儿童支原体肺炎专家共识解读(1)

1. 儿童社区获得性肺炎管理指南. 中华儿科杂志.2013，51（10）：745 2. 成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识，中华结核和呼吸杂志，2010,33（9）：643
血清学
MPபைடு நூலகம்IgM： (1) 病程：感染后早期抗体，一般感染后4~5天出现，检测太早可
假阴性。 持续 1~3个月甚至更长； (2)年龄： 婴幼儿免疫功能不完善，产生抗体能力低，可出现假
应→分泌“社区获得性肺炎呼吸窘迫综合征毒素” （CARDS）→上皮损伤。 免疫损伤：固有免疫+适应性免疫→多系统损伤。
流行病学
传播：广泛存在，亲属及社区流行，飞沫+接触； 潜伏期：1~3周 传染期：潜伏期内至症状缓解数周。 流行周期：3~7年，地区周期性流行，流行时间可
达一年。 流行季节：无季节性，北方秋冬多，南方夏秋见。 好发年龄：学龄期儿童，近年来5岁以下者增多。
注意：混合细菌和病毒性感染。
治疗
抗MP治疗： 控制混合感染： 糖皮质激素： 静脉用丙种球蛋白： 高凝状态： 软式支气管镜： 合并症治疗：
抗MP治疗
大环内酯类：首选 机理：与MP核糖体的特殊靶位的蛋白质结合，阻断转肽酶
•电镜下：呈多形性 （球形/丝状/链球状 /螺旋卷曲状等）。
* 特点：无细胞壁， 对作用于细胞壁的抗 生素耐药。
* 培养：长出油煎蛋 似的菌落；
发病机制
粘附： 侵入后→滑行运动→纤毛之间→粘附到 细胞器上的P1粘附素→上皮→抵抗纤毛清除及吞
噬细胞的吞噬。 产生毒素：合成过氧化氢→上皮细胞氧化应激反

近10年来，多数学者认为NP是一种影像学诊断，为继
发于复杂性肺炎的正常肺实质缺损，同时伴有多个含气或
液体的薄壁空洞形成，増强CT上边缘无强化。目前多数研
究均采用此定义。
坏死性肺炎( necrotizing pneumonia，NIP)

闭塞性支气管炎

闭塞性细支气管炎

实验室诊断：
一、病原学检查
1.分离培养：咽喉、鼻咽、胸水或体液中分离培养出MP 是诊断MP感染的可靠标准。但常规培养需10~14天或更 长，早期诊断意义不大，用于回顾性诊断和研究。快速培 养敏感性和特异性均不高，价值有限。
1. 儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识. 中华实用儿科临床杂志.2015，30（17）：1304
2.血清学
阴性或者低滴度的抗体。 (3) 厂家及方法：试剂盒生产厂家和检测方法不同，判断的阳性
结果值有所差异。 评价结果时需考虑患儿的病程、年龄、厂家及方法。
3.核酸诊断技术
优点： （1）特异性强、敏感、快速，可用于早期诊断。 （2）核酸扩增技术不受年龄、抗体产生能力、病程早晚及
用药因素干扰，感染早期检测率最高。 注意：与感染后携带状态鉴别。
儿童肺炎支原体肺炎专家共识 解读
主要内容
• 指南出台背景 • 肺炎支原体是什么？ • 临床特点 • 诊断及鉴别诊断 • 治疗 • 预后
儿童肺炎支原体肺炎
肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae，MP)是儿童社 区获得性肺炎(Community - acquired pneumoma，CAP) 的重要病原之一
15 岁男性支原体肺炎患者的C T 表现。 可见病变区明显由磨玻璃影逐渐过度为大片实变影像改变
纵隔窗影像表现。 黑箭头所示为少量胸腔积液影像, 白箭头为增大的纵隔淋巴结
图A．病程8天时右上肺大片状实变影；
图B、C．病程4个月，偶咳， 肺功能 正常，胸部高分辨CT可见右上叶肺血 管细少，透光度增高， 提示右上叶 透明肺， 右下叶仍有片状影并伴有 支气管扩张（箭头处）
肺炎支原体肺炎(Mycoplasmapneumoniae pneumonia， MPP)占住院儿童CAP的10%～40% ，是儿科医师广泛关 注的临床问题。
支原体：是介于细菌与病毒之间的微生物。已发现约60种， 14种可致病.
致呼吸道感染：肺炎支原体最常见，沙眼衣原体次之。
肺炎支原体
•光学显微镜：无法 观察
易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍。
Wang M, et al. Clinical and laboratory profiles of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children [J], Int J Infect Dis, 2014,29 ;18-23
注意： RT-PCR检测无症状儿童，携带率21.2%。 现有的MP诊断实验不能区分携带者和感染者。
临床特点
呼吸系统表现：起病可急可缓，以发热和咳嗽为主要症状。 （1）发热：中/高度发热多见，也可低热/无热。部分患
儿发热时可伴畏寒、头痛、胸痛、胸闷等症状。 （2）咳嗽：病初呈阵发性干咳，少数有粘痰，偶痰中带
（6）消化系统：肝大、肝功能障碍，少数患儿表现为胰 腺炎。
（7）其他：肾小球肾炎、IgA肾病、中耳炎、突发性耳 聋、结膜炎、虹膜炎、关节炎、横纹肌溶解等。
Xu YC, et al . Epidemiological characteristics and meteorological factors of childhood Mycoplasma pneumoniae pneumonia in Hangzhou [J]. World J Pediatr, 2011,7(3):240
Stevens-Johnson syndrome in a boy with macrolide-resistant mycoplasma pnuemoniae pneumonia.Pediatirics, 2011.127(6):E1605
司-琼综合征 Stevens-Johnson syndrom
*累及皮肤和黏膜的急性水疱病变； *这是一种急性致命性的病变。 * 眼部表现较重，可累及角膜、 结膜和眼睑。
临床特点
（2）心血管系统：多为心肌损害，也可引起心内膜炎， 心包炎，血管炎。胸闷、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等。
（3）血液系统：自身免疫性溶血性贫血常见。血小板减 少性紫癜、单核细胞增多症、嗜血细胞综合征、弥漫性血管 内凝血等。
1. 程志宏.小儿支原体肺炎胸部X线分析.国际放射医学核医学杂志，2010,34（1）：63 2. 尚云晓.儿童肺炎支原体感染的相关临床问题.中国小儿急救医学，2010,17（5）：385-389
儿童支原体肺炎胸部X线片表现
A:右肺上叶实变;
B:右肺中叶不张
影像学表现
胸部CT：结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、 马赛克征、树芽征、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结 大、胸腔积液等。部分表现为坏死性肺炎。
2.肺炎支原体感染所致儿童坏死性肺炎30例胸部CT表现及转归. 中华儿科杂志，2013,51（3）211
临床特点
其他系统表现：25%，耐药者更易。
（1）皮肤、粘膜：皮肤受损形式多样，程度不一。斑丘 疹多见，重 者表现为司-琼综合征（Stevens-Johnson syndrome） 口腔、结膜、泌尿道，水泡、糜烂、溃疡。
坏死性肺炎( necrotizing pneumonia，NIP)

