入院护理评估记录单

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入院护理评估记录单

一、患者基本信息

患者姓名：张三性别：男年龄：55岁住院号：2021001 入院日期：2021年1月1日

二、主诉及病史

主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。

病史：患者有高血压病史10年，未进行规范治疗；无手术史；无过敏史；饮食习惯正常，无吸烟、酗酒等不良嗜好。

三、体格检查

1. 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，步态不稳。

2. 生命体征：血压：160/90 mmHg，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，体温：36.8℃。

3. 头部及颈部：头皮无异常，颅骨无明显畸形，颈部无肿物，甲状腺无肿大。

4. 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常。

5. 耳鼻喉：耳廓无异常，鼻腔无分泌物，咽喉无充血。

6. 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，双肺呼吸音无湿性啰音。

7. 心脏：心率齐，心音有力，无杂音。

8. 腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及。

9. 四肢：无肿胀，无压痛，肢体活动自如。

四、专科检查

1. 神经系统检查：患者神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常，颅神经无异常，肌力正常，腱反射正常。

2. 血液检查：血常规、肝功能、肾功能、电解质等指标正常。

3. 心电图检查：窦性心律，未见异常波形。

五、入院诊断

1. 高血压病：10年，未规范治疗。

2. 高血压性脑血管病：头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。

六、入院护理计划

1. 监测生命体征：每4小时测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，并记录。

2. 观察病情变化：密切观察患者的头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳等

症状的变化情况，并及时报告医生。

3. 给予药物治疗：按医嘱给予降压药物，如卡托普利等。

入院护理评估记录单

标题：入院护理评估记录单

引言概述：

入院护理评估记录单是医院护理工作中非常重要的一部分，通过评估记录单可以全面了解患者的病情和需求，为后续的护理工作提供指导和依据。本文将详细介绍入院护理评估记录单的内容和作用。

一、患者基本信息

1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息

1.2 患者联系方式及紧急联系人信息

1.3 患者入院时间及入院科室

二、生理评估

2.1 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等

2.2 体格检查：包括皮肤、黏膜、心肺听诊、腹部触诊等

2.3 疼痛评估：疼痛程度、部位、性质及缓解措施

三、心理社会评估

3.1 患者心理状态：情绪、意识、认知等

3.2 社会支持系统：家庭支持、经济情况等

3.3 心理护理需求：焦虑、抑郁、恐惧等情绪问题

四、护理诊断及护理计划

4.1 护理诊断：根据评估结果确定患者的护理问题

4.2 护理目标：明确护理的预期目标和效果

4.3 护理措施：制定具体的护理计划，包括护理重点和方法

五、签名及日期

5.1 评估记录单的填写人员签名

5.2 医护人员的审阅签名

5.3 评估记录单的填写日期和审阅日期

结语：

入院护理评估记录单是护理工作中必不可少的重要工具，通过记录患者的生理、心理和社会情况，可以为患者提供个性化的护理服务，提高护理质量和效果。护士们应认真填写评估记录单，确保信息准确完整，为患者的康复和健康提供有力支持。

住院患者首次护理评估单范例

护理评估是医院护理工作中的重要一环，其目的是了解患者的身体状况、病情、治疗方案和生活习惯等，为患者提供全面、个性化和安全的护理服务。住院患者的首次护理评估单是护理工作的重要工具，下面我们来看一下范例。

住院患者首次护理评估单

姓名：李女士性别：女年龄：60岁

入院日期：2021年6月1日入院科室：内科病情诊断：冠心病

评估日期：2021年6月1日评估护士：张护士

评估项目：

1. 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度

体温：37.2℃ 脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：120/80mmHg 血氧饱和度：98%

