药物外渗 护理不良事件鱼骨图分析
品管圈降低静脉输液外渗率鱼骨图ppt模板
固定不牢
ห้องสมุดไป่ตู้
巡视不及时
引
穿刺技术不佳
维护不到位
起
静
看护不当
脉
家属配合不到位 患儿躁动
患儿不合作 易出汗
输液时间长 药物刺激性强
套管针质量 药物浓度过大
输
灯光设备
液
胶布质量
外 渗
患者因素
药物因素
材料因素
品管圈模板
鱼骨图
（医院品管圈鱼骨图模板解组后可自由编辑文字）
实用PPT模板
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降低静脉输液外渗率鱼骨图
护理因素
操作不规范
评估不到位
冲管不当
选择留置针不合适
部位不合适 选择血管不当
输液过快
输注顺序不当
为
置管后护不当
何
临床经验不足
交接班不到位
留置时间过长
会
穿刺手法不正确
进针角度不合适
给药错误原因鱼骨图分析及整改措施
给药错误原因鱼骨图分析及整改措施给药错误是指在患者接受药物治疗过程中，医务人员或患者本人错误地进行了给药操作，导致药物治疗效果降低或产生严重的不良反应。
给药错误的发生多数情况是由于人为的失误或系统的问题所致。
为了解决这个问题，我们可以运用鱼骨图（也称为因果图）来分析错误原因，并提出相应的整改措施。
首先，我们需要明确给药错误的定义和分类。
给药错误分为两类：主动错误和被动错误。
主动错误是指由于医务人员的失误或违规操作导致的错误，例如使用错误的药物、不正确的剂量、不适当的给药途径等。
被动错误是指由于系统问题或患者自身的原因导致的错误，例如药物标签不清晰、药物储存不当、患者不遵守医嘱等。
接下来，我们可以使用鱼骨图来分析主动错误的原因。
鱼骨图将问题分解为6个主要的因素：人、机器、方法、材料、环境和任务。
在人这一因素中，可能的错误原因包括医务人员的知识不足、技能不熟练、注意力不集中等。
在机器方面，可能的原因包括设备故障、使用不当等。
方法方面的错误原因可能包括工作流程不规范、缺乏有效的操作指南等。
材料方面的错误原因可能包括药物标签不清晰、药物储存不当等。
环境方面的错误原因可能包括医疗设施的条件恶劣、噪音干扰等。
最后，任务方面的错误原因可能包括时间紧迫、工作量大等。
针对主动错误的分析结果，我们可以提出相应的整改措施。
首先，针对人这一方面，我们可以加强医务人员的培训和教育，提高其知识水平和技能水平，以及加强对注意力的培养和管理。
其次，在机器方面，我们可以定期检查和维护医疗设备，确保其正常工作，并确保医务人员正确使用设备。
在方法方面，我们可以制定和实施规范的工作流程和操作指南，以减少错误的发生。
在材料方面，我们可以改进药物标签的设计，使其更加清晰易读，并采取措施确保药物储存的正确性。
在环境方面，我们可以改善医疗设施的条件，减少噪音干扰，并提供一个有利于医务人员集中注意力的工作环境。
最后，在任务方面，我们可以合理安排医务人员的工作时间和工作量，确保他们有足够的时间完成任务，减少匆忙操作所引发的错误。
修改后不良事件鱼骨图
人
料
患者头部在氧气瓶 正下方
设备、耗材本身 问题
为
什
经验不足
氧气瓶口
么
未认真检查
损坏
会
出
现
氧
气
瓶
掉
治疗带连接口松
落
动
？
管理者督导不到位
设备科未能及
时检查
法
4月份护理不良事件坠床/跌倒原因分析鱼骨图
护士
患者
健康宣教不 到位
风险防范意识差 依从性差
年龄大、自理能力
差
为
制度落实
评估不到位
什
不好
视力障碍
么 会
发
生
坠
危重病人多
制度与流程 不完善
床
/
培训情况
跌 倒
地面滑
？
护士轮休
护理风险教育
不到位
环
管理
11月份标本准备不到位原因分析鱼骨图
人
法
存在惰性心理
未遵守相关 规章制度
违反操作流程
查对意识差
资历浅
为
什
未有效指导 患者
考核力度不够
么
标
制度及流程 不完善
护理风险教育
本
不到位
准
备
培训情况
不
护士长监督 不到位
