一例羊水栓塞护理查房

临床表现
• 发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其
是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强
• 前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。 • 典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、
肾衰期。
1.心肺功能衰竭和过敏休克
2.DIC引起的出血 3.急性肾功衰竭
1.休克
• 是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变 态反应引起的休克。 • 症状：呛咳、呼吸困难、紫绀
不凝集
14.7 18.5 24.2 28.9 26.5 36.0
15.1
12.4 11.1 11.4 10.0 11.7 11.8
各项检查化验情况（表二）
项 WBC 目 ×109/L 4~10 日 期 30/8 21.21
血红蛋白 血小板 总蛋白 白蛋白
g/L
115~150
g/L g/L 100~300 65~85 40~55 183
好发因素：高龄产妇、多产妇、 过强宫缩、急产 诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘 剥离、子宫破裂、剖宫产术
病理生理
羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变 态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化 • 肺动脉高压 • 过敏性休克 • 弥散性血管内凝血（DIC）
• 急性肾功能衰竭
羊水中有形物（胎 脂、粘液、毳毛、 胎便、脱落上皮） 刺激
血常规趋势图
20
40
60
80
0
8月21日 8月23日 8月25日 8月27日 8月29日 8月31日 9月2日 9月4日
蛋白、乳酸趋势图
白蛋白 总蛋白 乳酸
疾病相关知识
• 羊水栓塞：(AFE)
~~~~羊水栓塞
指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓 塞，过敏性休克，弥散性血管内凝血，肾功能衰竭或猝死 的严重的分娩期并发症。 • 发病率极低，约为1:5000~~1:8000，产妇死亡率高达 70%~80%。也可发生于早孕大月份钳刮术时，但病情缓 和，极少造成产妇死亡。
护理目标
护理诊断
7、疼痛：与手术及子宫收缩有关 8、舒适的改变：与留置各种置管有关 9、皮肤完整性受损：与术后长期卧床有关 10、感染的危险：与产后阴道流血，留置导管有关 11、有深静脉血栓的危险：与血液高凝状态有关 12、潜在并发症：乳腺炎 与乳房充盈不能及时排 空乳汁有关
护理目标
组织灌注量不足
积极抗休克
• 体症：BP↓、P↑、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊 有湿罗音、心率快弱
2.DIC
• 难以控制的全身广泛出血 • 以子宫大出血为主，大量阴道流血
• 切口渗血
• 全身皮肤粘膜出血
• 针眼出血
• 消化道大出血
3.急性肾功衰竭
• 少尿、无尿 • 尿毒症
辅助检查：
~~~~羊水栓塞
• 1. 凝血功能检查 休克病人表现的是凝血功能障碍，首先应进行与DIC 有关的实验室检查。DIC诊断的公认指标为：血小板计数<100×109或 进行性上升；血浆纤维蛋白原<1.5g/L；凝血酶原时间>15s；纤维蛋 白降解产物>20g/l • 2. 寻找有形物质 抽取下腔静脉或右心房的血5ml，放置沉淀或离心沉 淀后，取上层涂片镜检。见到鳞状上皮细胞、毳毛、粘液，亦可用苏 丹染色寻找脂肪颗粒，或用染色寻找角质蛋白等羊水有形物质，可确 诊为羊水栓塞。 • 3. 影像检查 （1）X线检查：大约90%的患者可以出现胸片的异常， 床旁胸片检查可见双肺有弥散性点片状浸润影，向肺门周围融合，伴 右心扩大和轻度肺不张。浸润的阴影可在数天内消失。（2）CT检查： 当羊水栓塞出现脑栓塞时，通过头颅CT检查可协助诊断。 • 4. 心功能检查：（1）心电图检查：多可见右心房、右心室扩大，ST 段下降。（2）超声心动图检查：彩色多普勒超声心动图检查有右心 房、右心室扩大，心肌缺氧。心排出量减少及心肌劳损等表现。
肌酐
乳酸 umol/L
104
25.60 178.90
22/8
23/8 24/8 25/8 26/8 27/8 28/8 29/8
25.19
31.85 33.29 24.38 26.72 25.31 26.45 25.93
75
68 73 93 100 105 101 107
42
21 21 54 38 43 77 155
（二）抗过敏
• 时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出 现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素 • 原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过 敏
• 方法：1.氢化可的松 500～1000mg ，先200 mg iv，后300～800mg ＋5%GS
500ml iv/drip
2.地塞米松 20mg＋25%GS 20ml iv
病史简述
