门诊病历书写 PPT课件
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门诊病历及处方书写规范 ppt课件
门诊病历及处方书写规范
ppt课件
1
病历书写要求
➢ 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历。
ppt课件
2
病历书写要求
➢ 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
ppt课件
9
病历书写要求
➢ 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采 用24小时制记录。
ppt课件
10
病历书写要求
➢ 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为 能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时， 应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或 者授权的负责人签字。
➢ 浦中医院 内科2011-9-6
➢ （主诉）胸闷、气急10天
➢ （现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心 悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛， 无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早 搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今 来我院就诊。
➢ （既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸 烟史10年。无家族性遗传性疾病史。
➢ 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
ppt课件
8
病历书写要求
➢ 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人 员签名。
➢ 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本 医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
➢ 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况 认定后书写病历。
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1
病历书写要求
➢ 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历。
ppt课件
2
病历书写要求
➢ 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
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9
病历书写要求
➢ 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采 用24小时制记录。
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10
病历书写要求
➢ 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为 能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时， 应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或 者授权的负责人签字。
➢ 浦中医院 内科2011-9-6
➢ （主诉）胸闷、气急10天
➢ （现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心 悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛， 无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早 搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今 来我院就诊。
➢ （既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸 烟史10年。无家族性遗传性疾病史。
➢ 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
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8
病历书写要求
➢ 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人 员签名。
➢ 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本 医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
➢ 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况 认定后书写病历。
门诊病历书写规范ppt课件
门诊病历书写规范
.
一般质量要求（13条）
1、门诊病历的封面内容填写 完整，包括姓名、性别、年龄 （岁）、职业、婚否、籍贯、 住址或工作单位、过敏史等相 应栏目填写完整，字迹工整易 认。病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整。
.
一般质量要求（13条）
2、每次就诊均应填写就诊日 期（年月日）和就诊科别。急 危重患者应注明就诊时间（年 月日时分 24小时计)。书写应 当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 可以使用蓝或黑色油水的圆珠 笔。
顺序排列
（初步诊断：指医师根据患者病史，体检结果，原 有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是 所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初 步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症 状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加 “？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字 样。）
.
处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果 等）；
.
门诊病历格式
2013年01月12日**医院内科门诊18：18
***************（主诉内容，顶格书写）
*************************************（现病史内容第一行空两格书写）
***************************************************（第二行起顶格书写）
13、使用通用门诊病历时，就
诊医院应在紧接上次门诊记录
下空白处盖“ 年 月 日
医院
科门诊”蓝色章，
章内空白处由接诊医师填写。
.
主诉
主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断
.
病史
简明扼要记录发病情况 发病时间 主要症状的描述（包括病变的起因、性质、
.
一般质量要求（13条）
1、门诊病历的封面内容填写 完整，包括姓名、性别、年龄 （岁）、职业、婚否、籍贯、 住址或工作单位、过敏史等相 应栏目填写完整，字迹工整易 认。病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整。
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一般质量要求（13条）
2、每次就诊均应填写就诊日 期（年月日）和就诊科别。急 危重患者应注明就诊时间（年 月日时分 24小时计)。书写应 当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 可以使用蓝或黑色油水的圆珠 笔。
顺序排列
（初步诊断：指医师根据患者病史，体检结果，原 有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是 所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初 步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症 状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加 “？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字 样。）
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处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果 等）；
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门诊病历格式
2013年01月12日**医院内科门诊18：18
***************（主诉内容，顶格书写）
*************************************（现病史内容第一行空两格书写）
***************************************************（第二行起顶格书写）
13、使用通用门诊病历时，就
诊医院应在紧接上次门诊记录
下空白处盖“ 年 月 日
医院
科门诊”蓝色章，
章内空白处由接诊医师填写。
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主诉
主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断
.
