中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(2014年版)
急性早幼粒细胞白血病诱导治疗阶段不同辅助治疗方案的疗效比较
急性早幼粒细胞白血病诱导治疗阶段不同辅助治疗方案的疗效比较李连文;刘北忠;陈建斌;姚仕菲;陈敏;赵毅;刘路;钟梁【摘要】Objective To compare the clinical efficacy for acute promyelocytic leukemia( APL) between different adjuvant therapy used in the induction treatment. Methods The clinical data of 44 patients who newly diagnosed as APL were retrospectively analyzed. The patients were divided into high risk group ( n=15 ) and low/moderate risk group ( n=29 ) , and were given a fold induction therapy of all-trans retinoic acid(ATRA) and arsenic trioxide(ATO),then the two groups were divided intoanthracyclines(daunorubicin) alone group and anthracyclines combined with cytosine arabinoside group(DA group) according to the adjuvant therapy used in the induction treatment. The rate of completeresponse(CR),early-stage mortality,PLT count and coagulation function recovery at the end of chemotherapy, and incidence of adverse reactions were observed in each group. Results No early-stage death occurred in the 44 patients with newly diagnosed APL. In the low/moderate risk group or high risk group,no statistically significant difference was observed between the anthracyclines alone group and the DA group in the CR rate,increment rate of peripheral blood PLT count,recovery rate of coagulation function,peak of WBC, incidence rate of differentiation syndrome, infection rate, rate of abnormal liver function, or deterioration rate of coagulation function (all P>0. 05),however,the time to CR in the anthracyclines alonegroup was significantly less than that in the DA group(P<0. 05). In thelow/moderate group,and the rate of grade 3-4 bone marrow suppression in the anthracyclines alone group was lower than that in the DA group(P<0.05). Conclusion On the basis of fold induction therapy of ATRA and ATO,the adjuvant therapy of anthracyclines alone can achieve better efficacy compared to the DA therapy,and it can reduce the rate of grade 3-4 bone marrow suppression in the low/moderate risk patients.%目的比较急性早幼粒细胞白血病(APL)诱导治疗阶段不同辅助治疗方案的疗效.方法回顾性分析44例APL初治患者的临床资料,将患者分为高危组15例及中低危组29例,均接受全反式维甲酸(ATRA)和三氧化二砷(ATO)双诱导治疗,再根据诱导治疗过程中采用的辅助治疗方案将每组分为单加蒽环类药物(柔红霉素)组和蒽环类药物与阿糖胞苷联用组(DA组).观察各组患者完全缓解(CR)率、早期死亡情况、化疗结束时PLT 及凝血功能的好转情况以及诱导期间不良反应的发生情况.结果 44名初治APL患者均无早期死亡.低中危组和高危组中,单加蒽环类药物组与DA组的CR率、外周血PLT水平回升率、凝血功能好转率、WBC峰值、分化综合征发生率、感染率、肝功异常率以及凝血象恶化率,比较差异均无统计学意义(均P>0.05),但单加蒽环类药物组达CR所需时间明显短于DA组(P<0.05).低中危组中,单用蒽环类药物组3～4级骨髓抑制率低于DA组(P<0.05).结论在ATRA和ATO双诱导治疗的基础上,单用蒽环类药物进行辅助治疗较DA方案可获得更好的疗效,且可以降低低中危患者的3～4级骨髓抑制率.