肾病综合征合并急性肾衰竭病例分享

胸腔积液 胸部：双侧胸腔积液伴右肺部分不张，左
肺及右肺门钙化灶
腹部超：双肾大小：右 ××，左 ××，皮质回声增强， 皮质厚度及皮髓质界线清晰，肾窦未见异常；左 侧见囊肿×。胆囊壁增厚，腹部探查见液性暗区 最深。提示：肾囊肿，腹水，胆囊炎
双肾血管彩超：双侧肾静脉血流通畅，未见异常回 声
双侧股动脉血管彩超：双侧股动脉硬化（级）
浆肾素浓度有关 ? 肾素增高引起肾小动脉收缩，肾血流量减少，下降 ? 该患者感染发热，摄入少，频繁呕吐，加重容量不足，高血压，
使用代文进一步降低肾脏灌注压
病因与机制肾性
肾小管坏死 肾小球损伤 肾间质疾患 肾实质损害 GFR↓
肾性急性肾衰竭 (器质性肾衰)
病因与机制肾性（小管）
? 持续肾缺血
? 肾中毒
尿蛋白
＋
尿潜血
＋
尿比重
肝肾功能
血电解质
? 血脂： ， ? 血：，尿本周蛋白（） ? 小时尿蛋白定量：× ? 凝血功能： ， ， ?： ? 血清免疫学指标： ， ， ， ， ? 抗抗体（－），（－），（－） ? （－），（－） ? 肿瘤指标：（－） ? 乙肝两对半：（－）
心电图：窦性心动过速 胸部正位片：左上肺圆形高密度影，右侧
系膜增生性肾炎
系膜增生性肾炎
轻微病变
系膜毛细血管性肾炎……双轨征
膜性肾病 ……钉突
病理类型与年龄
年龄 儿童
病理类型(原发) 轻微病变
主要继发类型 过敏性紫癜、乙肝
青少年
、系膜增生、系 膜毛细血管
狼疮性肾炎、过敏性紫癜、 乙肝相关性肾炎
中、老 膜性肾病
代谢性… 糖尿病、淀粉样变 肿瘤…… 骨髓瘤、实体瘤
病例讨论
病史摘要
患者，男，岁，因“发现泡沫尿年余，发 热、浮肿、尿量减少周”于入我科治疗。
病史摘要
年初开始无诱因出现泡沫尿，伴腹胀，无浮肿 及尿量减少，未予重视。受凉后出现发热，最高 体温达 ℃，继而出现颜面及双下肢凹陷性水肿， 晨起明显，同时出现尿量减少（日），泡沫尿、 腹胀加重，伴胸闷。
至外院就诊，测血压，尿常规示尿蛋白＋， 隐血＋，小时尿蛋白定量，血肌酐，血白蛋白， 肾穿刺病理示系膜增生性肾小球肾炎。甲强龙日 冲击治疗天后于开始口服强的松日，及降压、利 尿等治疗，症状无缓解，于转入我科。

病因与机制肾性（肾间质）
? 患者合并药物所致急性间质性肾炎（）可导致 ，该患者入 院初曾使用亚星抗感染，但一般有以下特点
? ①有可疑药物使用史 ? ②有全身过敏表现，如皮疹、发热、血嗜酸性细胞增多，血
? 轻微病变性肾病 ? 局灶性节段性肾小球硬化 () ? 系膜增生性肾炎 ? 系膜毛细血管性肾炎 ? 膜性肾病
轻微病变
轻微病变……足突融合
轻微病变
中山医 杨念生
……球囊粘连
? 局灶性……病变小球数 <肾脏的％ ? 节段性……每个小球中的病变 < ％ ? 硬化……疤痕组织形成 ? 称为局灶性节段性肾小球肾炎 ?（ ）
病理类型与预后
病理类型
激素敏感性
轻微病变
系膜增生 系膜毛细血管 膜性肾病
或 轻 ；重 无效 (常)
预后
好、易复发 较差、缓解者较好 轻者较好；重差 很差 进展慢、可自动缓解
患者 发生的病因与机制
