特种行业许可证申请表
旅馆业特种行业许可证申请表
旅馆业《特种行业许可证》申请表
填表说明： 1、经济性质分为：全民、集体、个体、联营（股份）、中外合资（合作）、外商投资；
2、经营方式分为：私人承包、集体承包（独立核算）、非独立核算；
3、“派出所审核意见”栏是指派出所主管所领导和管辖民警对旅馆
检查验收后签名，并加具意见盖章；
4、该表连同申请资料交分局治安大队统一审批后，一份交辖区派
出所，一分交分局治安大队存档
换证时必须提交如下资料，并交验原件：
1、经工商行政管理部门核准的旅馆名称；
2、旅馆法定代表人、经营管理人员的身份复印件及个人简历；
3、安装电子防盗门锁、电子保险柜和电视监控等技防设施证明书；
4、标明房号、服务台、消防设备、监控设备、出入通道等平面图，并在平面图标明电视监控探头的分布位置；
5、上交现有的员工身份证、暂住证复印件、员工花名册；
6、签订《旅馆业治安管理系统》维护合同；
7、旅馆业单位及其使用的旅馆业系统必须安装宽带互联网，年审时须提供相关资料证明；
8、提供二名以上电脑操作员资料（参加市局培训的上岗证）；
9、闭路电视监控录像资料保存不少于30天的相关证明；
10、《旅馆业信息网络安全审核申请表》，包括无论客房是否提供互联网上网服务，均需向分局网监大队提出信息网络安全审核申请。
若客房提供互联网上网服务，则需安装并运行互联网公共上网服务场所安全管理系统。
业务联系电话：8640878（分局网监大队）。
注：特种行业许可证有效期为二年，在期满前1个月，旅馆应当向原发证公安机关提出换证申请。
《特种行业许可证》申报表【模板】
年 月 日
公安局治安业务主管部门意见：
签名（盖公章）：
年 月 日
公安局行政审批实施单位意见：
签名（盖公章）：
年 月 日
制表单位：XX市公安局治安警察支队（2018年）
《特种行业许可证》申报表
申
请
人
填
报
申请事项
（此处粘贴法定代表人照片）
行业种类
经济性质
工商登记名称
招牌名称
法定代表人姓名
移动电话号码
身份证号码
户籍住址
现详细住址
经营地址
所属： 公安分县局 派出所 社区
县/区 路（大道/街/巷/村）
号
负责人姓名
移动电话号码
场所
房屋楼层数
层
使用楼层
第至层
安全通道数
个
灭火器数
个
消防栓数
个
视频监控摄像头数
个
视频监控信息存储时间
日
旅馆业填写
客房数间；床位数：床；其中提供上网服务客房数： 间
法定代表人声明：
本表所填报申请内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假本人自愿承担法律责任。
法定代表人签名（签章）：
年 月 日
公
安
机
关
审
批
意
见
受理民警调查意见：
深圳市《特种行业(典当业)许可证》申请表
意见
签章：年月日科、来自队领导意见签章：
年月日
分局领导意见
签章：
年月日
备注
8.各项治安保卫、消防安全管理制度
9.治安保卫组织或者治安保卫人员基本情况
10.承诺书
申请单位盖章：法人签章：
年月日
现场
审核
内容
内容
审核情况
1.保管库房和保险箱
2.电子监控系统覆盖面
3.营业柜台防护设施
4.报警装置的安装（与公安机关报警系统联网）
5.门、窗户防护设置
6.消防器材配备
7.应急照明设备
8.保安员配备
4.法定代表人、个人股东和其它高级管理人员的简历及有效身份证件（复印件1份）
5.法定代表人、个人股东和其它高级管理人员的户口所在地县级人民政府公安机关出具的无故意犯罪记录证明（复印件1份）
6.典当经营场所及保管库房平面图、建筑结构图
7.录像设备、防护设施、保险箱(柜、库)及消防设施安装、放置位置分布图
深圳市《特种行业（典当业）许可证》申请表
申请企业名称
企业经营地址
经营范围
注册资金
经营许可证号
经营面积
管辖派出所
开户银行
账号
企业法人
手机号码
经营负责人
手机号码
保安负责人
手机号码
从业人数
所属保安公司
企业
经营
申请
材料
项目
审核情况
1.申请报告
2.《典当经营许可证》(副本)复印件
3.经营场所的房产证；属租赁房屋经营的，还应提供房屋租赁合同及房屋出租人产权登记合法手续（复印件各1份）
旅馆业特行证申请表
企业名称
经济性质
企业地址
经营方式
企业主管部门
企业负责人
所在地公安 派出所名称
治安负责人
企业总人数
人
其中特业 从业人数
人
外商派驻 特业人数
人
保安机构名称
人 数
人
电 话
旅馆企业
楼层
层至 层
