慢性病管理-高血压
全科医-全科医学-慢病管理,高血压zyh
病。
• 60岁以上是普通人的3倍 • 60%老人患2种以上疾病-----慢病共病 •
慢性病的定义
•
由于长期的、低强度的暴露所造成累积作用，使机体发生持久性、
甚至不能逆转的病理损害，一般病程在三个月以上的均可称为慢 性病。
• • 一类疾病 暴露
•
——非传染性：指并非病原微生物侵入,而是其他生物学、物理 或化学因素,在特定环境下引起机体不同程度的病理和生理反应。
其他
损伤和中毒
600 500 400 300 200 100
慢性非传染性疾病 传染、妇幼疾病
1957 1963 1975 1980 1985 1990 1995 1998
0 1954
资料来源：全国卫生统计年报资料
几个国家慢性病死亡率变化曲线
1/10万 800
美国
600
澳大利亚
400
中国
200
1950
美国
中国
中国 NNHS 2002
NHANES II 高血压调查 1988-91 1991
知晓率
51%
31%
73%
55%
27%
12%
30% 24% 6%
控制率无变化
治疗率 控制率
10%
29%
3%
（ 25%） 血压>=140/90 mmHg, 或2周内服用降压药。美国资料为 18～74岁人群，中国资 料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995； NNHS报告，2002。
• 危险因素水平持续升高。 • 慢病发病率、死亡率、致残率仍呈上升趋势。 • ——慢性病大多数是生活方式病，通过改变
不良生活方式能预防和控制疾病。
高血压慢病用药管理及典型案例分析
高血压慢病用药管理及典型案例分析引言高血压是一种常见的慢性病，严重影响人们的生活质量和健康。
为了有效控制高血压并防止并发症，合理用药管理是非常重要的。
本文将介绍高血压慢病用药管理的原则和典型案例分析。
用药管理原则高血压患者在用药管理中应遵循以下原则：1.根据患者的具体情况选择合适的药物。
根据患者的年龄、性别、合并症和家族史等因素，医生应结合国内外临床指南和相关研究结果，选择适用的药物进行治疗。
2.个体化治疗。
高血压是一种复杂的疾病，不同患者对药物的反应也不同。
因此，在用药管理中应根据患者的具体情况进行个体化治疗，调整药物的种类和剂量以达到最佳的降压效果。
3.注意药物的副作用和风险。
高血压药物可能有一些副作用，如头晕、乏力和性功能障碍等。
在用药管理过程中，医生应充分告知患者药物的可能副作用和风险，与患者共同决策治疗方案。
4.定期随访和调整治疗方案。
高血压是一种慢性病，需要长期的治疗和管理。
医生应定期随访患者，了解患者的病情变化，及时调整治疗方案以达到良好的控制效果。
典型案例分析案例背景李先生，男性，65岁，有高血压病史4年。
目前主要症状为头痛、眩晕和乏力。
患者状况分析根据患者的年龄和症状，应进行详细的病史询问和体格检查。
1.病史询问：了解患者的病史、家族史和合并症等。
李先生的父亲也有高血压病史，他平时生活规律，饮食健康。
2.体格检查：包括测量血压、心率和体重等。
李先生体重正常，血压为160/100 mmHg，心率为80次/分。
用药治疗方案根据李先生的病情和相关指南，医生制定了以下用药治疗方案：1.选择适当的药物：李先生的高血压属于一级高血压，适合选择单一药物进行治疗。
根据他的病情和可能的副作用，医生选择了钙通道阻断剂作为初始治疗药物。
2.药物剂量调整：根据患者的血压和症状反应，医生将初始剂量设置为每天一次口服5mg钙通道阻断剂。
在随访期间，医生将根据患者的血压控制情况和不良反应进行调整。
3.药物监测和调整：医生将安排患者每月随访一次，通过监测血压和不良反应情况来评估治疗效果，并根据需要适当调整药物剂量。
慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理服务规范
一、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容(一)筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和(或者)舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
(二)随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。
( 1)测量血压并评估是否存在危（wei）险情况，如浮现收缩压≥180mmHg 和(或者) 舒张压≥110mmHg ；意识改变、剧烈头痛或者头晕、恶心呕吐、视力含糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或者哺乳期同时血压高于正常等危（wei）险情况之一，或者存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在 2 周内主动随访转诊情况。
