高危孕产妇登记表
孕产妇健康管理记录表(孕产妇保健底册)A3纸版
档案ຫໍສະໝຸດ Baidu号
住址（组名）
组名：
孕产妇 姓名
年龄
联系电话
孕产妇健康管理登记表 A3纸
末次月经 首次检查日期
首检 孕周
2－5次产前检查日期 16～20周 21～24周 28～36周 37～40周
分娩日期
产后访视
产后42天 访视
辅助检查异常情况登记
随访日期 随访日期 随访日期 随访日期
随访日期 随访日期
发现时间
妊娠风险评估高危记录
高危因素
转诊情况
高危孕产妇评价表和登记表
附件1
济南市高危孕产妇评分表
附件2
济南市 ------- 县（市）区---------------- 医院高危孕产妇登记本
填表说明
1.凡在本单位进行产前检查的孕妇均应筛查高危，凡筛查出的高危孕妇均应按孕期填写此表。
2.一个孕妇填写一行，早孕期筛查出高危延续至中、晚孕者请接着在同一行内填写。
3.孕产妇编号按年度-乡镇序号-行政村序号-流水号编制（□口- □口- □口- □□□□），乡镇序号由市县编制，行政村序号由乡镇编制。
4.高危因素代号、高危评分按《济南市高危孕产妇评分表》进行填写，代号为级别+序号，如妊娠期高血压代号为
“ A25'。
5.该高危孕产妇如转诊，请注明上转医院名称及转诊日期。
附件3
济南市高危孕产妇预约卡（正）
济南市高危孕产妇预约卡（反）
首次建册情况：
姓名：_________ 年龄：______ 孕周：_____ 周户口性质：□常住□流动
户口地址：__________________________ 现住址：____________________________ 联系电话：________________ 建册单位：________________________
高危因素：______________________________________ 高危评分：_______ 分
处理意见：_______________________________________________________________
医生签名：________
检查日期（追访）：
孕周：_________ 周高危因素：_______ 处理意见：产检医院：__________ 高危评分：________ 分
危重孕产妇管理制度
危重孕产妇管理制度
一、总则
第一条为了保障孕产妇的安全与健康，提高危重
孕产妇的救治成功率，根据《中华人民共和国母婴保健法》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于各级医疗机构对危重孕产妇
的筛查、评估、报告、管理和救治等工作。
第三条医疗机构应当建立健全危重孕产妇管理制度，明确责任部门和责任人，确保危重孕产妇得到及时、有效的救治。
第四条医疗机构应当加强对危重孕产妇救治能力
的建设，提高救治水平，保障母婴安全。
第五条医疗机构应当加强对危重孕产妇管理人员
的培训和指导，提高其业务水平和服务能力。
第六条医疗机构应当加强对危重孕产妇的宣传教育，提高孕产妇自我保健意识和能力。
二、孕产妇妊娠风险筛查与评估分级
第七条医疗机构应当对孕产妇进行妊娠风险筛查，及时发现和评估孕产妇的妊娠风险。
第八条医疗机构应当根据孕产妇的年龄、体重、
身高、既往病史、家族病史等因素，对孕产妇进行风险评估分级。
第九条医疗机构应当将评估分级结果书面告知孕
产妇，并根据评估分级结果制定个性化的孕期管理计划。
第十条医疗机构应当对评估分级为高风险的孕产
妇进行重点管理，确保其得到及时、有效的救治。
三、高危孕产妇信息报告
第十一条医疗机构应当建立高危孕产妇信息报告
制度，对评估分级为高风险的孕产妇进行信息报告。
第十二条医疗机构应当将高危孕产妇的信息及时
报告给妇幼保健机构，并按照要求定期更新。
第十三条医疗机构应当对高危孕产妇的信息保密，不得泄露孕产妇的个人隐私。
四、高危孕产妇妊娠风险管理
第十四条医疗机构应当对评估分级为高风险的孕
产妇进行妊娠风险管理，制定个性化的孕期管理计划。
高危孕产妇评价表和登记表
附件1
济南市高危孕产妇评分表
高危因素
及范围
5分（A级）10分（B级）20分（C级）
固定因素基本情况
1.年龄＜18岁，≥35岁
