河南省特困人员救助供养申请表
特困人员救助供养申请审批表
申请人
性别
身份证号
婚姻状况
人员类别
联系电话
家庭住址
开户人 名称
开户银行
银行账号
身体状况
健康状况
（可选项）
残疾类别
（可选项）
残疾等级
（可选项）
疾病病种
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ住房类别
（可选项）
建筑面积
2
（M2）
住房结构
（可选项）
产权所有者
房产（建房）证号
财产状况
责任田（亩）
耕地（亩）
经济林（亩）
鱼塘（亩）
件，请
县（市、区）民政局审批。
发放特困人员基本生活费
元。
经办人签字：
经办人签字：
调查员签字：
乡镇（街道）负责人签字：
负责人签字：
年月
日
年 月 日
年月
日
家畜家禽
其他
现金及存款情况（元）
电器及日用品
法定赡 （抚、扶）
姓名
与申请人 关系
身份证号
家庭人口
月总收入
工作单位或就业性质
是否有履行
赡、抚、扶养义务能力
养义务的人
员家庭情况
入户调查情况
乡镇（街道）审核意见
县（市、区）民政局审批结果
经调查核实，该申请人符合特困人员救助供养条
（同意/不同意） 该申请人享受特困人员救助供养待遇，每月
特困供养对象复核表填写
特困供养对象复核表填写
一、政策依据
《河南省特困人员救助供养办法》
二、申请条件
同时具备无劳动能力、无生活来源又无法定赡养、抚养、抚养义务人，或者其法定义务人无履行义务能力条件的城乡老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人。
三、申报材料
1、《特困人员供养对象（五保）申报表》；
2、申请人户口薄首页、及主页；
3、申请人身份证复印件；
4、残疾证复印件（显示类别及等级）；
5、《特困人员代养协议》；
6、代养人身份证复印件；
7、《特困人员供养（五保）审核表》；
8、公示照片（在原永久公示栏内添上新增人员名单后的照片）；
9、入户调查时的照片资料（要求调查人员同申请人在申请人住所的照片）；
四、办理流程
1、申请。
由本人向居住地登记的村（居）民委员会“四化双评”服务站提出申请。
本人申请有困难的，可以委托村（居）委会代为提出申请，同时填写《特困人员供养对象（五保）申报表》。
2、审核。
乡镇人民政府（街道办事处）对申请人的家庭收入、财产状况进行调查核实，组织召开村（居）民委员会会议民主评议救助对象，根据调查和评议结果提出审核意见并填写《特困人员供养（五保）审核表》，在申请人所在村（居）民委员会公示7天后报市民政局审批。
3、审批。
市民政局对乡镇人民政府（街道办事处）上报的材料和审核意见进行全面审查，对符合条件的申请予以批准，由乡镇人民政府（街道办事处）在申请人所在村、社区进行长期固定公示；对不符合条件的申请不予批准，并通过“四化平台”告知申请人。
五、办理时限
乡镇审核20个工作日，市民政局审批20个工作日。
2021河南临时救助申请表
2021河南临时救助申请表摘要：1.2021 年二级建造师报名时间2.2021 年二级建造师报名条件3.报名流程和注意事项正文：2021 年二级建造师报名时间及条件随着我国建筑行业的快速发展，二级建造师这一职业资格证书越来越受到广大求职者的青睐。
那么，2021 年二级建造师的报名时间是什么时候呢？报名又有哪些条件呢？接下来，我将为大家详细介绍一下。
1.2021 年二级建造师报名时间2021 年二级建造师的报名工作预计将在2 月份开始，具体报名时间请密切关注各省人事考试网或住房和城乡建设厅官网发布的报名公告。
由于各省的报名时间可能有所不同，建议大家提前关注相关信息，以免错过报名时间。
2.2021 年二级建造师报名条件二级建造师报名条件主要包括以下几点：(1) 具有中华人民共和国国籍；(2) 遵守宪法和法律，品行良好，无不良记录；(3) 具有建筑类专业学历，具体要求因各省而异，一般要求大专及以上学历；(4) 具有一定年限的相关工作经验，具体要求也因各省而异，一般要求2 年及以上；(5) 符合各省人事考试部门规定的其他条件。
