1E）
➢ 对不符合报告中的原因分析, 从人、机、料、法、环、测 (5M1E)6个方面展开：
对策： 调整绩效考核指标。
成本降低率
质量合格率
错误使用5why的案例
5why的分析不是随意进行的，必须是朝 解决问题的方向进行分析，如果脱离了这 个方向，5why就可能会走上死胡同。
错误使用5why的案例： 一个员工工作时间摔了一跤
错误使用5why的案例
1、为什么摔跤？ --- 因为地面滑
2、为什么地面滑？ ---因为地面有水
最初的问题 （表象的）
为什么 胚带脏污
为什么－１
因为纱线脏污
为什么－２
因为底线脏污
为什么－３
因为 底线没有防护
课题： 制定订购设备的评审
规定或流程
真正的原因
没有订购设备的 评审规定或流程
防患于未然 -预防措施 ～提升管理水平～
为什么－４
因为 没有防护装置
在订购设备时 没有进行 充分的确认
订购了没有 防护装置的设备
3、为什么有水？ --- 因为喝水水洒了
4、为什么水洒了？ -- 因为纸水杯掉地了
5、为什么纸水杯掉地了？ --因为没有杯托
错误使用5why的案例
6、为什么没有杯托？ --因为总务小妹休息了没拿出来
7、为什么总务小妹休息了？ --因为总务小妹感冒了
8、为什么总务小妹感冒了？
错误使用5why的案例 上述分析错在何处？
最初的问题 （表象的）
为什么 机器停了
为什么－１
是因为过载造成 保险丝断开
为什么－２
轴承部位的 润滑不充分
5Why经典案例1
课题： 构筑订购设备的体系
真正的原因
没有制定订购 设备时的
规则 ·渠道
在订购设备时 没有进行 充分的确认
＜防患于未然＞ ～管理水平～
订购了不带 过滤器的设备
为什么－３
润滑泵 没有将润滑剂 充分抽上来
• 如果答案是“是”：停止 • 如果答案是“否”：重复周期
如果前面提出的答案无法被认为是问题的根本 原因的话，继续问“为什么”，并找出答案。 连续 提问并回答，直到认为问题的根本原因已被识别。
问题
1-为什么？
1-原因
2-为什么？
2-原因
3-为什么？
3-原因
4-为什么？
4-原因
5-为什么？
根源
问题：为什么机器停止运转 （丰田公司大野奈一）
为什么－４
润滑泵的轴由于 损耗
已经松动了
为什么－５
由于没有装过滤器 所以有切屑掉落
进去造成的
更换 保险丝
进行润滑
交换润滑泵
更换 轴
＜防止再次发生的对策＞
安装过滤器
还是出现机器停机
对定期清扫实施标准化管理
通过反复进行「为什么」的分析， 可以查找到潜伏在问题深处的真正的原因。
5Why经典案例2-漏油
问题：“A车间地板上有一滩油 ”
5why原因追究例子-1
現象
设备盖子 落掉了
不好的分析
Why
螺栓 松了
×
好的分析
设备盖子 落掉了
螺栓 松了
系紧扭 螺栓的 力太少 直徑太小
对策
加强系紧 螺栓
螺栓的 直徑變更 M8->M12
5why原因追究例子-2
不好的例子
現象
Why1
Why2
Why3 没有清扫
对策
×加强清扫
好的例子
没有清扫
沒有清掃 規劃
？
课题：? XXXXXXXXXXX
？
因为不同批次 织带没有隔离
为什么－４
？
………
………
为什么－５
？
更换正确标签
更换作业员
还是出现标签错误
纠正与预防措施
几个术语
1.合格（符合）
满足要求
2.不合格（不符合）
不满足要求
3.缺陷
未满足与预期或规定用途有关的要求
注1：区分缺陷与不合格的概念是重要的，这是因为其中有法律内涵，特别是在与产 品责任问题有关的方面。因此，使用术语“缺陷”应当及其慎重。
为使不合格产品满足预期用途而对其采取的措施
注1：返修包括对以前是合格的产品，为重新使用所采取的修复措施， 如作为维修的一部分。
注2：返修与返工不同。返修可影响或改变不合格产品的某些部分。
报废
为避免不合格产品原有的预期用途而对其所采取的措施 示例：回收、销毁 注：对不合格服务的情况，通过终止服务来避免其使用
➢ 通常可从以下几点分析:
人（Man/Manpower）：与之相关人员是否清楚要求?意 识如何?熟练程度等；
机器（Machine）：与之使用的设备、设施是否满足？维 护保养状况如何？
材料（Material）：材料的成分、物理性能和化学性能等；
方法（Method）：文件是否有规定清楚?是否可行?是否 有制定相应的记录表格?是否可行?
