脑外科瞳孔观察
60例神经外科病人瞳孔改变的观察及护理
３ ２双 侧 瞳 孔 散 大 ， 光 反 射 消 失 ， 球 固定 伴 昏 迷 或 去 大 脑 ． 对 眼 皮 质 强 直 ， 于 颅 脑 损 伤 后 引 起 颅 内 血 肿 或 严 重 脑 水 肿 等 多 见 种 疾 病 引 起 的颅 内压 增 高 症 及 临 终 前 表 现 。 本 组 病 例 中人 院 时 双 侧 瞳 孔散 大 ３例 ， 院 治疗 期 间 发 现 散 大 ２例 ， 即建 立 住 立 ２条静 脉 通 路 ， 医 嘱 给 予脱 水 剂 等 抢 救 药 物 ， 持 呼 吸 道 通 遵 保 畅 ， 时 清 除 口腔 内异 物 。 偏 向 一 侧 ， 高 床 头 １ ～ ３。 同 及 头 抬 ５ Ｏ， 时 给 予 高 浓度 氧气 吸 人 ， 要 时 行 气 管 插 管 辅 助 呼 吸 。做 好 必 术 前 准 备 。术 后 死 亡 ３例 ， 物 生 存 １例 ， 度 伤 残 １例 。 植 轻 ３３双 侧 瞳 孔 不 等 大 ， 大 时 小 ， 右 交 替 ， 状 不 规 则 ， 意 ． 时 左 形 伴 识 障 碍 和光 反 射 迟 钝 或 消 失 ， 示 脑 千 病 变 ， 断 为 原 发 生 脑 提 诊 干损 伤 ３ 。其 中 １侧 双 眼左 凝 视 ， 反 射 迟 钝 ， 切 观 察 瞳 例 光 密 孔及 呼 吸变 化 ， 持 呼 吸道 畅 通 ， 分 给 氧做 好 气 切 准 备 保 证 保 充 每 目人 量 遵 瞩 输 液 脱 水 对 症 治 疗 ， 强 护 理 预 防 各 种 并 发 症 加
１ ５例 ，～ １ ８ ０分 ｌ 例 ，～ ７ １ ２ ３ 分 ３例 。６ Ｏ例 病 人 均 为 外 伤 所 致 。治 疗 时 间 ２ ０天 至 半 年 不 等 。３ ６例 经 手 术 或保 守 治 疗 痊 愈 出院 ，Ｏ例 轻 度 伤 残 ， １ ８例 严 重 伤 残 ， ３例 植 物 生 存 ， ３例
意识、瞳孔
意识、瞳孔的观察一、意识1．清楚是指对外界刺激反应正常，各种生理反射存在，能正确回答问题。
2．嗜睡是指在足够的睡眠时间以外，仍处于昏睡状态，对周围事物淡漠，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较迟缓，对物理刺激有反应，唤醒后可以正确回答问题，但合作欠佳。
3．朦胧是指病人轻度意识障碍，定向力部分降低，对外界刺激反应迟钝。
瞳孔角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确回答问题。
4．昏迷是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒，昏迷分为三度：轻度、中度、重度。
(1)轻度昏迷意识迟钝，反复呼唤偶尔能应，但不能正确回答问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作，深浅反射存在。
(2)中度昏迷意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存。
(3)深度昏迷对外界一切刺激均无反应，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌张力消失或极度增强。
格拉斯哥昏迷记分方法(GCS)在国际上由于词汇翻译有差异，影响判断病人意识的准确性，为了便于沟通，国际上均采用格拉斯哥昏迷计分法。
它是从病人的睁眼、语言、运动三项反应情况给予计分，总15分，14-12分为轻度昏迷，11-9分为中度昏迷，8-4分为重度昏迷，且预后极差，3分以下罕有生存。
格拉斯哥昏迷分级当颅脑因各种因素受到损伤而出现颅内压增高，进而发生脑疝就可引起意识改变，早期出现嗜睡、朦胧、躁动、中晚期处于昏迷状态。
神经外科几种特殊意识障碍（1）去大脑皮层综合征由于大脑皮层严重缺氧所致，表现为语言、运动、意识丧失，但瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽运动等都存在，对痛刺激有逃避反射。
（2）运动不能缄默症由于损伤额叶前方和边缘系统或间脑和中脑网织结构所致。
表现为缄默不语、四肢不动，对痛刺激有反应，能睁眼但眼球固定，面无表情，大小便失禁。
（3）闭缩综合征由于桥脑腹侧双侧皮质脊髓束和皮质延髓束受损所致，表现为神志清楚，但无语、面无表情、吞咽反射消失，可出现瘫痪，包括头面部、咽喉部。