需要注意的是，各省的报名条件可能有所不同，具体要求请参考当地人事考试部门的公告。
3.报名流程和注意事项(1) 报名流程一般来说，二级建造师的报名流程如下：1) 选择考区：考生需按属地原则选择考区，一般为工作所在地或户籍所在地。
2) 在线填写报名表：考生需登录人事考试官网，在线填写报名表，并上传个人照片。
3) 资格审核：考生需提供相关证明文件（如学历证书、身份证等）进行资格审核。
4) 缴纳报名费：资格审核通过后，考生需按照要求缴纳报名费。
5) 打印准考证：报名成功后，考生需在规定时间内登录官网打印准考证。
(2) 注意事项1) 考生在报名时，应仔细阅读报名公告，确保自己符合报名条件。
2) 报名时，考生需确保所提供的个人信息和证明文件真实有效。
3) 考生在报名过程中遇到问题，应及时咨询当地人事考试部门。
河南省特困人员救助供养申请表模板
编号：河南省特困人员救助供养申请表姓名：___________________ ―县（市、区）：_河南省民政厅制填表说明一、本表须用黑色墨水笔填写，字迹清晰；二、表格内有选择项目的，直接在“（）”内划“J”，无选项的，则按要求填写;三、“申请人基本情况”中，“具体病残情况” 一栏，是针对“身体状况”中“病残”类的具体说明，需填写清楚申请人患重大疾病或慢性病类别，残疾人则填写残疾部位及残疾等级；四、“代养人基本情况”中，“身体状况”栏需直接填写“健康” 或具体病残情况（包括重大疾病或慢性病类别，有残疾的直接填写残疾部位及残疾级别）；五、代养人“年收入情况”是指代养人依靠自己劳动合法所得的收入统计，不包括政府救助部分；六、“是否为原五保对象”中，选择是，则填写下文；选择否，则不填写。
■七、“病残证明”中，患病的粘贴病例或医院开具的证明材料；残疾的粘贴残疾证复印件或残疾证明材料。
八、相关证明粘贴时，按顺序粘贴整齐。
A县城乡居民最低生活保障档案户主姓名：_________________________家庭住址：乡镇（街道办）村（居委会）审批时间：:_________停发时间：__________联系电话：A县民政局制表填表说明1、家庭住址：乡镇（街道办事处）名称、行政村（居委会）全称。
’2、享受原因：下岗、失业、因病、因残、因灾、因艾。
纳入当地低保范围的城乡居民,已享受专项救助的,按政策就高的原则，只享受一种救助政策。
3、劳动能力：有、部分、无。
4、因病、因残等原因享受城乡低保的，需提供必要的病历、残疾证等有关证明材料。
5、身体状况：健康、一般、残疾、重病。
6、申请低保救助，必须提供申请享受人员的身份证、户口薄复印件，粘贴在申请表内，然后装订成册。
7、各乡镇、村（街道办、居委会）必须成立低保调查小组，负责低保对象家庭基木情况的调查工作。
8、表格内容一律用钢笔或水笔填写，档案封面编号用铅笔填写，一户一号。
2021河南临时救助申请表
2021河南临时救助申请表摘要：1.2021 河南临时救助申请表简介2.申请条件和标准3.申请流程4.申请材料5.申请时间和地点正文：一、2021 河南临时救助申请表简介2021 河南临时救助申请表是针对河南省内遭遇突发事件、意外事故或生活困难的群众提供的一种临时救助申请表格。
通过填写申请表，符合条件的申请人可以获得临时救助资金，以缓解生活压力。
二、申请条件和标准1.具有河南省户籍的居民；2.遭遇突发事件、意外事故或生活困难，导致基本生活难以维持；3.符合当地政府规定的临时救助标准。
具体救助标准由各市、县（市、区）政府根据当地实际情况制定，一般根据申请人家庭经济状况、遭遇困难程度等因素综合评估。
三、申请流程1.申请人向户籍所在地的乡镇（街道）民政部门领取申请表；2.填写完整申请表，并准备好相关申请材料；3.将申请表和材料递交至乡镇（街道）民政部门；4.民政部门进行初审，对符合条件的申请予以受理；5.受理后，民政部门进行复审，核实申请人情况；6.复审通过后，申请人名单及相关信息在社区进行公示，公示期满无异议的，发放临时救助资金。