? 肾前性 ? 肾性 ? 肾后性
病因与机制肾前性
有效循环血量↓
肾血管收缩
肾血流灌注急剧↓
GFR↓
肾前性急性肾衰竭 (功能性肾衰)
外源性肾中毒: 肾毒性药物、生物毒素、 有机溶媒、重金属
内源性肾中毒: 溶血、横纹肌溶解
病因与机制肾性（小管）
? 肾前性因素未纠正：患者持续肾缺血可致肾小管坏死 ? 肾间质水肿 ：低蛋白血症可引起肾间质水肿。间质水肿可压
迫肾小管，造成肾内梗阻 ? 蛋白及红细胞管型堵塞肾小管： 患者有严重蛋白尿或合并严
入院治疗
? 低盐低脂饮食 ? 口服强的松日 ? 亚星(喹诺酮类)抗感染 ? 代文（入院前两天起）降压 ? 立普妥降脂 ? 白蛋白＋速尿利尿
病情变化
入院后患者小时尿量进行性减少 至，血肌酐进行性增高至，持续发热 腹痛、恶心、呕吐。
讨论内容
? 病史特点 ? 目前诊断及依据 ? 鉴别诊断及病理类型 ? 患者中出现急性肾衰的原因 ? 治疗方案的选择
既往结核病史，已治愈，无高血压、糖尿病、 肝炎等病史，无食物、药物过敏史，近期未使 用类药物。
入院查体
体温： ℃，血压，颜面浮肿，无结膜充血、水肿 ，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，心率次分，律齐 ，未闻及杂音，腹部膨隆，右上腹压痛，移动性浊 音阳性，双下肢重度凹陷性浮肿。
实验室检查
血、尿常规
白细胞× 中性粒％ 血红蛋白 血小板×
病因与机制肾前性
? 细胞外液大量丢失:外伤、消化道、皮肤、肾 ? 心输出量减少：心衰、心率失常 ? 血管床容量增加：重症感染、败血症等 ? 血管收缩：高肾素、前列腺素合成抑制剂(如)、血管收缩
药物、肝肾综合征等
病因与机制肾前性
? 患者常有低蛋白血症（有效容量相对不足）及血管病变 ? 老年患者多伴肾小动脉硬化，对血容量及血压下降更加敏感 ? 患者血容量正常或减少时却有显著高血压，血压升高与体内高血
重肾小球血尿时， 可形成管型，造成肾小管堵塞 ? 近端小管包曼氏囊静水压增高，导致下降；广泛而持续管型
堵塞可加重肾小管上皮细胞损伤、坏死，引起
小管间质病变中重度，小管结构不清，部分小管上皮细胞严重 空泡变性、脱落坏死，未见明显小管萎缩，可见少量蛋白管型，间 质见小灶状纤维化及炎细胞浸润。小管壁不厚，未见血栓形成，管 周未见明显炎细胞浸润。
病史特点
? 中年男性，起病急 ? “三高一低”，发热腹痛，尿量进行性减少 ? 实验室检查 ? 特殊检查 ? 肾活检 ? 强的松、亚星、代文等治疗
诊断
? 肾病综合征 ? 急性肾衰竭
诊断 ? 系膜增生性肾小球肾炎
断
?
诊断
——临床诊断 ——肾功能
——病理诊
——并发症
病理类型及临床特征
肾综主要病理类型
病因与机制肾性（小球）
? 常见于新月体形成，重症急性肾小球肾炎及肾病等， 以及毛细血管袢闭塞，肾皮质坏死等易导致
? 该患者病理提示轻度系膜增殖
条肾组织，个小球，未见小球硬化及新月体。小球体积正常，细胞 数约～个小球，系膜区系膜基质轻中度增生，系膜细胞～系膜区， 毛细血管袢开放尚可，基底膜未见明显增厚；部分小球可见球囊粘 连及囊周纤维化。