1.年龄＞40岁，身高＜140cm
体重＜40kg
1.血型为Rh阴性
2.身高≤145cm
3.体重＜45kg或≥80kg
2.输卵管吻合术后及辅助生育
怀孕者。
4.不孕2年
3.产道（软、骨）畸形，骨盆
狭小，宫颈内口松弛
2.严重遗传性疾病
5.孕妇及一级亲属有遗传病
史
4.胸廓畸形，脊柱畸形★
3.胸廓畸形伴肺功能不全
★
6.孕妇或丈夫轻度智力低
下、文盲或半文盲
5.中度智力低下
6.精神病静止期
4.重度智力低下
5.精神病发作期
7.心肌炎史★
7.重度子痫前期史★
8.肾脏疾病史★
6.心衰史★，
7.新生儿ABO或RH溶血症
换血史
异常妊娠
分娩史
8.流产(自然、人工)≥2次；
9.早产史1次
9.(3次自然流产或早产≥2次)
10.围产儿死亡史
10.先天畸形史，巨大儿分娩史
11.低出生体重史
11.附件手术史
12.疤痕子宫（剖宫产史、子宫
肌瘤剜除史等）；
13.阴道难产史；
14.产后出血史
8.子宫破裂史
妊娠合并症心血管病
12.原发性高血压，血压持续
≥140/90mmHg★
15.原发性高血压，血压持续≥
160/110mmHg★
9.心功能Ⅲ-Ⅳ★
16.心功能Ⅰ-Ⅱ级★
10.心房颤动★
11.先天性心脏病(紫绀
型)★
17.心肌炎后遗症，心律失常
（频发早搏、传导阻滞）★
12.肺动脉高压★
肝病
13.正常＜ALT＜100单位18.ALT≥100单位★13.重症肝炎★
14.乙、丙肝病毒携带者19.急性肝炎或慢性肝炎★14.急性脂肪肝★
孕产妇系统保健管理登记表
孕产妇系统保健管理登记表
《孕产妇系统保健管理登记表》填写说明
沙湾县三道河子镇卫生院吴云
初检记录（妊娠12周内）：
1.详细询问既往史、孕产史、家族史：了解有无与妊娠相关的危险因素，以便及早采取措施，对死胎、死产、早产、畸形或有残疾儿病史者，必要时进行遗传咨询。若无特殊，记“无”。
2.全身体格检查，测量身高、体重、血压等，了解孕妇健康情况及是否可以承受妊娠，对有合并症的孕妇应请专科医生会诊并给予指导。
3.进行盆腔检查，了解内外生殖器有无影响妊娠、分娩的疾病并给于适当处理，如阴道横纵膈、宫颈、宫体有无畸形、肌瘤、旧裂、盆腔有无包块等。注意子宫大小与妊娠月份是否相符，确定孕周，可为以后判断宫内发育迟缓或胎儿过大提供预测。
4.化验室检查，常规化验包括血常规、出凝血时间、血小板计数、血型、尿常规、尿糖、肝功能、乙肝表面抗原、白带滴虫及霉菌。应进行性病（艾滋病）及梅毒（病毒）筛查。
5.进行初次高危筛查，按高危评分条件评分，属高危的建立《高危孕产妇保健管理登记表》转入高危管理，积极做好将高危向低危的转化工作；无条件治疗的医疗机构应及早转送上一级医疗单位诊治，不宜继续妊娠者，应及早终止妊娠。
6.了解怀孕早期接触有毒有害物质情况：指导孕妇孕期合理用药、避免病毒感染和接触各种致畸物质，戒除饮酒、吸烟等不良嗜好，防止胎儿畸形的发生。
7.服用叶酸情况，了解出生缺陷的影响因素。
8.HIV咨询与检测：是指人们在经过咨询后能够对艾滋病检测做出明智选择过程，由医护人员应主动推荐求询者自己选择，过程完全是保密的。自愿咨询检测并不是所有人都要检测，有些人仅仅是咨询。此项服务是针对所有人而非病人。
产妇分娩信息登记表
产妇分娩信息登记表
产妇分娩信息登记表
20 年月
医疗卫生机构名称：_XXXXXXXXXXXXXXXXX__组织机构代码:XXXXXXXXXX
机构所在地：XXXXXX XXXXXX XXXXXX行政区划代码□□□□□□
是否助产机构（1是，2否）□
1. 产妇姓名 ____________________
2. 孕产妇健康档案编号______________________________
3. 建档时间_______年______月______日
4. 产妇住院病案号______________________________
5. 产妇证件类型（1身份证，2户口簿，3护照，4军官证，5驾驶证，6台港澳通行证，9其他）□
6. 产妇身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
7. 产妇出生日期_______年______月______日