四、申请材料1.2021 河南临时救助申请表；2.申请人的身份证、户口簿复印件；3.遭遇突发事件、意外事故或生活困难的相关证明材料；4.其他可能需要的材料，如家庭经济状况证明、照片等。
五、申请时间和地点1.申请时间：根据当地政府规定，一般为每年定期开放申请，具体时间请关注当地政府公告；2.申请地点：申请人户籍所在地的乡镇（街道）民政部门。
在填写2021 河南临时救助申请表时，请确保信息真实、完整，如有虚假陈述，将承担相应法律责任。
河南省家庭经济困难学生认定申请表模板之欧阳体创编
烈士子女：□是□否；残疾学生：□是□否；残疾人子女：□是□否。
其他：。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
创作：欧阳体
其他情况：。
自己或监护人许诺
许诺内容：
学生自己(或监护人)签字
注： 1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级需自己手工填写“自己许诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
4、相关证明资料原件或复印件附于本表之后。
时间：2021.02.03
家庭经济困难学生认定申请表
时间：2021.02.03
创作：欧阳体
学校：年级：班级：。
基本情况
姓名
性别
出身年月
籍贯
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活包管家庭学生：□是□否；
河南省家庭经济困难学生认定申请表格模板
可编写可改正
河南省家庭经济困难学生认定申请表
学校：年级：班
级：。
基姓名性别出生年代籍贯
本
情
身份证家庭
况
手机号码
号码人口
家庭详尽通信地点
通信
信息
邮政编码家长手机号码
家
与学生年收入庭姓名年纪工作（学习）单位职业健康状况
成
关系（元）
员
情
况
建档立卡贫穷家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
特别
特困救援奉养学生：□是□否；孤儿：□是□否；事实无人抚育少儿：□是□否；
集体
种类
烈士儿女：□是□否；残疾学生：□是□否；残疾人儿女：□是□否。
其余：。
影响
家庭人均年收入元。
家庭遭到自然灾祸状况：。
家庭遭到突发不测事
家庭
件：。
家庭成员因残疾、年老而劳动能力衰情经济
况：。
家庭成员失业情状况况：。
家庭负债状况：。
有关
其余状况：。
信息
可编写可改正
承诺内容：
自己
学生自己
或监
( 或监护人 )
护人
署名
承诺
注： 1. 本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可依据实质状况选择性填写。
3.承诺内容需自己手工填写“自己承诺以上所填写资料真切，若有虚假，愿肩负相应责任。
4、有关证明资料原件或复印件附于本表以后。
洛阳市特困救助申报表(正反两面打印)
洛阳市计划生育特困救助对象申报表省(区、市) 地(市、州) 县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居)委会 村(居)小组 申报人签字： 填表人： 填表时间： 年 月 日填表说明本表表头地址和个人信息由申报人如实填写，并在右上角照片区域粘贴申报人近期标准1寸或2寸照片。
申报人不能填写的，村（居）民委员会可指定人员代为填写，但必须有申报人的签字。
本表一式三份，分别由村（居）民委员会、乡（镇、街道）和县级人口计生部门保存、归档、管理。
重新申报的在“备注”栏内写“重新申报”，并在《申报表》右上角标明“重新申报”。
“姓名”：填写申报人的姓名，要与户口本或身份证上的一致。
“公民身份号码”：填写15位或18位公民身份号码，不允许为空。
“性别”：填写“男”或“女”。
“出生年月”：填写出生具体年月。
如1940年2月出生，则填写“1940年2月”或“1940.2”。
“户口性质”：据实填写“农业（农村居民）”、“非农业（城镇居民）”或“其他”。