为什么需要防呆/防错措施？
在工作中，管理人员总是不断地告诫操作人 员要细心、勤奋，并通过培训和惩罚来避免错误 的发生。但实践证明，这些防范措施并不能长期 有效。在传统的方法中，为了保证操作员的正确 操作，总是对操作员进行培训，而一旦出现差错 ，为了让犯错误的人吸取教训，不再重犯，管理 人员总是对他们进行纪律惩罚。
问题表象 直接原因 (中间原因)
根本原因
根本原因解决法---5个为什么
为什么 为什么 为什么 为什么 为什么
可见原因
浅层原因 中层原因 深层原因 根本原因
根本原因解决法---工具：5个为什么
1.被发现的问题；
2.分析：连续问5个“为什么问题会发生”并记录答案；
3.批判性的评定答案并断定它或它们是否代表根本原因：
更换纱线
更换底线
还是出现胚带脏污
增加装置（改造）
防止再次发生的对策 -纠正措施
5why分析-标签错误
最初的问题 （表象的）
为什么 标签错误
因为 标签打错了
？
因为不同批次 标签混了
为什么－１
因为作业员 贴错了
因为标签与织带 一起流转混了
为什么－２
因为作业员 精力不集中？
？
因为不同批次 织带混了
为什么－３
---因为没看到地上有水 2.为什么没看到地上有水？
---仰头走路，没有防范意识 3、为什么仰头走路，没有防范意识？ ....
错误使用5why的案例 上述分析错在何处？
➢以上分析，潜在原因是：摔跤者“大意摔跤”，如果 他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小 心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。
不容易清掃
制定清扫计划
不容易摘下 機器外殼
设备构造改进
为什么产生？ 产生原因
那么，为什么会流出？ 要不要分析流出原因？
流出原因：
1.没有检测或检验工序增加工序是否能阻止 不良流出？
2.检测设备坏了修复使用。要考虑临时的替 代方法
3.检验方法不对/标准错误修改检验方法/标 准。
案例
5why分析-胚带脏污
➢ 如果按照这样的方法进行分析的话，你会 发现离主题越来越远，要想分析出真正原因， 几乎是不可能了，到头来只能是无头案。
➢ 第五个Why的回答存在逻辑错误: A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？ B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？
错误使用5why的案例
上述分析错在何处？
➢找原因要找可控的原因，要找基于组织内部的原 因，而不能去找不可控的外部原因：比如顾客的原 因。 1.为什么滑倒了？
措施说明
责任人
完成时间
责任人
完成时间
（1）永久纠正措施：
为消除已发现的不合格或其他不期望情况的原因所采 取 的措施
（2）预防再发生措施：
1.可否使用防呆措施：构造、装置；可以是自动的，也可 以半自动；
2.有无类似过程或产品：全面清查同类事件，予以全面改 进；
3.有无新增/修订文件：完善文件---标准化流程； 4.人员是否进行培训：针对新的措施的培训，或者人员意 识的培训。
让步
对使用或放行不符合规定要求的产品的许可
纠正措施
为消除已发现的不合格或其他不期望情况的原因所采 取的措施
注1: 一个不合格可以有若干个原因。 注2: 纠正和纠正措施是有区别的。
预防
为消除潜在不合格或其他潜在不期望情况所采取的措施
预防措施
为消除潜在不合格或其他潜在不期望情况的原因所采取的 措施
测量（Measurement）：工作地的温度、湿度、照明和 清洁条件等；
环境（Environment）：测量时采取的方法是否标准、正 确。
5M1E常用方法 ------ 鱼骨图
人员因素
机器设备因素
材料因素
问题
方法因素
环境因素
测量因素
运用5M1E分析例一：
运用5M1E分析例二：
常用方法二： 5个为什么（5Why）
什么是5Why分析？
简单说就是深度分析法，也被称作“为什么—为 什么”分析法。它是一种诊断性技术，被用来识别和 说明因果关系链。
