常见神经内外科护理诊断及措施

2、大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。
3、协助病人翻身、拍背，每2小时1次。
4、随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。
5、意识、精神障碍病人，使用床档、约束带，必要时专人守护。
6、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。
3、躁动
相关因素：
⑴脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内高压早期表现。
4、防止尿潴留或泌尿系感染：（1）留置导尿管期间，定时夹闭引流管，每4小时放松1次，每次30分钟，以训练膀胱功能。（2）导尿管尿道口每天以1：1000新洁尔灭棉球消毒2次，女病人月经期随时保持会阴部清洁。（3）每天补充水分1500~2000mL以上，以达到冲洗尿道的目的。
5、防止发生便秘。（1）合理饮食，多食含纤维素丰富、润肠的食物，如蔬菜泥、水果泥、蜂蜜。（2）每天按摩下腹部3次，每次10~15分钟，以促进肠蠕动。（3）保持每天大便1次。必要时使用润滑剂通便，如开塞露塞肛或低压灌肠。
⑸平衡功能训练：①病情允许时扶助病人半坐→坐位→下地站立→行走；②协助病人移动下肢；③指导病人正确使用扶手、轮椅等辅助用具。
⑹康复训练注意事项：①进行各项训练时循序渐进，不可急功近利，以免挫伤病人积极性；②保护病人，防止病人摔倒、跌伤；③及时鼓励病人的微小进步，调动病人康复训练的积极性。
4、意识障碍
相关因素：
⑴脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。
⑵脑缺氧致脑细胞代谢障碍。
⑶颅内压升高致脑血循环障碍。
1、监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。
2、保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。
3、保持呼吸道通畅。
4、预防继发性损伤。⑴以床档、约束带保护病人，防止坠床。⑵吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂食，以免引起吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。
4、及时更换汗湿、渗湿的衣被，并抹洗局部皮肤，避免物理、化学刺激。
5、皮肤瘙痒者，禁用手抓，小儿适当约束双手。
6、向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出液浸渍等。
7、指导并教会家属正确使用便器和减压用物：⑴使用便盆时，抬高病人臀部，不可强行塞入、拖出。⑵便器放置时间不宜过长，＜30分钟，以免局部受压。⑶不可使用破损便器，防止皮肤擦伤。⑷气圈、气垫、海绵垫外以棉布包裹，气门嘴不可直接接触受压部位。
⑵尿潴留、排便反射。
⑶物理刺激：呕吐物或大小便浸渍、卧位不适，肢体受压，
冷热、饥饿等。
1、密切观察、分析躁动的原因。
2、加床栏，以防坠床，必要时专人守护。
3、不可过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。
4、适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液循环障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。
⑵脑干损伤过重。
⑶持续颅内高压引起严重脑缺血、缺氧。
⑷呼吸、心跳骤停复苏后。
1、防止营养不良发生。
2、防止褥疮发生。
3、防止肢体萎缩及畸形。（1）按摩瘫痪肢体，每2小时1次，每次10-30分钟，以促进肢体血液循环。（2）行肢体被动运动，每天3次，尤其是髋、膝、踝、足趾关节，保持肢体功能位置，防止关节僵硬。（3）给病人穿"丁"字鞋或用"丁"字板固定足部，防止足下垂。
2、协助家属制定康复训练计划。
3、指导康复训练计划的实施：
⑴语言沟通训练：①病人有意识时，每项操作都向病人解释，取得最大限度的合作；②有目的地和病人说话；③从发单音、数数开始教会病人发音，说常用词句（如自己或亲友姓名），并进行语句关联训练：如早晨--太阳、晚上--月亮、1+1=2等；④让病人听病前喜爱的音乐、歌曲、认知亲友、熟悉的人和物。
3、降温30分钟后复测体温并记录。
4、经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温：⑴用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。⑵用药半小时后配合使用物理降温。⑶降温速度不宜过快。⑷定时测体温并观察全身情况，降温以肛温32-34℃为宜，以免发生并发症。⑸病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。⑹由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体输入每天不宜>1500mL。⑺冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为3-5天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。⑻停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。
1、监测病人体温，每1-4小时1次。
2、体温>38℃以上，即采取降温措施。⑴体温38-39℃时，予以温水擦浴。⑵体温>39℃时，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。⑶夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。⑷降温毯持续降温。⑸物理加药物降温：冰盐水200mL+APC 0.42保留灌肠或灌胃。