瞳孔的观察
贰 • 观察瞳孔的要点
影响因素---情绪状态
愉快
急躁 焦虑
交感神经兴奋 瞳孔开大肌 瞳孔散大 副交感神经兴奋 瞳孔括约肌 瞳孔缩小
影响因素---性别 年龄
• 男性瞳孔直径较女性 偏大，其瞳孔直径变 化程度亦较女性偏大
• 低年龄组瞳孔直径较 高年龄组偏大，其瞳 孔直径变化程度亦较 高年龄组偏大
影响因素---视力状况
白内障患者 瞳孔的大小和对光
反射均为正常
青光眼
青光眼
青光眼是一组以特征性视神经萎 缩和视野缺损为共同特征的疾 病，病理性眼压增高是主要危险 因素
急性 发作
高眼压使瞳孔括约肌 麻痹，瞳孔后粘连
瞳孔呈椭圆形， 散大，直接对光 反射减弱/消失， 间接对光反射存 在
肆 常见的颅脑疾病 所致瞳孔变化
神经受损—视神经
此为间接对光反射
瞳孔的颜色
• 变白
见于白内障、虹膜睫状体炎、 青光眼、高度近视、也可因 外伤所致
• 变黄
光线照射瞳孔，眼底深处发 出一种像夜间猫眼的黄光反 射多见于视网膜母细胞瘤， 8岁以下的儿童常见
瞳孔的颜色
• 变红
常见于眼外伤或某些眼内出血疾患。根据眼 内出血的多少可有不同的形态，视力可有不 同程度的损害
动眼神经受损 ↓
双侧瞳孔散大对光反射 消失
Horner综合征
Horner综合征霍 纳综合征）指：交感 神经中枢至眼部的通 路上受到任何压迫或 破坏，引起瞳孔缩小 ，眼球内陷，上眼睑 下垂及患者面部无汗 的综合征
脑干出血
中脑 顶盖前核、双眼动眼神经核
脑干
脑桥 交感神经传导束
延髓
脑干出血原发性脑出血的10%左右，以 脑桥出血最为常见，中脑出血少见。首 要原因是因为血压过高引起颅内基底动 脉中央支破裂
神经外科病情观察
神经外科护理病情观察一、意识状态：反映病情的轻重，重点护理观察项目之一。
除意识清醒外，一般将意识障碍分为嗜睡（唤醒后意识清晰）、朦胧（能喊叫，但意识不清）、半昏迷（意识不清，但有疼痛反应）、昏迷（意识不清，反应消失）等几种情况。
二、瞳孔：正常瞳孔直径2-5mm ，对光反应灵敏。
严重颅内压增高出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，对光反应消失，同时出现昏迷；当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直，表示为脑疝晚期。
三、生命体征：重危或手术后患者定时测血压、脉搏、呼吸和体温。
颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要警惕脑疝的发生。
丘脑下部损伤，体温常明显升高。
四、头痛、呕吐和视力障碍：此为颅内压增高的三大主要症状。
躁动不安也常是颅内压增高、脑疝发生前的征象。
五、肢体活动情况：如出现一侧肢体活动障碍加重，往往表示占位病变在增大，或为小脑幕切迹疝的一个症状。
临床护理一、卧位：颅内压增高和颅脑手术后清醒患者，取头高位15-30 度，以利颅脑静脉回流；昏迷患者取半卧位（昏迷体位）或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎发生的机会；休克或者取平卧位。
二、呼吸道护理：1 、多采用半俯卧位或侧卧位。
2 、每2 小时翻身一次，翻身时要叩背，预防坠积性肺炎。
3 、及时清除呼吸道和口腔分泌物。
4 、舌后坠阻塞气道时，改半俯卧位或放置咽部通气管。
三、五官护理：1 、口腔，昏迷患者用3% 过氧化氢或0.1% 呋喃西林清洗口腔每天2 次，预防口腔炎或腮腺炎。
2 、脑脊液鼻漏或耳漏不宜用棉球或纱条紧塞，注意保持鼻腔清洁，外耳道用乙醇棉签清拭后用无菌敷料覆盖，并及时更换。
3 、眼，昏迷和面神经损伤患者眼睑闭合困难，三叉神经损伤患者角膜感觉消失，均易发生角膜溃疡，可用眼罩、风镜或凡士林纱布护眼。
每日定时以抗生素液点眼。
必要时将眼睑暂时缝合。
四、泌尿系护理：昏迷或脊髓伤患者经常有尿潴留或尿失禁，安放留置导尿管时注意无菌操作，每日以1 ：5000 呋喃西林溶液冲洗膀胱一次，每周更换导尿管一次。
瞳孔观察PPT(1)
➢ 瞳孔观察在神经外科临床意义
3、
脑疝、脑桥出血、动眼神经麻痹损伤、视神经完全 性损害时瞳孔变化情况及吗啡类、冬眠类药物对瞳
孔的影响。
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1、有时候读书是一种巧妙地避开思考 的方法 。20.1 2.1120. 12.11Fr iday, December 11, 2020