2. 疼痛评估：患者自评VAS评分为5分，表现为胸闷、心慌、乏力。

3. 意识状态：患者清醒，能正确回答问题。

4. 营养评估：患者食欲减退，体重下降2kg，BMI为23。

5. 活动能力评估：患者自行活动有困难，需协助起床、转移、进食等。

6. 皮肤评估：患者无明显皮肤损伤、瘙痒等不适感。

7. 排泄评估：患者排便正常，无尿失禁。

8. 心理评估：患者情绪低落、焦虑，需要心理疏导。

9. 安全评估：患者无跌倒、滑倒等意外伤害。

评估结果：患者病情稳定，需要密切监护，加强护理，及时处理疼痛和不适症状，保持营养平衡，预防并发症，加强心理疏导，提高安全意识，避免意外伤害。

结论：

住院患者首次护理评估单是一份十分重要的文书，它可以让护士及时了解患者的身体状况、病情、心理状态等，为提供全面、个性化和安全的护理服务提供有力的保障。护士需要严格按照评估单的要求进行记录和处理，确保患者得到最好的护理服务。

入院护理评估单

1. 患者信息

患者姓名：张三

性别：男

年龄：55岁

住院号：123456

入院日期：2022年1月1日

2. 主诉

患者主诉：持续胸痛，伴有呼吸难点和乏力感

3. 现病史

患者于一周前浮现胸痛症状，疼痛性质为压榨样，可向左上肢放射。伴有呼吸难点和乏力感。患者未就医，自行服用了布洛芬缓解疼痛，但症状未缓解。近两天症状加重，决定住院治疗。

