知情同意书

广东省人民医院
心理／精神科住院知情同意书
姓名：性别：年龄：岁住院号：床号：患者因患心理／精神障碍需要入院治疗，医院就患者在住院治疗期间的有关问题与患者监护人（身份证号：）签定知情同意书。

内容如下：
一、我科提供的住院设施、诊疗手段等符合国家卫生部门对综合医院开放式心理病房的标准；医护人员严格遵守各项规章制度和操作常规，使各项诊疗工作和服务质量达到规范化标准。

二、医院与患者的关系是治疗与委托治疗的关系而非监护与被监护的关系。

三、由于心理／精神障碍的特殊性，患者住院期间可能发生以下情况：
（一）、如果患者不合作，入院初期或病情需要时要入住监护病房或家属全程陪同治疗过程；可能需要保护性约束或其他应急处理；家属须配合和理解。

（二）、由于部分患者不合作或缺乏对疾病的认识能力，在精神病态的支配下可能发生难以预防和制止的自伤、自杀、伤人损物和走失行为。

（三）、患者可能会受到其他患者在病态支配下的攻击而受到伤害。

（四）、患者擅自离开医院和在院外期间可能发生危及自身或他人的行为，陪护家属应负责接回患者或按照规定办理出院手续。

（五）、由于部分检查和治疗需要离开病房到相关科室进行，在此期间患者可能发生上述的意外事件或其他问题，家属应全程陪同预防前述问题发生。

（六）、治疗心理／精神障碍的药物可能会出现下列严重副作用：如药物过敏；
恶性综合征；5-轻色胺综合征；迟发性运动障碍等。

（七）、如患者有严重抑郁、自杀、拒食、兴奋冲动或其他难以控制的症状时，可能需要进行无抽搐电休克治疗，家属须支持治疗。

（八）、一般情况下，重大诊治方案与家属协商后进行；因病情急需做CT, fMRI、PET,腰穿等紧急检查又未能及时通知监护人时，主管医师请示上级医生同意后有权作出决定。

（九）、患者住院期间，如要求请假外出，须监护人同意，并由监护人办理请假外出手续。

外出期间监护人应将患者的病情变化及时向主管医生反映，并负责一切安全和其他责任问题。

四、家属探视患者请按照我科规定执行。

特别提醒探视人不准携带刀具、绳子、布条、火种、玻璃器皿等可能带来安全隐患的物品。

五、监护人签字视为理解和同意该知情同意书的所有内容。

如因上述原因发生任何意外和事故，院方不承担法律责任。

如发生上述事项以外的其他医患纠纷，将依据中华人民共和国现行法律解决。

患者姓名：监护人姓名：联系电话：
患者与监护人关系：监护人身份证号码：
主管医生：日期：
广州市精神病医院
精神科急症出诊服务委托及承诺书
本人是患者的委托人（监护人），因患者精神不正常动和其他疾病，现委托广州市精神病医院派人员护送患者入院诊治，本人同意按照广州市精神病医院的规定缴纳费用，并承诺如下：
一、委托人须确认患者有护送入院诊治之必要并做好准备工作，因护送过程引致法律纠纷由委托人（监护人）负贪。

二、护送过程需有患者家属随车陪同。

三、由于患者不合作，需采取约束等制约措施时，在制约和护送过程中，造成患者身体损害或家房财物损失的由委托人（监护人）负责。

四、在制约及护送过程中，因患者自身疾病或其它不可预测的意外导致伤害或死亡，由委托人（监护人）负责。

五、出视下列情况之一者，应视为护送服务工作结束，不退回费用：
1、出诊医生检查后认为不符合住院条件的（含上门和到医院门诊检查）；
2、工作人员到达现场时，患者不在约定地点的；
3、工作人员到达现场后，发现患者持有凶器或存在其它可能造成患者或他人、伤害情况等重大安全隐患的；
4、护送患者到院后，检查发现患有肺结核等传染性疾病或严重躯体疾病而不适宜住院的。

以下样目由患方委托人填写：
患方委托人（监护人）：有效证件：号码：
与患者的关系：
（如首次入院患者必须填写以下内容）
患方第二委托人：有效证件：码码：
与患者的关系：
经办人：
20年月日
备注：本单在办理入院手续时随病历归档。

住院治疗授权委托书
委托方（患者本人或监护人）性别年龄
有效证件号码住址
监护人与患者关系：口配偶口子女口父母口其他近亲属口同事口朋友
受托方：广州市精神病医院（简称院方）
患者于年月日，入住广州市精神病医院。

患者住院期间，其监护人的法定监护责任并未转移，院方与患者之间的关系是委托治疗的关系．由于精神疾病治疗的特殊性，监护人未经同意不能留在医院陪护。

如住院期间出现病情变化需要紧急处理而又无法及时联系监护人时，为了保证医院对患者实施的诊疗活动能够顺利进行，授权院方按照有关规定，本着有利于患者治疗的原则进行诊疗。

