高危孕产妇登记表
高危妊娠孕产妇追踪管理登记表
建议
追踪管理者
签名
备注
孕期
产后
电话信息入户产检解除好转无变化
加重
高危妊娠孕产妇追踪管理登记表（样表）
孕妇姓名：年龄：岁孕次：产次：末次月经：预产期：孕妇电话：
户籍地：住址：丈夫姓名：丈夫电话：
妊娠风险评估
日 期
妊娠风险评估孕周
高危因素
妊娠风险
评估分级
追踪管理级别
追踪管理责任人
绿色
黄色
橙色
红色
紫色
市
县
乡
市
县
乡
追踪管理
日期
追踪管理时段（周）
追踪管理方式
追踪管理情况
（包括妊娠风险评估分级增减、阳性体征、自觉症状、产检情况及特殊检查记录、产后访视、有无转到外地等情况）
高危孕产妇评价表和登记表
附件1济南市高危孕产妇评分表附件2济南市 ------- 县（市）区---------------- 医院高危孕产妇登记本填表说明1.凡在本单位进行产前检查的孕妇均应筛查高危，凡筛查出的高危孕妇均应按孕期填写此表。
2.一个孕妇填写一行，早孕期筛查出高危延续至中、晚孕者请接着在同一行内填写。
3.孕产妇编号按年度-乡镇序号-行政村序号-流水号编制（□口- □口- □口- □□□□），乡镇序号由市县编制，行政村序号由乡镇编制。
4.高危因素代号、高危评分按《济南市高危孕产妇评分表》进行填写，代号为级别+序号，如妊娠期高血压代号为“ A25'。
5.该高危孕产妇如转诊，请注明上转医院名称及转诊日期。
附件3济南市高危孕产妇预约卡（正）济南市高危孕产妇预约卡（反）首次建册情况：姓名：_________ 年龄：______ 孕周：_____ 周户口性质：□常住□流动户口地址：__________________________ 现住址：____________________________ 联系电话：________________ 建册单位：________________________高危因素：______________________________________ 高危评分：_______ 分处理意见：_______________________________________________________________医生签名：________检查日期（追访）：孕周：_________ 周高危因素：_______ 处理意见：产检医院：__________ 高危评分：________ 分医生签名： _________检查日期（追访）：孕周：_________ 周高危因素：_______ 处理意见：_______产检医院：____________ —高危评分：____ 分医生签名： _________检查日期（追访）：孕周：_________ 周高危因素：_______ 处理意见：_______产检医院： ___________ 高危评分：分医生签名： _________附件4济南市高危孕产妇分级管理及危急重症孕产妇指导抢救划片范围附件5济南市高危孕产妇转诊通知单济南市高危孕产妇转诊通知单（第二联接诊单位保存）。
高危孕产妇附件
附件4: 高危孕产妇管理登记本(试用样表)序号就诊时间孕产妇姓名年龄户籍所在地及现住址(街道、社区、小区、门牌号)末次月经预产期胎/产次建册日期母子保健手册号高危确诊日期确诊孕周高危评分高危因素转诊时间及地点联系电话(包括丈夫电话)注:助产医疗机构门诊产检时由产检医师填写此表。
附件5:高危孕产妇管理个案表(试用样表)孕妇姓名:年龄:民族:职业:文化程度:单位:现住址:丈夫姓名及单位:丈夫联系电话:孕妇联系电话:末次月经:预产期:孕产次:血压: / mmHg 高危因素:高位评分:高危发现时间: 高危随访检查记录诊查次数检查时间及孕周症状及体征处理措施和诊疗情况下次预约时间检查人签名初诊复诊二次复诊三次复诊注:1.处理措施及诊疗情况:1:观察,2:住院,3:转上级医疗机构,4:对症治疗观察2.诊疗情况:包括辅助检查结果,药物治疗情况诊查次数检查时间孕周症状及体征处理措施和诊疗情况下次预约时间检查人签名四次复诊五次复诊六次复诊七次复诊八次复诊九次复诊转归1:治愈(顺利分娩时间及地点) 2:好转3:上转(医院)4:死亡附件6:(双击为EXCEL表格)妇幼卫生嘎查、村、居委会:内蒙古自治区高危孕产妇管理个案登记册(村级) .序号健康档案编号姓名丈夫姓名联系方式住址年龄(周岁) 末次月经预产期立案日期/孕周高危因素高危评分管理措施转诊情况高危转归产时高危因素分娩情况孩子结局药物治疗增加产检宣教转诊其它转诊时间转诊地点追踪随访解除好转加重死亡分娩日期自然产阴道手术产剖宫产活产死胎死产畸形填写说明:1.填写高危因素、产时高危因素时请注明具体因素名称,或高危评分表中相应的项目序号。