4. 既往史

4.1 糖尿病：患者有糖尿病病史，已被诊断10年，控制不佳。

4.2 高血压：患者有高血压病史，已被诊断15年，长期口服降压药物。

4.3 冠心病：患者有冠心病病史，曾经行冠状动脉介入手术（PCI）治疗。

4.4 高血脂：患者有高血脂病史，长期口服降脂药物。

4.5 脑卒中：患者有脑卒中病史，患有轻度脑功能损伤。

5. 家族史

患者父亲因冠心病去世，母亲患有高血压。

6. 体格检查

6.1 普通情况：患者意识清晰，精神状态普通，面色稍苍白。

6.2 体温：36.8℃

6.3 心率：90次/分钟

6.4 呼吸：20次/分钟，呼吸平稳

6.5 血压：140/90 mmHg

6.6 皮肤：无黄疸、皮疹或者瘀斑

6.7 心肺听诊：心率齐，心音有力，无杂音。肺呼吸音清晰，无干湿罗音。

6.8 腹部触诊：无压痛，无包块，肝脾未触及。

7. 实验室检查

7.1 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。

7.2 心肌酶谱：肌酸激酶（CK）正常，肌酸激酶同工酶（CK-MB）正常，心肌肌钙蛋白（cTnI）升高。

7.3 心电图：ST段压低，T波倒置，提示心肌缺血。

7.4 血脂检查：总胆固醇升高，低密度脂蛋白胆固醇升高。

入院护理评估记录单

一、患者基本信息

患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456

入院日期：2022年1月1日入院科室：内科床号：101

二、主诉及病史

主诉：患者主诉持续咳嗽、胸闷、气促已两周，伴有低热、乏力等症状。

病史：患者有高血压、糖尿病病史，长期服用降压药和降糖药物。无手术史、过敏史。

三、体格检查

1. 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，体型适中，营养一般。

2. 皮肤：皮肤无明显异常，无黄疸、湿疹等病变。

3. 呼吸系统：呼吸频率20次/分钟，双肺呼吸音清晰，无明显干湿啰音。

4. 心血管系统：心率80次/分钟，心律齐，心音正常，无杂音。

5. 消化系统：腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。

6. 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛等症状，尿量正常。

7. 神经系统：患者神经系统检查无异常，肢体活动自如。

四、专科检查

1. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞占比70%。

2. 肺功能检查：FEV1/FVC 70%，提示轻度气流受限。

3. 心电图：窦性心律，心电图正常。

五、护理评估

1. 生命体征：患者血压140/90mmHg，体温37.2℃，脉搏80次/分钟，呼吸频

率20次/分钟，血氧饱和度98%。

2. 疼痛评估：患者自述胸闷不适，疼痛程度为4/10，疼痛部位位于胸骨后。

3. 氧气治疗：患者使用鼻导管给予氧气吸入，流量2L/min，血氧饱和度保持在95%以上。

4. 饮食评估：患者饮食习惯正常，无厌食、恶心、呕吐等症状，进食量适中。

5. 活动评估：患者行走能力一般，可自理日常生活活动，无卧床不起或活动受限。

入院护理评估记录单

一、患者基本信息

患者姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456789

二、入院评估

1. 主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、四肢无力，持续时间3天。

2. 病史：

- 既往史：高血压病史5年，未定期服药；冠心病病史10年，每日口服硝酸

甘油。

- 过敏史：无。

- 家族史：父亲患有糖尿病，母亲患有高血压。

3. 体格检查：

- 生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

- 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，步态不稳。

- 头部：无明显外伤，头皮无红肿，无压痛。

- 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常。

- 口腔：口唇无发绀，牙齿无缺失。

- 颈部：颈软，无抵抗，颈动脉无异常搏动。

- 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，无啰音。

- 心脏：心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。

- 肺部：呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

- 腹部：腹平坦，无压痛，无包块。

- 四肢：无水肿，肢体活动自如。

- 神经系统：生理反射正常，肌力正常。

三、入院诊断

1. 主要诊断：高血压危象

2. 次要诊断：冠心病

四、入院护理计划

1. 目标1：缓解患者头痛、恶心、呕吐等症状，稳定生命体征。

- 护理措施：监测生命体征，给予降压药物，观察病情变化。

- 预期结果：症状减轻，生命体征稳定。

2. 目标2：控制高血压，预防危象再次发生。

- 护理措施：合理饮食控制，定期测量血压，指导患者服药。

- 预期结果：血压稳定在正常范围内。

3. 目标3：监测冠心病病情，预防心血管事件的发生。

- 护理措施：定期监测心电图，观察心电变化，指导患者口服硝酸甘油。

入院护理评估记录单

标题：入院护理评估记录单

引言概述：

入院护理评估记录单是医疗机构对患者进行入院评估和护理记录的重要工具。通过填写入院护理评估记录单，护士能够全面了解患者的健康状况和护理需求，为后续的护理工作提供指导和依据。

一、患者基本信息

1.1 患者个人信息：包括姓名、性别、年龄、职业等基本信息，以便护士对患者进行个性化护理。

1.2 家庭联系人信息：记录患者的家庭联系人姓名、电话等信息，便于在紧急情况下联系家属。

1.3 既往病史：详细记录患者的既往病史，包括手术史、过敏史、药物过敏等，为后续护理工作提供重要参考。

二、生命体征评估

2.1 体温：记录患者的体温，及时发现体温异常情况。

2.2 心率：测量患者的心率，了解患者的心血管状况。

2.3 呼吸：观察患者的呼吸频率和深度，及时发现呼吸异常情况。

三、病情评估

3.1 疼痛评估：根据患者自述和护士观察，评估患者的疼痛程度，制定相应的疼痛管理方案。

3.2 意识状态评估：观察患者的意识状态，包括清醒度、反应能力等，及时发现意识异常情况。

3.3 营养评估：评估患者的营养状况，包括体重、饮食习惯等，制定个性化的营养补充计划。

四、护理需求评估

4.1 洗浴护理：评估患者的洗浴能力和需求，制定洗浴护理计划。

4.2 安全评估：评估患者的自理能力和安全风险，采取相应的安全措施。

4.3 床位护理：评估患者的体位需求，预防压疮和肌肉萎缩。

五、其他评估

5.1 心理评估：评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁等，提供心理支持。

5.2 社会支持评估：评估患者的社会支持系统，包括家庭支持、经济支持等，为患者提供全面的护理服务。

入院护理评估记录单

引言概述：

入院护理评估记录单是医院中非常重要的一项工作，它为医护人员提供了患者入院时的详细信息，匡助医护人员制定个性化的护理计划，确保患者得到最佳的护理服务。本文将详细介绍入院护理评估记录单的五个部份，包括患者基本信息、生活习惯、健康状况、心理状况和护理需求。