病史
简明扼要记录发病情况 发病时间 主要症状的描述（包括病变的起因、性质、
门诊病历书写PPT课件
*在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见 ，如有疑问，请马上与医师联系。在本院取药后，应注 意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师 咨询。
*请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院 就诊。
9
（一）门急诊病历重点要求 1、一般项目 2、病史采集 3、体格检查 4、辅助检查
10
医疗机构名称 门 (急) 诊 病 历
姓名
性别 出生年月
工作单位（住址）：
药物过敏门（急）诊时间： 年 月 日 时 分（急诊） 主诉： 现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：
既往史 ： 体检（阳性体征及必要的阴性体征）：
辅助检查结果：
初步诊断：
治疗意见：
医师签名:
共××页 第111页
首页内容说明
的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
*急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患
者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束
后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记
录时间与抢救时间。
*辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或本
医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨
水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
3
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应 当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并签名。
6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文 缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称 等可以使用外文。
*您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特 殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门 （急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代 理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历 相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝 医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝 意见并签名。
*请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院 就诊。
9
（一）门急诊病历重点要求 1、一般项目 2、病史采集 3、体格检查 4、辅助检查
10
医疗机构名称 门 (急) 诊 病 历
姓名
性别 出生年月
工作单位（住址）：
药物过敏门（急）诊时间： 年 月 日 时 分（急诊） 主诉： 现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：
既往史 ： 体检（阳性体征及必要的阴性体征）：
辅助检查结果：
初步诊断：
治疗意见：
医师签名:
共××页 第111页
首页内容说明
的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
*急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患
者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束
后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记
录时间与抢救时间。
*辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或本
医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨
水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
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5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应 当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并签名。
6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文 缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称 等可以使用外文。
*您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特 殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门 （急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代 理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历 相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝 医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝 意见并签名。
门诊病历处方书写规范医学PPT课件
.
xx
5.初步诊断、诊断、医师签名写于 右下方。如需上级医师审核签名，则 签在署名医师左侧并划斜线相隔，如 ×××/×××。医师应签全名，字迹 应清楚易认。
.
xx
6.法定传染病，应注明疫情报告情况。 7.门诊患者住院须填写住院证。 8.门诊初、复诊病历，书写要求如下：
.
[初诊]
2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、 数量、用法、用量。