8. 产妇国籍____________________
9. 产妇民族（限中国及台港澳居民填）______________________________
10.产妇户籍所在地：___省（区、市）___市（地、州）___县（区）行政区划代码□□□□□□
11.产妇实际居住地：___省（区、市）___市（地、州）___县（区）行政区划代码□□□□□□
12.孕次（含本次）_________
13.产次（含本次）_________
14.本次是否属于高危妊娠（1是，2否，9不清楚）□
15.分娩地点（1医疗机构内，2医疗机构外）□
16.分娩方式（1阴道产，2剖宫产）□
17.分娩日期______年______月______日
山东省孕产妇系统管理情况登记簿电子版
孕产妇系统管理情况登记簿
说明1、由乡（镇、街道）卫生院（社区卫生服务中心）、医疗保健机构根据《孕产妇保健手册》填写并保存，根据本登记表和孕产妇系统管理情况登记簿汇总、填报孕产妇保健调查表。
2、产前检查、产后访视栏检查后打√
高危孕产妇筛查制度
高危孕产妇筛查制度
高危孕产妇筛查制度
一、目的：高危妊娠筛查工作是围产保健的重要内容，是降低孕产妇、围产儿死亡率的重要措施之一。为进一步加强高危妊娠管理工作，根据上级有关规定制定此制度。二、高位孕产妇概念:1.年龄小于18岁、大于35岁的第一产产妇(初产妇)，40岁以上的经产妇(已经分娩过一个孩子)。或身材过矮(身高在1.4米以下)，体重过轻(小于45公斤)或过重(大于85公斤)的孕妇。2.妊娠合并内科疾病:在怀孕期间同时有高血压、心脏病、肾炎、肝炎、肺结核、糖尿病、血液病、严重贫血、哮喘、甲状腺功能亢进、子宫良性肿瘤等内科病。3.怀孕期间异常:如母子(女)血型不合、胎儿发育不良、过期妊娠、骨盆太小、多胎妊娠、胎盘位置异常、羊水太多或太少等。
三、组织领导：成立领导小组，业务院长任组长，成员：妇幼保健人员及产科医师。
四、职责：1.妇幼保健人员负责指导村级妇幼保健人员按照“村级孕产期危险因素评分登记表”，对孕产妇逐一筛查、登记造册，及时发现高危孕妇。2.乡卫生院妇幼保健科对村级妇幼人员筛查出的高危孕妇进行评分并及时填写“东赵XX高危妊娠登记簿”，对高危孕产妇进行随诊，出现异常情况予以及时处置。高危孕产妇管理制度为降低孕产妇、围产儿死亡率进一步加强高危妊娠管理工作，我院按照上级文件精神制定高危孕产妇管理制度，具体如下：1.实行孕期首诊负责制，开展早孕、中、晚（或临）高危妊娠评分筛查，指导孕期产前检查。2.查出高危孕妇，实行分级分类管理，凡高危孕妇应增加产前检查次数，根据存在的高危因素给予治疗监护；重症高危孕妇，门诊不能处理或难做出诊断的应及时指导孕妇转上级医院进一步确诊治疗。3.由有经验的医师专人管理高危孕产妇，科主任要定期出高危妊娠门诊。4.在产前检查中，对高危孕妇要做到早发现、早预防、早治疗，并实行专案管理，5.查出高危孕妇要及时登记、预约下次检查日期。6.做好高危孕妇孕期保健知识宣传。7.做好宣传动员，使孕妇和家属明白高危妊娠对母亲和婴儿的危害，听从医务人员的指导。8.高危孕妇必须到区级医疗机构分娩。重危高危孕妇转诊必须有医护人员陪护。高危孕产妇转诊制度 1.村妇幼医生要按照山西省村级孕产妇危险因素评分登记表的要求，及时将15分者转至乡镇卫生院进行产前检查及住院分娩，30分者及时转至区级医疗保健机构住院分娩。2.按照榆次区高危妊娠评分标准对筛查出动态高危因素10分的孕妇应立即转至上级产科医疗机构进行产前检
孕产妇登记表
孕产妇登记表
——————镇——————村201——年
丈夫姓名孕妇
姓名
年
龄
建卡
时间
末次月
经时间
预产期产前检
查次数
分娩时间、地点分娩
方式
孕产期
情况
高危
评分
新生儿
情况
电话
山阳高危孕产妇乡级转诊及县级追踪登记表(镇级)
山阳县高危孕产妇乡级转诊及县级追访登记表（镇级）
镇 孕产妇总数 乡级上报 姓名 年 龄 住址 联系 电话 孕 孕 高危 评 接诊 产 周 因素 分 单位 次 分娩 情况 其中新增高危人数 累计高危人数 重症高危应上报人数 县级追踪管理 第一次 第二次 第三次 日 孕 转 追 评 日 孕 转 追 评 日 孕 转 追 评 期 周 归 访 分 期 周 归 访 分 期 周 归 访 分 .