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2、阅读一切好书如同和过去最杰出的 人谈话 。07:4 3:1707: 43:1707 :4312/ 11/2020 7:43:17 AM
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8、业余生活要有意义，不要越轨。20 20年12 月11日 星期五 7时43 分17秒0 7:43:17 11 December 2020
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9、一个人即使已登上顶峰，也仍要自 强不息 。上午 7时43 分17秒 上午7时 43分07 :43:172 0.12.11
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如双侧瞳孔大小正常，对光反射灵敏
1
者，表示病情相对较轻而稳定，多数
预后良好。
双侧瞳孔极度缩小呈针尖样，常见
2
于桥脑出血。
3
双侧瞳孔散大，对反射光消失，常为 脑疝晚期，临终前征兆。
重点强调（Emphasis）
观察瞳孔要注意 其动态变化
小脑幕切迹疝
主要表现为脑疝侧瞳孔开始 时正常，继之出现激惹状态 ，随病情加重动眼神经麻痹 ，瞳孔进行性散大，同时可 伴上睑下垂及眼球外下斜， 瞳孔逐渐散大固定，继之对 侧瞳孔相对散大进入临终期。
护理神志瞳孔的观察及描述记录
护理神志瞳孔的观察及描述记录
瞳孔的变化是许多疾病，尤其是颅内疾病、药物中毒、昏迷等病情变化的一个重要指征。
在我们考试中一方面给予异常的瞳孔的变化让大家区别疾病，另一方面是给疾病让大家识别他的瞳孔有什么变化，主要从这两个方面去考。
而今天我们就一起来看看瞳孔的观察。
成人正常的瞳孔直径范围是2～5mm，在自然光线下，正常瞳孔
直径为2～5mm，调节反射两侧相等。
病理情况下，瞳孔的大小可出
现变化：缩小和扩大。
瞳孔缩小：瞳孔缩小指的是瞳孔直径小于2mm，如果瞳孔直径小于1mm称为针尖样瞳孔。
单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期，我们在外科脑疝的学习中，学到小脑幕裂孔疝患侧瞳孔早期缩小，中晚期散大;双侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒，其中有机磷农药中毒为针尖样瞳孔，氯丙嗪和吗啡都属于镇静药，镇静药主要让患者处于睡眠状态大家可以联想到睡眠时你的瞳孔怎么
变化?那肯定是缩小，可以联系起来去记忆。
瞳孔变大：瞳孔散大指的是瞳孔直径大于5mm。
一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变(如颅内血肿、脑肿瘤等)所致的小脑幕裂孔疝的发生，为先缩小后散大;双侧瞳孔散大，常见于颅内压增高、
颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。
颠茄类中毒为阿托品中毒，阿托品是用来治疗有机磷农药中毒的，自然完全相反。
2020医疗招聘考试护理学资料：瞳孔观察有何要领
2020医疗招聘考试护理学资料：瞳孔观察有何要领神内护士必知：瞳孔观察有何要领瞳孔变化是临床护理的一项重要观察指标，有助于昏迷、惊厥、休克、中毒等患者的病情判断。
尤其是对颅脑病变的患者，可以判断颅内病变的部位。
动态、及时、有效的观察瞳孔变化，不仅可以发现疾病的先兆，抓住最佳救治时机，而且可以预防并发症的发生。
在临床护理工作中，我们要保证瞳孔观察的准确性，具体要领有以下几点：一、正确认识瞳孔的大小在正常情况下，瞳孔呈圆形，位于巩膜中央，边缘整齐，在自然光线下直径2～5mm，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
直径>5mm，称之为瞳孔散大;直径<2mm，称之为瞳孔缩小。
瞳孔形状改变常因眼部疾患引起;在患病的情况下，其大小也会出现变化。
有个小技巧可以提高观察大小的准确性，用电脑制作横向排列的8个由小到大的黑圆点，直径分别为1、2、3、4、5、6、7、8mm，并在圆点上方分别标注数字1～8。
将打印后的图片剪成2cm×8cm的纸片，取透明宽胶布4cm×10cm，将小纸片粘贴于塑料垫板的一侧。
先观察患者瞳孔大小，然后参照图片上的黑圆点，判断患者瞳孔大小接近哪个黑圆点，并记录数值。