3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药 品金额及审核、调配、核对、发药的药学专 业技术人员签名。
.
四、处方药的规定
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。 医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵 循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者 的隐私权。
xx
五、处方权限
. xx
经注册的执业医师、执业助理医师在执业地点 取得相应的处方权。
经注册的执业助理医师开具的处方须ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ所在执 业地点执业医师签字或加盖专用章后方有效。
试用期的医师开具的处方，须经所在医疗预防、 保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或 加盖专用章后方有效。
医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留 样及专用章备案后方可开具处方。
方用量可适当延长，但医师必须注明理由； 处方仅在开具当日有效，需延长有效期的
由开具处方的医师注明有效期限，但最长 不得超过3天。
. xx
九、处方的印制及区分
处方由各医疗机构按规定的格式统一负责制。
规定了麻醉、急诊、 儿科、 普通处方分别用红、 黄、绿、白4种颜色的处方笺区分不同类处方， 并在处方右上角上以文字注明： 麻醉药品处方——淡红色 急诊处方——淡黄色 儿科处方——淡绿色 普通处方——白色
病历书写规范培训(共13张PPT)
危重患者的门诊病历
• 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救 急危患者，有关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记抢救记录，并注明抢救结 束时间（以抢救措施停止，患者死亡或生命 体征平稳开始计算）和补记时间，补记者应 签全名；抢救记录书写内容及要求按照住院 病历抢救记录书写内容及要求执行。
第11页，共13页。
门诊留观病历的其它书写要求
• 急诊留观病人的医疗表格除留观记录、留观 小结等专用表格外，其他医疗表格使用住院 病历的表格。
• 急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外，其 他按住院病历书写规范的要求书写。
• 急诊留观病历首页参照住院病案首页规范的 要求书写。
• 留观病历原则上按住院病历管理，由病案室 保存。
第2页，共13页。
门诊手册封面内容
• 包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单 位或住址、药物过敏史等项目。记录新生儿 年龄时应具体到日，小于72小时的新生儿应 记录到小时，记录婴儿（1个月至12个月） 年龄时应具体到月，记录幼儿（1岁至3岁） 年龄时应记录岁、月，3岁以上记录到岁。
第3页，共13页。
第12页，共13页。
本次培训结束
谢谢
第13页，共13页。
第5页，共13页。
复诊病历书写要求
• 1、就诊时间：年、月、日、时、分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。 • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和
新发现阳性体征。 • 4、补充的实验室或其他特殊检查。 • 5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更
，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写 修正诊断。 • 6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。
病历书写规范培训
第1页，共13页。
门（急）诊病历书写内容及要求
门急诊病历书写示范 ppt课件
婚育史：23岁结婚，育有2子2女，夫妻关系和睦，妻 子及子女均体健。
家族史：祖父母、外祖父母及父母均已亡故（死因不 详），有1弟2妹，体健，否认家族中有传染病、遗传病及 类似疾病史。
＊＊总结：
１）知情换来理解，公开赢得满意。
２）依法行医的原则：知道什么时候，什么事情要主动与病 人及其家属沟通。
３）个人自我保护，如何用病程记录来保护自己，要知道哪 些东西必须记，哪些东西如何记。
措施等。
扣１分／项。
２、抢救病例，应有抢救记录，死亡 ２、缺抢救经过记录、死
患者应有死亡日期及时间、死亡诊断 亡日期及时间、死亡诊断
３、病情危重的抢救病人，应记录病 扣３分／项
情、告知情况及患方签名
３、无告知情况扣２分
４、特殊检查及操作、转科、转院必须 ４、缺特殊检查及操作、
有记录
转科、转院记录扣５分／项
2019.6.13.21：10 首次病程录
患者，***，男性，68岁，已婚，退休干部，家住*市文 化路1号，因反复胸闷、胸痛2年，再发1天拟“冠状动脉 样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛”入院。
该患者病史特点及诊断依据如下：
1.患者，男性，68岁，体形肥胖，嗜烟史40余年。
2.发现血压增高有6年左右，增高达160/90mmHg。平 时在135/90mmHg左右，一直不正规服药。
门诊急诊病历示范
姓名：＊＊ 性别：男 年龄：10个月 门诊号：4002830 初诊记录： 2019.10.5儿科 主诉：咳嗽３天，加重伴发热气喘促２天 现病史：患儿于３天前，因受凉后流鼻涕，干咳．曾在当地
中心卫生院就诊，服用头孢克洛２天，咳嗽未减轻，次日 出现发热38.8℃,咳嗽阵发性加重，哭闹时气喘促，哺乳差， 无呕吐腹泻，近２夜睡眠不稳． 过去史：自６个月后感冒发烧二次 个人史：Ｇ１Ｐ１足月顺产，无窒息史，母乳喂养，已添加米 粥，少吃蛋黄． 家族史：父母体健，否认近亲婚配，否认遗传病史，传染病 史．
家族史：祖父母、外祖父母及父母均已亡故（死因不 详），有1弟2妹，体健，否认家族中有传染病、遗传病及 类似疾病史。
＊＊总结：
１）知情换来理解，公开赢得满意。
２）依法行医的原则：知道什么时候，什么事情要主动与病 人及其家属沟通。
３）个人自我保护，如何用病程记录来保护自己，要知道哪 些东西必须记，哪些东西如何记。
措施等。
扣１分／项。
２、抢救病例，应有抢救记录，死亡 ２、缺抢救经过记录、死
患者应有死亡日期及时间、死亡诊断 亡日期及时间、死亡诊断
３、病情危重的抢救病人，应记录病 扣３分／项
情、告知情况及患方签名
３、无告知情况扣２分
４、特殊检查及操作、转科、转院必须 ４、缺特殊检查及操作、
有记录
转科、转院记录扣５分／项
2019.6.13.21：10 首次病程录
患者，***，男性，68岁，已婚，退休干部，家住*市文 化路1号，因反复胸闷、胸痛2年，再发1天拟“冠状动脉 样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛”入院。