5、遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。
6、妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。
7、加强皮肤护理：大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。
8、修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。
9、消除造成病人躁动的诱因：⑴积极处理脑水肿和颅内高压。⑵及时翻身，防止肢体受压，使病人体位舒适，并注意保暖。⑶尿潴留病人，用手掌环形按摩下腹部、开塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要时可采用导尿术解除尿潴留。
5、做好生活护理。⑴参照本病"躯体移动障碍"中的相关内容。⑵随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。
⑶翻身时注意保持肢体功能位置。
5、清理呼吸道低效（无效）
相关因素：
⑴气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制。
⑵因意识障碍而不能自行排痰。
⑶后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。
⑷卧床使痰液淤积。
1、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。
4、加强脑脊液外漏的护理：（1）密切观察脑脊液漏部位、色、量、气味，并做好记录。（2）抬高床头30-60度，使脑组织移向颅底而封闭漏口。（3）及时清除鼻腔、耳道血迹及污垢，防止液体逆流。
（4）定时以盐水擦洗耳道、鼻前庭，然后以酒精消毒，勿填塞和冲洗。（5）不经鼻吸痰、插胃管，以免导致逆行感染。（6）避免咳嗽、喷嚏等高压气流的冲击，以免加重漏口损伤。（7）勿用力排便，以免颅内压升高，使空气逸入颅内，引起感染。（8）口腔护理，每天3次，以防止经口腔造成颅内感染。（9）监测体温，每6小时1次，直至脑脊液漏停止3天后，及时了解是否有颅内感染。
8、长期卧床病人，教会其家属更换床单、翻身、按摩方法，以利于病人出院后家庭护理。
9、有颅内压升高的可能
相关因素：
⑴脑水肿，使脑体积增大。
⑵继发性颅内出血。
⑶脑缺氧，造成脑水肿。
⑷护理不当，造成颅内压升高。
1、伤后病人卧床休息1周以上，抬高床头15°—30°。
2、呕吐时头侧卧位，及时清除呕吐物，防止误吸。
3、高流量输氧（4-6L/min），以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。
4、密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，若出现异常，及时报告医师。
5、遵医嘱脱水治疗，并密切观察脱水效果。
6、避免护理不当，造成颅内压升高。
7、对有手术指征者，积极做好一切术前准备。
10、有植物生存的可能
相关因素：⑴
重症脑外伤后持续昏迷不醒。
11、潜在并发症--颅内感染
相关因素：
⑴头皮损伤使屏障功能破坏。
⑵开放性颅脑损伤。
⑶脑脊液外漏。
1、指导并协助病人做好下述预防感染的措施：（1）控制探视人数和次数。（2）勿填塞。
2、保持头部敷料干燥，随时更换渗湿的敷料，头下铺无菌棉垫。
3、密切观察体温、意识、瞳孔变化，及早发现颅内感染征象。
5、遵医嘱合理使用抗生素。
12、知识缺乏：脑外伤康复知识
相关因素：
⑴从未接受过相关知识教育。
2、文化程度较低。
1、向病人、家属讲解下述知识：（1）头部损伤类型，以了解病情轻重、预后。（2）CT、MRI检查结果。（3）护理计划及病情变化信息，取得理解和配合。（4）家属避免与病人谈论有关病情不良预后的话题。
⑵记忆力训练：①教会病人认知亲友；②教会病人认记周围环境、物品；③与病人一同回忆往事、朋友；④鼓励病人表达自己的喜、怒、哀、乐。
⑶书写能力训练：①无肢体瘫痪者，教会病人握持笔；②指导并鼓励病人在纸上来画写。
⑷肌肉活动训练：①瘫痪肢体被动运动，每天3次，每次30分钟；②肢体按摩，每2小时1次；③鼓励并指导刷牙、洗脸、端碗（吃饭）活动；④鼓励并指导下床活动。
6、营养失调：低于机体需要量
相关因素：
⑴意识障碍，不能进食。
⑵高热，致代谢增加。
⑶缺乏营养知识。
⑷伤后机体修复，需要量增加。
1、评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。
2、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。
3、尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。
4、意识障碍病人，伤后24小时鼻饲流质饮食。
5、对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人，教会家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。
6、监测病人体重，每周1次。
7、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。
7、体温升高
相关因素：
⑴伤后头皮、颅内感染。
⑵中枢体温调节失常。
⑶继发肺部、泌尿系感染。
常见神经内外科护理诊断及措施
护理诊断
护理措施
1、躯体移动障碍
相关因素：
⑴因意识障碍，不能有目的移动躯体。
⑵因疼痛和不适，不愿移动躯体。
⑶因肢体瘫痪，躯体移动受限。
⑷卧床限制活动。
1、保持病人舒适体位。