该方法避免了护士因主观判断差异而出现的各班次间的记录差异，有利于判断患者瞳孔及病情变化。
二、把握瞳孔观察时机瞳孔的变化在神经内外科往往标志着危重患者的昏迷状态和脑损伤的程度。
早期、及时准确给予瞳孔监测，可避免延误最佳的抢救时机，也可避免医疗纠纷的发生。
所以在临床护理工作中，瞳孔及时准确的观察非常重要。
三、评价瞳孔观察效果如果患者昏迷，双侧瞳孔直径<1mm，成针尖样瞳孔，多见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒;如单侧瞳孔散大固定，常提示患者出现了同侧小脑幕裂孔疝;如双侧瞳孔散大，患者可能是枕大孔疝晚期;部分Horner综合征的患者表现为一侧瞳孔缩小，上眼睑下垂和面部无汗，此时观察患者瞳孔可不能误认为患者出现脑疝，如患者无意识障碍加重，应考虑非脑疝的发生。
脑外科护理试题及答案详解
脑外科护理试题及答案详解一、选择题1. 脑脊液引流管潜伏感染是脑外科术后并发症的主要原因之一。
以下措施有助于预防脑脊液引流管潜伏感染的是：a. 保持引流管清洁干燥b. 频繁更换引流袋c. 增大引流管引流速度d. 使用抗生素预防感染2. 脑外科术后患者常伴有脑水肿和颅内压增高的症状。
以下哪项护理措施能有效减轻脑水肿和降低颅内压？a. 限制水分摄入b. 维持患者头低位c. 给予长效降颅内压药物d. 经常转换体位3. 脑出血患者术后常需口服以预防血栓形成。
以下哪种药物是脑出血术后常用的抗血小板药物？a. 肝素b. 阿司匹林c. 氯吡格雷d. 华法林4. 脑外科手术后，出现恶心、呕吐、颈部僵硬等症状，提示可能发生了颅内感染。
以下哪项护理措施对预防颅内感染起到积极作用？a. 维持引流管的通畅b. 加强头皮清洁护理c. 限制家属探视时间d. 频繁更换床单及卫生用品二、简答题1. 请简要介绍脑外科术后患者的常规护理措施。
脑外科术后患者的常规护理措施包括但不限于以下几点：- 监测生命体征：包括血压、心率、呼吸、体温等，随时观察患者的病情变化。
- 观察瞳孔反射：定期检查瞳孔大小、形态及对光反应情况，评估颅内压状态。
- 确保引流管通畅：定期检查脑脊液引流管的引流情况，清洁管口，避免堵塞。
- 给予适当的镇痛药物：缓解患者的头痛及不适感，保持舒适。
- 保持患者的洁净及床位整洁：经常更换床单、卫生用品，保持患者的个人卫生。
- 评估患者的神经功能：注意观察患者的意识状态、运动功能、语言交流等，及时发现异常情况并汇报医生。
2. 请介绍脑外科手术后的护理重点及注意事项。
脑外科手术后的护理重点及注意事项包括：- 监测颅内压变化：密切观察患者的神经症状变化，如头痛、呕吐、意识改变等，及时报告医生。
- 维持引流管通畅：定期检查引流管的引流情况，避免堵塞引起颅内压增高。
- 预防感染：保持手术部位的清洁，定期更换敷料，避免交叉感染的发生。
133例颅脑外伤瞳孔的护理观察
笔者通 过对 １３ ３ 例颅脑外 伤患者瞳孔 的观察 ， 深刻体会 到颅脑
损 伤具 有多变 、 易变 、 突变 、 以预测 的特点 ， 难 而有效 、 时 、 及 动 态观察 瞳孔 不仅 可发现 疾病 变化 的先兆 ， 可 以抓 住最 佳 的、 还 更 多的救治 时机 ， 同时预 防多种并发症 的发生 。
１ 临床 资 料
１３ 中男 １２ ， ３ 例 ， 龄 ｌ ～６ ３例 ０例 女 ｌ 年 ６ ５岁。交通 事故 伤
１８例 ， ０ 高空坠落伤 ２ ５例。深 昏迷 ３ ， 昏迷 ４ ； Ｃ 评 ６例 浅 ９例 Ｇ Ｓ
分３ 分 ８ ～６ ５例 ， ０分 ２ ， ｌ ５分 ２ 。头颅 Ｃ ７～ｌ ２例 ｌ —ｌ ６例 Ｔ检
维普资讯
・
１１ ・ ６
阿南 外科学杂志 ２０ ０ ８年 ５月第 １ ４卷第 ３期 Ｈ Ｍ Ｎ ＪＵ Ｎ ＬＯ Ｕ ．０８ Ｖ １１ ， ０３ ０ ｙ２０ ， ０．４ Ｎ ．
５ ～６次／ ｄ。
的态度去感染患者 ， 到无微 不 至的关 怀和 照料 ， 做 使患 者增 加 斗 志和信心 ， 提高生活质量 ， 延长生存期 。 参考 文献
远视眼瞳孔较小 ； 内光 线 暗或患者 躁 动时 双瞳 可有散 大 ， 室 但 对 光反射敏感 ； 近物时 ， 视 因调节 和辐辏 而发 生的瞳孔缩 小 ， 为
瞳孔近反射 ， 系大脑 皮层 的协调作用… 。
２７ 兼顾 眼睑 、 ． 眼裂 与眼球 活动 ： 在观 察 瞳孔 时 ， 尚需观 察 眼睑 、 睑裂宽 窄与眼球 活 动情 况。人在 正常 清 醒状 态下 ， 眼 裂 宽度 为 ９ ０ｍ 上睑缘覆 盖瞳孔 上半 ， 眠时双 眼球稍 向 —１ ｍ， 睡