该患者病史特点及诊断依据如下：
1.患者，男性，68岁，体形肥胖，嗜烟史40余年。
2.发现血压增高有6年左右，增高达160/90mmHg。平 时在135/90mmHg左右，一直不正规服药。
门诊急诊病历示范
姓名：＊＊ 性别：男 年龄：10个月 门诊号：4002830 初诊记录： 2019.10.5儿科 主诉：咳嗽３天，加重伴发热气喘促２天 现病史：患儿于３天前，因受凉后流鼻涕，干咳．曾在当地
中心卫生院就诊，服用头孢克洛２天，咳嗽未减轻，次日 出现发热38.8℃,咳嗽阵发性加重，哭闹时气喘促，哺乳差， 无呕吐腹泻，近２夜睡眠不稳． 过去史：自６个月后感冒发烧二次 个人史：Ｇ１Ｐ１足月顺产，无窒息史，母乳喂养，已添加米 粥，少吃蛋黄． 家族史：父母体健，否认近亲婚配，否认遗传病史，传染病 史．
门诊病历书写、处方规范54页PPT
•
29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
•
30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
门诊病历书写、处方规范
•
26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在Байду номын сангаас里面。 ——博 莱索
•
27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
•
28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯
病历规范书写PPT课件
• 血液：红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 • 尿液：色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣检查。 • 粪便：色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 • 其他检查：根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、超
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉
病历书写基本规范(课件-)PPT课件
病历书写基本规范
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
30
（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
29
（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告 时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
28
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”）
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
30
（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
29
（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告 时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
28
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”）
住院病历及门诊病历的书写要求ppt课件
关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，
并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历
书写
5
住院病历基本要求（六）
13、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在 患者本人签字的同时，要求其近亲属或法定代理人签 字。若签字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺 右拇指用左拇指）。
14、实施“保护性医疗措施’是指对于某些特殊疾病或 者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应 当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同 意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法 签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署 同意书，并要求签名的近亲属或者法定代理人事先必
11
24小时内入院死亡记录说明（一） （另页）
24小时内入院死亡记录属于住院志的一 种，是在患者住院未满24小时即死亡时 书写的住院志，同时可代替死亡记录。 如入院后已书写了住院志，不必书写此 记录，但应书写死亡记录。
12
24小时内入院死亡记录说明（二） （另页）
24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经 过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳 性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依 据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或 门诊辅助检查的阳性结果。
29
各种知情同意书的说明（二）
常规谈话方式：如系《病历书写基本规范》明确规定 的谈话签字人，可直接与责任人谈话。在如实介绍病 情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方 选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可 能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问， 最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承 担相应的风险，医患双方签名并注明时间。
目前诊断
转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）
门诊病历书写规范PPT优秀课件
用分子分母表示，急诊应注明上下午、 时、分； 书写不得越格，跨线
2021/5/26
12
门诊中、西药处方的质量要求
一般项目填写完整，规范； 年龄（成年用XX岁，小儿用天、月表示） 必须用蓝黑水笔书写 诊断名称 须有“R”或“RP”标记。