( 2 )若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间的症状。
( 3 )测量体重、心率，计算体质指数( BMI )。
( 4 )问询患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
( 5 )了解患者服药情况。
(三)分类干预(1)对血压控制满意(收缩压<140 且舒张压<90mmHg )、无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
(2)对第一次浮现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg 和(或者)舒张压≥90mmHg ，或者浮现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或者增加不同类的降压药物， 2 周内随访。
慢性病(高血压、2型糖尿病)患者健康管理服务项目工作制度
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（镇级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育和培训工作，定期对本辖区村卫生室慢性病工作进行业务指导和督导检查。
四、认真做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、制定慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查和报告制度，定期开展筛查漏报自查和调查工作。
六、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
七、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
建档资料做到规范齐全，填写内容清晰，不缺项，不漏项，无逻辑错误。
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（村级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育工作。
四、配合镇卫生院做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
六、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
慢性病管理----高血压
慢性病管理----高血压慢性病管理——高血压1. 简介高血压，又称为高血压症，是一种全球范围内流行的常见慢性病。
它是指在静息状态下动脉压力超过正常范围的一种疾病。
高血压是一种潜在的危险因素，会增加心血管疾病、肾脏疾病和中风等严重并发症的风险。
2. 高血压的分类与诊断2.1 分类- 原发性高血压：无明确病因，占大多数高血压患者的80-90%。
- 继发性高血压：由其他疾病或药物引起。
2.2 诊断标准- 收缩压（SBP）≥140 mmHg和/或舒张压（DBP）≥90 mmHg，多次测量之后得出的结果。
- 家庭自测：家庭自测方法需要血压计和记录表。
3. 高血压的风险评估3.1 既往病史- 心血管疾病史- 肾脏疾病史- 糖尿病史- 高胆固醇血症史3.2 危险因素- 年龄- 性别- 遗传因素- 肥胖- 高盐饮食- 高脂饮食- 缺乏体力活动- 高饮酒量4. 高血压的治疗方法4.1 非药物治疗- 饮食调整：限制钠摄入、增加膳食纤维、降低饱和脂肪摄入。
- 体力活动：每周进行至少150分钟中等强度的有氧运动。
- 减轻体重。
- 戒烟和限制饮酒。
4.2 药物治疗- 选择合适的降压药物。
- 单药物治疗或联合用药。
5. 高血压的并发症预防与管理5.1 心血管疾病的预防- 防止冠心病的发展。
- 防止中风的发生。
- 防止心力衰竭的发作。
5.2 肾脏疾病的预防和管理- 保持良好的血糖控制。
- 限制蛋白质摄入。
- 控制血压。
- 规范用药。
5.3 并发症的管理- 心绞痛：药物治疗、冠脉血运重建术。
- 心力衰竭：针对原发病治疗、限制钠摄入。
- 中风：抗血小板药物、手术治疗。
6. 本文档涉及附件- 附件1：高血压饮食记录表- 附件2：高血压用药记录表- 附件3：高血压体力活动计划表7. 本文所涉及的法律名词及注释- SBP：收缩压（Systolic Blood Pressure）- DBP：舒张压（Diastolic Blood Pressure）。