一、患者基本信息：

1.1 个人信息：记录患者的姓名、性别、年龄、出生日期、婚姻状况等基本信息，确保准确的身份认定。

1.2 联系方式：包括患者的家庭地址、电话号码、紧急联系人等，便于与家属及时沟通，提供必要的支持。

1.3 医疗保险信息：记录患者的医疗保险信息，以便进行费用结算和报销。

二、生活习惯：

2.1 饮食习惯：详细记录患者的饮食偏好、禁忌食物、过敏食物等，以便提供符合患者需求的饮食安排。

2.2 睡眠习惯：了解患者的睡眠时间、睡眠质量、是否存在睡眠障碍等，为提供良好的睡眠环境和护理计划做准备。

2.3 日常活动：记录患者的日常活动能力、行动不便情况等，为制定康复计划和提供适当的协助提供依据。

三、健康状况：

3.1 疾病史：详细记录患者的既往疾病史、手术史、过敏史等，以便医护人员了解患者的疾病背景和可能的并发症。

3.2 用药情况：记录患者正在使用的药物、剂量、频率等信息，匡助医护人员了解患者的用药情况，避免药物相互作用和不良反应。

3.3 体征评估：包括测量患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征，为医护人员提供患者的基本生理状况。

四、心理状况：

4.1 焦虑与抑郁：记录患者是否存在焦虑、抑郁等心理问题，为提供心理支持和干预提供依据。

入院护理评估记录单

评估日期：2022年10月15日

患者信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：65岁

住院号：123456789

入院日期：2022年10月14日

主诉：患者主诉右侧腹痛、呕吐2天，伴有发热。

现病史：

患者于2天前浮现右侧腹痛，疼痛程度逐渐加重，伴有呕吐。患者未进行自我治疗，症状未缓解，于今日入院就诊。患者无其他明显不适。

既往史：

1. 高血压：患者患有10年高血压病史，长期口服降压药物控制血压稳定。

2. 冠心病：患者曾经于5年前行冠状动脉搭桥术，目前无心绞痛发作。

3. 糖尿病：患者患有15年糖尿病病史，长期口服降糖药物控制血糖稳定。

4. 高血脂：患者患有5年高血脂病史，长期口服降脂药物控制血脂稳定。

家族史：

患者父亲患有高血压，母亲患有糖尿病，无其他明显遗传性疾病。

体格检查：

普通情况：患者意识清晰，精神状态良好，面色苍白，无明显疼痛表情。

生命体征：体温37.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90 mmHg。

皮肤：皮肤湿润，无黄疸、皮疹或者其他异常。

头颈部：颈软，无反抗感，甲状腺无肿大。

胸部：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

心脏：心率齐，心音有力，无杂音。

腹部：腹软，无压痛，肝脾未触及，无包块。

四肢：双下肢无水肿，脉搏触及良好。

实验室检查：

1. 血常规：白细胞计数11.5×10^9/L，中性粒细胞占比80%。

2. C-反应蛋白：正常范围≤10 mg/L，本次检测结果为25 mg/L。

3. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）正常范围0-40 U/L，本次检测结果为38 U/L；谷草转氨酶（AST）正常范围0-35 U/L，本次检测结果为32 U/L。