授权院方：
1.患者入院初期或病情需要入住监护室，在此或许需要进行保护性约束；
2.患者在精神病症状支配下，可能发生难以预测和防止的自伤、自杀、伤人、逃跑或
其他意外，院方有权先行紧急处理，然后通知有关监护人；
3.精神病患者住院期间，搜离医院后，院方有权按照有关规定给予办理出院手续、涉
及法律责任由监护人负责；
4.住院期间可能出现躯体疾病、传染病、危重症等不适宜住原病区时，院方有权本着
有利于患者治疗的原则，先行转科或转院，监护人随后办理相关手续，相关费用由监护人支付；
5.各项特殊诊疗行为及其收费，尊重患方的知情权和同意权，若遇紧急情况而未能及
时告知监护人，可以待紧急情况消除后，院方补充告知；
6.因病情需要紧急作MECT（改良电休克治疗），头颅CT. 1QtI或脑脊液及其相关的紧
急检查而未能及时告知监护人时，主管医师请示上级医师同意后，院方有权作出有利于患者的决定，监护人应支付相关费用；
7.因紧急情况需要对患者输注血液及血液制品时，院方有权先行紧急处理，然后通知
有关监护人办理相关手续和支付相关费用；
8.因紧急情况需要对患者进行气管切开术或机械通气术时，院方有权先行紧急处理，
然后通知有关监护人办理相关手续和支付相关费用。

委托方（患者本人或监护人）签名：年＿月＿日
委托方联系电话：手机：家庭电话：
院方办理人签名：年＿月＿目
（本单随病历归档）
广州市精神病医院(2009年第二版）
入院须知
患者姓名性别年龄病区住院号：
一、我院精神科病房分为芳村住院部和江村院区；芳村住院部的住院条件设施较为高档次，医疗收费相对江村院区为高。

由于精神病的治疗周期相对较长，因此，我们建议：倘若经济条件一般的话，可考虑入住江村院区．如监护人护送病人入院有困难，可联系门诊服务前台安排协助护送，但必须办理相关手续．
二、入院手续
监护人凭我院医师签发的《住院卡》和己经按规定签署的《住院治疗授权委托书》，依照约定预交住院医疗费用后，办理入院手续。

监护人不签署《住院治疗授权委托书》的不办理入院，但另有约定或特殊情况经有关部门批准的除外。

由精神科急症出诊服务送入院的按照我院《精神科急症出诊服务暂行规定》办理．
外籍人士、台湾同胞入院按照我院《外籍人士、台湾同胞诊疗规定与相关规定》办理．
三、本院告知
1.患者必须使用身份证、户口薄或其他有效身份证明办理入院，如使用他人姓名入院而引发的争议或纠纷，院方不承担责任，由此而产生的后果由监护人承担．
2.提供病史者要对提供的病史负责，同时请您认真审核医师记录您提供的现病史、既往史、个人史，如有不符之处，请您及时提出修正。

3.凭目前医疗条件，精神疾病的诊疗手段可能会造枣难以防范和避免的、组织器官功能障碍、伤残等并发症或者死亡的后果。

4.住院患者在精神症状的支配下可能发生难以防范和避免的毁物、逃跑、伤人、杀人、自伤、自杀等后果。

5.患者入院初期或因病情需要入住监护病房；进行保护性约束；需要家属陪护等．
6.监护人有请求和接受医院的各项知情同意，若有不明之处应及时提出并修正．
7.尊重社会公德，不得扰乱医疗秩序，损害社会公共利益和患者的合法权益．
8.发生医疗纠纷，应依法处理，监护人可以要求封存有争议的病历、药物及医疗器械和复印法定的病历资料。

9.监护人应当遵守本院入院、出院、探视、陪护和安全管理等制度，不得将各种锐器、钝器、皮带、绳索、打火机等物品交给病人．
10.住院期间，未经医师同意不能私自请外院医师诊治，不能自带药物（包括中药）给病人服用．
11.由于精神疾病治疗的特殊性，某些药物、治疗项目、检查项目、康复项目不属于公费医疗或省、市医保医疗范围，需要自费的，请签署知情同意书。

患者住院期间需要使用“一次性医用耗材”，单件300元及
以下的“一次性医用耗材”院方有权使用，在此先行告知。

12.住院期间，精神科药物血药浓度监测、精神科量表评定及相关护理监护记录、心理治疗、康复治疗等自费项目是临床处理的重要措施，医师有权酌情作出选择。

13.特殊精神病诊疗和护蓬措施在监护人签字表示知情同意后方可实施，监护人不签字或签字表示不同意的不得实施，但常规诊疗措施或者发生紧急情况的除外。

四、有下列行为的，监护人应当承担相应的法律贵任
1.不履行或者不完全履行交款义务造成中止或延误治疗后果的；
2.不履行知情同意的签名义务造成延误治疗损害患者健康的；
3.不履行或者不完全履行陪护义务造成不良结果的；
4.违反安全管理制度，搜自送交违禁物品造成不良结果的；
5.患者因精神疾病的病态因素造成不良结果的。

五、监护人定义
本须知所称监护人，指精神疾病患者的配偶、父母、成年子女或者未成年患者的父母、（外）祖父母、己成年兄、姐等其他近亲属．愿意承担监护责任和诊疗费用、提供经济担保的其他亲属、朋友、社会团体、企业、事业单位
患者本人或监护人（签名）：年月日（本单在办理住院时签署，一式两份，一份交给监护人，一份随病历归档）。