5个为什么分析有助于解决零星的缺陷引发的问 题。常被用作一个解决实际问题过程的一部分，即根 源调查。
常用方法二： 5个为什么（5Why）
它是一个系统的方法，如果前面提出的答案无法 被认为是问题的根本原因的话，继续问“为什么”， 并找出答案。连续提问并回答，直到认为问题的根本 原因已被识别。
注2：顾客希望的预期用途可能受供方信息的性质影响，如所提供的操作或维护说明。
纠正
为消除已发现的不合格所采取的措施
注1 : 纠正可连同纠正措施一起实施 注2 : 返工或降级可作为纠正的示例
返工
为使不合格产品符合要求而对其采取的措施
降级
为使不合格产品符合不同于原有的要求而对其等级的变更。
返修
序言
➢ 什么是根本原因？ 根本原因是导致事件发生变化的根源或者导致
事件发生变化的最本质的原因，是引起事物发展变 化的诸多原因中起关健作用、决定作用的最重要的 原因。
序言
弄清直接原因、根本原因后，就可以 充分利用分析工具对产生问题的根本原因 展开分析。事实上，分析原因的角度是多样性的，
方法也是多种多样的，常用的工具有： ◎ 鱼刺图（5M1E）分析法； ◎ 5个why分析法； ◎ 失效树分析； ◎ 过程关联图。
注1: 一个潜在不合格可以有若干个原因。 注2 : 采取预防措施是为了防止发生，而采取纠正措施是为了防止再
发生。
纠正预防措施通常称为整改措施
➢ 整改措施包括：
1.临时围堵措施： 当前生产：停止“产生不良的生产”，按照新的工艺、新的要求重新 开始生产。
在制品与库存：是否有不合格品（不良品），没有就填写没有（在制 品、库存品）。如有，要对不合格予以纠正：返工，降级。
但专门从事制造过程错误防范问题研究的人员 相信，只要是人就难免出现差错。尽管每次差错 的出现都会涉及到人（如下表列举了人常犯的错
误）。但造成错误的原因往往是人所不能控制的 。因此，需要建立一套系统的防范“制造”差
错的方法--防错法。
常见的9种错误
原因
5Why经典案例2-漏油
地板上有一滩油 为什么地上会有油？
一台机器漏油了 为什么机器会漏油？
衬垫非预期磨损
为什么衬垫会非预期磨损 ？
新采购的衬垫质量水平பைடு நூலகம்有达到要求
采购的时候只考虑报价
为什么新采购的衬垫质量水平没有达到要求？
为什么采购的时候只考虑报价呢？
采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本
5Why经典案例2-漏油
五个为什么使用原则： 找到根本原因
传统的方法
问题
不采用
解决方法 （“快速解决”）
系统方法
问题
采用
D0
Why
D1 D2 D3
Why
D4
Why
D5
Why Why
D6 D7 D8
解决方法 （一劳永逸）
表面问题 潜在原因
现象 (可感觉,可衡量)
一次因(近因)
N次因(根因)
WHY
WHY WHY WHY WHY WHY WHY
问题的根本原因 分析方法
和纠正预防措施
序言
有效地解决生产过程中的异常、体系审核中发现的 问题，是管理工作的一个重要内容，它要求管理人员具 备分析问题和解决问题的技能。
要从根本上解决问题，就必须对出现问题的原因进 行深入细致的分析，仅仅分析产生问题的直接原因是不
够的，必须找出发生问题的根本原因，找到问题的根源
项目
临 当前生产采 时 取的措施 围 堵 针对在制品 对 采取的措施 策
针对库存产品 采取的措施
措施内容
责任人
完成时间
➢ 整改措施包括： 2.纠正预防措施
永久纠正措施
纠
正
和 预
预防再发生措施
防 措
1.可否使用防呆措施
否是
施 2.有无类似过程或产品
否是
3.有无新增/修订文件
否是
4.人员是否进行培训
否是
所在，采取纠正措施，杜绝同样的问题再发生。
序言
我们只有知道产生问题的“根本原因”，才能制订 对策，才能握有解决问题的“金钥匙”。那么，应该如 何对一个问题进行分析呢？首先必须弄清什么是直接原 因，什么是根本原因。
序言
➢ 什么是直接原因？ 直接原因（一般也是导火线）是对事件的发生
发展起到最直接的推动，并直接促成其发生变化的 原因，是引起事物发展变化的近期表面现象 。