【期刊名称】《广西医学》【年(卷),期】2018(040)010【总页数】5页(P1121-1124,1144)【关键词】急性早幼粒细胞白血病;阿糖胞苷;蒽环类;诱导治疗【作者】李连文;刘北忠;陈建斌;姚仕菲;陈敏;赵毅;刘路;钟梁【作者单位】重庆医科大学附属永川医院检验医学科,重庆市 402160;重庆医科大学附属永川医院检验医学科,重庆市 402160;重庆医科大学临床检验诊断学教育部重点实验室/重庆市重点实验室,重庆市 400016;重庆医科大学附属第一医院血液科,重庆市 400016;重庆医科大学附属永川医院检验医学科,重庆市 402160;重庆医科大学附属永川医院检验医学科,重庆市 402160;重庆医科大学附属永川医院检验医学科,重庆市 402160;重庆医科大学临床检验诊断学教育部重点实验室/重庆市重点实验室,重庆市 400016;重庆医科大学临床检验诊断学教育部重点实验室/重庆市重点实验室,重庆市 400016【正文语种】中文【中图分类】R557;R979.1急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)是急性髓系白血病的特殊类型，以外周血及骨髓中异常早幼粒细胞増多、凝血功能异常、出现特异性染色体易位[t(15；17)(q22；q21)]为特征。
急性早幼粒细胞白血病ppt课件
治疗模式
初治APL ↓ As2O3 +ATRA+CT ↓ HCR ↓ CT×2~3个疗程 ↓ As2O3 / \ ATRA—CT
}
3个月一周期 → ×5周期
ATRA/As2O3/chemotherapy triad
巩固治疗
巩固治疗目标和方案
• 目标：达MCR，90~99%患者PCR（-）
• 标准方案：含蒽环类药物的化疗方案，每
月1次×2-3个疗程。 • 蒽环类单药巩固有相同疗效 • ATRA与蒽环类药物联合似乎更有好处
危险分层治疗
复发预后因子
复发率：10%-15% 危险因子：高WBC计数
PLT 表达CD56 表达CD34或CD2 细胞形态变异型 PML/RAR类型 额外染色体异常影响不大 (在接受ATRA+CT)
儿童患者的治疗
• 儿童APL尽管高白细胞血症发生率较成人的 高（40%vs25%），但用标准方案治疗两 者的疗效相似CRR＞90%，DFS＞75%
• ATRA的用量可减至25mg/m2/d，以减少脑 假瘤（出现颅内高压症状）的发生
妊娠期APL患者的治疗
• 尽管潜在孕妇发生DIC和ATRA及化疗药物 导致胎儿畸形的危险，迄今为止的文献报 道，孕妇和胎儿均无严重并发症发生
骨髓细胞形态学(包括细 胞形态学、细胞化学、组 织病理学)
典型APL具有与众不同的特点
• • • • • • • • 占成人AML 10-15% 85%患者白细胞明显减少 凝血异常 T(15,17)染色体异位 PML-RARα融合基因（典型） 对蒽环类药物非常敏感 全反式维甲酸诱导分化 砷剂可诱导细胞凋亡
初治单一化疗诱导凝血异常
APL 初治：80%出凝血异常 化疗：出凝血异常加重 • 血小板减少： 血小板输注有肯定疗效 尤在高WBC者（早期出血死亡） • 肝素 —— 疗效不肯定 • 抗纤溶、纤维蛋白原补充
急性早幼粒细胞白血病(APL)中国诊疗指南
3 染色体易位
病理特征之一是t(15;17)染色体易位。
流行病学
1 年轻人易患
APL主要发生在年轻人群中，尤其是30-40岁左右的成年人。
2 台湾高发
台湾地区APL的发病率较高，约占全部白血病患者的10%。
3 性别差异
男性和女性之间的发病率差异不明显。
病因学
未来展望
新的治疗方法
通过持续的研究和创新，我们将不 断改进APL的治疗方法。
患者康复
我们致力于提高患者的康复率和生 存质量。
国际合作
我们将与国际组织合作，共同解决 APL诊疗中的疑难问题。
急性早幼粒细胞白血病 (APL)中国诊疗指南
急性早幼粒细胞白血病(APL)是一种严重的白血病，我们将在本诊疗指南中全 面介绍该病的概述、流行病学、病因学、诊断标准、治疗方法、随访和管理 建议，以及对未来的展望。
病症概述
1 异常细胞增殖
APL是一种由于骨髓中早幼粒细胞异常增殖而引起的白血病。
2 出血倾向
巩固治疗
化疗维持期间，通过给药来控制 白血病细胞的残留。 防止复发，提高患者的生存率。
免疫治疗
维持期间，注射砷剂来增加免疫 力。
增加患者对白血病细胞的清除能 力。
随访和管理建议
1
常规随访
根据患者的具体情况制定良好的随访计划。
2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
严密监测
定期进行骨髓液检查，了解患者的病情变化。
3
心理支持
提供心理支持和心理健康的相关服务。
1 染色体易位
2 环境暴露
3 遗传因素
t(15;17)染色体易位是APL的 主要病因，导致了 PML/RARA融合基因的形成。
中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南及解读
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二、实验室检查：
❖ 3. 细胞遗传学：包括常规染色体和荧光原位 杂交（FISH）检测。
二种技术可检测约90%典型的t（15；17） 和约5%不典型易位，如t（11；17）、t（5； 17）、15q24异常和17q21等。5%的APL 患者核型正常。常规染色体检测还可发现除t （15；17）以外的染色体异常。FISH可快速 报告，利于尽早靶向治疗。
依据什么标准进行分层治疗
WBC（×109/L） PLT（×109/L）
低危 ≤10 ＞40
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中危 ≤10 ≤40
高危 ＞10 不定
Joint Study of PETHEMA and GIMEM31A Sanz MA,et al.Blood 2000;96:1247
一、诱导治疗：
❖ 1. 低/中危组：
和砷剂。
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一、关于诱导治疗说明：
