脑梗病例分析案例报告
一例急性脑梗死患者的病例分析
辅助检查
4.检查： 心电图：窦性心率，T波改变（T波低平），心电轴左偏。 头CT：双侧基底节区、双侧放射冠见多发点片状低密度，边缘
模糊，脑室系统无扩张，沟裂、脑池系统未见加深增宽，中 心结构无移位。 肌电图：右胫前肌、伸趾短肌自主收缩无运动单位电位，右上 肢肌肉及运动神经传导速度、感觉神经传导速度未见异常。 心脏超声：主动脉硬化、高血压改变。 肝胆脾胰超声：未见明显异常。 颈动脉超声：双侧颈部动脉硬化样改变伴斑块形成。 胸片：1.主动脉硬化。2.双肺未见异常。 头颈部CTA：1.右侧大脑前动脉纤细 2.左侧大脑中动脉M2、M3 段狭窄 3.左侧放射冠梗塞 4.右侧无名动脉起始部轻微狭窄 5.左侧锁骨下动脉轻微狭窄。
病历分析 急性脑梗死一例
主要内容
• 1.疾病介绍 • 2.病例分析 • 3.小结
疾病介绍
• 脑梗死：又称缺血性脑卒中，占全部卒中的70％ ～80％,是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导 致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应的神经功 能缺损症状。
• 脑梗死分类 动脉硬化性脑梗死（大血管病变引起） 心源性脑梗死（栓塞） 腔隙性脑梗死(深穿动脉病变) 分水岭脑梗死（血流动力） 其它原因的脑梗死（动脉炎） 原因不明的脑梗死
病因和发病机理
• 动脉粥样硬化 • 血管炎 • 动脉粥非常敏感 • 脑血流中断30秒即发生脑代谢改变，1分钟后神经
元功能活动停止，超过5分钟即可造成脑组织梗死
一般特点
• 动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎性 脑梗死以中青年多见
• 常在安静或睡眠中发病，临床表现取决于梗死灶 的大小和部位
辅助检查
1.专科检查：T：35.8℃，P: 72 次/分，R:120次/分， BP:130/80mmHg。
脑梗死病例分析
一般资料
➢现病史：
查体：T：36.7℃、P：77次/分、R；21次/分、 BP：125/80mmHg。意识清楚，两侧瞳孔等大等 圆，左:右=3:3（mm），光反应（+），右侧肢瘫， 右肢肌力0级，左肢肌力5级，面舌瘫，构音障碍， 言语含糊，右侧浅痛觉减退， 入院后遵医嘱予神经 内科脑梗死护理常规，一级护理，糖尿病饮食，持 续氧气吸入3升/分，给与奥扎格雷纳、丁咯地尔改 善循环，氯吡格雷抗血小板，辛伐他汀降血脂，二 甲双胍控制血糖等治疗。
早餐后2h：8.4mmol/L 午餐后2h：9.9mmol/L 晚餐后2h：8.2mmol/L 2011、9、8： 空腹：5.1mmol/L 早餐后2h：8.7mmol/L 午餐后2h：8.0mmol/L 晚餐后2h：10.8mmol/L
治疗
急性期治疗：主要是溶解血栓和脑保护治疗
一般治疗：
➢ 基础护理：卧床休息注意对皮肤口腔及尿道的护理，按时翻身，避免出现 褥疮和尿路感染，保持呼吸道通畅增加瘫痪肢体活动，避免发生深静脉血 栓肺栓塞
➢ 脑栓塞：指血液中的各种栓子随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧支 循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性 神经功能缺损，约占15% -20%
➢ 腔隙性脑梗死：指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压 的基础上，血管壁发生病变，
动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的病因及临床表现
治疗
一般治疗：
➢ 脑保护治疗：神经保护剂，亚低温治疗。 ➢ 抗凝治疗：阻止血栓的进展，肝素、低分子肝素、华法林等 ➢ 降纤治疗：抑制血栓形成，降纤酶 ➢ 抗血小板聚集治疗：降低卒中的复发率，改善患者的预后，阿
司匹林、氯吡格雷 ➢ 降颅压治疗：甘露醇，速尿，甘油果糖 ➢ 预防性治疗：如高血压、糖尿病、心房颤动和颈动脉狭窄等应
病例分析：脑梗患者的药学监护
药物治疗日志 D5
病情变化：