畜牧业户口填写“农业（农村居民）”。
“婚姻状况”：根据实际情况填写“初婚”、“再婚”、“丧偶”、“离婚”、“其他”五种情况之一。
填写“其他”的在备注栏目中注明具体情况。
配偶信息与本人信息的填写相同。
婚姻状况为离婚、丧偶的配偶信息空填。
“是否领取独生子女证”：已领取《独生子女父母光荣证》的填“是”，未领取的填“否”。
“夫妇曾经生育子女数”：指该夫妇双方一生中总共生育的子女数，包括送养、寄养、已死亡、判随前夫或前妻的子女，不包括收养的子女数。
分性别填写。
“夫妇现有存活子女数（含收养）”：填写该夫妇目前存活的子女数，包括亲生（含送养、寄养、判随前夫或前妻）和收养的子女数。
分性别填写。
“夫妇曾经生育子女情况”：按子女出生年月的先后顺序，逐行填写每个子女的“姓名”、“性别”、“出生年月”、“是否亲生”、“存活状况”、“死／残年月”、“死亡确认单位”信息。
“是否亲生”：根据实际情况填写“本人及配偶亲生”、“本人亲生非配偶亲生”、“非本人亲生配偶亲生”三种情况之一。
特困供养申请书模版
特困供养申请书模版特困供养申请书模板尊敬的_______（相关部门或机构名称）：我（我们）_______（申请人姓名），性别_______，身份证号_______，现居住于_______（详细地址），因_______（简要说明特困原因，如家庭经济状况、健康状况、特殊情况等），特此向贵部门提出特困供养申请。
一、个人基本情况1. 家庭成员：父亲_______，母亲_______，其他成员_______（如有）。
2. 学历情况：我（我们）的学历为_______，所学专业为_______。
3. 健康状况：我（我们）的健康状况为_______，患有_______疾病（如有），需长期治疗。
4. 收入状况：我（我们）目前无固定收入来源，主要经济来源为_______。
二、特困原因（1）家庭人均收入低于当地最低生活保障标准；（2）家庭财产状况符合当地特困供养条件；（3）家庭成员因疾病、残疾、老龄等原因导致生活不能自理。
2. 健康状况：我（我们）患有严重疾病，需长期治疗，医疗费用负担沉重。
3. 特殊情况：_______（如有其他特殊情况，请说明）。
三、申请特困供养的依据和理由根据《中华人民共和国特困人员供养条例》和_______（当地相关政策文件名称），我（我们）符合特困供养条件，理由如下：1. 没有劳动能力或劳动能力不足；2. 无法通过其他途径获得基本生活保障；3. 家庭经济状况困难，符合特困供养条件。
四、承诺事项1. 本申请表所填写内容真实、准确、完整，如有虚假，愿承担相应法律责任；2. 遵守国家法律法规，接受相关部门的监督和管理；3. 积极配合相关部门的调查、评估和审核工作。
五、申请结果反馈特此申请！申请人签名：_______ 日期：_______附件：相关证明材料（如低保证、病历证明、家庭财产状况证明等）。
河南省家庭经济困难学生认定申请表模板之欧阳育创编
自己或监护人许诺
许诺内容：
学生自己(或监护人)签字
注： 1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.许诺内容需自己手工填写“自己许诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
4、相关证明资料原件或复印件附于本表之后。
时间：2021.02.04
特困救助供养学生：□是□否；孤儿：□是□否；事实无人扶养儿童：□是□否；
烈士子女：□是□否；残疾学生：□是□否；残疾人子女：□是□否。
其他：。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
创作：欧阳育
家庭经济困难学生认定申请表
时间：2021.02.04
创作：欧阳育
学校：年级：班级：。基本情况来自姓名性别出身年月
籍贯
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活包管家庭学生：□是□否；
2021河南临时救助申请表
2021河南临时救助申请表