到
未与绩效考核挂
位
钩
？
管理
6月份护理不良事件药物事件原因分析鱼骨图
人
法
培训不到 位
护士对摆 药流程不 熟悉
护士安全 考核流于 意识薄弱 形式
护士未做到三 查八对
CCU搬床多
药品 配送不 及时
检查力度不够
液体外渗鱼骨图
液体外渗鱼骨图
在临床输液过程中，液体外渗和静脉炎是常见的并发症。
液体外渗可能是由于操作者穿刺时不慎刺破血管壁或针头斜面未完全进入血管内引起的。
而静脉炎则可能是由于输入高浓度、强刺激性药物引起穿刺局部炎性反应或留置针使用不当引起血管非穿刺性损伤、血管壁内皮完整性被破坏引起的。
这些并发症可能导致液体在血管壁薄弱处向深部组织外渗，从而引起局部肿胀、疼痛，甚至坏死等不良后果。
液体外渗的原因可能涉及到多个因素。
一方面，病人因素是一个重要的因素。
病人可能存在血管知识缺乏、烦躁不安等问题，这些因素可能会增加操作者穿刺时出现问题的风险。
另一方面，护士因素也是一个重要的因素。
护士可能存在知识缺乏、重视不够、巡视不及时等问题，这些因素可能会导致操作不当，从而引起液体外渗。
此外，使用刺激性药、针头固定不当、选择部位不当、护理人力不足、针头型号过大等因素也可能增加液体外渗的风险。
为了减少液体外渗的风险，可以采取一些措施。
首先，护士应该加强对血管知识的研究，提高自身的专业能力。
其次，护士应该认真评估病人的情况，了解其存在的问题，采取相应的措施。
同时，护士应该重视巡视工作，及时发现问题并进行处理。
此外，护士还应该进行宣教，让病人了解输液的注意事项，避免因病人的因素导致操作出现问题。
最后，护士应该选择合适的针头型号和部位，避免因选择不当而导致液体外渗。
液体外渗不良事件分析
液体外渗鱼骨图原因分析
液体外渗PDCA循环分析液体渗目标P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
液体外渗率降为1%
1.科室培训低年资护士静脉输液技术操作。
2.护士正确评估血管、准确选择输液血管等方面知识知晓率100%。
3.护士对病人输液注意事项的宣教落实率100%。
4.根据工作实行弹性排班。
2.护士长检查护士评估病人血管的能力。
3.护士长督导病人
宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士巡视病房情况。
5.护理部、科护士长抽查护士输液技术操作。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝液体外渗发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期： 年 月 日
1.护士长组织科室低年资护士加强静脉输液技术练习，妥善固定输液部位。
2.护士长带领病区护士学习并考核液体外渗危险的评估、液体外渗防范措施等。
3.做好宣教工作 1）输液的必要性。 2）输液后的注意事项。 3）增加宣教频次。
4.实行弹性排班，合理分配各班次护理人力，增加护士巡视次数。
1.护士长或质控小组定期考核操作技能，查看输液管路固定情况。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
药物外渗 护理不良事件鱼骨图分析
未告诉家眷用药目 巡标查不实时,未重点检讨
护士忽视,未实时查对 治疗单
未向患者家眷进行 用药宣教
析
治
治疗单上标注应用办 法不清楚
情况身分
其他身分
疗
输 液 外 渗
不 良 事 宜 原 因 剖 析
2、要因
1、护士工作忽视,未做好三查八对; 2、治疗班与义务组未做好交代班; 3、护士应用特别药物未增强宣教; 4、科内缺少通例时光治疗药物输入流程;
整改措施：
1.科内评论辩论剖析成因.整改.表现护理质量的中断改良 2.改良治疗班工作内容,规范时光治疗履行程序; 3.重点质控特别药物的健康宣教; 4.强化护士查对意识.
