严重感染及感染性休克集束化治疗流程
感染性休克综合救治集束化策略
详细描述
液体复苏主要通过输注晶体液、胶体 液或血液制品来增加血容量，提高血 压和心输出量，从而改善组织灌注和 氧合。
血管活性药物使用
总结词
血管活性药物用于调整血管舒缩状态，改善组织灌注和氧合。
详细描述
常用的血管活性药物包括缩血管药物（如去甲肾上腺素）和扩血管 药物（如多巴胺），根据患者的具体情况选择合适的药物及剂量。
感染性休克综合救治集束化 策略
汇报人：可编辑 2024-01-11
目 录
• 感染性休克概述 • 感染性休克的治疗原则 • 感染性休克集束化治疗策略的实施 • 感染性休克集束化治疗策略的评估与优化 • 感染性休克集束化治疗策略的挑战与展望
01 感染性休克概述
定义与分类
定义
感染性休克是由感染引起的全身性炎 症反应综合征，导致机体组织灌注不 足、多器官功能衰竭和死亡的风险增 加。
集束化治疗策略的调整与优化
抗生素治疗
根据细菌培养和药敏试验结果 ，选择敏感抗生素进行治疗， 并密切观察疗效和不良反应。
液体复苏
在早期及时进行液体复苏，补 充血容量，改善组织灌注，维 持正常的血液循环。
血管活性药物使用
在必要情况下，合理使用血管 活性药物，以调节血压和改善 组织灌注。
机械通气与氧疗
对于呼吸功能不全的患者，及 时进行机械通气和氧疗，以维
对患者进行精准诊断和全面评估，制定个体化的治疗方案。
临床实践经验总结
不断总结个体化治疗的实践经验，优化治疗方案，提高救治成功率 。
新药研发与治疗手段的更新
1 2
创新药物研发进展
针对耐药菌株和新型病毒，加大新药研发力度， 提供更多治疗选择。
综合治疗手段的探索
结合传统治疗手段，探索新的综合治疗方法，提 高救治效果。
严重感染及感染性休克3小时及6小时bundle教程文件
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精品资料严重感染及感染性休克集束化治疗方案
3小时之内完成：
1）测量乳酸水平
2）在使用抗生素之前获得血培养标本
3）应用广谱抗生素
4）对于低血压或乳酸≥4mmol/L的患者，应用 30 mL/kg 的晶体液进行液体复苏
6小时之内完成：
5）应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在≥ 65 mm Hg
6）在进行复苏（脓毒性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为≥4 mmol/L （36 mg/dL）的情况下：
- 测量中心静脉压（CVP）
- 测量中心静脉氧饱和度（S CV O
2
）
7）如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸
6小时早期液体复苏目标（EGDT）：
1） CVP8-12mmHg
2） MAP≥65mmHg
3） S CV O
2
≥70%
4）尿量≥0.5ml/kg.h。
感染性休克综合救治集束化策略
感染性休克(septic shock)
脓毒症(severe sepsis)合并排除容量不足的低血压 Septic shock is defined as severe sepsis with hypotension,
despite adequate fluid resuscitation. Septic shock and multiorgan dysfunction are the most common
内科、外科
Hale Waihona Puke 妇产科、小儿科口腔、五官、皮肤
抢救休克重要性
发现处理不及时
直接导致死亡
抱怨、漫骂、殴打、投诉 责任认定、事故鉴定 赔偿、降职、降级 取消行医资格
刑事责任而被拘留或判刑
微循环障碍 (脏器+末梢)
脏器功能障碍
脏器低灌注
动脉血压下降(≤80mmHg) 出现相应的临床症状
肺-ARDS
肾-少尿、无尿
提纲
休克定义 休克分类 休克抢救与综合救治
抢救休克流程 抢救休克主要环节
休克
液体复苏
血管活性药物 抗炎症反应
病因治疗
休克的定义
脏器功能障碍
各种原因 (感染、创伤、过敏、中毒)
动脉血压下降(＜80mmHg)
出现相应的临床症状
微循环障碍 (脏器+末梢)
抢救休克难点性
分布广 临床疾病表现形式多样
医疗措施灵活性 个体化方案
感染性休克 (septic shock)
脓毒症 (severe sepsis)
mortality rates
40 to 70%
25 to 30%