2.管理措施、高危转归、分娩情况、孩子结局属哪种情况就在相应栏打“√”。
(注:管理措施可以几种情况同时选择)3.高危妊娠评分标准见背面。
4.省外户籍高危孕产妇管理要进行备注。
附件7:(双击为EXCEL表格)妇幼卫生苏木、乡、镇、办事处:内蒙古自治区高危孕产妇管理个案登记册乡级().序号健康档案编号姓名丈夫姓名联系方式住址年龄(周岁)末次月经预产期立案日期/孕周高危因素高危评分管理措施转诊情况高危转归产时高危因素分娩情况孩子结局药物治疗增加产检宣教转诊其它转诊时间转诊地点追踪随访解除好转加重死亡分娩日期自然产阴道手术产剖宫产活产死胎死产畸形填写说明:1.填写高危因素、产时高危因素时请注明具体因素名称,或高危评分表中相应的项目序号。
高危孕产妇评价表和登记表
附件1济南市高危孕产妇评分表高危因素及范围5分（A级）10分（B级）20分（C级）固定因素基本情况1.年龄＜18岁，≥35岁1.年龄＞40岁，身高＜140cm体重＜40kg1.血型为Rh阴性2.身高≤145cm3.体重＜45kg或≥80kg2.输卵管吻合术后及辅助生育怀孕者。
4.不孕2年3.产道（软、骨）畸形，骨盆狭小，宫颈内口松弛2.严重遗传性疾病5.孕妇及一级亲属有遗传病史4.胸廓畸形，脊柱畸形★3.胸廓畸形伴肺功能不全★6.孕妇或丈夫轻度智力低下、文盲或半文盲5.中度智力低下6.精神病静止期4.重度智力低下5.精神病发作期7.心肌炎史★7.重度子痫前期史★8.肾脏疾病史★6.心衰史★，7.新生儿ABO或RH溶血症换血史异常妊娠分娩史8.流产(自然、人工)≥2次；9.早产史1次9.(3次自然流产或早产≥2次)10.围产儿死亡史10.先天畸形史，巨大儿分娩史11.低出生体重史11.附件手术史12.疤痕子宫（剖宫产史、子宫肌瘤剜除史等）；13.阴道难产史；14.产后出血史8.子宫破裂史妊娠合并症心血管病12.原发性高血压，血压持续≥140/90mmHg★15.原发性高血压，血压持续≥160/110mmHg★9.心功能Ⅲ-Ⅳ★16.心功能Ⅰ-Ⅱ级★10.心房颤动★11.先天性心脏病(紫绀型)★17.心肌炎后遗症，心律失常（频发早搏、传导阻滞）★12.肺动脉高压★肝病13.正常＜ALT＜100单位18.ALT≥100单位★13.重症肝炎★14.乙、丙肝病毒携带者19.急性肝炎或慢性肝炎★14.急性脂肪肝★20.肝内胆汁淤积症（ICP）★肾病15.（急、慢性）尿路感染21.肾脏疾病伴肾功能轻度损害★15.肾脏疾病伴肾功能重度损害★呼吸道疾病16.肺结核稳定型22.肺结核活动型★16.开放性肺结核，粟粒性肺结核★23.哮喘★17.哮喘伴肺功能不全★血液病17.中度贫血：Hb61~90g/L★24.重度贫血：Hb31~60g/L★18.极重度贫血、再障等血液病★18.（7×109≥血小板≥5×109/L）★25.(5×109/L≥血小板≥2×109/L)★19.血小板＜2×109/L★内分泌病19.甲亢、糖尿病(包括糖耐量受损)不需要用药★26.甲亢、糖尿病需要用药★20.甲亢危象★21.糖尿病酮症酸中毒★肿瘤27.子宫肌瘤或卵巢肿瘤★22.恶性肿瘤★其他28.急性阑尾炎★20.偶发癫痫29.癫痫需药物控制★30.自身免疫疾病静止期★23.自身免疫疾病活动期★31.性病(梅毒、淋病等) 24.AIDS32.严重感染、不明原因的发热等★妊娠并发症先兆流产33.先兆流产胎位不正21.(≥32周臀位)★34.(≥32周横位)先兆早产22.(≥34周) 35.(＜34周)胎膜早破23.(34－37周) 36.(＜34周)延期/过期妊娠24.(≥41周) 37.(≥42周，或胎盘功能低下)妊娠期高血压疾病25.妊娠期高血压38.轻度子痫前期25.重度子痫前期26.妊娠水肿＋＋以上39.慢性高血压并发子痫前期26.子痫，HELLP综合症★产前出血40.(≥28周边缘性及部分性前置胎盘不明原因阴道流血)27.中央性前置胎盘、胎盘早剥羊水量异常41.羊水过多，羊水过少双胎巨大儿42.双胎28.(3胎及以上)胎儿宫内生长受限43.宫高≤第10百分位(结合B超)胎动27.胎动＜20次/12小时或＜50%44.胎动＜10次/12小时29.胎动消失母子血型不合45.ABO血型不合30.RH血型不合★胎心46.胎心率基线＜120次/分或＞160次/分47.胎儿窘迫环境与社会因素28.孕早期接触农药、放射线等化学、物理因素、孕早期病毒感染29.家庭中受歧视备注1.有两种以上高危因素时总高危评分由各单项相加累计，但其高危级别则以单项中最高者记录。
高危孕产妇管理登记本
填表人： 周振霞
填表机构：召都巴卫生管理站
填表日期：2012年3月31日
增补叶酸预防神经管缺陷项目季度统计表（县级表） （2012年1季度）