房间数
间
床位数
张
限接 人数
人
是否提供上网服务
是 □ 否 □
是否安装网络
安全管理系统
是 □ 否 □
公安派出所
承办人意见
签名： 年 月 日
负责人意见
签名（盖章） 年 月 日
公安分局治安部门
承办人意见
签名： 年 月 日
负责人意见
签名（盖章） 年年 月 日
核发特种行业许可证字号
（ ）公特证字 号
发 证 人：
发证日期： 年 月 日
填表说明
一、特种行业许可证申请范围：旅馆业、印章刻制业、典当业（其中申请经营旅馆的要填写客房数、床位数、限接人数）；
二、经济性质：全民、集体、个体、私营、联营（股份）、中外合资（合作）、外商独资；
三、经营方式：私人承包、集体承包。
申请人
联系电话
填表日期
年 月 日
注：本申请表一式两份。
特种行业许可证申请表-示例表格
浙 江 省
特种行业许可申请登记表
单位名称XXXXX典当有限公司
----------------------
经营地址XX区XXX路88号XX室
----------------------
法定代表人（负责人）张三
----------------------
浙 江 省 公 安 厅 制
单位名称
XXXXX典当有限公司
审核意见
治安部门
县级公安机关
审核（批）意见
县级公安机关
审核意见
业务主管部门
市级公安机关
审批意见
市级公安机关
备
注
特种行业许可证
编 号
发ห้องสมุดไป่ตู้证
日 期
年 月 日
领证人
开设地址
XX区XXX路88号XX室
法定代表人（负责人）
姓名
张三
联系电话
138XXXX8888或87XXXX88
身份证号
33020419XX08083011
经济性质
有限公司
职工总数
X人
主管部门
贸易局
安全保卫人数
X人
安保机构
负责人
李四
联系电话
138XXXX7777或87XXXX77
经营范围
（一）动产质押典当业务；（二）财产权利质押典当业务；（三）房地产（外省自治区、直辖市的房地产或者未取得商品房预售许可证的在建工程除外）抵押典当业务；（四）限额内绝当物品的变卖；（五）鉴定评估及咨询服务；（六）商务部依法批准的其他典当业务
房屋结构安全设施
砖混
旅馆业
房间数 总床位数 核定旅客限额
其他
公 章
刻制业
特种行业许可证申请审批表
编号：
企业名称
经济性质
营业地址
联系电话
法人代表
照片
法人代表
保卫人数
从业人数
治安责任人
房间数
床位数
主营
兼营
建筑面积
开业日期
主管机关
经营规模及安
所
从业人员情况
姓名
性别
年龄
文化程度
政治
面貌
身份证号码
现住址
实地考察民警意见
签名：年月日
公安派出所意见
签名：年月日
治安大队分管负责人
意见
签名：年月日
治安大队意见
签名：年月日
县
公
安
局
意
见
签名：年月日
许可证号
备
注
领证人
其它
特种行业许可证申请表
附件3：特种行业（）许可证申请表注：本申请表一式两份。
申报条件与材料一、旅馆业特种行业许可证1、特种行业许可证申请表。
2、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》或营业执照有效复印件。
3、经营场地竣工验收报告或房屋安全鉴定（需住建部门加盖备案章）。
4、经营场地房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。
5、经营场地平面设计图、安全设施结构图（包括：房屋结构情况，楼房应标明服务台、房间、床号、消防栓或灭火筒位置、照明应急灯位置、监控设备、出入通道等）6、法定代表人和治安责任人的身份证及有关证明文件的有效复印件。
7、公安部门出具的法定代表人及实际经营者无犯罪记录证明（或违法犯罪记录）。
8、安装旅馆业治安管理信息系统及安全技术防范设施的凭证。
9、规章制度（包括：旅馆治安管理制度，照明、消防应急措施，突发事件的应急措施）。
二、公章刻制业特种行业许可证1、特种行业许可证申请表。
2、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》或营业执照有效复印件。
3、经营场所房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。
4、经营场地平面设计图。
5、法定代表人、治安责任人及实际经营者的履历表、身份证复印件。
6、公安部门出具的法定代表人及实际经营者无犯罪记录证明（或违法犯罪记录）。