慢性病患者健康管理服务规范(高血压、糖尿病)简版
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面 的随访。
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空 腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
服务内容
服务内容
（三）分类干预
（1）对血压或血糖控制满意，无药物不良反应、无新发 并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随 访时间。
考核方法
每半年对各单位慢性病患者档案进行抽查（线上、 线下），查看档案信息和随访记录的完整性，并采 用电话质控（每单位不少于10份）的方式，对慢性 病患者健康管理的质量和真实性进行核实。
考核指标设定
规范管理率=抽查按要求进行健康管理的人数/抽查 人数×100％。
血压、血糖控制率=抽查管理人群中最近一次随访血 压或血糖达标人数/抽查人数×100％（若失访则判断 为控制未达标）
（4）对所有高血压、糖尿病患者进行针对性的健康教 育， 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访 时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
服务内容
（四）健康体检
对原发性高血压和2型糖尿病患者，每年进行1 次较全面的健康检查，可与随访相结合。具体内容参 照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
（2）对第一次出现血压或空腹血糖控制不满意，或药物 不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要 时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压或降糖 药物，2 周内随访。
服务内容
（三）分类干预
（3）对连续两次出现血压或空腹血糖控制不满意，或 药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随 访转诊情况。
考核指标要求
高血压患者新发现病例率≥5‰ 2型糖尿病患者新发现病例率≥2‰ 高血压/ 2型糖尿病患者规范管理率达60% 高血压/2型糖尿病患者血压/血糖控制率
社区慢病管理之高血压管理ppt课件
详细描述
该项目针对社区内的高血压高危人群，开展健康教育讲座、 定期监测血压和提供个性化的干预措施，显著降低了高血压 的发病率和并发症风险。
成功案例三：高血压患者家庭支持经验分享
总结词
家庭支持对于高血压患者至关重要，可提高治疗依从性和生活质量。
高血压的症状可能因人而异，常见症状包括头痛、头晕、心悸、疲劳等。然而，许 多高血压患者可能无明显症状，因此定期检测血压至关重要。
高血压的危害与并发症
阐述高血压的危害与并发症
高血压是心血管疾病的主要危险因素之一，长期高血压可导致心脏病、脑卒中、肾功能不全 等严重并发症。
高血压还可增加糖尿病、认知障碍等疾病的风险，对身体健康和生活质量产生严重影响。
03
社区高血压管理策略
高血压筛查与预防
定期开展高血压筛查活动
改善生活方式
通过免费检测血压等方式，发现潜在 的高血压患者，提高高血压的早期发 现率。
倡导健康的生活方式，如合理饮食、 适量运动、戒烟限酒等，降低高血压 的发病风险。
宣传教育
通过社区宣传、健康教育等方式，普 及高血压防治知识，提高居民对高血 压的认知和自我保健能力。
05
社区高血压管理案例分享
成功案例一：高血压患者康复故事
总结词
通过改变生活方式和坚持治疗，高血 压患者成功控制病情，重获健康。
详细描述
一位中年男性在确诊高血压后，通过 调整饮食、增加运动和按时服药，成 功将血压控制在正常范围内，并恢复 了正常的生活和工作。
成功案例二：社区高血压管理项目介绍
总结词
社区慢病管理之高血压管理
汇报人：可编辑 2024-01-11
社区慢病管理(糖尿病、高血压)与用药
3 .高血压患者用药指导
4.常用联合用药的方案
高血压的危害
高血压 冠心病 肾脏疾病 脑血管疾病 大动脉及周围动脉病变
1
国际慢病管理模式——分类
一
慢性病照护模型 （CCM）
二
创新型慢性病管理框架
(ICCC)
CCM模型正式版
卫生系统 自我管理支持 卫生医疗服务组织 服务提供系统支持
社区 资源政策
临床信息支持 决策支持 关注四个要素： 患者自我管理 支持、医疗服 务提供系统支 持、决策系统 支持、与临床 信息系统支持
药师对社区患者的慢病管理工作模式