摘要：
1.临沂少儿春晚简介
2.节目单详情
3.节目亮点
正文：
2020 临沂少儿春晚是一台汇集了众多精彩表演的少儿文艺盛宴，旨在展示临沂市少年儿童的艺术才华和精神风貌。
晚会通过精心编排的节目，为孩子们提供一个展示自我、锻炼自我的舞台，同时丰富当地少儿文化生活，传播正能量。
以下是2020 临沂少儿春晚的节目单详情：
1.开场舞：《欢乐春节》
2.歌曲：《春天在哪里》
3.舞蹈：《快乐的小青蛙》
4.情景剧：《小红帽》
5.武术表演：《中国功夫》
6.歌曲：《童年》
7.舞蹈：《小白船》
8.相声：《说学逗唱》
9.歌曲：《茉莉花》
10.舞蹈：《飞翔的翅膀》
11.情景剧：《丑小鸭》
12.武术表演：《太极拳》
13.歌曲：《歌唱祖国》
14.舞蹈：《春天的故事》
15.闭幕式：全体演员谢幕
本届临沂少儿春晚的节目亮点颇多，如：
1.歌曲《春天在哪里》表达了孩子们对春天的向往，对美好生活的憧憬，激发了孩子们热爱生活、热爱大自然的情感。
2.情景剧《小红帽》以生动的故事情节、活泼的表现形式，教育孩子们要勇敢、善良，深受观众喜爱。
3.武术表演《中国功夫》和《太极拳》展示了中国传统武术的魅力，培养了孩子们对传统文化的兴趣和认同感。
4.歌曲《歌唱祖国》激发了孩子们的爱国情怀，表达了对祖国的热爱和祝福。
总之，2020 临沂少儿春晚为观众呈现了一场精彩的少儿艺术盛宴，展示了临沂市少年儿童的风采。
特困人员救助供养ptt模板
特困人员救助供养ptt模板
【申请表】
姓名：___________________________
身份证号：___________________________
联系方式：___________________________
家庭住址：___________________________
【特困证明材料】
（请添附以下任一材料）
1. 县级以上民政部门出具的特困人员供养证；
2. 正在领取城市低保、农村五保、特困人员生活救助和特困残疾人生活补贴的证明材料；
3. 其他证明特困情况的材料。
【申请原因】
（请填写申请救助供养的原因）
【家庭收支状况】
（请填写家庭成员收入和支出情况）
【其他说明】
（请填写其他需要说明的情况）
本人声明：以上所填报的全部信息和材料均为真实有效，如有不实，愿意承担法律责任。
申请人（签字）：___________________________
日期：___________________________。
特困供养求助申请书模板
尊敬的有关部门：
您好！我是XXX，来自XX省的XX市XX县XX乡（镇、街道）XX村（社区），现向您提交我的特困供养求助申请。
我今年XX岁，家中有XX口人。
我因长期患病，导致身体残疾，无法从事体力劳动，丧失了劳动能力。
我妻子（或丈夫）也因疾病失去了劳动力，我们的家庭经济来源十分有限。
我儿子（或女儿）虽然已经成年，但由于教育程度有限，一直未能找到稳定的工作，目前也没有成家，我们的生活主要靠他偶尔的打工收入维持。
我们的家庭经济状况非常困难，生活难以维持。
我们一直居住在破旧的房子中，房屋年久失修，存在严重的安全隐患。
家中几乎没有家电设备，生活用品也极为简陋。
我们一家人的生活开支主要依靠亲朋好友的接济和政府的低保政策。
然而，这些接济和补贴对于我们这个陷入困境的家庭来说，只是杯水车薪，远远无法解决我们的实际问题。
为了能够让我们这个家庭走出困境，我特向政府申请特困供养。
我希望能够得到政府的关怀和帮助，让我们一家能够有稳定的生活来源，解决我们的生活困难。
我愿意接受政府的相关政策规定，积极参与政府组织的各类培训和公益活动，努力改善自己的生活状况。
我相信，在政府的帮助下，我们一家一定能够重拾信心，走出困境。
再次感谢您在百忙之中阅读我的申请，期待您的回复。
此致
敬礼
申请人：XXX
申请日期：XXXX年XX月XX日。
2021河南临时救助申请表