20时左右：患者突然出现言语笨拙，伴有右上肢麻木感，立即给予测量血压 为170/90mmHg，心电血压监护，提示频发室早，心率88次/分。
用药调整：给予倍他乐克 12.5mg 舌下含服治疗。 20时50分：患者再次出现口周麻木，伴有右上肢麻木，持续约数秒钟好转。 用药调整：给予0.9%氯化钠 500ml + 氯化钾 15ml 临时静点治疗。
肝酶异常；肝酶( ALT和AST) >3 倍正常上限, 如出现监测 指标持续异常并排除其他影响因素, 应减量或停药观察。
服药时间
食物会影响丁苯酞软胶囊的吸收，应餐前服用。
依卡倍特钠颗粒的服药时间为早餐后和就寝前。 瑞巴派特片的服药时间为早、晚和睡前。
初始用药监护要点
相同作用药物重复应用？
依卡倍特钠颗粒
一例脑梗患者的药学监护
目录
1
疾病简介
2
病例分析
3
小结
患者基本信息
脑梗死（缺血性卒中）为最常见的脑血管疾病。系指
各种原因引致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死， 出现相应神经功能缺损。
急性缺血性脑梗塞是最常见的类型，占全部脑卒中的 60%-80%，一 般指发病后 2周内。
动脉粥样硬化
血管内膜损伤
既往史
小脑梗死，无明显后遗症；高血压病病史10余年，最高血 压220/100mmHg，平素口服“眩宁”，血压控制在140150/80-90mmHg；冠心病病史1年，平素偶有心前区不适； 7月份出现胃部不适，现胃区疼痛；否认糖尿病、甲亢、 消化性溃疡等病史 ；否认食物过敏史；青霉素过敏史。
病情简介
脑梗死病例分析
脑梗死病例分析目录一、病例介绍 (3)1. 患者基本信息 (4)家族史 (4)既往病史 (4)2. 病情描述 (5)脑梗部位 (5)脑梗症状 (6)初步诊断 (7)二、诊疗过程 (7)1. 临床表现 (9)患者就诊时的主要症状 (10)伴随症状 (10)神经系统检查 (11)2. 辅助检查 (12)脑脊液检查 (12)心电图 (13)血液检查 (14)3. 诊断结果 (15)脑梗的确切位置和范围 (16)脑梗的类型 (16)脑血管病变的评估 (18)4. 治疗方案 (19)药物治疗 (21)冠状动脉介入治疗 (21)血液稀释疗法 (23)康复训练计划 (23)三、病例讨论 (24)1. 病因分析 (25)动脉粥样硬化 (26)血栓形成 (28)心源性栓塞 (29)血管炎 (30)2. 病理生理机制 (30)脑部血流障碍 (31)脑神经损伤 (32)脑细胞死亡与修复 (34)3. 诊断挑战 (34)脑梗症状的非特异性 (35)影像学检查的敏感性与特异性 (36)4. 治疗策略的选择 (38)个体化治疗计划 (39)预防并发症的发生 (40)心理与社会支持 (41)四、预后与预防 (42)1. 预后评估 (43)恢复情况 (44)生活质量 (45)长期随访结果 (46)2. 预防措施 (48)生活方式调整 (49)控制危险因素 (50)定期体检与筛查 (51)五、结论 (52)一、病例介绍男性，58岁，因“突发言语不清伴右侧肢体无力3小时”入院。
患者于入院前3小时无明显诱因下出现讲话含糊不清，右侧肢体乏力，表现为右手不能持物，行走时右下肢拖曳，无头痛、恶心、呕吐，无意识障碍及肢体麻木。
患者上述症状持续不缓解，遂急诊就诊。
既往有高血压病史10年，未规律服药治疗；有糖尿病病史5年，未监测血糖；有吸烟史20年，每日吸烟量20支。
否认家族遗传性疾病史。
体格检查：体温，脉搏78次分，呼吸18次分，血压14090mmHg。
急性脑梗-病例分析
30mg
6ml 0.15pna 30mg 3g 0.2g
静脉注射
静脉输液 静脉续滴 静脉续滴 静脉续滴 口服
1/8h
1/日 1/日 2/日 1/日 3/日
活血化瘀 改善侧支循环 清除脑自由基 活化神经 保护线粒体
监护要点
1、抗栓治疗分析
2、呕吐的治疗
1.抗栓治疗分析（不符合溶栓指征者）
-----中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010
药学监护：
观察患者有无出血倾向，监测凝血指标（APTT），必要 时调整剂量。
避免其与抗血小板药物、降纤药物、抗凝药物合并使用， 可使出血倾向增加。
治疗7天后，停用阿加曲班， 加用氯吡格雷 75mg 口服1/日，抗血小板治疗。
2.压或颅内病变导致的颅内压升高。