❖ ATRA联合化疗已有多年经验及大量 循证医学资料，但蒽环类药物的心脏不 良反应使更多医师在应用前更为慎重。
❖ 国外已有资料证实ATRA联合ATO较 ATRA联合化疗更为安全和有效，但国 内对此尚缺乏大宗循证医学资料。
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免疫分型
骨髓细胞形态
学(包括细胞
形态学、细胞
化学、组织病
理学)
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三、诊断：
❖ 具有典型的APL细胞形态学表现，细胞 遗传学检查t（15;17）阳性或分子生物学 检查PML-RARα阳性者为典型APL；
❖ 非典型APL显示为少见的PLZF-RARα、 NuMA-RARα、NPM-RARα、Stat5bRARα、F1P1L1-RARα、PRKAR1ARARα、BCOR-RARα等分子改变 。
急性早幼粒细胞白血病的分层治疗观察
急性早幼粒细胞白血病的分层治疗观察李丽梅;阿茹娜;张继英;金阿荣【摘要】目的：探讨初发急性早幼粒细胞白血病（APL）分层治疗的临床疗效及安全性分析。
方法回顾性分析初治 APL 45例，按照《急性早幼粒细胞白血病中国诊疗指南》进行危险分层治疗，对低／中危患者均采用全反式维甲酸（ATRA）单药诱导缓解治疗的方法；高危患者采用ATRA ＋小剂量蒽环类抗生素化疗的方法。
结果45例中40例达到血液学完全缓解，占88．9％，5例早期死亡，6例复发。
结论对初发 APL 分层治疗可明显缩短缓解治疗时间、降低早期死亡率，明显提高患者生存期。
【期刊名称】《中国临床保健杂志》【年(卷),期】2015(000)002【总页数】2页(P193-194)【关键词】白血病,早幼粒细胞,急性;维甲酸;蒽环类【作者】李丽梅;阿茹娜;张继英;金阿荣【作者单位】内蒙古自治区人民医院血液科，呼和浩特 010017;内蒙古自治区人民医院血液科，呼和浩特 010017;内蒙古自治区人民医院血液科，呼和浩特010017;内蒙古自治区人民医院血液科，呼和浩特 010017【正文语种】中文【中图分类】R733.71急性早幼粒细胞白血病(APL)是急性髓系白血病(AML)的一个独特的亚型，以并发严重凝血功能障碍和较高的死亡率为主要特点，曾被认为是AML中最为凶险的类型。
全反式维甲酸(ATRA)的问世及广泛应用，APL已成为AML中疗效最好、甚至可以治愈的亚型[1]，但仍有20%～30%的患者复发[2]。
近年来维甲酸、亚砷酸联合小剂量蒽环类抗生素的治疗方案明显提高了APL的疗效[3-4]。
然而寻求更高的临床缓解率、减少化疗药物、化疗强度对患者的毒副作用及个体化的治疗方案仍是目前APL治疗的临床及研究方向。
我院对初治APL 45例进行分层治疗，疗效显著。
1.1 一般资料选取我院2007年1月至2013年12月收治的初治APL患者45例，其中男性26例，女性19例；年龄21～60岁，平均年龄(43±2.3)岁。
急性早幼粒细胞白血病(APL)治疗专家共识
2. 高危组：（诱导前外周血白细胞WBC>10×109/L 血小板<40×109/L） （1）ATRA+ATO或口服砷剂（复方黄黛片） +DNR或IDA三诱导 （2）ATRA+DNR或IDA （3）ATRA+DNR或IDA±阿糖胞的患者： ATRA+ATO或口服砷剂（复方黄黛片）（双诱导 治疗） 药物使用剂量（根据患者具体情况适当调整）： ATRA: 20mg· m-2 · d-1口服至CR； ATO：0.16 mg· kg-1 · d-1静滴至CR（28-35天）； 口服砷剂（复方黄黛片）：60mg/kg· d口服至CR; IDA：8-12mg· m-2 · d-1静脉注射，第2、4、6或第8天； DNR：25-45mg· m-2 · d-1静脉注射，第2、4、6或第8 天；Ara-C 150mg· m-2 · d-1静脉注射，第1-7天 化疗起始时间： 低危组患者可于ATRA或双诱导治疗72h后开始，高 危组患者可考虑与ATRA或双诱导治疗同时进行。
四、APL CR患者的维持治疗，建议根据 危险分层进行治疗
（1）低/中危组： ATRA：20mg· m-2 · d-1×14d，间歇14天（第一个 月）；ATO 0.16 mg· kg-1 · d-1或口服砷剂（复方黄 黛片）60mg/kg-1 · d×14d，间歇14天后同等剂量 14d（第2-3个月）或ATO 0.16 mg· kg-1 · d-1或口服 砷剂（复方黄黛片）60mg/kg-1 · d×28d（第2个 月）；完成5个循环周期
（二）APL初始诱导失败患者的治疗 1. ATRA联合蒽环类药物失败者 ①ATO再诱导口服砷剂（复方黄黛片） ②异基因造血干细胞移植 2. ATRA+ATO口服砷剂（复方黄黛片）±蒽环类 药物失败者 ①临床研究 ②异基因造血干细胞移植
急性早幼粒细胞白血病 ppt课件
b 巩固治疗每一疗程：ATRA 20mg/ m2/d 口服14天
完全 缓解
初始诱 导失败
ATRAb + IDA 812mg/m2/d 或 DNR 4590mg/m2/d×3d 共2疗程
① 临床研究 ② Allo-HSCT
维持治疗 见APL-4
完全 缓解
ATRAb + IDA 812mg/m2/d 或 DNR 4590mg/m2/d×3d 共2疗程
AP1L3-1
APL的治疗
能耐受以蒽环类为基础化疗者 诱导治疗
巩固治疗 ﹟
ATRA+ IDA/DNR+ ATO a
骨髓
评价*
低/中危组(诱导前 外 周 血 WBC10 × 109/L)
ATRA + IDA/DNR a
骨髓
评价*
a 诱导治疗药物使用剂量：
• ATRA 20mg/m2/d po至血液学完全缓解 • ATO 0.16mg/kg/d ivgtt 至血液学完全缓解 • IDA 8-12mg/ m2/d iv第2, 4, 6,或第 8 天 • DNR 45-90mg/ m2/d iv第2, 4, 6或第 8 天
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