2021河南临时救助申请表摘要：一、引言1.介绍2021河南临时救助申请表的背景和意义2.强调临时救助在应对突发事件和困难中的重要性二、临时救助申请表的适用对象及条件1.受灾地区群众2.生活困难的家庭和个人3.突发的意外事件导致生活困难的人群三、临时救助申请表的申请流程1.了解申请条件2.准备相关材料3.向当地社区或乡镇政府提交申请4.等待审核和公示5.发放救助金四、申请临时救助所需材料1.个人身份证明2.家庭经济状况证明3.受灾或意外事件证明4.其他相关证明文件五、临时救助的注意事项1.临时救助是临时性、救急性的帮助2.申请者应如实提供材料，遵守申请流程3.救助金的使用要有计划、合理，用于解决生活困难六、总结1.重申临时救助的重要性2.倡导全社会关注和参与临时救助工作正文：在2021年，我国河南省部分地区遭受了自然灾害和突发事件的影响，许多群众的生活受到了严重影响。
为了帮助受灾地区群众和困难家庭度过难关，河南省政府出台了临时救助政策，并发布了2021河南临时救助申请表。
本文将详细介绍该申请表的相关内容。
首先，我们需要明确临时救助申请表的适用对象及条件。
根据政策规定，受灾地区群众、生活困难的家庭和个人，以及突发的意外事件导致生活困难的人群，均可申请临时救助。
这意味着，只要符合这些条件，申请人就有可能获得政府的临时救助。
其次，本文将重点介绍临时救助申请表的申请流程。
申请人需要首先了解申请条件，确保自己符合要求。
接着，准备个人身份证明、家庭经济状况证明以及受灾或意外事件证明等相关材料。
然后，将申请材料提交给当地社区或乡镇政府。
在经过审核和公示后，申请人有望获得临时救助金。
在申请临时救助时，申请人需要提供一些必要的材料。
主要包括个人身份证明、家庭经济状况证明、受灾或意外事件证明，以及其他相关证明文件。
请务必保证所提供的材料真实、有效。
在申请临时救助时，还需要注意以下几点。
首先，临时救助是临时性、救急性的帮助，不能完全依赖政府救助。
特困人员供养申请书
特困人员供养申请书
申请人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身份证号：
•联系电话：
•家庭住址：
家庭情况
家庭成员
成员姓名与申请人关系年龄是否就业
家庭收入
•申请人月收入：
•家庭其他成员月收入总和：
•家庭月总收入：
家庭支出
•房屋租金/房贷：
•水、电、燃气费用：
•子女教育费用：
•医疗费用：
•其他支出：
家庭财产
•房产：
•车辆：
•存款：
•其他财产：
申请理由
特殊困难情况
请详细描述申请人及家庭的特殊困难情况，包括但不限于以下方面：
1.健康状况
2.丧失劳动能力
3.丧失赡养能力
4.丧失生活来源
5.其他困难情况
需要的帮助
请说明申请人及家庭最迫切需要的帮助，包括但不限于以下方面：
1.生活费用补助
2.医疗费用补助
3.住房救助
4.就业培训
5.其他帮助
申请人声明
本人郑重声明，所填写的信息真实有效，如有不实，愿意承担相关法律责任。
申请人签名：________________ 日期：________________。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
编号：
河南省特困人员救助供养
申
请
表
姓名：
县（市、区）：
河南省民政厅制
二○一七年二月
填表说明
一、本表须用黑色墨水笔填写，字迹清晰；
二、表格内有选择项目的，直接在“（）”内划“√”，无选项的，则按要求填写；
三、“申请人基本情况”中，“具体病残情况”一栏，是针对“身体状况”中“病残”类的具体说明，需填写清楚申请人患重大疾病或慢性病类别，残疾人则填写残疾部位及残疾等级；
四、“代养人基本情况”中，“身体状况”栏需直接填写“健康”或具体病残情况（包括重大疾病或慢性病类别，有残疾的直接填写残疾部位及残疾级别）；
五、代养人“年收入情况”是指代养人依靠自己劳动合法所得的收入统计，不包括政府救助部分；
六、“是否为原五保对象”中，选择是，则填写下文；选择否，则不填写。
七、“病残证明”中，患病的粘贴病例或医院开具的证明材料；残疾的粘贴残疾证复印件或残疾证明材料。
八、相关证明粘贴时，按顺序粘贴整齐。