用药咨询 科普讲座（公众、社区药师、执业药师） 电视台节目 科普文章 药学知识书籍 电话、信件、电子邮件 清理家庭药箱 为革命老区服务 结合教学及人才培养，开展社区药学服务 社区药学服务科学研究
第三节
高血压病患者用药教育
CONTENT
1.中国高血压指南 2 .高血压的治疗原则
什么是慢病管理
慢性病
慢性病（NCD） WHO：以心脑血管疾 病、恶性肿瘤、COPD、 糖尿病为代表的一组疾 病、是相对于传染病和 急性疾病而提出的一组 疾病总称。 我国：是对一类起病隐 匿、病程长且迁延不愈、 缺乏明确传染性生物病 因证据、病因复杂、或 病因尚未完全确认的疾 病的概括性总称。
慢病管理
Chp2 慢病管理的意义 • 慢性非传染性疾病已经成为21 世纪危害人们健康的重要公共卫生问题
美国 中国
＞100 万人 确诊为慢病患者 老年人占所有慢病患者数的80% 照护耗费67%的医疗 费用
已有2.6 亿经医 生明确诊断的慢 病患者
Chp2 慢病管理的意义
• 有效的慢病管理不仅需要关注对个体的管理， 还需注重对疾病的管理，以生物心理-社会医学模式进行干预。 • 慢病的发病率高，不仅影响了患者的生活质量，也给患者家庭、社会带来了沉重 的经济负担。慢病管理不仅能够减轻患者的症状，控制病情进一步发展，降低医 疗费用，还能提高患者的生活质量。 • 目前，我国已经出台了一系列的政策、制度和规章，旨在规范我国慢病管理，很 多社区卫生服务机构也普遍开展多项慢病管理工作，如针对
高血压慢性病管理工作计划
一、背景及目的随着我国经济社会的快速发展，人们生活水平的提高和生活方式的改变，高血压等慢性病发病率逐年上升，严重威胁着人民群众的身体健康。
为有效预防和控制高血压慢性病，提高人民群众的健康水平，特制定本工作计划。
二、工作目标1. 提高高血压慢性病防治知识普及率，增强人民群众的健康意识。
2. 提高高血压慢性病早诊早治率，降低患者死亡率、致残率。
3. 提高高血压慢性病患者规范管理率，提高患者生活质量。
三、工作内容1. 组织开展高血压慢性病防治知识宣传活动（1）利用广播、电视、报纸、网络等媒体，广泛宣传高血压慢性病的防治知识。
（2）开展社区讲座、健康咨询等活动，提高人民群众对高血压慢性病的认识。
2. 加强高血压慢性病筛查与早期发现（1）对辖区内35岁以上人群进行高血压慢性病筛查，做到早发现、早诊断、早治疗。
（2）建立高血压慢性病患者档案，对已确诊患者进行分类管理。
3. 实施高血压慢性病规范化管理（1）对高血压慢性病患者进行定期随访，了解病情变化，调整治疗方案。
（2）加强患者健康教育，提高患者自我管理能力。
4. 开展高血压慢性病综合干预（1）针对高血压慢性病患者的生活方式，开展健康饮食、适量运动、戒烟限酒等干预措施。
（2）加强心理疏导，帮助患者调整心态，减轻心理压力。
5. 建立健全高血压慢性病防治网络（1）加强基层医疗卫生机构建设，提高基层医疗卫生人员业务水平。
（2）建立健全高血压慢性病防治工作机制，确保各项工作落到实处。
四、工作措施1. 加强组织领导，成立高血压慢性病管理工作领导小组，负责统筹协调各项工作。
2. 明确各部门职责，确保工作落到实处。
3. 加大资金投入，为高血压慢性病防治工作提供保障。
4. 定期开展督导检查，确保工作质量。
5. 加强与上级部门沟通协调，争取政策支持。
五、预期效果通过实施本工作计划，预计在三年内，高血压慢性病防治知识普及率将达到90%以上，高血压慢性病早诊早治率达到70%以上，规范管理率达到80%以上，患者生活质量得到显著提高。
慢性病(高血压、糖尿病)健康管理
（二）提供规范的健康管理6
高血压、糖尿病患者的规范管理 （5）定期随访（糖尿病）
➢ 对已纳入管理的糖尿病患者，要求每季度随访至少 1次。
➢ 随访要按照随访服务记录表进行并做好记录。
➢ 对连续2次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反 应难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加 重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随 访转诊情况。
胆固醇血症的危险因素-摄入脂肪热能比由20% 增至25-30%可增加风险- 超重肥胖 37% 糖尿病 10%，高胆固醇血症 31%
如果略增加谷类食物，减少烹调油
高血压、糖尿病、高脂血症的 风险可以降低10-30% 加多少？减多少？
粮食七八两，油脂减两成
吃动两平衡--膳食平衡 3
3. 增加蔬菜、豆类和乳类–营养素平衡 2002年营养与健康调查的数据：
（二）提供规范的健康管理6
高血压、糖尿病患者的规范管理 （5）定期随访（高血压）
➢ 要求定期完成高血压患者的随访，并填写高血 压随访表，按照随访服务记录表内容进行并做好 记录 ；