• 入科时：T：37.5℃，P：127次 /分，R：18次/分，血压： 125/66mmHg。神志清楚，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋 巴结未见肿大。心界未增大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂 音。双下肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，可闻及稍多湿啰 音及弥漫性哮鸣音，腹部膨隆，全腹柔软，下腹部轻压痛， 无反跳痛及肌紧张，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及， 脾脏肋下未触及，肾脏未触及。宫底脐下一横指，移动性 浊音阴性，肠鸣音减弱，院外带入尿管，可见血尿，尿量 约10ml,双下肢轻度浮肿。治疗上给予密切心电监护，气 管插管接呼吸机辅助呼吸，抗感染、祛痰、输入血浆、床 旁CRRT、补液等对症支持治疗，严密观察生命体征、血 常规、肾功能及电解质、凝血象、尿量的情况。现生命体 征平稳，全身无水肿，大小便正常，可下地，于2014年9 月5日转肾病内科继续治疗。
一例羊水栓塞患者护理 查房
ICU 张颖
病史简述
• 患者陈坤，女性，29岁，因孕35周，胎儿臀位、 胎膜早破于万源市中心医院住院治疗，急诊行剖 宫产术，术中患者开始出现寒战，给予地塞米松 10mg静注，好转不明显，患者术后出现血尿，并 进行性无尿，伴反复寒战高热后出现活动后气促， 实验室检查示肾功能不全，DIC，遂由万源市中 心医院于2014年8月21日11:00急诊送人我科行进 一步治疗。入科诊断：多器官功能不全（肾功能、 凝血功能等）、D500ml iv/drip
（三）抗休克
• 补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜 血、平衡液。根据中心静脉压指导输 液
• 调整血管紧张度： 1.多巴胺 2.间羟胺
纠正心衰：
1. 西地兰 0.2 ～ 0.4mg 加在 10%GS 20ML 缓 慢静注,必要时4～6小时再给1次。 2.速尿40mg静脉注射，消除肺水肿，同时 减轻心脏负荷。 3.营养心肌药 纠正酸中毒：首先5%NB 250ml 静脉滴注， 以动脉血气分析、电解质测定监测。
疾病相关知识
• 羊水栓塞：
由于污染羊水中的有形物 质（胎儿毳毛，角化上皮， 胎脂，胎粪）和促凝物质进 入母体血液循环引起。研究 认为，羊水栓塞主要是过敏 反应，是羊水进入母体循环 后，引起母体对胎儿抗原产 生的一系列过敏反应，故建 议命名为“妊娠过敏反应综 合征”。
~~~~羊水栓塞
病因
羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血 循环。 • 胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤 • 宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩 • 子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子 宫破裂、剖宫产术 • 羊膜腔穿刺、大月份钳刮
/L
凝血酶 凝血酶原 时间(s) 时间(s) mmol/L 45~133 0.6~2.2 11.0~17.6 8.9~13.5 497.77 2.83 不凝集 12.2
肌酐
乳酸 umol/L
95
31/8
1/9 2/9 3/9 4/9
18.29
16.24 14.35 13.63 11.16
99
90 91 85 79
处理
• 临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊 • 主要原则： 改善低氧血症 抗过敏 抗休克 防治DIC 防治肾功能衰竭 预防感染
（一）改善低氧血症
1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关
键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。
2.解除肺动脉高压：
（1）罂粟硷：首选，30～90mg加在10%～25%葡萄糖夜20ml iv （2）阿托品：1mg＋5%GS 10ml、iv，每15～30分钟一次 （3）氨茶硷：250mg＋25%GS 20ml 缓慢iv （4）酚妥拉明：5～10mg＋5%～10%GS 250～500ml iv/drip 以0.3mg/min滴数为佳
244
302 327 379 372 63.74 35.12
508.90
620.03 672.40
3.43
2.98 2.06 2.44 2.39
18.5
10.4
100
200
300
400
0
8月21日 8月23日 8月25日 8月27日 8月29日 8月31日 9月2日 9月4日
WBC 血小板 血红蛋白
营养失调，低于 机体需要量 与出血及手术后 摄入下降有关
现存护理问题
4
恐惧 与生命受到威胁有关
5
感染的危险 与阴道出血、恶露有关
护理诊断
1、组织灌注量不足：与手术子宫出血，DIC有关 2、气体交换受损：与羊水栓塞有关 3、疲乏：与子宫出血引起贫血有关 4、恐惧：与担心自身生命安全有关 5、有感染的危险：与机体抵抗力下降有关 6、知识缺乏：与缺少疾病相关知识有关
各项检查化验情况（表一）
项 目 日 期 21/8
WBC
×10^9/L
血红蛋白
血小板
总蛋白
白蛋白
g/L
115~150
4~10 22.98
g/L g/L 100~300 65~85 40~55 49 48.57