2021/5/26
13
药名可用中文、拉丁文或英文书写
门诊病历、门诊处方、 住院病历规范
庞芳河
2021/5/26
1
门诊初诊病历的质量要求
一般项目：门诊病历的封 面内容填写完整，包括姓 名、性别、年龄（岁）、 职业、婚否、籍贯、住址 或工作单位等。
2021/5/26
2
主诉
主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断
2021/5/26
3
现病史
****************************（第二行起顶格书写）
） ****（签名，在右下方书写
2021/5/26
10
复诊病历的质量要求
内容： 就诊时间，科别、上次处理后的情况，
检查的结果等，诊断或处理经过，签名。
2021/5/26
11
注意事项
病历一律用蓝黑水笔书写 日期用阿拉伯数码书写如2001-2-15，不
必须写全称或规范化的缩写，字迹清楚， 易与辨认。如有更改，须在更改处签名
药物书写正确，完整，包括药名、剂型、 规格、剂量、用法，
用药恰当，配伍合理。 签全名，易于辨认。
2021/5/26
14
处方书写规范
RP Tab Metronidazol 0.2×20
Sig 0.2 tid Sol 0.1%Hibitane 500ml×1瓶 Sig 15ml 含漱 qid 牙周康片 50mg×100
2021/5/26
12
门诊中、西药处方的质量要求
一般项目填写完整，规范； 年龄（成年用XX岁，小儿用天、月表示） 必须用蓝黑水笔书写 诊断名称 须有“R”或“RP”标记。
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13
药名可用中文、拉丁文或英文书写
门诊病历、门诊处方、 住院病历规范
庞芳河
2021/5/26
1
门诊初诊病历的质量要求
一般项目：门诊病历的封 面内容填写完整，包括姓 名、性别、年龄（岁）、 职业、婚否、籍贯、住址 或工作单位等。
2021/5/26
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主诉
主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断
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3
现病史
****************************（第二行起顶格书写）
） ****（签名，在右下方书写
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10
复诊病历的质量要求
内容： 就诊时间，科别、上次处理后的情况，
检查的结果等，诊断或处理经过，签名。
2021/5/26
11
注意事项
病历一律用蓝黑水笔书写 日期用阿拉伯数码书写如2001-2-15，不
必须写全称或规范化的缩写，字迹清楚， 易与辨认。如有更改，须在更改处签名
药物书写正确，完整，包括药名、剂型、 规格、剂量、用法，
用药恰当，配伍合理。 签全名，易于辨认。
2021/5/26
14
处方书写规范
RP Tab Metronidazol 0.2×20
Sig 0.2 tid Sol 0.1%Hibitane 500ml×1瓶 Sig 15ml 含漱 qid 牙周康片 50mg×100
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口腔检查与门诊病历书写
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员 书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期， 修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历 的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据 实补记，并加以注明。
口腔门诊病历书写
第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方 可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、 实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定 代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近 亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为 抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法 及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被 授权的负责人签字。
口腔门诊病历书写
e. 咬诊 检查根尖周膜是否存在炎症、创伤，牙齿的
合关系，颌干扰早接触的部位。分为：空咬法、 咬实物法、咬合纸法。
口腔门诊病历书写
f. 牙齿松动度检查 1度松动 牙向唇（颊）舌方向活动幅度在1mm以内 2度松动 牙向唇（颊）舌方向活动幅度在1-2mm， 且伴有近远中方向活动 3度松动 牙向唇（颊）舌方向活动幅度在2mm以上， 且伴有近远中及垂直方向活动。
口腔门诊病历书写
病历的基本内容和书写要求如下：
(一)病史采集： 是医师对疾病做出诊断的第一件重要的工
作。医师采用简洁、全面、有序的方式问诊了解 疾病发生、进展、治疗经过以及患者全身状况。 病史采集的内容包括患者的主诉、口腔病史、全 身病史，以及患者的一般资料 。
口腔门诊病历书写
1、一般资料 包括姓名、性别、年龄、民族、工作单位、
婚姻状态、家庭住址、联系方式以及药物过敏 史。 2、病史 1)主诉:指患者前来就诊要解除的主要痛苦。
主诉=主要症状+发生部位+持续时间
口腔门诊病历书写
2)口腔病史 现病史：围绕患者主诉进行，询问患者的主
要症状，发生部位，时间、诱发因素及治疗过程。 既往史：与现有口腔疾病有关的既往疾病和
治疗史 3)全身病史
口腔门诊病历书写
门诊病历也是评价医疗质量的重要依据， 是门诊诊疗工作的真实记载，真实反映医 疗机构的医疗质量、技术状况和管理水平， 是考核医务人员的重要内容，门诊病历书 写质量的好坏，从一定程度上反映医务人 员的医疗责任心和工作态度。
口腔门诊病历书写
2008年8月16日卫生部 国家中医药管理局文件 卫医发（2002）190号 《关于印发《病历书写基本规范（试行）》的通知》 （略）
悬突； 3、牙本质敏感的确切部位和敏感程度。 4、用牙周探针探测牙周袋的深度，龈下牙
石的部位及数量。 5、检查瘘管的方向
口腔门诊病历书写
c. 叩诊
叩痛的结果记录（－）（±）（＋） （ ＋ ＋ ＋）（ ＋ ＋ ＋ ） d. 扪诊