7-瞳孔观察在脑外科的临床意义-刘平恩-2
若枕骨大孔疝是因颅内高压从天幕疝 发展而致的，双侧瞳孔散大更严重， 发展而致的，双侧瞳孔散大更严重， 病情更重，抢救希望渺小。 病情更重，抢救希望渺小。若为颅后 窝病变而致的，初瞳孔可能变小， 窝病变而致的，初瞳孔可能变小，或 忽大忽小(交感神经受压逼之故 交感神经受压逼之故)， 忽大忽小 交感神经受压逼之故 ，但继 后随着病情的发展动眼神经受损， 后随着病情的发展动眼神经受损，瞳 孔是散大的，光反应是消失的。 孔是散大的，光反应是消失的。
（2）、枕骨大孔疝，也称小脑扁桃体疝： ）、枕骨大孔疝 ）、枕骨大孔疝，也称小脑扁桃体疝：
当颅内高压或颅后窝有占位病变时， 当颅内高压或颅后窝有占位病变时，脑组 织被挤压，从高压处向低压处移动， 织被挤压，从高压处向低压处移动，因此 小脑扁桃体向椎管移位，疝入枕骨大孔， 小脑扁桃体向椎管移位，疝入枕骨大孔， 致使小脑扁桃体压迫延髓， 致使小脑扁桃体压迫延髓，刑成枕骨大孔 延髓内有呼吸、心跳、循环中枢。 疝。延髓内有呼吸、心跳、循环中枢。发 生此疝也可出现呼吸骤停，继后血压下降、 生此疝也可出现呼吸骤停，继后血压下降、 心跳停止而危及生命。 心跳停止而危及生命。
并且也无瞳孔观察简单而直接， 并且也无瞳孔观察简单而直接，所以 在临床实践中瞳孔观察被越来越多的 专家、学者所重视， 专家、学者所重视，并进行了专门研 脑外科医生都有感受， 究。脑外科医生都有感受，我们邀请 广州或湛江的专家来会诊时， 广州或湛江的专家来会诊时，他们总 是一来到就首先看瞳孔， 是一来到就首先看瞳孔，然后就确定 这病人的病情轻重，预后将是怎样， 这病人的病情轻重，预后将是怎样， 是否有抢救价值。 是否有抢救价值。
2、广泛性的严重脑挫裂伤、颅内血肿、 广泛性的严重脑挫裂伤、颅内血肿、
脑肿瘤、颅内感染、 脑肿瘤、颅内感染、广泛脑梗塞等原 因引起脑的占位性病变或脑水肿， 因引起脑的占位性病变或脑水肿，造 成颅内高压时就会发生脑缺血缺氧， 成颅内高压时就会发生脑缺血缺氧， 除脑功能受损外动眼神经也麻痹， 除脑功能受损外动眼神经也麻痹，也 会出现双侧瞳孔散大固定， 会出现双侧瞳孔散大固定，对光反应 消失。 消失。
瞳孔观察的临床意义
瞳孔大小形态及其反应的改变，除见于眼科本身的疾病(如虹膜炎等）外，尚可反应全身性疾病，尤其是对神经科、脑外科和内科疾病的诊断、鉴别和护理治疗等方面也很有价值［1]。
所以护士在临床工作中对瞳孔的生理、病理变化应该掌握.1 瞳孔的形态正常瞳孔，呈圆形，对光反应灵敏，其正常成人瞳孔直径2～4 mm，两眼对称，通常差异不超过0。
25 mm.但如果相差不超过0。
5 mm，而瞳孔反应及药物试验都无异常，也可以认为是正常的差异。
影响正常瞳孔大小的因素为年龄、屈光状态、光线强度及其适应情况等。
幼儿和老年人瞳孔较小，儿童较大。
近视眼瞳孔较大，远视眼瞳孔较小.在阳光下瞳孔缩小,在暗处瞳孔扩大.正常睡眠时瞳孔显著缩小,可用于鉴别真睡或收其他原因引起的知觉丧失,但吗啡中毒性小瞳孔属例外［2]。
异常瞳孔，多属病态，往往是眼病的一种病症，常可由瞳孔形态推断出某些眼病.例如:（1)梨形瞳孔：为虹膜前黏连引起，多伴有黏连性角膜白斑；（2)花瓣状瞳孔:为就虹膜炎或眼外伤后虹膜后层与晶体黏连,用扩瞳剂后最为明显，在瞳孔缘或晶体前面可能还有灰白色陈旧性渗出机化物；(3）D形瞳孔：为外伤后虹膜根部离断，相应的瞳孔缘无固定牵引力所致;（4）长圆形瞳孔：原发性闭角青光眼发作时瞳孔散大，呈长圆形，对光反应消失；（5)钥匙状瞳孔：见于虹膜手术切除后，或先天性虹膜缺损;(6)瞳孔较大：瞳孔缘有细小的缺凹，为瞳孔括约肌破裂的症状。
2 病态性扩瞳与缩瞳病态性扩瞳或缩瞳，在临床上较为多见，它不仅是某些眼病的指示性特征,并且能够反映某些全身性疾病的诊断［3]。
2.1 病态性瞳孔扩大正常瞳孔直径不大于4 mm,瞳孔直径超过5 mm以上多属于病态。
病态性瞳孔又可分为麻痹性和痉挛性两种,前者为支配缩瞳肌的神经发生病变，后者为扩瞳肌兴奋所致。
2。
1。
1 麻痹性扩瞳其原因有药物、眼病和支配缩瞳肌的传出神经径路或中枢发生障碍。
（1）药物麻痹性扩瞳，系副交感神经传导阻滞引起，临床上常见的为用阿托品、后马托品或东莨菪碱等药物滴眼;(2)眼病引起的瞳孔扩大，常见于青光眼、眼挫伤、重症视神经病、眼底广泛的视网膜病变等,多有严重视力障碍，诊断比较容易；（3)神经麻痹性瞳孔扩大，首先除外药物麻痹性扩瞳,后者必有用药史，停药后观察3~7日瞳孔复原，则提示为药物性所致.动眼神经麻痹的病变可在核至眼球间的任何部位，需根据临床表现的特征作仔细分析。