一例急性脑梗死患者的 药学监护
段宝京
2014-4-10
病例分析
患者基本情况：男，58岁，身高：175cm、体重：65kg。 主诉：头晕视物成双1天，加重伴左侧肢体活动不灵5小时。 病史： 患者于03月13日晨起出现头晕、呈头重脚轻，视物成双 ，14日13：30出现左侧肢体活动不灵，嘴角右偏，言语不能 ，无明显意识障碍，持续30分钟左右，自行缓解，但左侧肢 体仍感无力，间断发作3次症状同前，头晕持续无缓解，行头 CT提示多发梗塞。为求进一步诊治来我院，途中呕吐一次， 为胃内容物。急诊以“脑梗塞”于14日 18：30收入我科 NICU。
2、补液： 监测患者液体出入量，结合红细胞压积等指标动态观察，随 时调整补液量。防止补液过快、过多，加重心脏负荷。 3、纠正离子： 患者为陈旧心梗患者，心动过缓，确保血钾水平在 4.0mmol/L以上，防止低血钾增加房颤、室颤等恶性心律失 常事件的发生率。
脑梗死患者的临床典型病例分析
脑梗死患者的临床典型病例分析脑梗死是一种常见的神经系统疾病，严重影响患者的生活质量和健康状况。
本文将以一个临床典型病例为例，详细分析其病情、临床表现、诊治过程及预后，以期为读者提供个案分析的参考。
病例背景介绍：该病例是一位55岁的男性患者，因急性脑梗死入院。
患者有高血压、高血脂、糖尿病等多种慢性疾病病史。
患者病发前一天曾出现突发头痛、嗜睡、右侧肢体无力和言语不清等典型症状。
病情分析：根据患者临床表现和病史，初步诊断为右侧大脑中动脉梗死。
脑梗死是由于脑部供应血液的血管发生阻塞，导致脑组织缺血缺氧，进而引起神经功能障碍的疾病。
临床表现：患者最突出的症状是右侧肢体无力和言语不清，这是大脑供血不足导致脑功能受损的典型症状。
此外，患者还表现出头痛、嗜睡等症状。
这些临床表现提示了脑梗死病情的严重性。
诊治过程：早期的诊断和治疗对于脑梗死患者的预后至关重要。
患者入院后，医生立即进行了脑部CT扫描，确认了梗死灶的位置和范围。
根据患者的病情严重程度，医生决定进行介入治疗。
患者接受了血栓溶解治疗，并根据病情动态调整药物的使用。
同时，患者还接受了针对慢性疾病的药物治疗和生活方式干预。
预后分析：脑梗死的预后受多种因素影响，包括病情的严重程度、治疗的及时性和患者的康复情况等。
该患者在经过积极治疗和康复训练后，右侧肢体功能逐渐恢复，并能稍稍言语清晰。
然而，患者仍需要长期服药以控制慢性疾病，同时进行定期复查和康复训练。
结语：通过对脑梗死患者的临床典型病例分析，我们认识到脑梗死的严重性和治疗的重要性。
早期诊断、及时治疗和综合康复措施是改善患者预后的关键。
希望通过这个案例，能够提高公众对脑梗死的认识，并促进脑梗死的早期预防和治疗措施的普及。
病例分析：急性脑梗死患者的病例分析
3.纠正代谢紊乱
目前使用的几组液体： ①头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针3g +0.9%氯化钠注射液100ml 1/12h ②尤瑞克林0.15pna+ 0.9%氯化钠注射液100ml 2/日； ③醒脑静20ml + 0.9%氯化钠注射液250ml 1/日； ④托拉塞米注射液10ml+0.9%氯化钠注射液10ml 1/8h； ⑤还原型谷胱甘肽1.8g+5%葡萄糖注射液100ml 1/日
醒脑静注射液
20mg
丁苯酞软胶囊
0.2g
尤瑞克林粉针
0.15pna
天麻素注射液
600mg
依达拉奉注射液
30mg
甘油ml
七叶皂苷钠粉针
10mg
托拉塞米注射液
10mg
浓氯化钠
10ml
头孢曲松钠粉针
2g
氨溴索注射液
30mg
多烯磷脂酰胆碱胶囊 456mg
给药方式
3.纠正代谢紊乱
高钠血症治疗：
1.钠盐摄入限制在4.5g/d以下，并密切监测电解质变化。 2.无效后再予停用一切钠盐摄入，药物溶媒改用低渗性液 体或用5%葡萄糖加4：1胰岛素中和。 3.补充水份，胃肠道途径为宜，过快纠正可能导致脑水肿 等严重并发症，在48 h以上补充，前24 h内补半量。补液 首选口服或鼻饲温开水，每次200～300 mL，2～4 h 1次； 静脉补液予5％葡萄糖溶液或低渗的0.45％氯化钠溶液，并 动态调整液体摄入和脱水剂的应用。
血钠正常范围：137~147mmol/L。 高钠血症：24h内连续2次血清钠>148mmol/L。