➢ 若连续2次随访血压控制不满意，或连续2次随 访药物不良反应没有改善，或有新的并发症出现 或原有并发症加重者，应建议其转诊，2周内主动 随访转诊情况。
维持“健康体重”
“体重管理”
体重管理报告 （膳食、体力活动指导方案）
体重监测记录表
新的一周膳食指导、 身体活动指导
随访管理 调整指导方案
腰围超标 管理流程
体重正常
肥胖家族史、有肥胖相关疾病、 膳食不合理、体力活动少等
腰围超标？ 是否存在危险因素？
腰围不超标 无危险因素
腰围超标 有肥胖倾向者
•平衡膳食 •积极参加各种身体活动 •监测体重 •健康生活方式（戒烟、限酒、控油、限盐）
慢性病患者高血压糖尿病健康管理服务规范
慢性病患者高血压糖尿病健康管理服务规范随着现代社会生活方式的改变，慢性病患者人数不断增加。
其中，高血压和糖尿病是两种常见且严重的慢性疾病。
为了更好地管理和控制这些慢性疾病，提供规范的健康管理服务非常重要。
本文将重点介绍慢性病患者，尤其是高血压和糖尿病患者的健康管理服务规范。
一、健康管理服务目标：1．控制慢性病的发展和进展。
2．减少并随诊患者的生活负担。
3．提高患者生活质量和延长寿命。
4．提高患者对慢性病的自我管理能力。
5．降低医疗机构的负担。
二、健康管理服务内容：1．定期随访和评估患者的病情。
这包括对患者的体征、症状、生活质量进行综合评估，并与患者交流和沟通，了解其病情和治疗效果。
2．提供个性化的治疗方案。
根据患者的病情、年龄、性别、生活方式等因素，制定适合患者的治疗方案。
例如，调整用药方案、定期检查血压和血糖、提供饮食和运动指导等。
3．对患者进行健康教育和指导。
向患者提供相关的健康知识，使其了解病情和治疗的重要性。
提供饮食、运动、心理、用药等方面的指导，帮助患者建立健康的生活方式。
4．建立患者的健康档案和管理计划。
对每位患者建立详细的健康档案，包括个人信息、病史、体检结果、用药情况等。
制定个性化的健康管理计划，设置目标和措施，并进行记录和评估。
5．建立患者与医生的良好沟通和合作关系。
患者应与医生建立良好的沟通和合作关系，共同制定治疗计划，并按时参加随访和检查。
三、健康管理服务的负责人和团队：四、健康管理服务的实施流程：1．初诊：患者就诊时，进行详细的病史询问、体格检查、辅助检查等，收集相关信息。
2．建立健康档案和评估：将患者的个人信息、病史、体检结果等内容进行整理和归档，并进行综合评估。
3．制定治疗计划：针对患者的病情和评估结果，制定个性化的治疗计划，包括用药、饮食、运动、心理等方面的内容。
4．健康教育和指导：向患者提供相关的健康知识和指导，包括疾病知识、药物知识、饮食指导、运动指导等。
5．定期随访和评估：每隔一定时间，对患者进行随访和评估，了解病情和治疗效果，并调整治疗计划。
慢性病管理制度
高血压报告管理制度测量血压。
1、实行首诊病人测血压制度，对就诊的重点人群(≥35周岁)2、对社区中≥35周岁人群进行测量血压为主的高血压筛查，对筛查中检出的高血压患者建立居民康健档案(高血压专项登记)。
对高血压高危人群和高血压患者定期有计划的开展康健教育和行为干预。
3、开展高血压患者随访管理工作：对社区中筛查出的高血压患者，进行日常分级管理，以随时掌握病情的进展情况，提供预防保健知识和技能，指导合理用药，以达到有用控制血压，减少并发症，提高生命质量。
4、对高血压患者开展随访管理，以强化康健教育和合理治疗为主导措施，提高高血压患者管理率和控制率为工作目标。
地方病管理制度1.结合本地区地方病流行情况，制定防治工作计划，开展综合防治工作。
2.做好地方病的登记、统计与上报工作。
3.配合专业机构开展地方病病情和相关危险因素的监测，确凿、及时、定量分析和预测地方病情及流行趋势。
4.有针对性地开展多种形式的地方病防治知识宣传教育。
5.完善信息网络，为调整防治策略、制订防治规划、开展防治工作及效果评估提供科学依据。
慢性病管理制度1、根据辖区内慢性病发病情况及死因谱，开展慢性非传染性疾监测和干预。
2、掌握辖区内60岁以上老年人基本情况，建立康健档案册，一年一次定期检查，筛选重点人群另册管理。
3、建立慢性病（高血压每3个月一次，糖尿病每半年一次，结核病根据县疾病控制中心要求进行督导）规范化档案，定期诊断、治疗，为康健促进和干预提供良好基础。
4、开展咨询服务，指导如何合理用药，及时排除心理障碍。
5、建立慢性病管理手册，定期进行家庭访视。
6、开展针对性康健教育，提高自我保护能力。
基本公共卫生慢性病(高血压、糖尿病)及重性精神疾病
建立和完善慢性病监测体系，定期评估慢性病管理效果，为调整管理 策略提供科学依据。
重视健康教育和社会支持
加强健康教育，提高公众对慢性病的认识和自我管理能力；同时加强 社会支持，为患者提供更多的帮助和支持。
加强专业人才培养和精神卫生服务建设