Septic shock and multiorgan dysfunction are the most common
感染性休克的11小时集束化治疗
• 如果初始乳酸水平升高，应再次评估；
其他支持治疗
• 控制血糖 • 控制体温 • 维持内环境稳定 • 肾脏支持治疗 • 营养支持治疗
• EGDT：中心静脉压在8~12mmHg；平均动脉压≥65mmHg；尿量维持在 0.5ml/kg.min；中心静脉或混合静脉血氧饱和度分别大于70%或65%。
• 应用去甲肾上腺素维持MAP>65mmHg
6小时集束化治疗
• 存在低血压状态患者对初始液体复苏无反应的患者，应用血管活 性药物将MAP提高至≥65mmHg水平；
休克
ICU 伍敏益
感染性休克诊断标准
• 1.感染的存在 • 2.出现低血压 • 3.有组织灌注不良表现
休克的分类
• 心源性休克 • 分布性休克 • 低血容量性休克 • 梗阻性休克
感染性休克的病理生理特点
• 1.体循环阻力下降 病理性阻力血管扩张，是血压下降的主要原因。 • 2.心输出Байду номын сангаас正常/增加：通常认为心输出量增加是由于心脏后负荷下降、
血乳酸的意义
• 严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸生成增加；
• 血乳酸持续升高与APACHE Ⅱ评分密切相关，感染性休克患者如 血乳酸>4mmol/l病死率达80%。
• 动态监测血乳酸水平和乳酸清除率有利于严重感染和感染性休克 的及早治疗
留取标本培养的目的
• 提高培养阳性率 • 为目标性使用抗感染治疗提供依据
广谱抗生素的目的
• 早期
抗生素明显改善患者预后；
• 研究表明，对于医院获得性肺炎，早期经验行使用抗生素的患者 病死率为38%，而早期未予抗生素治疗患者，病死率高达60%。 抗生素应用每延误1小时，存活率降低7.6%。
感染性休克早期的集束化治疗
控制血糖
• 当血糖> 250mg/dl时给以胰岛素治疗 • 使用经过验证的方案调整胰岛素的使用，
使血糖＜150mg/dl
• 接受胰岛素的病人应接受葡萄糖作能源，
1-2小时测量1次血糖，直到稳定后改为4小 时1次
• 对快速血糖仪测得的低血糖要谨慎对待，
这些测量可以过高估患者血糖水平
重组人活化蛋白C（rhAPC）
虑选择肾上腺素
• 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，
不建议使用
血管活性药
• 不建议肾上腺素，苯肾上腺素，血管
加压素用作一线加压剂，血管加压素 可以以 0.067IU/min的剂量与去甲肾上 腺素共用
• 心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺
血管活性药
• 更关注休克的原因的纠正，血液流动
血分析处理及休克的综合治疗
防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O
• 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐
使用俯卧位通气
其他支持治疗
• 低分子肝素预防深静脉血栓形成治疗 • 纠正贫血 Hb达70-90g/L血小板＞50×109/L • 肾功能支持 • 营养支持 • 使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂预防应
激性溃疡
• 体温的控制
集束化治疗的依从性
• 血清乳酸水平测定
抗生素治疗
• 尽早开始静脉抗生素治疗
急诊在3小时内，ICU在1小时内开始 广谱抗生素治疗
抗生素治疗
• 研究表明，对于医院获得性肺炎，早期经
验性使用抗生素的患者病死率为38％，而 早期未予抗生素治疗患者，病死率高达60 ％。
• 最近有报道，重症肺炎患者若能在诊断后
4h内应用抗生素，能够明显改善预后。抗 生素应用每延误1h，存活率降低7．6％。可 见，对于严重感染和感染性休克，尽早使 用抗生素治疗，具有重要的临床意义。
严重感染及感染性休克3小时及6小时XXX
严重感染及感染性休克3小时及6小时
XXX
为了确保严重感染及感染性休克患者能够得到及时有效的治疗，我们需要遵循集束化治疗方案。
在3小时内完成测量乳酸水平、获得血培养标本、应用广谱抗生素和液体复苏等步骤，可以帮助控制感染并提高患者的存活率。
在6小时内完成血管加压药的应用和测量CVP和SCVO2等步骤，可以帮助我们
更好地评估患者的病情并采取相应的治疗措施。
同时，EGDT