1．病史采集及重要体征
1 年龄 2 此前有无血液病史（主要指MDS、MPN等） 3 是否为治疗相关性(包括肿瘤放疗、化疗) 4 有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能） 5 有无髓外浸润(主要指中枢神经系统白血病﹝CNSL﹞
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2．实验室检查
为基础化疗者*
诱导治疗
低/中危组(诱导前外周 血WBC10 ×109/L)
高危组(诱导前外周 血WBC10×109/L)
儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗指南
儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗指南一、前言急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）也称为急性非淋巴细胞白血病M3,约占儿童急性非淋巴细胞白血病的5%-10虬以严重出血倾向和早期合并弥漫性血管内凝血（DIC）为显著临床特征，多数病例具有特定非随机性染色体易位和融合基因，如t （15； 17）（q22；q21）及PML-RARa融合基因。
APL既往病死率很高,预后凶险，但由于采用全反式维甲酸（all-trans retinoic acid, ATRA）等诱导分化治疗并结合联合化疗，APL的预后也得到显著改观，长期无病生存率已达80%以上，成为预后最好的一种急性非淋巴细胞白血病亚型。
为规范我省儿童新发APL的诊断和治疗，特制定本诊疗指南，供我省儿童白血病定点医疗机构参考。
二、诊断依据1.临床表现：除发热、贫血和肝脾淋巴肿大外，APL临床上往往具有显著的出血倾向，表现为皮肤出血点及瘀斑，甚至因早期合并DIC而发生严重的腔道器官出血甚至颅内出血，危及患儿生命。
2.血液常规检查：可出现不同程度Hb降低和血小板减少, WBC计数多增高，但也可正常或降低。
有时可查见异常早幼粒细胞。
3.凝血功能检查：APL患儿往往具有凝血功能异常，如PTXX、APTTXX. FIB降低；D-二聚体及FDP增高，结合血小板计数降低，提示存在DIC。
4.骨髓穿刺涂片检查和细胞化学染色：骨髓增生明显或极度活跃，以异常早幼粒细胞增生为主（>25%）。
根据异常早幼粒细胞胞浆嗜天青颗粒的粗细，分为粗颗粒型（M3a）和细颗粒型（M3b）两种亚型。
白血病细胞髓过氧化酶染色呈强阳性。
5.免疫分型检查：表达髓系抗原，如CD13+, CD33+和MPO+ 等。
6.细胞遗传学异常和融合基因检测：APL患者t（15；17）（q22；q21）染色体易位为本病特异性染色体结构异常，占90%以上，导致形成PML-RARa融合基因。
我国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南[2015版]
![我国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南[2015版]](https://img.taocdn.com/s3/m/557e7165c850ad02df80410b.png)
中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2014年版）中华血液学杂志2014-05-25发表评论分享中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会急性早幼粒细胞白血病（Acute promyelocyte leukemia，APL）是一种有着特异基因与染色体核型改变的特殊类型急性白血病。
临床表现凶险，起病及治疗过程中容易发生出血和栓塞而引起死亡。
近二十年来，由于全反式维甲酸（ATRA）及砷剂的临床应用，APL已成为可以治愈的白血病之一。
APL易见于中青年人，平均发病年龄为39 岁，流行病学研究证实国外APL发病率占同期白血病的5.0%~23.8%，占急性髓系白血病（AML）的6.2%~40.2%。
国内多位学者报道发病率占同期急性白血病的3.3%~21.2%。
第一部分初诊患者入院检查、诊断一、病史采集及重要体征1. 年龄。
2. 此前有无血液病史（主要指骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤等）。
3. 是否为治疗相关性（包括放疗、化疗）。
4. 有无重要脏器功能不全（主要指心、肝、肾功能）。
二、实验室检查实验室检查的目的是为明确诊断、治疗方案选择、疗效分析、预后分析和复发预测提供依据。
1. 血常规、血生化和出凝血检查：（1）血常规：WBC、HGB、PLT和白细胞分类的检测对于诊断和预后分析具有重要意义。
（2）血生化：常规生化电解质、肝肾功能。
（3）出凝血检查：由于APL 极易发生出血，因此需要检测出凝血指标，如纤维蛋白原定量（Fg）、凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原降解产物（FDP）、3P试验及D-二聚体。
（4）血液、指（趾）甲和（或）毛发砷含量测定（不是必须项目）。
2. 骨髓细胞形态学：（1）细胞形态学：以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主（比例>0.300 即可诊断APL），且细胞形态较一致, 胞质中有大小不均的颗粒，常见呈柴梱状的Auer 小体。
FAB分类根据颗粒的大小将APL 分为：①M3a（粗颗粒型）：颗粒粗大，密集或融合染深紫色，可掩盖核周围甚至整个胞核；②M3b（细颗粒型）：胞质中嗜苯胺蓝颗粒密集而细小，核扭曲、折叠或分叶，易与急性单核细胞白血病混淆；③M3c（微颗粒型）：少见，易与其他类型AML混淆。
急性早幼粒细胞白血病诊疗指南
*
骨髓评价一般在第4－6周、血细胞计数恢复后进行。 此时，细胞遗传学一般正常；分子学缓解一般在巩固两疗程后判断