区/县（盖章） 围产儿中出生缺 陷数 （区、 市） 活产 死胎和 数 死亡数 其中： 神经管 缺陷数 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 产妇人（数） 其中： 本县农 村户籍 产妇数 3 2 2 8 6 5 5 1 0 6 7 4 49 农村适龄妇女孕前和孕早期叶 酸服用情况 增补叶酸知识
总数
产妇数
叶酸服 随访叶 用依从 酸服用 新增应 新增服 其中：高风险 人数 人次数 服用人 调查人数 知晓人数 用人数 新增服用人数 数 2 1 5 2 5 1 2 2 3 0 10 1 34 2 1 5 2 5 1 2 2 3 0 10 1 34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 5 2 5 1 2 2 3 0 10 1 34 6 2 13 6 14 10 6 5 4 2 32 5 105 6 4 9 6 7 6 5 0 8 3 13 4 71 6 4 9 6 7 6 5 0 8 3 13 4 71
召都巴 召都巴 杠头沟 瓦盆沟 厚杖子 黄酒馆 尹杖子 宋杖子 烧锅 土城子 刘杖子 李杖子 合计
7 3 3 8 6 5 6 1 0 6 7 6 58
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 01 0 6 7 6 57
危重孕产妇抢救表
危重孕产妇抢救表县 编号：1、危机孕产妇姓名：民族：文化程度：2、实足年龄： _______3、家庭住址： _______ —岁 _____ 乡― _____ 行政村_____4、居住地属： _______ —_（坝区、山区、半山区） 5、末次月经： _______ —年 ____________—月 _______ 0 预产期： ______ —年 ___________—月 _______ 0 6、孕 _____ 次、产_ —次、流产一 一次、引产 _______次7、计划生育_ _____________ （1）计划内、（2）计划外 8、建保健手册（1）未建、（2）已建建立保健手册孕周周9、建册地点：建册时间： ---------------------- 年 ----- 月 -----日 10、孕期检查 ____ 次，其中检查单位：县一次，乡——次，村——次 11、本次高危因素的确立时间：年 --------------- 月 ----- 日，孕周——W 12、高危因素： _____________________________________________ 13、治疗（是、否），治疗情况：14、抢救前就诊地点：（1）县医院（2）县妇幼保健所（3）乡卫生院（4）村卫生室 （5）家中15、抢救地点： _______________________（1）县医院（2）县妇幼保健所 （3）乡卫生院(4)村卫生室(5)家中16、接到呼救信息时间：年月日时分17、孕产妇危急状况：18、抢救经过:19、结局:20、参加抢救者姓名职称:填写单位：___________________________________ 填写者：______________________________填写时间：年月日。
高危孕产妇个案管理表
肃州区高危孕产妇个案管理登记表
姓名：年龄：岁住址联系电话：
孕次：产次：末次月经：预产期：血压/ mmHg 体重：kg 身高：cm 其他：
高危发现：
时间：孕周: 高危因素: 高危评分:
拟转诊医院：
追踪记录
分娩记录：
分娩日期：年月日时分出院日期：年月日孕周：总产程：时分出血量: ml 单胎双胎过期儿分娩方式：顺产难产（剖宫产、吸引器、产钳、臀牵引、臀助产）
出生时情况：死胎死产活产
新生儿情况：男女体重：kg 畸形轻度窒息重度窒息其他：
分娩小结：
分娩地点：（填写详细地点）
产后产妇访视记录：
新生儿访视记录：
产后42天健康检查：。
高危孕产妇随访登记册
丈夫姓名：年龄：电话：现住址：预产期： 年 月 日
高危因素：早期：中期：晚期：
高危评分：早期：孕周 分
方式
随访
人员
随访内容
指导意见
随访结局
第一次
1阴道流血②腹痛③剧烈呕吐，不能进食
第二次
①阴道流血②阴道流水③头痛眼花、看不清楚东西④浮肿⑤腹痛
第三次
①阴道流血②阴道流水③头痛眼花、看不清楚东西④浮肿⑤腹痛⑥胎动异常⑦心慌、气短⑧超过预产期
分娩时间：分娩地点：分娩方式：自然产、阴道手术产、剖宫产产时并发症：无、有名称：
新生儿体重：g性别：男、女评分：出生缺陷：有、无产伤：有、无产后并发症：产后休养地：
产后随访时间：指导意见：产后随访时间：指导意见：转归：治愈好转无变化死亡