轻度增高：血清钠 148~160mmol/L 中度增高：血清钠161~170mmol/L 重度增高：血清钠>170mmol/L
XX脑梗塞病例报告
CASE 2
• 辅查：头颅MRI：腔隙性脑梗塞，脑萎缩。 胸片：双肺纹理多。 TCD：脑动脉顺应性下降，弹性减退；左右侧大脑中动脉
血流速度明显增快；左右侧大脑前动脉血流速度增快，左侧较明 显；左右侧椎动脉、基底动脉血流速度增快。
颈动脉彩超：双侧颈动脉硬化伴斑块形成，致左侧颈内动 脉起始部轻度狭窄；左侧颈内动脉血流速度增快，血流阻力指数 增高；双侧椎动脉血流阻力指数稍增高。
• 辅查：空腹血糖17.97mmol/l。尿微量白蛋白>200mg/l。 尿生化：尿蛋白 1375mg/L。肾功：尿酸 433umol/L。尿 分析：尿糖2+，尿蛋白2+。糖化血红蛋白：9.9%。血脂： 甘油三脂3.55mmol/l，总胆固醇 6.43mmol/l，低密度胆 固醇 4.54mmol/l。血常规：WBC 11.01×109/L，Neut% 77.3%，PLT 474×109/L。甲功3号：TSH 9.26μIU/L。肝 功、电解质、血凝分析、心肌酶谱、癌谱、传染病组合、 大便常规+OB未见明显异常。
心脏彩超：主动脉瓣稍增厚，二尖瓣、三尖瓣反流（轻 度），左室收缩功能测值正常，舒张功能减退。
血分析：WBC4.65×109/L，RBC3.24×1012/L；肾功：尿素 9.7mmol/，肌酐179umol/L，尿酸558μmol/L；尿分析：蛋白质 +-，微白蛋白+。
CASE 2
• 诊断：1.后循环缺血；2.左侧颈内动脉狭窄；3.高 血压病2级极高危；4.慢性肾功能不全；5.轻度贫血。
• 月经史：3年前(39岁)停经。 • 家族史：父亲患有高血压，母亲患糖尿病。
CASE 1
• 查体：T 36.7℃ P 103次/分 R 20次/分 BP142/86mmHg。 心率103次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。肺腹 (-)，双下肢无水肿。专科情况：神志清楚，精神稍差， 颅神经(-)，颈软，四肢肌张力正常，腱反射(++)，左侧 肢体肌力5级，右侧肢体肌力5-级，双侧痛触觉、温度觉 对称存在，深感觉正常，Babinski征（-）。
8赵颖——一例急性脑梗死患者的病例分析
辅助检查
1.专科检查：T：35.8℃，P: 72 次/分，R:120次/分， BP:130/80mmHg。 2.生化指标： 尿常规：尿葡萄糖 +4；细菌 3333.6/μ l↑ 细菌(高倍视野) 600.05HPF↑ 血脂+α -羟丁酸+心梗三联：血清甘油三酯测定2.61mmol/L ↑ 血清肌蛋白＜21ng/ml↓ 糖化血红蛋白：8.90 ↑ HIV、梅毒、乙肝、丙肝均为阴性 凝血五项、血常规、粪便常规、肝功+蛋白、血气分析：正常 3. 相关评分： NIHSS:4 分 ；MMSE:26 分 ； GCS: 15 分；吞咽功 能：正常。
辅助检查
4.检查： 心电图：窦性心率，T波改变（T波低平），心电轴左偏。 头CT：双侧基底节区、双侧放射冠见多发点片状低密度，边缘 模糊，脑室系统无扩张，沟裂、脑池系统未见加深增宽，中 心结构无移位。 肌电图：右胫前肌、伸趾短肌自主收缩无运动单位电位，右上 肢肌肉及运动神经传导速度、感觉神经传导速度未见异常。 心脏超声：主动脉硬化、高血压改变。 肝胆脾胰超声：未见明显异常。 颈动脉超声：双侧颈部动脉硬化样改变伴斑块形成。 胸片：1.主动脉硬化。2.双肺未见异常。 头颈部CTA：1.右侧大脑前动脉纤细 2.左侧大脑中动脉M2、M3 段狭窄 3.左侧放射冠梗塞 4.右侧无名动脉起始部轻微狭窄 5.左侧锁骨下动脉轻微狭窄。
3.脑梗死后血糖的控制
• 患者入科检查：随机葡萄糖定量试验 16.80mmol/L↑；糖化血红蛋白 8.90↑。 • 给予 阿卡波糖片 50mg 口服 3/日； 胰岛素 10u 皮下注射 内分泌科会诊建议： 血糖控制不佳，请内分泌科会诊：
1.糖尿病饮食。 2.重组甘精胰岛素注射液 8u 皮下注射 1/日 定时；赖脯胰岛素注 射液 早10单位、午8单位、晚8单位 皮下注射 3/日 餐前；监测血 糖，酌情调整胰岛素用量，防范低血糖。 3.病情平稳后系统排查糖尿病及相关并发症。