迄今尚无统一个明确的定义。

坏死是一个病理学名词，是指肺实质液化坏死，而坏
死物质清除后可有空洞形成。

肺脓肿与NP都有肺组织坏死。有学者认为，NP和肺脓
肿的界定是主观性的，大的空洞命名为肺脓肿,小的多发
空洞则为NP。
坏死性肺炎( necrotizing pneumonia，NIP)
难治性肺炎支原体肺炎：共识 (Refractory Mycoplasma pneumoniae, RMPP）
定义：不明确。一般认为，经大环内酯类抗菌药物正规治 疗7天及以上，临床征象加重，仍持续发热，肺部影像学 加重者，考虑为RMPP。
表现：年长儿多见，剧烈咳嗽，呼吸困难等。胸部影像学 进行性加重，病灶范围扩大，密度增高，胸腔积液，甚至 坏死性肺炎和肺脓肿。
血丝，会逐渐加剧。个别可出现百日咳样痉咳。 （3）婴幼儿症状相对较重，可出现喘息或呼吸困难。
重症病例可合并胸腔积液和肺不张、纵膈积气、气胸、 坏死性肺炎等。少数迅速出现呼吸窘迫，需要呼吸支持或 者体外膜肺支持，可导致死亡。
1.Pneumonediastinum and pneumothorax as presenting signs in sever Mycoplasma pneumoniae.Pediatr Radiol. 2007,37(12):1286
有研究显示，MP感染后1个月，其DNA的检出率仍然高达 50%， MP-DNA持续携带的中位数时间为7周，个别达7个月 之久。 联合检测：血清学和核酸检测联合，提高检出率。
其他检查
血氧饱和度监测：经皮测、动脉血气。 外周血细胞计数：白细胞多正常，重症可增多或降低。部
分病人血小板可以增多。 CRP ：RMPP或重症MPP的CRP多明显增高。 LDH：多明显增高，可作为全身糖皮质激素治疗的参考指
标。 Coombs’试验：少数患儿阳性； D二聚体检测：帮助判断高凝状态存在； 降钙素原（PCT）：不能区分MP和非MP病原。
诊断和鉴别诊断：
诊断：肺炎表现和/或影像学改变，结合MP病原学检查， 即可诊断。
鉴别诊断：与细菌性肺炎、肺结核、支气管异物、肺炎衣 原体肺炎、病毒性肺炎等。
Spuesens EB, Carriage of mycoplasma pneumoniae in the upper respiratory tract of symptomatic and asymptomatic children: an abservational study . PLoS Med , 2013,10(5):e1001444