检查根尖周组织是否存在炎症和牙合创伤。扪 可疑病变部位，了解病变部位扪痛、波动感、范 围。对颌面部的肿物要注意皮肤的温度、湿度、 硬度与弹性，病变的范围、深度、形态、大小以 及与深部组织和皮肤或粘膜的关系，活动度、触 痛，对骨折还要看骨的连续性，有无台阶压痛、 骨擦音或异常活动。
2. 记录非主诉牙的牙体牙髓疾病及治疗情况。 3. 记录牙周、粘膜、牙列和颌面部阳性所见。 4、诊断：主诉牙的诊断包括牙位、和疾病名 称，要求名称正确、依据充分。
口腔门诊病历书写
5、治疗设计 ：根据治疗设计原则，做出全 面的治疗设计。
6、治疗记录：应记录患牙牙位及龋洞、缺损 或开髓的部位（符号），以及治疗中的关键步骤 及其所见。
口腔门诊病历书写
（三）口腔病历记录
牙位的书写符号 恒牙 87654321 12345678 87654321 12345678 乳牙 EDCBA ABCDE EDCBA ABCDE
口腔门诊病历书写
国际牙医协会（FDI）建议的牙位记录法
恒牙：
18 17 16 15 14 13 12 11
48 47 46 45 44 43 42 41
口腔门诊病历书写
2.口腔检查的方法 1) 一般检查 a. 视诊：全身健康状况、颌面部情况
（是否对称有无畸形）、口腔软组织（牙 龈、口腔黏膜、舌体舌乳头的情况、唾液 腺导管口的分泌）牙齿和牙列。
口腔门诊病历书写
b. 探诊 可检查：1、龋或缺损的部位、深浅、质地、是否敏
感及露髓； 2、充填体边缘的密合程度，有无继发龋及
口腔检查与门诊病历书写
李瑛
口腔门诊病历书写
一.门诊病历规范书写的重要性 门诊病历书写质量与管理一直是医院医疗质量管
理的薄弱环节,随着《医疗事故处理条例》的实施， 对病历书写与管理也提出了更加严格的要求。 现实医疗纠纷很多发生在门诊诊疗活动中，而门 诊病历是反映门诊诊疗活动的唯一原始凭证，是 医疗责任定性的依据，其法律地位不容忽视。
口腔门诊病历书写
《病历书写基本规范》
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成 的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料，并进行归纳、分析整理行程医疗活动记 录的行为。
口腔门诊病历书写
复诊病历记录 应记录上次治疗后至复诊时的症状变化和治疗
反应，本次治疗前检查情况，进一步治疗的内容
以及下次就诊计划。
病历书写完毕后，医生应签名，实习或进修 医生还应请指导教师签名。
谢谢
口腔门诊病历书写
2）特殊检查 a. 牙髓温度测试法：冷测法、热测法 b. 牙髓活力电测法 c. X线片检查 d. 窦道检查法 e. 碘酊染色法 f. 麻醉检查法
口腔门诊病历书写
g. 光纤透照检查法 h.唾液腺分泌检查 i.牙周袋测量 j.全景x线检查，x线头影测量术，x线造影检查， CT检查、MRI检查 k.穿刺、活体组织检查
口腔门诊病历书写
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、 完整。
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨 水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝 或黑色油水的圆珠笔。
第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。
口腔门诊病历书写
口腔门诊病历书写
口腔门诊病历书写
口腔门诊病历书写
根据病情制定治疗计划 （一）一般原则 1、已完成口腔检查和诊断 2、已完成患者的评估 3、内容包括主诉牙合其他患牙的系统治疗方案。 4、治疗的顺序：一般首先控制主诉牙的急症或进行
主诉牙的治疗。 5、口腔健康指导 6、患者知情同意
口腔门诊病历书写
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属 签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者 患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代 理人或者关系人签署同意书。
口腔门诊病历书写
二、门诊病历的格式和内容
病历书写要求具有科学性和准确性。 书写时一律使用医学用语，字迹要清晰， 禁 止涂改、伪造。
传染病史、系统病史、过敏史和用药史、心理 和精神病史。
口腔门诊病历书写
(二)口腔检查和诊断
是口腔医学生必须掌握的基本技能。掌握常 用的检查方法，对选择性检查掌握其适应症、方 法以及结果的判读。
口腔门诊病历书写
1.口腔检查的准备 检查常备器械、调节好牙科综合治疗台和
灯光、带好口罩、帽子，对操作区的台面、调节 灯光的把手覆盖一次性薄膜，并注意更换，避免 交叉感染。
口腔门诊病历书写
如：龋的治疗吗，应记录去腐后的深度、有 无露髓、敏感程度、所用充填材料和所做的治疗。
牙髓病的治疗时，应记录开髓的情况，是否 麻醉、有无出血、出血的量及颜色、拔髓时的牙 髓的外观、根管数目及通畅程度。
口腔门诊病历书写
根管治疗时，应记录各根管预备的工作长度， 预备情况（第一支锉及最后一支锉的型号）、所 封药物及根充材料、充填后X线结果，以及治疗 过程中出现的其他情况。
口腔门诊病历书写
口腔门诊病历书写
口腔门诊病历书写
书写要求 1. 首先记录主诉牙，也就是引起主要症状的
患牙。先记录牙位，再按照口腔检查顺序，记录 一般检查的检查结果，如视诊、探诊、叩诊、扪 诊、咬诊及松动度情况。再描述所选择的特殊检 查的结果，记录阳性体征。结合病史也应记录有 意义的阴性所见。
口腔门诊病历书写
乳牙：
21 22 23 24 25 26 27 28 31 32 33 34 35 36 37 38
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
口腔门诊病历书写
窝洞的书写符号： 切端：I (incisal surface) 颊侧：B(buccal surface) 舌侧：L(lingual surface) 牙合面：O(occlusal surface) 唇侧：La(labial surface) 近中：M(mesial surface) 远中：D(distal surface
口腔检查与门诊病历书写
第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现 错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
口腔检查与门诊病历书写
第七条 病历当按照规定的内容书写，并由相应 医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根 据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
口腔门诊病历书写
（二）治疗顺序 复杂病例的治疗目的常需要分阶段进行，一
般包括急诊期、控制期、治疗期和维护期。 1、急诊期：迅速解除患者的痛苦。 2、控制期：终止疾病的进展，消除引起症状的原因。 3、治疗期：治疗患牙所患疾病，恢复咀嚼功能。 4、维护期：观察病变愈合情况、检查患者自我保健