瞳孔的观察
二、瞳孔的观察方法颅内高压症可导致病人因脑疝而死亡,瞳孔改变是判断颅内高压症病情变化的主要指标。
病人瞳孔的变化,常预示病情的发展变化。
护理人员掌握正确观察瞳孔的方法,熟悉瞳孔改变的临床意义,仔细观察瞳孔的变化,对诊断、治疗及预后均有十分重要意义。
临床多采用聚光的手电筒,先对准双眼中间照射,对比观察双侧瞳孔大小及形状,再将光源分别移向左右两侧瞳孔中央,观察瞳孔直接与间接光反射是否灵敏。
危重病人15~30min观察1次,并详细记录。
瞳孔正常直径2~4 mm,圆形,边缘整齐,位于眼球中央,双侧对称。
直径大于4 mm为扩大,大于6 mm为散大,小于2 mm为缩小。
观察瞳孔应注意病人身体条件和外界因素的影响。
相对而言,成人瞳孔较大,儿童和老人较小,近观者瞳孔较大,远视者瞳孔较小;兴奋时的瞳孔较大,嗜睡时的瞳孔较小,夜晚瞳孔较大,白天光线较强时较小。
瞳孔受到交感和副交感神经的双重支配,交感神经受到刺激或副交感神经受到破坏时瞳孔扩大,之缩小。
外科手术前准备手术前准备与病人手术的轻重缓急、范围大小以及病人生理状况有密切关系。
病人的手术可分为三种：①择期手术：如胃、十二指肠溃疡病的胃大部切除术；②限期手术：如恶性肿瘤的手术；③急诊手术：如外伤脾破裂手术。
可能影响病人手术耐受能力的各种潜在因素包括心、肺、肝、肾、内分泌、血液、免疫系统功能以及营养和代谢状态等。
据此可将病分为手术耐受力良好和手术耐受力不良两种。
（一）一般准备包括心理方面准备和生理方面准备。
1.心理方面准备包括医务人员和病人及家属两方面。
2.生理方面准备使病人能够维持良好的生理状态，以安全度过手术。
（1）适应手术后变化的锻炼：如练习床上大小便，练习正确的咳嗽和咯痰方法，术前2周开始停止吸烟等。
（2）备血和补液：纠正术前水、电解质代谢和酸碱平衡失调及贫血状态，术前做好血型鉴定及交叉配血试验，备好一定量的血液制品，有条件患者可预采自体血。
（3）预防感染：应包括病人避免交叉感染，医务人员注意无菌原则和术中轻柔操作以减少组织损伤。
瞳孔的检查及其临床意义
+ 3、王忠诚，王忠诚神经外科学，武汉：湖北科学 技术出版社，2008。
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颈上交感 神经节
三级神经元
部无汗（汗腺分泌障碍）。见于： 甲状腺肿瘤、颈部淋巴结转移瘤、 肺尖肿瘤、咽后部肿瘤、颈肋外伤
等。
效应器
瞳孔开大肌 汗腺 血管
周围性霍 纳综合征
表现与经典霍纳综合征相似， 但无出汗障碍。见于：颈内动
脉瘤、眶上裂、眶内病变。
睑板肌、眼眶肌
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临床罕见。
三、瞳孔改变及其临床意义
瞳孔检查及其临床意义
刘贤岳 中山市人民医院神经内科
硕士研究生 2016-6-24
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OUTLINE
+ 一、瞳孔检查的内容 + 二、瞳孔调节的解剖生理 + 三、瞳孔改变及其临床意义 + 1、大小异常
+ 2、瞳孔反应异常
+ 四、小结
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一、瞳孔检查的内容
+ 1、观察瞳孔大小、形状、位置、两边是否对 称：
表现：瞳孔缩小，睑下垂不明显， 无眼球凹陷，偏身无汗。见于： 丘脑下部、脑干、上颈髓的肿瘤、 炎症、血管病变、外伤等。
+睫交①状感脊中H髓枢orn二e级r神经综元合完征全性（霍霍纳瘫典板综痪肌型）瘫表合、痪现上）：征睑、瞳）下眼孔垂球缩及下小眼陷（裂（瞳变眼孔眶小开肌大（瘫肌睑 纳综合征 痪）、颜面潮红（血管扩张）、面
+ 其他表现：颅高压、意识障碍、生命体征改变。
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三、瞳孔改变及其临床意义
重症患者神经外科病情观察要点
重症患者神经外科病情观察要点随着医疗技术的进步和人们生活方式的改变，神经外科患者的数量也日益增加。
对于重症患者，神经外科病情观察尤为重要。
本文将从不同方面介绍重症患者神经外科病情观察的要点。