﹟
巩固治疗的目标是获得分子生物学缓解（定性或定量PCR转阴）
b
APL-2
急性早幼粒细胞白血病 ( APL ) 的治疗 能耐受以蒽环类为基础化疗者
诱导治疗
巩固治疗﹟
① ATRAb + IDA 8-12mg/ m2/d 或DNR 45-90mg/ m2/d ×3d+ Ara-C 150mg/ m2/d × 7d 共2 疗程 ② ATRAb + HHT 4mg/ m2/d × 3d + Ara-C 1g/ m2 q12h ×3d 1疗程 完全 缓解 巩固后治疗 见APL-4
急性髓性白血病-M3a型(AML-M3a)
M
1000倍
多颗粒的异常早幼粒细胞颗粒粗大,常有成束的Auer小 体
急性髓性白血病-M3b型(AML-M3b)
M 1000倍
颗粒细小
M 400倍
3.诊断
具有典型的APL细胞形态学表现，细胞遗传学检查 t(15;17)阳性或分子生物学检查PML-RAR阳性者为典 型APL (非典型APL为少见的PLZF-RAR、NuMARAR、NPM-RAR、Stat5b－RAR等分子改变 )。
*
骨髓评价一般在第4－6周、血细胞计数恢复后进行。 此时，细胞遗传学一般正常；分子学缓解一般在巩固两疗程后判断
﹟
巩固治疗的目标是获得分子生物学缓解（定性或定量PCR转阴）
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巩固治疗每一疗程：ATRA 20mg/ m2/d 口服14天
APL-3
为什么要按危险度分层治疗
LPA 96 PFS
APL 2014方案治疗PML-RARα阳性急性早幼粒细胞白血病临床疗效
DOI：10.3969/j.issn.l672-9463.2020.0&009•临床经验•APL2014方案治疗PML-RARa阳性急性早幼粒细胞白血病临床疗效朱莹莹郭明发宋丽丽管玉洁刘炜急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia,APL）约占儿童急性髓系白血病的5%~ 7%叫该病发生的主要分子机制是特异性的染色体异位t（15;17）（q22;ql2），形成PML-RARa融合基因，其编码的蛋白产物引起细胞凋亡不足和分化受阻a】。
过去，APL被认为是最凶险的急性髓系白血病，早期死亡率极高、预后极差。
我国是最早将全反式维甲酸（ATRA）和三氧化二神（ATO）用于APL治疗的国家,开启了APL治疗史上的新篇章。
现在，APL已成为基本可治愈的白血病。
本研究就近5年采用《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2014年版）沪中的诊治方案治疗儿童APL的情况进行分析总结和评价，为APL患儿的治疗及进_步研究提磐考依据。
1材料与方法1.1一般资料选择2014年6月-2018年12月在我院确诊的初治APL患儿38例，除1例男性患儿未开始正规治疗即在入院第2天因DIC、颅内出血死亡外，余37例均给予APL2014方案治疗。
依据方案危险度分层,37例APL患儿中，低危组8例,中危组16例,高危组13例。
本研究经医学伦理委员会审核通过，患儿家长均知情同意并签字。
1.2疗效评估血液学缓解（HCR）定义为临床无白血病浸润的症状及体征，外周血中性粒细胞计数M1.5x109/L和血小板计数M100x且外周血作者单位：450018河南郑州，郑州大学附属儿童医院河南省儿童医院郑州儿童医院血液肿瘤科（朱莹莹、宋丽丽、管玉洁、刘炜）；河南省小儿血液医学重点实验室（郭明发）通讯作者:刘炜，E-mail:*************************不存在原幼细胞,骨髓原始细胞W0.05；分子学缓解（MCR）为病初阳性的PML-RARa融合基因转为阴性叫复发:包括髓内复发（骨髓原始细胞30.05）和（或）髓外复发（骨髓以外的其他脏器或组织发现白血病浸润的证据）。
儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗规范
儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗规（年版）一、概述急性早幼粒细胞白血病（, ）是急性髓细胞白血病的一种特殊类型，占儿童急性髓细胞白血病的。
的临床表现与相同，但出血倾向明显，常以严重出血的弥散性血管凝血（, ）为首发表现，起病可十分凶险，导致早期死亡。
以往预后很差，主要是由于化疗后细胞促凝血颗粒释放、形成弥散性血管凝血，导致患儿严重出血而死亡。
近年来采用全反式维甲酸（, ）联合砷剂诱导分化治疗后，的预后得到极大改善，近年来年无病生存率达以上。
二、本规适用围本规适用于α阳性的急性髓细胞白血病。
三、诊断（一）临床表现. 临床症状（）骨髓造血衰竭的临床表现：贫血、粒细胞和血小板减少。
贫血为正细胞正色素性，表现为面色苍白、乏力、头晕和纳差；粒细胞减少表现为发热、感染；血小板减少可出现皮肤瘀点瘀斑、鼻衄和牙龈出血。
（）白血病细胞浸润脏器：常合并严重的出血和，早期死亡风险高。
此外，可有骨痛、肝脾肿大、中枢神经系统等受累如表现为面神经瘫痪。
. 体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤粘膜出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。
（二）实验室诊断基本标准根据诊断标准，常有典型的形态学特征以及特征性的融合基因α。
偶有形态学不典型但同样具有α的病例同样可以诊断。
（三）实验室必需完善检查. 血常规血红蛋白和红细胞呈不同程度降低。
白细胞大多增高，也可正常或减低。
外周血片可以找到异常早幼粒细胞。
血小板常降低。
外周血白细胞数高、血小板降低明显者更易发生，合并严重出血。
. 凝血功能病人一般都存在凝血功能异常。
确诊或疑诊时应及时检查凝血功能，以便及早预防治疗严重出血。
凝血异常表现为：延长，延长，降低；二聚体及增高，结合血小板降低，提示存在。
. 骨髓表现（）形态学（）：骨髓以异常早幼粒细胞增生为主，细胞胞浆中含嗜天青颗粒。