后果评价：
护士长：
时光：
护理不良事宜评论辩论剖析记载表
时光： 2019/8/14
主持人：
陈厚翠
介入人员：
地点：护办室 记载人：许娜
事宜经由：
详见护理不良事宜上报表
原因剖析：
1、鱼
骨交卸家眷特
别治用疗药班留人意事员项未 交 待 清 楚 应
措用施办指法点
无宣教意识
白日大输液较多,情况闹 热科热内烈繁缺华少,疏通散例留意时力
液体外渗不良事件分析
液体外渗不良事件分析液体外渗鱼骨图原因分析认知因素病人因素烦躁不安血管弹性差护士评估病人血管知识缺乏知识缺乏，重视不够病程长护士思想不重视巡视不及时使用刺激性药物宣教不到位护理人力不足护士年资低，技术不熟练液体外渗针头固定不当选择部位不当留置针材质差行为因素其它因素液体外渗PDCA循环分析液体外渗目标液体外渗率降为1%P:计划1.科室培训低年资护士静脉输液技术操作。
2.护士正确评估血管、准确选择输液血管等方面知识知晓率100%。
3.护士对病人输液注意事项的宣教落实率100%。
4.根据工作实行弹性排班。
D:实施1.护士长组织科室低年资护士加强静脉输液技术练习，妥善固定输液部位。
2.护士长带领病区护士学习并考核液体外渗危险的评估、液体外渗防范措施等。
3.做好宣教工作1）输液的必要性。
2）输液后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.实行弹性排班，合理分配各班次护理人力，增加护士巡视次数。
C:检查1.护士长或质控小组定期考核操作技能，查看输液管路固定情况。
2.护士长检查护士评估病人血管的能力。
3.护士长督导病人宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士巡视病房情况。
5.护理部、科护士长抽查护士输液技术操作。
A:处理护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝液体外渗发生。
S：标准化1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：日期：年月日。
液体外渗不良事件分析
精选范本,供参考！液体外渗不良事件分析液体外渗鱼骨图原因分析
液体外渗PDCA循环分析
准化
2常化
3繁化
4低
液
体
外
渗
病人因素
病程长
其它因素认知因素
知识缺乏，重视不够
行为因素留置针材质差巡视不及时
选择部位不当护士思想不重视
宣教不到位烦躁不安
使用刺激性药物
护士年资低，技术不熟练
针头固定不当护理人力不足血管弹性差
护士评估病人血管知识缺乏
精选范本,供参考！
科室：
日期：年月日
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液体外渗不良事件分析
液体外渗不良事件分析
液体外渗鱼骨图原因分析
液体外渗PDCA循环分析
液体外渗
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
液体外渗率降为1%
1.科室培训低年资护士静脉输液技术操作。
2.护士正确评估血管、准确选择输液血管等方面知识知晓率100%。
3.护士对病人输液注意事项的宣教落实率100%。
4.根据工作实行弹性排班。
1.护士长组织科室低年资护士加强静脉输液技术练习，妥善固定输液部位。
2.护士长带领病区护士学习并考核液体外渗危险的评估、液体外渗防范措施等。
3.做好宣教工作1）输液的必要性。2）输液后的注意事项。3）增加宣教频次。
4.实行弹性排班，合理分配各班次护理人力，增加护士巡视次数。
1.护士长或质控小组定期考核操作技能，查看输液管路固定情况。
2.护士长检查护士评估病人血管的能力。
3.护士长督导病人
宣教知识的掌握ห้องสมุดไป่ตู้况。
4.护士长检查护士巡视病房情况。