的早期液体复苏目标也是非常重要的，可以帮助我们及时纠正液体不足和低血压等问题，提高患者的生存率。
严重感染及感染性休克3小时及6小时bundle
严重感染及感染性休克集束化治疗方案
3小时之内完成：
1）测量乳酸水平
2）在使用抗生素之前获得血培养标本
3）应用广谱抗生素
4）对于低血压或乳酸≥4mmol/L的患者，应用 30 mL/kg 的晶体液进行液体复苏
6小时之内完成：
5）应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在≥ 65 mm Hg
6）在进行复苏（脓毒性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为≥4 mmol/L （36 mg/dL）的情况下：
- 测量中心静脉压（CVP）
- 测量中心静脉氧饱和度（S CV O
）
2
7）如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸
6小时早期液体复苏目标（EGDT）：
1） CVP8-12mmHg
2） MAP≥65mmHg
≥70%
3） S CV O
2
4）尿量≥。
严重感染及感染性休克3小时及6小时
严重感染及感染性休克集束化治疗方案
3小时之内完成：
1）测量乳酸水平
2）在使用抗生素之前获得血培养标本
3）应用广谱抗生素
4）对于低血压或乳酸≥4mmol/L的患者，应用 30 mL/kg 的晶体液进行液体复苏
6小时之内完成：
5）应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在≥ 65 mm Hg
6）在进行复苏（脓毒性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为≥4 mmol/L （36 mg/dL）的情况下：
- 测量中心静脉压（CVP）
- 测量中心静脉氧饱和度（SCVO2）
7）如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸
6小时早期液体复苏目标（EGDT）：
1） CVP8-12mmHg
2） MAP≥65mmHg
3） SCVO2≥70%
4）尿量≥0.5ml/kg.h
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
获，努力就一定可以获得应有的回报）。
感染性休克抢救的程序PPT
维持循环功能稳定
01
02
03
快速建立静脉通道，保证液体 和药物的输入。
监测血压、心率等循环指标， 评估循环状态。
根据病情需要，使用血管活性 药物，如多巴胺、去甲肾上腺 素等，以维持血压稳定。
控制感染源
01
及时诊断并处理感染病灶，如脓肿引流、抗感 染治疗等。
02
鉴别诊断
需要与其他原因引起的休克相鉴别，如心源性休克、低血容量性休克等。
02
感染性休克抢救流程
早期识别与评估
早期识别
观察患者是否出现血压下降、心率加快、呼吸急促等症状， 警惕感染性休克可能。
评估病情
迅速评估患者的生命体征、意识状态、尿量等指标，以确定 病情严重程度。
紧急处理措施
1 2
3
保持呼吸道通畅
案例一：早期识别与抢救成功案例
患者情况
一名中年男性，因高热 、咳嗽、呼吸困难等症 状就诊，诊断为肺炎合
并感染性休克。
早期识别
医生根据患者症状和体 征，及时判断出感染性 休克，并采取相应措施
。
抢救措施
立即进行液体复苏，使 用抗生素和糖皮质激素 ，以及机械通气等治疗
。
案例二：抢救Leabharlann 败案例分析患者情况抢救措施
经过及时抢救，患者病情得到控制， 逐渐恢复。
早期识别
医生根据患者症状和体征，及时判断 出感染性休克，并采取相应措施。
成功案例
立即进行液体复苏，使用抗生素和糖 皮质激素，以及针对颅内感染的特殊 治疗。
THANKS
感染性休克抢救的程序
$number {01} 汇报人：可编辑
2024-01-11
严重感染及感染性休克的抢救流程
输注晶体500~1000ml，>30min >30min
，输注胶体300~500ml
MAP ScvO达
<65mmHg应用血管活性药物：多巴胺：5~20ug/kg.min；血管加压素：多巴酚丁胺：2~20ug/kg.min上；0.01~0.04U/min或去甲肾；其他无效时加用肾上腺素0.03~1.5ug/kg.min>65mmHg
<70% >70%
输注红细胞HCT>30%，Hb>7.0g/dL <70%应用正性肌力药<70%
，使
>70%
2标
.