入院护理评估记录单

一、患者基本信息：

姓名：李小明

性别：男

年龄：60岁

住院号：123456789

入院日期：2022年1月1日

二、主要病史：

患者主诉胸闷、气短，伴有咳嗽、咳痰，持续数周。既往有高血压病史，长期服用降压药物控制血压。无过敏史。

三、体格检查：

1. 普通情况：患者面色苍白，神志清晰，自主呼吸，无明显呼吸难点。

2. 呼吸系统：呼吸音清晰，无明显干湿性啰音，呼吸频率为20次/分钟。

3. 心血管系统：心率为80次/分钟，心律齐，无明显心律失常，血压为

130/80mmHg。

4. 消化系统：腹部平整，无压痛，肠鸣音正常。

5. 神经系统：神经系统检查未见异常。

四、入院诊断：

1. 主要诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期

2. 次要诊断：高血压

五、入院护理评估：

1. 呼吸状况评估：

- 患者自述胸闷、气短，伴有咳嗽、咳痰，程度中等。

- 呼吸频率正常，无明显呼吸难点。

- 患者痰液粘稠，难以咳出。

2. 循环状况评估：

- 心率正常，心律齐。

- 血压正常，稳定在130/80mmHg。

- 无明显心悸、胸痛等不适症状。

3. 消化状况评估：

- 患者无恶心、呕吐、腹胀等消化道症状。

- 饮食摄入正常，无食欲不振。

4. 疼痛评估：

- 患者自述胸部不适，程度轻微，可耐受。

5. 睡眠评估：

- 患者夜间睡眠质量较差，容易醒来，需多次翻身。

6. 精神状态评估：

- 患者精神状态良好，与他人交流正常。

7. 皮肤状况评估：

- 皮肤完整，无明显损伤、瘀伤或者溃疡。

8. 活动能力评估：

- 患者自主活动能力较差，行走时需辅助。

入院护理评估单

入院护理评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的身体状况、病史、生活习惯和需求，为患者提供个性化的护理服务。以下是入院护理评估单的标准格式。

1. 患者基本信息

患者姓名：XXX

性别：XXX

年龄：XXX

民族：XXX

婚姻状况：XXX

职业：XXX

住址：XXX

2. 主诉

患者入院主要症状和不适感，如呼吸困难、胸痛等。

3. 现病史

包括患者当前就诊的主要疾病、病程、症状变化等。例如，患者是否有慢性疾病、急性疾病、手术史等。

4. 既往史

包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史等。例如，患者是否有高血压、糖尿病、心脏病等。

5. 家族史

包括患者家族中是否有与当前疾病相关的疾病史。例如，患者的父母、兄弟姐

妹是否有高血压、糖尿病、心脏病等。

6. 社会史

包括患者的个人生活习惯、吸烟、饮酒、药物使用等。例如，患者是否有吸烟、饮酒史，是否有药物过敏等。

7. 体格检查

对患者进行全面的体格检查，包括测量身高、体重、血压、体温、心率、呼吸

频率等。还可以进行头颈部、胸部、腹部、四肢等系统的检查。

8. 专科检查

根据患者的病情需要，进行相关专科的检查，如心电图、X光、CT、MRI等。

9. 诊断

根据患者的病史、体格检查和专科检查结果，得出初步诊断。例如，患者可能

被诊断为冠心病、糖尿病、高血压等。

10. 护理问题及护理诊断

根据患者的情况，列出可能存在的护理问题，如呼吸困难、疼痛、营养不良等，并给出相应的护理诊断。例如，患者可能存在呼吸困难护理问题，护理诊断为“呼

吸困难相关于肺部疾病引起的气道阻塞”。

入院护理评估记录单

标题：入院护理评估记录单

引言概述：

入院护理评估记录单是医院在患者入院时进行的重要护理工作之一。它通过系统地记录患者的身体状况、生活习惯、疾病史等信息，为医护人员提供了全面的了解患者情况的基础。本文将从四个方面详细介绍入院护理评估记录单的内容。

一、个人信息

1.1 基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号等基本个人信息，以确保患者的身份准确无误。

1.2 联系信息：记录患者的家庭住址、联系电话以及紧急联系人的姓名和电话，为医院提供与患者及家属的有效沟通渠道。

1.3 个人习惯：了解患者的饮食习惯、作息时间、个人卫生习惯等，为后续的护理工作提供参考依据。

二、身体状况

2.1 生命体征：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征指标，以评估患者的生命体征是否正常。

2.2 疼痛评估：详细了解患者的疼痛情况，包括疼痛的部位、程度、起始时间等，为医护人员制定相应的疼痛管理方案提供依据。

2.3 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括头部、颈部、胸部、腹部、四肢等各个部位的观察和触诊，以发现潜在的身体异常。