（）免疫分型（）：白血病免疫分型，至少应该包括以下所有抗体，并可根据实际情况增加必要抗体，免疫表型分析明确为髓系白血病。
①系：、、、μ、、、、、②系：、、、、、、、αβ、γδ、③髓系：、、、、、、、、、、、④其它：、、、（）细胞遗传学() 及分子生物学( )检查：以特异的染色体易位()()为特征，易位使的基因和的α基因形成α融合基因，α融合基因不但是的分子遗传学标志也是发病的分子基础。
急性早幼粒细胞白血病(低中危组)中医临床路径
急性早幼粒细胞白血病（低中危组）中医临床路径（2018年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为急性早幼粒细胞白血病（低中危组）初治或缓解的住院患者。
一、急性早幼粒细胞白血病（低中危组）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为急性早幼粒细胞白血病（低中危）（ICD-10编码：C92.401，M986604/3）。
（二）诊断依据西医诊断标准：参考《血液病诊断及疗效标准》（第四版）和《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南》（2014年版）。
（三）治疗方案的选择参考中华中医药学会发布的“急性早幼粒细胞白血病（低中危组）中医诊疗方案（2018年版）”拟定。
1.诊断明确，第一诊断为急性早幼粒细胞白血病（低中危组）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日1.初治患者标准住院日≤40天。
2.缓解患者标准住院日≤28天。
（五）进入路径标准1.第一诊断符合急性早幼粒细胞白血病（低中危组）。
2.患者如同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察本病主要是辨病施治。
在治疗并发症或合并症时，需要进行辨证分型。
（七）入院检查项目1.必须的检查项目血常规+血型、尿常规、便常规；凝血功能五项检查；白细胞形态分类；骨髓细胞形态学，骨髓细胞组织化学（包括过氧化物酶）或骨髓或组织病理检查；免疫表型检测；细胞遗传学，染色体核型分析t（15；17）及其变异型，FISH（必要时）；分子生物学检查，PML/RAR 融合基因及其变异型；电解质、肝功能、肾功能、输血前检查；感染或传染性疾病筛查；胸部X线片、心电图、腹部B超、眼底检查。
2.可选择检查项目根据病情需要而定，如骨髓活组织检查、FLT3-ITD、超声心动、胸部CT、头颅CT/MRI、血气分析等。
缓解患者可选择微小残留病变检测、细胞遗传学检查（FISH）、砷含量（血液、指甲、趾甲、毛发）测定。
（八）治疗方法1.抗白血病治疗2.支持治疗3.其他中医特色疗法（1）口服中药汤剂或其他中成药（2）中药外治4.护理调摄（九）出院标准1.一般情况良好，病症好转或稳定。
2022中国儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(全文)
2022中国儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(全文)摘要急性早幼粒细胞白血病(APL)起病凶险，但属于可获得高治愈率的一种疾病，及早和规范诊治是关键。
2018年中国儿童APL诊疗规范对规范儿童APL诊治起到了重要作用，然而近年APL的诊断和治疗取得多方面的进展，包括儿童APL，需要更新。
为此，中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会采用文献证据级别和专家推荐意见相结合的方法，就我国儿童血液肿瘤专科医师关注的临床问题，制定较为详细的中国18岁以下儿童APL的诊疗指南，旨在提高我国儿童APL诊疗的科学性和治愈率。
急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)常以严重的出血倾向为首发表现，导致早期死亡。
随着全反式维A酸(all-trans retinoic acid，ATRA)和砷剂的广泛应用，APL的预后有了极大改善，治愈率普遍在90%以上。
国际上较近期的APL诊疗指南有美国国家综合癌症网络(NCCN)2021 APL指南和2019欧洲APL指南，但主要适用于18岁以上的成人患者。
2018年发布的中国儿童APL诊疗规范对规范国内儿童APL诊治起到了重要作用，但随着近年出现的新进展，仍有不少值得关注的临床诊疗需要进一步规范并更新认识。
为此，中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会根据近年国内外关于APL，包括儿童APL的诊疗进展，采用文献证据级别和专家推荐意见相结合的方法，就儿童APL诊疗过程中的一些较常见和重要的临床问题，制定较为详细的中国18岁以下儿童APL的诊疗指南。
本指南定义的APL是国际惯例特指的t(15；17) (q22；q21)/PML-RARa 阳性的白血病，指南适用于新诊断的18岁以下儿童患者。
特点还包括：(1)结合国情，如国际指南推荐用于治疗APL的抗CD33单抗GO，因未在国内上市，本指南省略；属中国特色的药物，如复方黄黛片(RIF)，本指南推荐为砷剂的首选药物；(2)以中国医疗工作者发表的儿童APL循证医学研究为首要依据。
1例少见V型PML-RARA基因的急性早幼粒细胞白血病报告并文献复习
ＤＯＩ：１０．１３６０２／ｊ．ｃｎｋｉ．ｊｃｌｓ．２０２１．０２．２１·案例分析·１例少见Ｖ型ＰＭＬ ＲＡＲＡ基因的急性早幼粒细胞白血病报告并文献复习 盛宏霞，谢婧，胡国亮，蓝三春，赵志强，杨扬，孙婷，任婧，魏然，李欲航，胡亮钉，张斌（中国人民解放军总医院第五医学中心血液学医学部，北京１０００７１）关键词：急性早幼粒细胞白血病；ＰＭＬ ＲＡＲＡ融合基因；Ｖ型中图分类号：Ｒ４４６ 文献标志码：Ｂ 急性早幼粒细胞白血病（ａｃｕｔｅｐｒｏｍｙｅｌｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａ，ＡＰＬ）是急性髓细胞白血病（ａｃｕｔｅｍｙｅｌｏｉｄｌｅｕｋｅｍｉａ，ＡＭＬ）的一种特殊类型，ＦＡＢ协作组定为ＡＭＬ Ｍ３型。
