代谢性酸中毒

代谢性酸中毒

代谢性酸中毒（metabolic acidosis）系因体内酸性物质积聚或产生过多，或HC03-丢失过多所致是外科临床中酸碱平衡失调最常见的类型。

【病因】

1.代谢产酸增多是代谢性酸中毒最主要的原因。常见的有2种情况：①乳酸酸中毒见于各种原因引起的缺血缺氧或组织低灌注时，因无氧酵解增强而引起乳酸增加。常见于严重的损伤、感染、高热或休克等；②酮症酸中毒：糖尿病或严重饥饿状态下，因脂肪分解代谢加速，形或过多的酮体而引起。

2、碱性物质丢失过多见于腹泻、胆瘘、肠瘘或胰瘘等导致大量碱性消化液丧失，造成HCO3-排出过多。

3.肾功能不全见于急慢性肾功能不全、肾小管性酸中毒或应用肾毒性药物(如碳酸酐酶抑制剂)而影响H'的排出或HC03-的重吸收。

【病理生理】

代谢性酸中毒时体内HC03-减少，HC03-相对增加，机体通过下列代偿性调节，使之重新达到平衡。

1.血液缓冲系统的调节细胞外液中增多的H+可迅速被体内的HC03-,所缓冲,使HC03,不断被消耗,反应过程中产生的CO2由肺排出。

2.肺的代偿调节 H+浓度升高可刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器,反射性引起呼吸中枢兴奋,表现为呼吸加快加深,加速CO2,排出,降低动脉血Pa co2,,维持HC03-,/H2CO3,的比值重新接近正常范围。呼吸的代偿反应非常迅速,一般酸中毒10分钟后就出现呼吸增强,30分钟后即达代偿,12~24小时达代偿高峰。

3.肾的代偿调节肾小管上皮细胞的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增加,促进H+的排出及NH4,的生成,二者形成NH4+后排出。此外,NaHC03,重吸收亦增加。肾的代偿作用较慢,通常3~5日才能达高峰。

4.细胞的代偿调节代谢性酸中毒时,细胞外液中过多的H+进入细胞内,与细胞内的缓冲物质结合。随着H+的移入,K+移出以维持细胞内外的电平衡,故代谢性酸中毒时常伴有高钾血症。

【临床表现】

轻者症状常被原发疾病掩盖,重者症状明显。

1.呼吸代偿表现典型的症状为代偿性呼吸加深加快,呼吸频率可高达40~50次/分酮症酸中毒时呼出的气体有酮

味。

2.中枢神经系统表现中枢神经系统呈抑制状态,表现为疲乏,嗜睡,感觉迟钝或烦躁不安。严重者可神志不清,昏迷,伴对称性肌张力减弱,腱反射减弱或消失。

3.心血管系统表现病人面色潮红,心率加快,血压偏低。由于代谢性酸中毒可影响心收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性,病人易发生休克,心律不齐和急性肾功能不全,一旦发生很难纠正。

【辅助检告】

1.动脉血气分析①代偿期：血液pH在正常范围，HC03-剩余碱(BE)和PaCO2,有一定程度降低②失代偿期血液pH 〈7.35,HC03-，-明显下降，PaCO2，正常或代偿性降低。

2.血清电解质血清钾浓度升高。

【处理原则】

1.积极处理原发疾病，消除病因。

2.逐步纠正代谢性酸中毒

（1）轻度代谢性酸中毒(血浆HC03- 16～18mmo1/L)经消除病因和适当补液后可自行纠正，常无需碱剂治疗。

（2）重症代谢性酸中毒(血浆HC03-〈15mmo1/L)在补液的同时应用碱剂治疗。

3.维持Ca2+、K+平衡。

【护理评估】

1.健康史了解是否有引起代谢性酸中毒的疾病或诱因存在。

2.身体状况

（1）症状与体征：主要评估国呼吸有无加深加快、呼气时是否有酮味圆心血管系统表现有无心率加快、血压降低、心律失常等；圆神经系统表现有无疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝、意识模糊或昏迷等。

（2）辅助检查了解动脉血气分析结果及血清电解质水平等。

3.心理社会状况评估病人及家属对疾病的认知程度和心理反应。

【常见护理诊断/问题)

1.低效性呼吸型态与代谢性酸中毒所致的呼吸深快有关。

2.潜在并发症：高钾血症、代谢性碱中毒。

【护理目标】

1、病人呼吸频率及节律恢复正常。

2.病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和控制。

【护理措施)

1.病情观察加强对病人生命体征、动脉血气分析、血清电解质等指标的监测，及时发现高钾血症、代谢性碱中毒等并发症，及时通知医师并配合治疗。

2.用药护理

（1）补充碱剂

1）种类常用5%碳酸氢钠溶液，乳酸钠也可用于治疗代谢性酸中毒，但肝功能不良或乳酸酸中毒时不宜使用。

2）用量一般主张在动脉血气分析监测下根据病人的HC03-，-分次补碱，补碱量宜小不宜大，首次剂量100～250ml。 3）速度5%碳酸氢钠溶液为高渗性液体，静脉输注速度不宜过快，以免导致高钠血症和血浆渗透压升高。

4）防止药液渗漏周围静脉输注时若局部出现疼痛、肿胀，应立即更换注射部位，局部用50%硫酸镁溶液进行湿热敷，以免引起局部软组织坏死。

（2）补钙和补钾：①代谢性酸中毒时血Ca2+增多，酸中毒纠正后Ca2+减少，可因低钙血症引起手足抽搐、惊厥和神志改变，应及时静脉补充葡萄糖酸钙。②过快纠正酸中毒时大量K+从细胞外又移回至细胞内，易引起低钾血症，应注意适当补钾。

3.口腔护理指导病人养成良好的卫生习惯，用漱口液清洁口腔，避免口腔黏膜干燥、损伤。

【护理评价】

通过治疗及护理，病人是否：①呼吸次数及节律恢复正常。②并发症得到有效预防，或得到及时发现和处理。

二、代谢性碱中毒

代谢性碱中毒(mecbolic alkalosis)系因体内H+丢失或HC0 3-增多所致。

【病因】

1.H+丢失过多包括:①经胃丢失:如幽门梗阻或高位肠梗阻引起的剧烈呕吐、长时间胃肠减压等可使大量的H+、Cl-丢失，是外科病人发生代谢性碱中毒最常见的原因；②经肾丢失如长期应用袢利尿药(如呋塞米)或噻嗪类利尿药时