一、神经系统病情观察要点1. 意识状态观察：重症患者的意识状态常常是我们判断病情的重要指标之一。
观察患者的清醒程度、反应性和意识恢复速度等指标。
2. 神经功能观察：重症患者神经功能损伤的风险较高，我们需要仔细观察和评估患者的神经功能。
包括运动功能、感觉功能、脑神经功能等。
3. 瞳孔观察：瞳孔对于重症患者的神经外科病情有重要参考价值。
观察瞳孔的大小、对光反应情况、对近亲反应情况等。
二、生命体征观察要点1. 呼吸情况观察：呼吸是维持人体生命的重要功能之一。
重症患者的呼吸状态需要密切关注，包括呼吸频率、深浅、规律性等。
2. 循环情况观察：循环系统的稳定对于重症患者的生命支持至关重要。
观察患者的血压、心率、血氧饱和度等指标，及时调整治疗。
3. 温度观察：重症患者常常处于机械通风或床位休息等特殊环境下，温度的维持是重要的观察要点之一。
要注意观察患者的体温变化，及时采取相应的措施。
三、伤口状况观察要点1. 伤口排液观察：针对神经外科手术患者，伤口排液观察尤为重要。
观察伤口排液的颜色、量等，判断伤口是否愈合以及是否存在感染。
2. 伤口红肿观察：伤口的红肿情况是我们判断伤口炎症反应的一个重要指标。
要注意观察伤口周围组织的红肿程度和范围。
3. 输液观察：重症患者常常需要输液维持水电解质平衡和营养供应。
观察患者的输液速度、输液量以及输液部位是否存在渗漏等情况。
综上所述，重症患者神经外科病情观察要点包括神经系统病情观察、生命体征观察和伤口状况观察等方面。
通过仔细观察、及时评估和干预，可为患者提供更好的护理和治疗，提高其康复效果和生存质量。
医护人员应加强专业知识学习，提高观察能力，为重症患者的康复贡献力量。
神经外科脑科观察
D分：失语
轻度昏迷：13-14分。
中度昏迷：9-12分。
重度昏迷：3-8分。
二.意识状态的分级;
意识状态
语言刺激反应
痛刺激反应
生理反应
大小便能否自理
配合检查
清醒
灵敏
灵敏
正常
能
能
模糊
迟钝
不灵敏
正常
有时不能
尚能
浅昏迷
无
迟钝
正常
不能
不能
昏迷
无
无防御
减弱
不能
不能
深昏迷
无
无
无
不能
不能
三.瞳孔的观察
0级
肌肉无任何收缩[完全瘫痪]
1级
肌肉可以轻微收缩,但不能产生动作[不能活动关节]
2级
肌肉收缩可以引起关节活动,但不能抵抗地心引力,即不能抬高
3级
肌肉能抵抗重心离开床面,但不能抵抗阻力
4级
肢体能抗阻力动作,但未能达到正常
5级
正常阻力
异常变化
临床常见疾病
变小（直径<2mm）
单侧缩小
同侧小脑幕裂孔疝早期
双侧缩小
有机磷中毒,氯丙嗪,吗啡中毒
变大(直径>5mm)
一侧扩大,固定
单侧颅内血肿或脑肿瘤等颅内疾病所致的小脑幕裂孔疝
双侧散大
颅内压增高,颅脑损伤,颠茄类药物中毒或者濒死状态
对光反射消失
危重,深昏迷,濒死状态
四.肌力分级
分级
临床表现
一.GCS评分表
睁眼反应（E）
语言反应（V）
肢体运动（M）
4分：自然睁眼
5分：回答正确
6分：遵嘱动作
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异常瞳孔
一 先天性瞳孔异常 先天性虹膜残留、缺损、无虹膜 先天性小瞳孔、大瞳孔 先天性瞳孔残膜、异位、异形
一 后天性瞳孔异常 1 虹膜炎症 2 青光眼的瞳孔改变 3 外伤性瞳孔散大、
薨膜根部离断
神经系统疾病性瞳孔异常
1. 传入性瞳孔障碍是因反射弧感觉支 异常所致,表现为光照射患眼时双侧瞳孔 收缩迟钝或消失。
瞳孔三叉神经反射 当眼球的角膜、结膜或眼睑受刺激时瞳孔即缩小，称为瞳孔三叉神
经反射。这种反射是双侧性的，不仅受刺激的瞳孔发生收缩，而且对 侧未受刺激的瞳孔也同时发生收缩。
.瞳孔的前庭性反射 内耳前庭器官受到刺激时出现瞳孔变化，如用冷水、热水
刺激内耳迷路，或用旋转方法刺激迷路，可引起瞳孔先轻度 缩小，继之散大的反应，称之为瞳孔前庭反射。
时，瞳孔反常扩大。通常，当光线在正常眼 和受伤眼之间前后晃动时，会造成两只眼的 瞳孔缩小。当视神经受损时，瞳孔反常扩大 而不是收缩，这个现象意味着视神经部分受 损。视神经损害最先表现在瞳孔对光反应速 度上的改变。
2.传出性瞳孔障碍是由瞳孔反射弧运动支 异常所致,表现为光照射任何一眼和集合反 射时瞳孔的收缩迟钝或消失。
视觉传导路径： 视网膜的视锥细胞和 视杆细胞为感光细胞 →双极细胞→神经节 细胞→节细胞的轴突 在神经盘处集合形成 视神经→经视神经管 入颅腔→视交叉→视 束→（在视交叉处视 神经纤维作不全交叉， 来自两眼视网膜鼻侧
动眼神经对瞳孔的调节
