拔牙知情同意书

拔牙术前告知及知情同意书

姓名电话

一、口腔科拔牙是口腔颌面外科的常见手术，在拔牙过程中，医生需要综合分析病员

的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。

疾病介绍和治疗建议：

医生已告知我患有，需要在麻醉下进行拔牙治疗。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见风险可能没有在此列出，

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的

过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤、肝肾功能不

全、药物及麻醉过敏史，血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）急性炎症期,静脉血栓等疾病或者有吸烟史，（女性处于月经期或妊娠期），过度疲劳期、伤风感冒期及酒后,以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

二、拔牙并发症：在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因个体差异，局部解剖结

构异常变化等原因，有可能出现以下并发症，如出现拔牙并发症，病员应积极主

动配合医生进行治疗：

1．口腔局麻可能出现的并发症：血肿、感染、暂时性面瘫、注射区疼痛水肿、神经损伤、晕厥、过敏反应等。

2．拔牙中可能出现的并发症：牙折断（牙根折断）、牙槽骨骨折、或颌骨骨折、临牙或对颌牙的牙折或损伤、牙龈及口腔软组织的损伤、颞颌关节脱位、局部神经损伤、牙根进入上颌窦或下颌神经管、上颌窦穿孔等。

三、本次拔牙的原因及牙位（本项由医生填写）

牙体病（）根尖病（）牙周病（）阻生齿（）多生牙（）错位牙（）外伤牙（）病灶牙（）乳牙滞留（）埋伏牙（）正畸需要（）修复需要（）

患牙位置：

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

●∙我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

●∙我理解我的操作需要多位医生或有进修生或实习生共同参与进行。

●∙我理解任何一项医学操作都具有一定的风险性、个体差异性及特殊性。

病员已确认以上情况，对拔牙治疗的风险充分理解，并对自己填写的内容的真实性负责，要求拔除所圈患牙。

患者（被授权人/法定监护人）签名：与患者关系

医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签字：

年月日