精品文档
严重感染及感染性休克治疗流程
患者出现感染，合并器官功能不全，组织灌注不良等
重症感染、感染性休克
集束化治疗
急诊3h内、ICU1小时放置中心保证氧供，必控制血糖：应用械通气内应用广谱抗生素静脉导管应用重组活素：氢化可的化蛋白C
，松300mg/d分3~4次给药EGDT方案<8mmHg
感染性休克的11小时集束化治疗
早期目标性的血流动力学治疗
• 有效循环血量减少是感染性休克突出的病理生理改变，尽早恢复有效循 环血量是治疗的关键；
• EGDT：中心静脉压在8~12mmHg；平均动脉压≥65mmHg；尿量维持在 0.5ml/kg.min；中心静脉或混合静脉血氧饱和度分别大于70%或65%。
• 应用去甲肾上腺素维持MAP>65mmHg
体渗漏 • 5.微循环障碍和细胞代谢异常：
1小时集束化治疗
• 1.测定乳酸水平 • 2.在应用抗生素前留取标本培养 • 3.应用广谱抗生素 • 4.对于低血压或乳酸水平≥4mmol/l的患者输注晶体液30ml/kg
血乳酸的意义
• 严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸生成增加；
• 血乳酸持续升高与APACHE Ⅱ评分密切相关，感染性休克患者如 血乳酸>4mmol/l病死率达80%。
感染性休克的病理生理特点
• 1.体循环阻力下降 病理性阻力血管扩张，是血压下降的主要原因。 • 2.心输出量正常/增加：通常认为心输出量增加是由于心脏后负荷下降、
血儿茶酚胺水平升高、心肌收缩力增强； • 3.肺循环阻力增加：表现为轻度至中度的肺动脉高压，右心后负荷增加； • 4.低血容量状态：血管张力下降、容量增加，毛细血管通透性增加导致液
• 动态监测血乳酸水平和乳酸清除率有利于严重感染和感染性休克 的及早治疗
留取标本培养的目的
• 提高培养阳性率 • 为目标性使用抗感染治疗提供依据
广谱抗生素的目的
• 早期
抗生素明显改善患者预后；
• 研究表明，对于医院获得性肺炎，早期经验行使用抗生素的患者 病死率为38%，而早期未予抗生素治疗患者，病死率高达60%。 抗生素应用每延误1小时，存ห้องสมุดไป่ตู้率降低7.6%。
严重感染及感染性休克3小时及6小时bundle
页眉内容
严重感染及感染性休克集束化治疗方案
3小时之内完成：
1）测量乳酸水平
2）在使用抗生素之前获得血培养标本
3）应用广谱抗生素
4）对于低血压或乳酸≥4mmol/L的患者，应用30 mL/kg 的晶体液进行液体复苏
6小时之内完成：
5）应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在≥ 65 mm Hg
6）在进行复苏（脓毒性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为≥4 mmol/L （36 mg/dL）的情况下：
- 测量中心静脉压（CVP）
- 测量中心静脉氧饱和度（S CV O2）
7）如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸
6小时早期液体复苏目标（EGDT）：
1）CVP8-12mmHg
2）MAP≥65mmHg
3）S CV O2≥70%
4）尿量≥0.5ml/kg.h
页脚内容1。
严重感染和感染性休克
严重感染和感染性休克
治疗指南 糖皮质激素（促肾上腺皮质激素释放激素（ACTH）刺激试验 ）
严重感染与感染性休克的集束化治疗 严重感染与感染性休克的集束化治疗 更多的学者认为连续监测血乳酸水平，尤其是乳酸清除率对于疾病预后的评价更有价值。
SSC委员会的主要成员于2003年10月就制订指 机械通气的患者应采用45°角半卧位,以防止呼吸机相关肺炎的发生(推荐级别:C级)
2001华盛顿诊断标准
（一）感染参数a： 已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象b： 1 发热（中心体温>38.3℃ 或<36.0℃ ） 2 心率>90次/分或 >不同年龄正常心率的2个标 准差 3 气促>30次/分 4 意识状态改变 5明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时 6高糖血症（血糖>110mg/dl或7.7mM/L）无糖尿 史
推荐级别与研究文献的Delphi 分级
研究课 题分级
标准
推荐级 别
标准
Ⅰ 大样本、随机研究、结果清晰,假阳 性或假阴性的错误很低
A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持