视束中有少数纤维组成四叠体的上丘 臂至上丘和顶盖前区。顶盖前区发出纤 维到两侧缩瞳核，再经动眼神经至睫状 神经节，节后纤维至瞳孔括约肌，完成 瞳孔对光反射。由上丘发出纤维参加顶 盖脊髓束，止于前角运动神经元，主要 支配颈部等肌肉，完成视反射。
瞳孔大小由瞳孔括约肌和瞳孔开大肌控制，
正常瞳孔的直径为2～5 ，平均4。小于2 称 为瞳孔缩小，大于5 为瞳孔散大，瞳孔缩小 和散大的极限1.5～8。
调节反射:
瞳孔对光反射有直接光 反射和间接光反射，可分为 正常、迟钝和消失。当两眼 注视远方物体突然改为迅速 近视眼前物体时，除了两眼 球会聚外瞳孔也缩小。
交感神经支配瞳孔的交感神经起源于广泛大脑皮质，当刺激额叶中央后回或 颞上回时，皆可引起双侧瞳孔散大。从以上部位发出纤维经内囊到丘脑下部(漏 斗的外侧，是第二级瞳孔散大中枢)，又从该部发出纤维经中脑、桥脑中线处入 延脑网状结构，下行至脊髓睫状中枢，此中枢位于C81的侧角细胞，从该中枢 发出纤维至交感神经干，经颈下神经节颈中神经节至颈上神经节交换神经元， 从此神经节发出节后纤维加入颈内动脉丛，经颈内动脉孔入颅腔，沿三叉神经 眼支，经眶上裂入眶至睫状神经节，再由鼻睫神经和睫状长神经分布于瞳孔开 大肌、上睑平滑肌(睑板肌)及眼眶平滑肌，使瞳孔散大。
双瞳孔的传入通路病变程度一致,则 可表现为双瞳孔光反射迟钝但集合反射 正常,称为"光-近分离",可见于任何双侧 视网膜或视神经的严重病变,亦可见于顶 盖前区的瞳孔运动神经纤维受损的中脑 背侧综合征。
绝对传入性瞳孔障碍眼(盲眼),光照射 患眼时瞳孔反应完全消失。
瞳孔 指当光线在未受伤和受伤的眼睛之间晃动
耳蜗瞳孔反射强烈的声音刺 激时，瞳孔可以散大，这种 反射是双侧性的，但受刺激 侧瞳孔的反应往往更明显， 这种由耳蜗神经受刺激而发 生的瞳孔反应，称之为蜗瞳 孔反射
.迷走神经紧张性瞳孔反射，或称呼吸性瞳 孔反射迷走神经紧张性瞳孔反射深吸气时 瞳孔也扩大，深呼气时瞳孔缩小，这种反 射是侧性的，与迷走神经兴奋有关.
交感、副交感多瞳孔的调节
副交感神经：支配瞳孔的副交感神经起源于中 脑的第Ⅲ对颅神经的缩瞳核，又称艾-魏核。该核 位于中脑导水管腹侧动眼神经核的前端，左右各 一，由小型细胞集团构成，从此核发出的副交感 神经纤维伴随动眼神经走行，从大脑脚底动眼神 经沟内出脑，于大脑后动脉和小脑上动脉之间向 前行经天幕裂孔入中颅窝穿海绵窦，经眶上裂入 眶，沿下斜肌神经纤维进入睫状神经节交换神经 元，再经睫状短神经支配瞳孔括约肌和睫状肌， 管理瞳孔的收缩和瞳孔调节作用。
瞳孔的正常生理反射
瞳孔光反射
.瞳孔光反射光线照射入眼或
光线的强度突然增强，瞳孔立即缩
小;光线强度减弱或移去，瞳孔又
立即散大，这种瞳孔对光线强弱变
化的反瞳孔应集称合瞳反射孔反射，临床上又将 其分为直双眼接注光视反远目射标与，间然后接立光即反注视射眼。前近距 光线照离然物后射体注一时视眼， 远瞳处，孔时被立，照即瞳缩孔射小立眼，即瞳先散注大孔视，立眼这即前种近瞳目孔标随， 缩，称着注之视为目直标远接近光而反发生射的，变与化，此称同为时瞳孔，集合 对侧未反应被，照或射称瞳眼孔瞳的孔近反小应，或后调节者反被应称。瞳孔集
瞳孔的调节机制
光反射通路及瞳孔调节
眼睛中的虹膜呈圆盘状，中间有一个小圆孔，这就是 我们所说的瞳孔,它在亮光处缩小，在暗光处散大。在虹 膜中有两种细小的肌肉，一种叫瞳孔括约肌，它围绕在 瞳孔的周围，宽不足1，它主管瞳孔的缩小，受动眼神经 中的副交感神经支配；另一种叫瞳孔开大肌，它在虹膜 中呈放射状排列，主管瞳孔的开大，受交感神经支配。 这两条肌肉相互协调，彼此制约，一张一缩，以适应各 种不同的环境
合反射有两种:①由意志支配的随意的瞳孔集
瞳孔闭睑反射或称眼轮肌反射 瞳孔闭睑反射眼睑闭合时，瞳孔缩小;或当用手强行分开眼睑而患者企图用力闭
眼时，瞳孔也呈现收缩，这种瞳孔反射称之为瞳孔闭睑反射或称眼轮肌反射。这 种瞳孔的闭睑反射为一种单侧性反射，对侧瞳孔没有变化，当瞳孔光反射及集合 反射均消失时，如果此反射存在，则证明瞳孔括约肌及光反射弧完好无损，临床 上可利用这一反射判断瞳孔运动的下行通路有无损害。
外展瞳孔反射双眼向两侧方转动时，外展眼 的瞳孔较内转眼的瞳孔稍大，尤其是在坚持 向侧方注射约儿秒钟后，瞳孔扩大更为明显， 这种外展瞳孔反射，又称为瞳孔反应。
瞳孔意识及感 觉性反应当刺 激眼外身体任 何部位，以及 兴奋、恐惧、 激动等情绪改 变时，均可引 起瞳孔扩大， 这种瞳孔反应 称为瞳孔的意 识及感觉性反 应。