培养更多专业人才，加强精神卫生服务建设，提高重性精神疾病的管 理和服务水平。
疾病症状
感知觉障碍
如幻觉、错觉等。
情感障碍
如情感淡漠、情感反应不 协调等。
记忆和智力障碍
如记忆力减退、智力下降 等。
思维障碍
如联想障碍、逻辑障碍等 。
意志和行为障碍
如意志减退、冲动行为等 。
自知力障碍
患者往往缺乏对自身精神 状态的认知和判断能力。
疾病预防与控制
01
02
03
04
05
提高公众对重性 精神疾病…
高危人群
具有家族史、不良生活习惯等高危因素的个体。
服务流程
初步筛查
通过健康档案和定期检查，发 现慢性病及重性精神疾病的高
危人群。
诊断与评估
对初步筛查出的高危人群进行 进一步的诊断和评估，确定疾 病类型和严重程度。
治疗与康复
根据诊断结果，制定个性化的 治疗方案，包括药物治疗、心 理治疗和康复训练等。
采取综合防控措施，包括改变不良生活方 式、控制危险因素、早期发现和干预等， 降低慢性病发病率和死亡率。
国际重性精神疾病管理模式
建立专业精神卫生服务体系
建立由精神科医生、心理治疗师等专业人员组成的服务团队，提供全 面、专业的精神卫生服务。
实施早期发现和干预
通过筛查、评估等方式，早期发现重性精神疾病患者，并提供及时干 预和治疗。
《慢性病健康管理(课件)：高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺全方位管理》
慢性病健康管理（课件）旨在提供全方位的高血压、糖尿病、冠心病和慢阻 肺管理策略，帮助患者提高健康水平。
慢性病的概念
慢性病是指持续时间较长、进展缓慢的疾病，需要长期管理和治疗。了解慢 性病的特点和影响是有效管理和预防的关键。
慢性病类型及流行情况
营养管理及建议
合理的营养摄入对慢性病的管理至关重要。了解营养需求并采取适当的饮食习和调整有助于维持身体 健康。
锻炼及体育健康的安排
适度的锻炼对于慢性病的管理和预防是必不可少的。制定合理的锻炼计划， 并保持良好的体育健康习惯。
糖尿病的症状及管理方法
糖尿病是一种慢性代谢紊乱的疾病，如果未得到适当管理，可能导致许多并 发症。及时识别症状并采取适当措施进行管理是至关重要的。
冠心病的症状与危险因素
冠心病是一种心脏病，常伴随胸痛等症状。了解冠心病的危险因素和常见症 状，可以帮助及早识别并采取相应措施。
慢阻肺的症状及防治措施
慢阻肺是一种可预防的呼吸系统疾病，早期识别和及时治疗可以有效缓解症 状并减轻疾病的进展。
高血压
全球超过10亿人患有高血压，成为一种普遍 的慢性病。
冠心病
作为心脏病的一种，冠心病在全球范围内都 是一种主要的慢性病。
糖尿病
目前全球有4.6亿糖尿病患者，这一数字预 计将继续增长。
慢阻肺
全球超过1.3亿人患有慢阻肺，这是一种常 见但可预防的呼吸系统疾病。
高血压的机理及管理策略
高血压是一种持续的血压升高，可能导致多种并发症。了解高血压的机理并采取相应的管理策略可有效 控制病情。
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适度的体力活动
心血管功能改善10-30％ 冠心病危险减少50％ 高血压的危险减少30％
◦ 血压下降6-7mmHg 肥胖危险减少50％ 其他益处：预防糖耐量减低、骨质疏散、加快脂
肪（胆固醇）代谢、强壮肌肉、预防
最 好 不 饮 酒！
如饮，每日饮用量折合白酒男性少于1两，女 性少于半两。
8 吸烟危害 可致心脑血管疾病、癌症、慢性阻塞性肺 病等多种疾患
改善生活行为
适用于：所有高血压患者
◦ -限盐（<6克/天） ◦ -控制或降低体重至 BMI<24 kg/m2 ◦ -戒烟限酒（每日饮白酒量不超过1两） ◦ -规律运动 ◦ -平衡膳食 ◦ -心理平衡
干预手段 减重
kg 合理膳食 膳食限盐
） 增加体力活动 限酒
SBP下降的大概范围 5–20 mmHg/10
心脏 左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。 脑 脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。 肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死。 终致肾衰。
视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜 渗出、出血、视乳头水肿。
缺血性卒中/TIA Ø 冠心病 Ø 心绞痛 Ø 心肌梗死
小剂量
小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量
尽量应用长效制剂 使用每日1次给药持续24 h降压作用的长 效药物，有效控制夜间血压与晨峰血压
联合用药