5.护理部、科护士长抽查护士输液技术操作。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝液体外渗发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期：年月日
2015年运用鱼骨图分析液体外渗不良事件
内一科静脉输液外渗不良事件讨论记录时间：2015年X月X日星期X 14:00地点：内一科护士站主持人:护士长参加人员：全科护理人员第一.主要内容：针对我科2015年X月X日发生的30床XXX静脉输液渗漏不良事件进行原因分析，提出整改措施并遵照执行，避免以后护理工作中类似事件发生，有效规避医疗纠纷，提升静脉输液护理质量。
第二.事情经过：于2015年X月9日20:30巡视病房时,病员长期液体输入完毕,进行留置针拔出,发现病员右侧肢体手背输液液体外渗,范围约5.0cm×5.0CM，进行回抽后有回血，拔出留置针后，告知病员家属4小时后给予是热敷，并交代注意事项，病员输液完后予办理出院手续，病员于X月11日早上返回病房，发现病员手背水肿范围加大，有疼痛感，局部皮肤温度加高，报告医生予30%硫酸镁湿热敷，每日3次，每次20分钟，并交代湿敷注意事项，作好跟踪随访，观察病员手背肿胀消退情况。
第三.液体外渗鱼骨图原因分析第四：.整改措施：1.加强责任心、勤巡视（按分级护理制度执行）? 耐心听取患者的主诉，严密观察，及时处理输液故障。
特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查（有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高），输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪，发现药物外渗如果是高危药物，立即更换注射部位；输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。
2.有效落实病人及家属健康宣教?，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性：交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。
对昏迷及交流（视力听力有障碍）障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。
输液、输血渗漏根因分析及鱼骨图
输液、输血渗漏根因分析及鱼骨图输液或输血渗漏是医疗过程中常见的问题，其根源可以从医护人员、病人、行为和其他因素四个方面进行分析。
首先，医护人员的操作不当和对病人血管评估失误是输液渗漏/输血渗漏的主要原因之一。
此外，医护人员的思想也可能导致对患者的关注不足。
其次，病人的态度和身体状况也会影响输液的效果。
例如，患者可能不愿意重新穿刺，或者皮肤松弛、血管弹性降低，使得穿刺更加困难。
此外，患者对输液渗漏的知识了解不足也会影响治疗效果。
第三，行为因素也会影响输液渗漏/输血渗漏的发生。
医护人员需要及时巡视，仔细观察静脉通路，进行日常宣教并严格执行交接班制度。
最后，其他因素，如刺激性药物的使用以及护士的经验和知识水平也可能导致输液/输血渗漏的发生。
为了预防输液/输血渗漏，医护人员需要加强责任心，耐心听取患者的主诉，及时处理输液故障，特别是对于危重患者和科室特殊病人。
同时，医护人员应该检查输液部位，而不是只关注茂菲氏滴管。
在输液过程中，如果病人提出不适，医护人员应该及时检查并持续追踪。
如果发现外渗，应立即更换往射部位。
此外，要加强病人及家属的健康宣教，提高病人及家属的输液知识知晓率及依从配合性。
对于昏迷及交流障碍的患者，医护人员需要进行特殊宣教，并及时作层级报告。
此外，严格执行交接班制度，检查各种管路是否通畅，及时记录情况，也是预防输液渗漏/输血渗漏的重要措施。