填报人： 填表时间： . 说明：1、此表由乡镇填写，一式两份，每月在县参加乡医例会上，上报县级妇幼保健机构一份，留存一份。重症孕产妇随时上报。 用于落实高危孕产妇的县级动态管理指导。 2、数据来源为乡镇转诊的高危孕产妇，依据表6数据汇总结果。“县级追踪管理”栏由县级妇幼保健机构落实动态管理，根 据实际状况填写并留存 3、转归指高危因素已解除。
Hale Waihona Puke Baidu
高危孕产妇分类分级管理规定
2、随访：各级医疗保健机构对属于本机构 管理的对象，须实行系统管理。凡未按约 来就诊者应采取各种方式进行追踪随访， 并作记录。孕期高危情况如无变化，不必 重复登记，如发现新的高危因素需在原高 危情况栏中依次填写高危因素及发现孕周 。了解高危妊娠的发生、治疗、转归全过 程。
服务流程与管理要求
高危妊娠分类分级标准
（一）、高危孕产妇分类：依据高危妊娠 因素单项评分和累计评分值，将高危孕产 妇分为Ⅰ类、Ⅱ类和Ⅲ类三个类别：
Ⅰ类：高危单项评分5分 或累计评分10分。 Ⅱ类：高危单项评分10分，或累计评分＞10 分至≤20分。 Ⅲ类：高危单项评分20分，或累计评分＞ 20分。
高危妊娠管理分类分级标准
住院危重孕产妇需转诊时，应与上级医疗 机构医务处（科）联系，并派出有经验的 医师护送
服务流程与要求
（三）转诊与会诊
门诊高危孕产妇转出时，转出机构应填写“高危转 诊三联单”，其中第一联作存根保存，第二、三联 由高危孕产妇携带到转诊医院，就诊时医生留下 第二联并填写好第三联请孕产妇家属携带送回转 出机构。收回的第三联应贴在相应的第一联上， 所有的转诊存根与回单都应保存并作专案管理。 如转出机构一ຫໍສະໝຸດ Baidu内未收到第三联回单，必须进行
追踪随访。
服务流程与管理要求
（三）转诊与会诊 接诊机构对基层转诊来的高危孕产妇须开 通“绿色通道”，及时实施诊治，并将治疗结 果反馈给转诊机构。必要时，辖区危重孕 产妇急救中心或卫生计生行政部门应予以 协调。
高危孕产妇转诊及县级追访登记表
第三次
孕 周 转 归 追 访 评 分
填报人：
填表时间：
。
说明：1、此表填写，一式两份，每月给妇幼保健机构报一份，留存一份。重症孕产妇随时上报。 用于落实高危孕产妇的县级动态管理指导。 2、数据来源为门诊高危孕产妇登记，依据表6数据汇总结果。“县级追踪管理”栏由县级 妇幼保健机构落实动态管理，根据实际状况填写并留存。 3、转归指高危因素已解除。
表7 陕西省高危孕产妇转诊及县级追访登记表
年 孕产妇总数 其中新增高危人数 月 重症高危应上报人数 . 累计高危人数
上报
县级追踪管理
姓 年 住 名 龄 址
联 系 电 话
孕 ／ 孕 产 周 次
高 危 因 素
接 评 诊 分 单 位
分 娩 情 日 况 期
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孕 周 转 归 追 访 评 分 日 期
第二次
孕 周 转 归 追 访 评 分 日 期