增加降压效果又不增加不良反应
个体化
根据患者具体情况，耐受性，个人意愿 或长期承受能力，选择适合的降压药物
“理想”降压药——国际公认的9条标准
– 1.有效控制血压！ – 2.24小时平稳降压 – 3.一天一次，服用方便，易为病人接受和坚持 – 4.不良反应很少，患者易于坚持 – 5.能预防和逆转高血压引起的心脑肾血管结构的改变，
纳入30121名年龄35-64岁的受试者
Ø 绝大多数是轻、中度血压升高(90%)轻度血压升 高占60%以上
Ø 正常血压(<120mmHg)人群比例不到1/2 Ø 正常高值血压人群比例为34% Ø 老年人占的比例较高
Ø 合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高 Ø 高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素
Ø 最主要的心血管风险是脑卒中 Nhomakorabea午餐
35-40%
晚餐
20-25%
增加运动量
散步 2小时 卡
300千
蛙泳 38分钟 卡
300千
体操 1小时34分钟 300
“动”比“不动”好
多运动获益更多
间断，每段达10分钟 坚持，每周5－7天
◦ 小强度尽量多 ◦ 中等强度的运动天天有
心血管结构功能改变2－－8个月消失 胰岛素敏感性超过1—2周消失
2级高血压（中） 160～179 和/或 100～109
3级高血压（重） ≥180 和/或 ≥110
单纯收缩期高血压 ≥140 和
<90
注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类 。
血压(mmHg)
其他危险因素和病史
1级高血压 SBP 140-159 或DBP 90-99
2级高血压
3级高血压
Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞
妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭窄
糖尿病肾病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、 冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心
房颤动预防、ACEI引起的咳嗽、代谢 综合征
妊娠 高血钾 侧肾动脉狭窄
心力衰竭
分类
噻嗪类利尿剂
袢利尿剂
适应症
心力衰竭、老年高血压、高龄 老年高血压、单纯收缩期高血压 肾功能不全、心力衰竭
为高血压
四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）
通常： l 高血压患病率随年龄增长而升高； l 女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速 升 高， 甚至高于男性； l 高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区； l 盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高 我国人群高血压流行有两个比较显著的特点： 1、从南方到北方，患病率呈递增趋势； 2、不同民族之间患病率有差异，如藏族、蒙古族和朝鲜族 等较高，而壮族、苗族和彝族等较低。
美国
中国 日本
日日本本 KK/N/aN=a0=.230.23
美国 K/Na=0.45
美国
Ø 血压与平均体重指数(BMI)呈显著的正相关； Ø 我国超重率为22.8％，肥胖率为7.1％，估计
全国有超重人数2.0亿，肥胖人数6000多万； Ø BMI≥24kg/m2者，患高血压的危险是正常
者3～4倍； Ø 基线BMI每增加3kg/m2，其4年内发生高血
Ø2005《中国高血压防治指南》
高血压患者与无高血 压病史者相比：
Ø中风危险增加4倍 Ø冠心病风险至少增加1.3倍
Ø心力衰竭危险性增加6 倍
Ø 下肢动脉梗塞 Ø 肢体干性坏疽
降压治疗的目标值
一般 主张控制血压＜140/90mmHg; 糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血
压＜130/80mmHg;
相对禁忌症
老年高血压、周围血管病、
无
单纯收缩期高血压、稳定性 心绞痛、颈动脉粥样硬化、 冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）
快速型心律失常 心力衰竭