三、疾病史

3.1 既往病史：记录患者的既往病史，包括手术史、传染病史、慢性病史等，为医护人员了解患者的疾病背景提供依据。

3.2 过敏史：详细问询患者对药物、食物、环境等方面的过敏情况，以避免患者在治疗过程中浮现过敏反应。

3.3 家族遗传史：了解患者的家族遗传史，包括家族中是否有遗传性疾病，为医护人员提供遗传咨询和相关检查的依据。

四、心理状况

4.1 精神状态：观察患者的精神状态，包括意识清晰度、情绪表现等，以评估患者的心理状况。

入院护理评估记录单

引言概述：

入院护理评估记录单是医疗机构中非常重要的一项工具，用于对患者进行全面的评估和记录。该记录单包含了患者的基本信息、生理状况、病史、症状等内容，有助于医护人员对患者的状况进行全面了解，制定合理的护理计划和治疗方案。本文将从五个方面详细阐述入院护理评估记录单的内容和重要性。

一、基本信息

1.1 患者个人信息

入院护理评估记录单首先包括患者的个人信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等。这些信息有助于医护人员对患者进行准确的身份确认和联系。

1.2 入院日期和时间

入院护理评估记录单中还包括了患者的入院日期和时间，这是为了记录患者进入医疗机构的具体时间，便于后续对病情的追踪和分析。

1.3 主要疾病诊断

在入院护理评估记录单中，还需要详细记录患者的主要疾病诊断，包括病名、病情严重程度等。这有助于医护人员对患者的疾病特点有一个全面的了解，为后续的护理和治疗提供依据。

二、生理状况

2.1 体温、脉搏、呼吸、血压

入院护理评估记录单中需要详细记录患者的生理状况，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标。这些指标反映了患者的生命体征，有助于医护人员对患者的病情进行初步判断和护理干预。

2.2 疼痛评估

在入院护理评估记录单中，还需要对患者的疼痛进行评估，包括疼痛部位、程度、性质等。这有助于医护人员了解患者的疼痛情况，采取相应的护理措施和药物治疗。

2.3 睡眠评估

入院护理评估记录单中还应包括对患者睡眠情况的评估，包括入睡时间、睡眠质量、睡眠中断情况等。这有助于医护人员了解患者的睡眠问题，采取相应的护理措施，提供良好的睡眠环境。