三、典当业特种行业许可证1、特种行业许可证申请表。
2、《典当经营许可证》有效复印件。
3、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》有效复印件。
4、经营场地房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。
5、法定代表人、个人股东和其他高级管理人员的简历及有效身份证件有效复印件。
6、公安部门出具的法定代表人、实际经营者、个人股东和其他高级管理人员无犯罪记录证明（或违法犯罪记录）。
7、典当业经营场所及保管库房平面图、建筑结构图。
8、录像设备、防护设施、保险箱（柜、库）及消防设施安装、设置位置分布图。
9、各项治安保卫、消防安全管理制度。
特种行业许可证申请审批表
月
日
安队管责人见 治大分负丿意
年
月
日
治安大队意见
年
日Hale Waihona Puke 月县公安局意见年月
日
许可
号 证
备 注
人 证 领
它 其
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特种行业许可证申请审批表
编号:
企业名称
经济性质
法人代表
照片
营业地址
联系电话
法人代表
保卫人数
从业人数
治安责任人
房间数
床位数
主营
兼营
建筑面积
开业日期
主管机关
经营规 模及安全措施
有 何 娱 乐 场 所
从 业 人 员 情 况
姓名
性别
年龄
文化 程度
政治 面貌
身份证号码
现住址
实地考察民警意见
年
月
日
公 安 派 出 所 意 见
特种行业许可证申请表
刻
字
业公章刻Biblioteka 企业机动车修理业核发特种行业
许可证字号
（ ）公特证字 号
发证人：
发证日期： 年 月 日
旧
货
业
典当、拍卖
生产性废旧金属、非生产废旧金属、报废汽车回收、旧货流通企业
印
刷
业
出版物印刷、包装装璜印刷、其它印刷品印刷、彩色复印
（包括经营性排版、制版、印刷、装订、复印、影印、打印等）
刻
字
业
公章刻制企业
机动车修理业
填表日期
年 月 日
（以上由申请单位填写）
填
表
说
明
一、经济性质：全民、集体、个人、私营、联营(股份)、中外合资(合作)、外商独资；
二、经营方式：私人承包、集体承包；
三、申请经营业务：留下申请经营项目，不经营项目画二横；
特种行业（）许可证申请表
公
安
派
出
所
承
办
人
意
见
签 名： 年 月 日
负
责
人
意
见
签 名（盖章）： 年 月 日
县治安部门
承
办
人
意
见
签 名： 年 月 日
负
责
人
意
见
签 名（盖章）： 年 月 日
县
区
公
安
机
关
负
责
人
意
见
签 名（盖章）： 年 月 日
特种行业（）许可证申请表
企业（户主）
名称
（盖章）
经济性质
企业地址
经营方式
特种行业许可证申请表
货
业
典当、拍卖
生产性废旧金属、非生产废旧金属、报废汽车回收、旧货流通企业
印
刷
业
出版物印刷、包装装璜印刷、其它印刷品印刷、彩色复印
（包括经营性排版、制版、印刷、装订、复印、影印、打印等）
刻
字
业
公章刻制企业
机动车修理业
填表日期
年月日
（以上由申请单位填写）
填
表
说
明
一、经济性质：全民、集体、个人、私营、联营(股份)、中外合资(合作)、外商独资；
刻Байду номын сангаас
字
业
公章刻制企业
机动车修理业
核发特种行业
许可证字号
（）公特证字号
发证人：
发证日期：年月日
二、经营方式：私人承包、集体承包；
三、申请经营业务：留下申请经营项目，不经营项目画二横；
特种行业（）许可证申请表
公
安
派
出
所
承
办
人
意
见
签名：年月日
负
责
人
意
见
签名（盖章）：年月日
县治安部门
承
办
人
意
见
签名：年月日
负
责
人
意
见
签名（盖章）：年月日
县
区
公
安
机
关
负
责
人
意
见
签名（盖章）：年月日
省
市
公
安
机
关
承
办
人
意
见
特种行业（）许可证申请表
企业（户主）
名称
（盖章）
经济性质
特种行业许可证申请审批表修订稿
特种行业许可证申请审批表
编号：
企业名称
经济性质
营业地址
联系电话
法人代表
照片
法人代表
保卫人数
从业人数
治安责任人
房间数
床位数
主营
兼营
建筑面积
开业日期
主管机关
经营规模及安全措施
有
何
娱
乐
场
所
从业人员情况
姓名
性别
年龄
文化程度
政治
面貌
身份证号码
现住址
