急诊病人病史采集和体格检查

2.2 并进式 适合于病情较紧急， 或病人表现明显痛苦难忍，希望 尽快给予诊治，迅速减轻痛苦。 这时如果医师按上述序贯式方式 进行，病人往往不耐烦回答医师 的询问。因此应根据病人的主诉， 立即给病人在进行体格检查的同 时，询问病史。
2.3 追记式(后补式) 当病情十 分危急，需要紧急抢救生命时， 应立即采取相应的抢救措施，待 病情相对稳定后，再向伴送的家 属或同事、邻居详细询问病史， 了解起病经过及过去史等系统追 记；同时补充作必要的体检和辅 助检查，以明确突发病因；将病 因治疗与对症治疗结合进行。
3 采集急诊病史的要领
3.1 如病情允许，最好通过病 人自述，取得第一手资料，是最 准确的。如病情已不能自述，只 有询问其最亲近的在场知情家属， 或同事、邻居，通过他们间接了 解病史，力求准确。
3.2 询问病史时，应紧紧围绕 急诊时的主诉，或病人的主要 临床表现，进行询问，并要了 解与主诉相关的问题和伴随症 状。
病史不仅是一份医疗档案， 同时具有一定法律学意义。
2 急诊病史采集的方法
采集急诊病史，要求快而 准确，但又不要为了采集病史 而延误诊断和抢救生命的宝贵 时间。因此必须根据病情缓急， 用不同方式进行病史采集。通 常惯用以下三种方式。
2.1 序贯式 按询问病人——体 格 检 查 —— 辅 助 检 查 的 程 序 进 行 。 即首先通过详细询问病史，以后 再进行系统体格检查，最后根据 需要进行必要的辅助检查。因此 问诊是采集病史的第一步。这种 方法适合于一般急诊病人病情不 十分紧急者。
证
。
(6) 病 理 体 征 与 主 昏迷病人应按各 系统认真全面进行体格检查
5急 诊 辅 助 检 查
5.1 重要性 急诊病人，特别是危重病人，
根据病史及体格检查可能作出初 步诊断甚至明确诊断，而必要的 辅助检查仍然不能省略，一方面 为诊断提出更客观的证据，另一 方面对完整病史也是需要的，为 以后治疗可作参考。
(2)有部分急诊病人，起病急， 就诊很及时，而申请的有关辅助 检查结果均为阴性，这也属正常 情况。
(3)有的医师对疾病的诊断，判 断错误，当然结果阴性。
(4)有的单位仪器的质量差，有 的试剂的标准度低，以及操作 人员的技术水平、工作态度等 因素，都能影响检查结果，甚 至发生误导报告，医师应予警 惕，不要过分相信与依靠辅助 检查结果，与临床完全不符者， 应提出重作。
若病人病情当时允许离院 时，应对病人及家属等作口头 交待目前的病情及回去后应注 意事项，并在病史上作相应的 记录(包括病人当时的病情)。
急诊病人病史的采集和 体格检查
1 急诊病史采集的重要性
没有正确的诊断，就没有 正确的治疗，而正确的诊断是 来源于准确的病史和正确的检 查，对急诊病人的诊治与生命 的抢救，尤显得更为重要。
要在急诊病人很短的就诊过 程中采集到准确的病史，它不仅 反映出急诊医师临床医学知识面 的广度，亦反映出其深度。更能 反映出急诊医师的临床经验、技 术水平和工作态度。
6 急诊病人的观察记录
在急诊科边治疗边观察的 病人，急诊医生应经常去询问 病情，反复检查生命体征，发 现病情变化并及时处理作好记 录(注明日期与时间，时间应精 确到分)。
还应不断对病情进行分析， 必要时组织会诊，专人守护等， 病情的微小变化、所作一切诊疗 等，均应作好记录，这些都是属 于病史的一个组成部分，不可忽 视。
3.3 了解过去有无类似此次的 发病，曾在何处就诊治疗，疗效 怎样。
3.4 了解此次发病前病人的一 般情况，如精神、情绪、食欲、 活动量是否正常，或曾述及过 有某些不适，但尚能忍受等。
3.5 通过体格检查或辅助检查所 获得的材料，再重复追问病史以 得反证资料，或补充资料。
4 急诊体格检查要领
4.1 神 志 清 ， 主 诉 明 确 者
(1)一般状况不能忽视，如一般急
诊，较重急诊，垂危急诊。
(2)把住四关；体温，脉搏，呼吸，
血压
。
(3)初次急诊者，应按常规询问病
史，并进行系统体格检查。
(4) 体 格 检 查 应 重 点 放 在 与 主 诉 相
关的部
位。
(5) 可 疑 阳 性 体 征 ， 应 反 复 检 查 验
5.2 检查重点 根据病史特点有的放矢地进
行必要检查，不应无目的地检查 很多项目，一方面对诊治没有必 要，另一方面也可为病人节省医 疗费用。
5.3 对 辅 助 检 查 结 果 的 评 估 (1) 大 多 数 急 诊 辅 助 检 查 结 果 是 可信的，可为诊断疾病的主要依 据之一，与临床表现相一致。