ＡＰＬ约占ＡＭＬ的１０％，其中９０％的ＡＰＬ伴有ｔ（１５；１７）（ｑ２２；ｑ２１）遗传学异常，根据１５ｑ２２断裂位点的不同，可分为３种ＰＭＬ ＲＡＲＡ亚型，分别为长型（Ｌ型）、变异型（Ｖ型）和短型（Ｓ型），且相应的临床特点不同［１］。
但也有一些伴或单独拥有其他少见的Ｘ ＲＡＲＡ融合基因的情况［２ ３］，较少见。
我院收治１例ｔ（１５；１７）（ｑ２４；ｑ２１）的ＰＭＬ ＲＡＲＡ融合基因少见Ｖ型的ＡＰＬ病例，报道如下。
１ 病历资料 患者，男，４３岁。
２０１９年６月末于南京行常规体检，ＷＢＣ２．２×１０９／Ｌ。
于南京市鼓楼医院就诊，ＷＢＣ２．３×１０９／Ｌ，中性粒细胞计数１×１０９／Ｌ，骨髓细胞形态学检查发现骨髓有核细胞增生减低，Ｇ∶Ｅ＝２．２∶１，异常早幼粒细胞占２８％，提示不排除ＡＰＬ；免疫分型提示异常细胞在有核细胞中占比约为２６．２４％，该群细胞表达ＣＤ１３、ＣＤ３３、ＣＤ６４、ＣＤ１１７，不表达ＣＤ３４、ＨＬＡ ＤＲ。
上述结果提示ＡＰＬ。
为进一步诊治于解放军第３０７医院住院。
入院查体：体温３６．９℃，神志清楚，无贫血貌，全身皮肤黏膜未见皮疹及出血点，肝脾肋下未触及，ＷＢＣ２．０９×１０９／Ｌ，Ｈｂ１２６ｇ／Ｌ，ＰＬＴ１１７×１０９／Ｌ。
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中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2014年版）中华血液学杂志2014-05-25发表评论分享中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会急性早幼粒细胞白血病（Acute promyelocyte leukemia，APL）是一种有着特异基因与染色体核型改变的特殊类型急性白血病。
临床表现凶险，起病及治疗过程中容易发生出血和栓塞而引起死亡。
近二十年来，由于全反式维甲酸（ATRA）及砷剂的临床应用，APL已成为可以治愈的白血病之一。
APL易见于中青年人，平均发病年龄为39 岁，流行病学研究证实国外APL 发病率占同期白血病的5.0%~23.8%，占急性髓系白血病（AML）的6.2%~40.2%。
国内多位学者报道发病率占同期急性白血病的3.3%~21.2%。
第一部分初诊患者入院检查、诊断一、病史采集及重要体征1. 年龄。
2. 此前有无血液病史（主要指骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤等）。
3. 是否为治疗相关性（包括放疗、化疗）。
4. 有无重要脏器功能不全（主要指心、肝、肾功能）。
二、实验室检查实验室检查的目的是为明确诊断、治疗方案选择、疗效分析、预后分析和复发预测提供依据。
1. 血常规、血生化和出凝血检查：（1）血常规：WBC、HGB、PLT和白细胞分类的检测对于诊断和预后分析具有重要意义。
（2）血生化：常规生化电解质、肝肾功能。
（3）出凝血检查：由于APL 极易发生出血，因此需要检测出凝血指标，如纤维蛋白原定量（Fg）、凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原降解产物（FDP）、3P试验及D-二聚体。
（4）血液、指（趾）甲和（或）毛发砷含量测定（不是必须项目）。
2. 骨髓细胞形态学：（1）细胞形态学：以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主（比例>0.300 即可诊断APL），且细胞形态较一致, 胞质中有大小不均的颗粒，常见呈柴梱状的Auer 小体。
FAB分类根据颗粒的大小将APL 分为：①M3a（粗颗粒型）：颗粒粗大，密集或融合染深紫色，可掩盖核周围甚至整个胞核；②M3b（细颗粒型）：胞质中嗜苯胺蓝颗粒密集而细小，核扭曲、折叠或分叶，易与急性单核细胞白血病混淆；③M3c（微颗粒型）：少见，易与其他类型AML混淆。
（2）细胞化学：APL的细胞化学具有典型特征，表现为过氧化酶强阳性，非特异性酯酶强阳性，且不被氟化钠抑制，碱性磷酸酶和糖原染色（PAS）呈阴性或弱阳性。
（3）组织病理学：对于高凝状态下的APL患者可通过骨髓活检，在HE染色和组织化学染色下诊断。
3. 细胞遗传学：包括常规染色体和荧光原位杂交（FISH）检测。
二种技术可检测约90%典型的t（15；17）和约5%不典型易位，如t（11；17）、t（5；17）、15q24 异常和17q21等。
5%的APL患者核型正常。
常规染色体检测还可发现除t（15；17）以外的染色体异常。
FISH可快速报告，利于尽早靶向治疗。
4. 免疫分型：多参数流式细胞仪（MPFC）检测，典型的APL 表达CD13、CD33、CD117 和MPO，不表达或弱表达CD3、CD7、CD14、CD64、HLA-DR、CD34、CD56。
部分治疗后和复发的患者部分免疫表型发生改变，如CD2、CD34 和CD56 等。
由于MPFC检测快速、特异、敏感，其可与实时定量PCR（RQ-PCR）检测结合用于APL 患者的诊断和微小残留病（MRD）的检测。
5. 分子生物学：（1）PML-RARα融合基因：RQ-PCR 可检出99% APL 患者的PML- RARα 融合基因，APL 患者99% 存在着PML-RARα融合基因，检测PML-RARα融合基因是诊断APL的最特异、敏感的方法之一，也是APL 治疗方案选择、疗效分析、预后分析和复发预测最可靠的指标。
但仍有1%的APL患者可出现假阴性。
（2）基因突变：部分APL患者可伴有FLT3-ITD突变。
三、诊断具有典型的APL 细胞形态学表现，细胞遗传学检查t（15;17）阳性或分子生物学检查PML-RARα阳性者为典型APL （非典型APL 显示为少见的PLZF- RARα、NuMA-RARα、NPM-RARα、Stat5b-RARα、F1P1L1-RARα、PRKAR1A-RARα、BCOR-RARα等分子改变）。