管理层需要加强对低年资护士的培训和考核，并将知识技能考核结果与科室绩效考核挂钩，以提升护士的责任心和业务素质。
5、为了确保出院指导的有效落实，管理层应该随机检查指导效果，并建立科室病员随访制度。
对于未认真落实出院指导的护士，应该将其与绩效考核挂钩。
6、为了提高科室护士的静脉穿刺技能，需要加强基本功训练，提高一次穿刺成功率。
如果病员由于血管条件差而不愿意配合重新穿刺，护士需要提高自身的穿刺水平来取得病人的信任。
同时，护士也需要及时与主管医生沟通反馈，临床护理中要注重原则性与灵活性相结合。
DecisIV鱼骨图在静脉输液安全隐患中的分析应用
７其他 ７．１护士暴露伤 锐器伤是指被各种原因的缝针、刀片、针头、安瓿玻璃等 导致的损伤。在职业暴露过程中引起的感染病例中有９０％ 是由针刺伤或其他外伤引起的哺Ｊ。它是医护人员在职业活动 中所面临的多种职业危害之一，也是医护人员感染血源性病 原体的重要途径。胡贤君等归１调查显示，医护人员用手掰安
４护士对患者病情、皮肤状况、血管的评估不当可能导致静 脉输液并发症（第５根鱼骨代表的程序） 新生儿因全身都分布有胎脂，可见的血管较少，穿刺难度 大。肥胖、脱水等患儿导致静脉穿刺难度增加；对于接受麻醉 的患者由于烦躁、感觉和知觉障碍，容易发生外渗；对于重症 患者、休克、严重脱水等患者由于微循环受损，血管通透性增 加，容易发生外渗；老年患者由于生理、心理、行为功能减退， 皮肤松弛，血管弹性差，滚动，也容易发生外渗。还有某些疾 病因素：（１）癌症是外渗的危险因素。（２）外周血管疾病如血 管硬化，易发生外渗。（３）糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍， 血管硬化，也容易发生外渗。（４）静脉压增高的患者，如右心 力衰竭患者，血液回流受阻，容易发生外渗瞪】。在静脉输液治
加重，甚至诱发脑疝，危及生命。因此，了解便秘的常见原因，
进行预见性护理，对神经内科患者来说非常重要。２００６年１ 月一２００８年１２月，我院神经内科共发生合并便秘病人１８６ 例。现将便秘发生的常见原因及护理对策分析如下。
１临床资料 本组病人１８６例，其中男１０８例，女７８例。年龄６０一８８ 岁１７１例，４０一６０岁１５例。长期卧床病人１０３例（脑出血５５ 例，脑梗死３６例，脊髓病变１２例），长期禁食或进食少者４８ 例，其他原因３５例。
Ｃｏｎｓｕｌａｆｉｏｎ＆ｎｒｉ∞［Ｊ】．
Ｉ－ｌａｅｍｏｓｔ，２００４，２（４）：７２２—７２８．
Ｊ，Ｇｕｙａｔｔ Ｇ，Ａｌｂｅｒｓ
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未告知家属用药目 巡的视不及时，未重点查看
护士疏忽，未及时查对 治疗单
未向患者家属进行 用药宣教
析
治
治疗单上标注使用方 法不清晰
环境因素
其他因素
疗
输 液 外 渗
不良 事 件 原 因 分 析
2、要因
1、护士工作疏忽，未做好三查八对； 2、治疗班与责任组未做好交接班； 3、护士使用特殊药物未加强宣教； 4、科内缺乏常规时间治疗药物输入流程；
整改措施：
1、科内讨论分析成因、整改、体现护理质量的持续改进 2、改进治疗班工作内容，规范时间治疗执行程序； 3、重点质控特殊药物的健康宣教； 4、强化护士查对意识。
定远县总医院护理部
效果评价：
护士长：
时间：
定远县总医院护理部
护理不良事件讨论分析记录表
时间： 2019/8/14
主持人：
陈厚翠
参加人员：
地点：护办室 记录人：许娜
定远县总医院护理部
事件经过：
详见护理不良事件上报表
原因分析：
1、鱼
骨
图
分
人员因素
物品因素
人治员疗疏班忽人，未员交未代交家待属清特楚 使
殊用用方药法注意事项
措施指导
无宣教意识
白科天内大输缺液乏较常多，规环时境嘈 杂间，治分散疗注具意体力 操 作