Ⅱ 小样本、随机研究,结果不确定,假阳 B 仅有1项Ⅰ级研究结果支持 性和(或)假阴性的错误较高
Ⅲ 非随机、同期控制研究
C 仅有Ⅱ级研究结果支持
在 ，每年有75万的严重感染病例发生，超过了 充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病 数总和，病死率大概在20%-63%左右；
在全球范围内，严重感染病例的患病率、病死率 及相关治疗费用也在逐年增加，全球每年有1800万 人发生严重感染，每天大约有1400人死于严重感染。
尽管国内尚无完整的流行病学资料，但据估计患 病率、病死率、治疗费用也相当高。
集束化 多学科的概念
集束化多学科的概念
所谓集束化治疗，是指根据治疗指南，在严重感染和感染性休克确诊后立即开始并应在短期内（如6至24小时内）必须迅速完成的治疗措施。
将指南中的重要治疗措施组合在一起，形成集束化治疗措施，从而保证了指南的落实。
一般认为，早期集束化治疗应包括早期血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病原学标本；急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱的抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏(20ml/kg)，如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP≥65mmHg；持续低血压或血乳酸>4mmol/L，液体复苏使中心静脉压(CVP)≥8mmHg，中心静脉血氧饱和度(Scv02)≥70%。
血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗中最重要的组成部分，早期集束化治疗强调时间紧迫性，尽可能在1至2小时内放置中心静脉导管，监测CVP和Scv02，开始积极液体复苏，6小时内达到上述目标，并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定。
感染性休克早期的集束化治疗PPT课件
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其他支持治疗
• 低分子肝素预防深静脉血栓形成治疗 • 纠正贫血 Hb达70-90g/L血小板＞50×109/L • 肾功能支持 • 营养支持 • 使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂预防应
激性溃疡
• 体温的控制
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集束化治疗的依从性
• 集束化治疗可以明显降低感染性休克患者
病死率，但现在临床医生对集束化治疗的 依从性很低
虑选择肾上腺素
• 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，
不建议使用
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血管活性药
• 不建议肾上腺素，苯肾上腺素，血管
加压素用作一线加压剂，血管加压素 可以以 0.067IU/min的剂量与去甲肾上 腺素共用
• 心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺
10
血管活性药
• 更关注休克的原因的纠正，血液流动
血分析处理及休克的综合治疗
重要的评估指标
20
血清乳酸水平测定
• 目前更多的研究，6h内乳酸清除率≥10％
是比较恰当的阈值指标
• 赵云峰等观察了110例呼吸衰竭患者的预后，
发现6h内乳酸清除率≥10％达标者的死亡 率为15%，未达标者的死亡率为43%
• Arnold研究了166例重度全身感染患者，6h
内乳酸清除率≥10％达标者的死亡率为19%， 未达标者的死亡率为60%
多器官功能衰竭 死亡风险高的患者 使用
• 推荐：成年、 APACHE Ⅱ评分＜20分
单一器官衰竭 死亡风险低的患者不 使用该药
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机械通气 • 小潮气量：6ml/Kg • 平台压≤30cmH2O • 容许性高碳酸血症 • 设定PEEP以防止呼气末肺塌陷，通常
防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O