第二部分APL的治疗一、诱导治疗诱导治疗按危险度（WBC、PLT）分层。
1. 低/中危组：诱导治疗前外周血WBC≤10×109/L，低危组：PLT＞40×109/L，中危组：PLT≤40×109/L。
方案包括①ATRA + 柔红霉素（DNR）或去甲氧柔红霉素（IDA）；②ATRA+亚砷酸或口服砷剂+蒽环类药物；③ATRA+亚砷酸或口服砷剂双诱导治疗。
2. 高危组：诱导前外周血WBC＞10×109/L。
方案包括①ATRA+亚砷酸或口服砷剂+蒽环类药物；②ATRA+蒽环类药物；③ATRA+蒽环类药物±阿糖胞苷（Ara-C）。
3. 药物使用剂量（根据患者具体情况适当调整）：ATRA：20 mg•m-2 •d-1口服至完全缓解（CR）；亚砷酸：0.16mg•kg-1 •d-1 静脉滴注（静滴）至CR（28~35 d）；口服砷剂：60 mg•kg-1 •d-1口服至CR；IDA：8~12 mg•m-2 •d-1静脉注射，第2、4、6 或第8 天；DNR：25~45 mg•m-2 •d-1静脉注射，第2、4、6 或第8 天；Ara-C 150 mg•m-2 •d-1静脉注射，第1~7 天。
化疗起始时间：低危组患者可于ATRA或双诱导治疗72 h 后开始，高危组患者可考虑与ATRA或双诱导治疗同时进行。
4. 诱导阶段评估：ATRA的诱导分化作用可以维持较长时间，在诱导治疗后较早行骨髓评价可能不能反映实际情况。
因此，骨髓评价一般在第4~6 周、血细胞计数恢复后进行，此时，细胞遗传学一般正常。
分子学反应一般在巩固2个疗程后判断。
二、APL初始诱导治疗失败患者的治疗1. ATRA联合蒽环类药物失败者：①亚砷酸或口服砷剂再诱导；②临床研究；③异基因造血干细胞移植。
2. ATRA+亚砷酸或口服砷剂±蒽环类药物失败者：①临床研究；②异基因造血干细胞移植。
三、APL缓解后巩固治疗建议根据危险分层进行治疗。
（一）ATRA联合蒽环类药物达到CR者1. 低/中危组：ATRA+蒽环类药物×3 d，共2 个疗程。
2. 高危组：（1）ATRA + 亚砷酸+ 蒽环类药物× 3 d + Ara- C 150mg•m-2 •d-1×7 d ,共2~4个疗程。
（2）ATRA+高三尖杉酯碱（HHT）2 mg•m-2 •d-1×3 d+Ara-C 1 g/m2每12 h 1 次×3 d，1~2个疗程。
以上方案ATRA用法为20 mg•m-2 •d-1×14 d。
（二）ATRA+亚砷酸或口服砷剂达到CR者1. ATRA+ 亚砷酸× 28 d，共巩固治疗6~8 个疗程或ATRA+亚砷酸×14 d，共巩固治疗12~16个疗程。
2. 以蒽环类为主的化疗：蒽环类药物×3 d+Ara-C 100mg•m-2 •d-1×5 d ,共3 个疗程（备注：以ATRA+口服砷剂达到CR者的缓解后巩固治疗，依据J Clin Oncol 2013 年发表的中国多中心临床研究）。
3. 亚砷酸0.15 mg•kg-1 •d-1，每周5 d，共4 周，间隔4 周，共4 个循环周期，ATRA 45 mg•m-2 •d-1，共14 d，间隔14 d，共7 个循环周期，结束治疗（备注：ATRA+亚砷酸达到CR者的缓解后巩固治疗，依据N Engl J Med 2013，Lo-Coco F，etal）。
巩固治疗结束后进行患者骨髓细胞融合基因的定性或定量PCR 检测。
融合基因阴性者进入维持治疗；融合基因阳性者4 周内复查，复查阴性者进入维持治疗，复查阳性者按复发处理。
四、APL 化疗方案CR患者的维持治疗建议根据危险分层进行治疗。
1. 低/中危组：①ATRA：20 mg•m-2 •d-1×14 d，间歇14 d（第1 个月）；亚砷酸0.16 mg•kg-1 •d-1×14 d，间歇14 d 后同等剂量再用14 d（第2~3 个月）或亚砷酸0.16 mg•kg-1 •d-1×28 d（第2 个月）；完成5 个循环周期。
②ATRA：20 mg•m-2 •d-1×14 d，间歇14 d（第1 个月）；口服砷剂60 mg•kg-1 •d-1×14 d，间歇14 d 后同等剂量再用14 d（第2~3 个月）；完成8 个循环周期（2 年）（备注：以口服砷剂达到CR的APL患者，需用3 个疗程的蒽环类药物进行巩固维持治疗。
请参照J Clin Oncol2013年发表的中国多中心临床研究）。
2. 高危组：①ATRA：20 mg•m-2 •d-1×14 d，间歇14 d（第1 个月）；亚砷酸0.16 mg•kg-1 •d-1×14 d，间歇14 d 后同等剂量再用14 d（第2~3 个月）或亚砷酸0.16 mg•kg-1 •d-1×28 d（第2 个月）；甲氨蝶呤（MTX）15 mg/m2 ，每周1 次，共4 次或6-巯基嘌呤（6-MP）50 mg•m-2 •d-1 共2~4 周（第3 个月）；完成5 个循环周期。
②ATRA：20 mg•m-2 •d-1×14 d，间歇14 d（第1 个月）；口服砷剂60 mg•kg-1 •d-1×14 d，间歇14 d 后同等剂量再用14 d（第2~3个月）；完成8 个循环周期（2 年）（备注：以口服砷剂达到CR的APL患者，需用3 个疗程的蒽环类药物进行巩固维持治疗。
请参照J Clin Oncol 2013 年发表的中国多中心临床研究）。
2 年内每3 个月应用PCR检测融合基因，融合基因持续阴性者继续维持治疗，融合基因阳性者4 周内复查，复查阴性者继续维持治疗，确实阳性者按复发处理。
五、治疗后患者随访完成维持治疗后患者第1 年建议每3~6 个月进行1 次融合基因检测，第2 年以后间隔6~12 个月检测。
融合基因持续阴性者，继续观察；融合基因阳性者，4 周内复查阴性者进入维持治疗阶段，复查阳性者按复发处理。
对于长期生存患者随访中应关注治疗药物（包括蒽环类和砷剂）的长期毒性，包括心脏毒性和继发性第二肿瘤等。
六、首次复发APL患者的治疗一般采用亚砷酸±ATRA进行再次诱导治疗。