入院护理评估单

1. 患者信息

患者姓名：张三

性别：男

年龄：65岁

住院号：123456789

入院日期：2022年1月1日

2. 主诉和病史

主诉：患者主要症状为呼吸困难、胸痛和乏力。

病史：患者有高血压、冠心病和糖尿病病史，曾行冠状动脉支架植入术。

3. 体格检查

一般情况：患者意识清楚，面色苍白，呼吸急促。

生命体征：体温37.2℃，脉搏100次/分钟，呼吸频率24次/分钟，血压140/90mmHg。

皮肤：皮肤湿润，无明显疤痕或损伤。

呼吸系统：呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音。

心血管系统：心率齐，心音清晰，无杂音。

消化系统：腹软，无压痛，肝脾未触及。

4. 疼痛评估

患者自述胸痛程度为7/10，疼痛性质为压迫性。

5. 活动能力评估

患者行走时感到气短，需休息，无法完成日常活动。

6. 营养评估

患者体重减轻5kg，食欲减退，无恶心或呕吐。

7. 排泄评估

大便正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。

8. 皮肤评估

患者躺床时间较长，有一处压疮，位于骶骨部位，面积约为2cm×2cm，深度为Ⅱ度。

9. 心理社交评估

患者情绪低落，焦虑，需要家人的陪伴和安慰。

10. 安全评估

患者步态不稳，需要辅助工具行走，存在跌倒风险。

11. 诊断评估

诊断：冠心病稳定型心绞痛、高血压、糖尿病。

评估结果：患者存在呼吸困难、胸痛、乏力等症状，需要进一步检查和治疗。

12. 护理诊断

护理诊断：气道清晰性受损、活动能力受限、营养不良、压疮风险、焦虑。

护理目标：维持气道通畅，改善活动能力，改善营养状况，预防压疮发生，缓

解焦虑情绪。

13. 护理措施

- 气道管理：定期吸痰，保持呼吸道通畅。

入院护理评估记录单

一、患者基本信息

患者姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456

入院日期：2021年1月1日入院科室：内科主治医生：李医生

二、主诉及病史

主诉：患者主诉持续咳嗽、胸闷、气短1周，伴有发热。

既往病史：高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。

三、入院体征

体温：38.5℃脉搏：90次/分呼吸：22次/分血压：140/90mmHg

意识状态：清醒皮肤黏膜：正常色泽其他体征：心率齐，肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。

四、生命体征

血氧饱和度：92%（无氧疗）心电图：窦性心律血糖：8.0mmol/L

其他检查：胸部X线显示双肺炎症表现。

五、入院护理评估

1. 感知觉评估

患者精神状态良好，意识清晰，对周围环境有较好的感知能力。

听力、视力正常，无感觉异常。

2. 活动能力评估

患者自主活动能力较差，需协助起床、转身等，行动缓慢。

3. 营养评估

患者体重：70kg 身高：170cm 体质指数（BMI）：24.2

患者饮食习惯良好，无食欲不振，能正常进食。

4. 排泄评估

患者排尿正常，每日排尿次数4-5次，无尿失禁、尿频、尿急等症状。

排便正常，每日排便1-2次，无便秘或腹泻。

5. 睡眠评估

患者入睡困难，多梦，睡眠质量较差，每晚睡眠时间约6小时。

6. 疼痛评估

患者存在胸闷、咳嗽引起的不适感，疼痛程度为2级（0-10分视觉模拟评分法）。

7. 心理社会评估

患者情绪较为焦虑，担心病情恶化，需要心理支持。

8. 皮肤评估

患者皮肤完整无损伤，无压疮、瘢痕等皮肤问题。

9. 安全评估

患者行动不便，需协助行走，存在跌倒风险。床边设置护栏，保证环境整洁。

入院护理评估记录单

入院护理评估记录单是指在患者住院之初，由护士完成的一份针对患者的全面评估记录单。这份记录单是护士在患者入院时或12小时内对患者进行全面评估的结果，包括患者的个人信息、主诉、病史、家族史、体格检查、生理测量、心理评估等内容。以下是一份入院护理评估记录单的示例。

患者基本信息：

主诉：患者在家中出现呼吸困难和胸痛，持续2小时，就诊于本院急诊科。

病史：患者有高血压病史10年，未曾规律服药；否认其他病史。

家族史：无遗传性疾病，家族中无其他人患有相似疾病。

体格检查：

一般状况：患者表情痛苦，清醒，自主呼吸，无明显呼吸困难。

神经系统：患者神志清楚，生活自理能力正常。

皮肤：皮肤皮温适中，无苍白、潮红、发绀、黄疸等异常。

呼吸系统：胸廓状况正常，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

心血管系统：心率90次/分，心律齐，未闻及心杂音，血压140/90 mmHg。

消化系统：腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常。

泌尿生殖系统：尿频，尿量正常，无尿痛、尿急等症状。

生理测量：

体温：36.8℃ 脉搏：90次/分呼吸：20次/分

血压：140/90 mmHg

心电图：正常窦性心律，QTc间期正常，无ST段改变。

实验室检查：

血常规：白细胞计数7×10^9/L，红细胞计数5×10^12/L，血红蛋白140g/L，血小板计数250×10^9/L。

肝肾功能：血清肌酐80μmol/L，尿素氮3.8mmol/L，谷丙转氨酶

40U/L，谷草转氨酶38U/L。

心理评估：

患者情绪较为紧张，焦虑情绪明显，可能与其心绞痛发作有关。需要

通过心理干预缓解患者的焦虑情绪。