心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心 动过速 心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、 左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、 非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿 / 微量白蛋白尿、代谢综合征
因素之一； • 超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危
险因素 • 高血压防治现状： • 中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率分别低
于50%、40%和10%
分类
收缩压
舒张压
正常血压
<120 和
<80
正常高值
120～139 和/或 80～89
高血压
≥140 和/或 ≥90
1级高血压（轻） 140～159 和/或 90～99
8–14 mmHg 2–8 mmHg（国内
更高
4–9 mmHg 2–4 mmHg
合 理 膳 食
• 平衡膳食 • 总热量平衡 • 结构平衡 • 食物多样化
•
入
特殊膳食 减少食盐的摄入 严格限制饮酒 增加蔬菜水果的摄入 增加鱼、豆、奶的摄入
8 三大营养素 ↑ 碳水化合物 脂肪 蛋白质
8 维生素↓ 各种维生素 纤维素
SBP 160-179 SBP ≥180
或DBP 100-109 或DBP ≥110
无
低危
中危
高危
1-2个其他危险因素
中危
中危
很高危
≥3个其他危险因素， 或靶器官损害
高危
高危
很高危
临床并发症或合并糖尿 病
很高危
很高危
很高危
将合并糖尿病患者划为很高危人群
小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 ； 促进动脉粥样硬化。
高血压患病率的变化趋势 • 我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势 • 目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压
，约占全球高血压总人数的1/5 • 我国高血压流行的两个显著特点
• 从南到北，逐渐递增；
• 民族之间患病率有差异
高血压发病的重要危险因素： • 高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险
8 矿物质 Na＋ ↑ Ca＋＋ ↓ K＋ ↓
满足身体的需要，而且各种营养素比例适当。碳水化合物 类50-60%，蛋白质15%，脂肪30%。
8 限盐：每日6克以下。 8 限制饮酒：最好不饮酒。如饮，每日白酒少于1两。 8 多吃新鲜蔬菜、水果：每日蔬菜>8两-1斤，水果2-4两，
主食多样不过量，多吃杂粮。 8 增加钙摄入：鲜奶、豆类及其制品，深绿蔬菜、海带、
8 营造环境 8 药物治疗
尼古丁替代治疗（NRT） 盐酸安非他酮 （Bupropion） 8 戒断症状：易怒，缺乏耐心，敌意，焦虑，情绪沮 丧，注意力不集中，失眠，坐立不安，食欲和体重 增加
8 开导 保持乐观积极的心态，缓解精神紧张。 8 鼓励
劳逸结合 社交活动 培养兴趣
◦ -限盐（<6克/天） ◦ -控制或降低体重至 BMI<24 kg/m2 ◦ -限酒（每日饮白 酒量不超过1两） ◦ -戒烟 ◦ -规律运动 ◦ -平衡膳食 ◦ -心理平衡
心力衰竭
高血压是异质性疾病，发病机制复杂，存在个体差异，且 不同发病机制之间密切联系，五类主要的降压药物作用机 制却各不相同。
8 超重或肥胖的高血压患者应积极减重 减重目标：BMI <24 kg/m2 腰围：男性< 85cm（相当于2尺6寸） 女性< 80cm（相当于2尺4寸）
• 限制过量饮食，调整饮食结构
酒,脂肪,糖和零食是高热量来源
花生米2两
600千卡
白酒2两
395千卡
油1汤匙
80千卡
• 合理的饮食习惯
早餐
30-35%
最大限度地降低冠心病、中风和心力衰竭的危险性
– 6.使治疗者有良好的生活质量 – 7.能减少心血管危险因素 – 8.与其它药物相容，不影响其它疾病的治疗 – 9.价格适宜，疗效／费用比值高
分类
CCB （二氢吡啶类)
,
CCB （非二氢吡啶类)
ACEI
ARB
适应症
禁忌症 绝对禁忌症
不可改变的危险因素
◦ 年龄
性别
遗传因素
可改变的危险因素
膳食高盐、低钾
超重、肥胖 长期超量饮酒
长期精神紧张 缺乏体力活动
Ø 盐摄入过高 Ø 每人每天平均摄入增加2g，SBP、DBP分别增 加2.0和1.2mmHg Ø 人体对氯化钠的生理需要量：仅0.5g/d Ø 中国人食盐摄入量：北方12～18g/d，南方 7～8g/d
加
n每年新增加高血压病患者1000万 n每5个成年人中就有1人是高血压患者 n我国患病人数多，目前我国高血压人数约为2亿