实地考察民警意见
签名：年月日
公安派出所意见
签名：年月日
治安大队分管负责人
意见
签名：年月日
治安大队意见
签名：年月日
县
公
安
局
意
见
签名：年月日
许可证号
备
注
领证人
其它
特种行业许可证申请审批表格模板
签名：年月日
治安大队意见
签名：年月日
县
公
安
局
意
见
签名：年月日
许可证号
备
注
领证人
其它
特种行业许可证申请审批表
编号：
企业名称
经济性质
营业地址
联系电话
法人代表
照片
法人代表
保卫人数
从业人数
治安责任人
房间数
床位数
主营
兼营
建筑面积
开业日期
主管机关
经营规模及安全措施
有
何
娱
乐
场
所
从业人员情况
姓名
性别
年龄
文化程度ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
政治
面貌
身份证号码
现住址
实地考察民警意见
签名：年月日
公安派出所意见
签名：年月日
治安大队分管负责人
《特种行业许可证变更申请表样表
意见
签名： 年 月 日
《特种行业许可证》编号
发证日期
年 月 日
注：该表一式两份，由辖区派出所和分局治安大队各存一份。
□变更名称
□变更地址
□变更经营范围
□变更经营性质
□变更面积
总面积
M2
幢数
幢
楼层
层（ 层至 层）
□变更法人
身份证号码
申请人声明
本人填写的申请表内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假，愿意承担法律责任。
申请人： 被委托人：
年 月 日
以下栏目由公安机关填写
经办人
意见
签名
审批领导
意见
签名： 年 月 日
特种行业许可证变更申请表
以下内容由申请人填写（请用黑色或蓝色墨水笔以正楷字填写）
申请单位
（盖章）
经营地址
经济性质
经营范围
固定电话
法人
（负责人）
身份证
号码
联系电话
治安责任人
身份证
号码
联系电话
经营场所
情况
总面积
M2
幢数
幢
从业人数
楼层
层（层至层）
保安员数
申请变更内容（在变更项目打“√”再填写拟变更为的内容）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
特种行业许可证申请表
说明
一、旅馆业申办所需材料：（一式三份）
1、填写《特种行业许可证申请表》；
2、单位或个人的申请报告；
3、消防部门《消防安全检查合格证》原件及复印件；
4、场地使用权证照（房产证、租用合同、《房屋租赁备案证明》）原件及复印件；
5、场地使用的房屋工程质量合格证明文件原件及复印件；
6、行业内部各项治安保卫、消防安全管理制度（包括前台实名登记验证制度及服务员职责、旅客财物保管制度、发现违法犯罪情况报告制度、门卫制度）；
7、工商企业名称预先核准通知书原件及复印件；法人代表身份证复印件、免冠一寸照片五张；
8、从业人员花名册及身份证及身份证复印件（非本市常住户口须有暂住证）；外国人需提供相关部门就业许可证明原件及复印件。
9、经营场地所在地段平面图、行业内部结构平面图；
10、安装并开通旅馆业治安管理信息系统凭证原件及复印件，安装扫描仪、读卡器凭证原件及复印件。
二、典当业申办所需材料：（一式三份）
1、申请报告；
2、《典当经营许可证》原件及复印件；
3、法人代表、个人股东和其他管理人员的简历及有效身份证原件及复印件；
4、法人代表、个人股东和其他管理人员的户口所在地县级人民政府公安机关出具的无故意犯罪记录证明；
5、场地使用权证照（房产证、租用合同、《房屋租赁备案证明》）原件及复印件；
6、典当行经营场所及保管库房平面图、建筑结构图；
7、录像设备、防护设施、保险箱（柜、库）及消防设施安装、设置位置分布图；
8、各项治安保卫、消防安全管理制度；
9、治安保卫组织或治安保卫人员的基本情况。
10、从业人员花名册及身份证及身份证复印件（非本市常住户口须有暂住证）；外国人需提供相关部门就业许可证明原件及复印件。
三、公章刻制业申办所需材料:
1、申请报告；
2、法人代表身份证原件及复印件；
3、场地使用权证照（房产证、租用合同、《房屋租赁备案证明》）原件及复印件；
4、行业内部各项治安安全、消防安全管理制度；
5、经营场地所在地段平面图、行业内部结构平面图；
6、治安保卫人员花名册；
7、从业人员花名册及身份证及身份证复印件（非本市常住户口须有暂住证）；外国人需提供相关部门就业许可证明原件及复印件；8、公安部的检测、评估证明书原件及复印件。