抗心绞痛药概述硝酸酯β肾上腺素受体阻断药钙通道阻滞药
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抗心绞痛药
不稳定型心绞痛（混合型心绞痛）
稳定型心绞痛和心肌梗死之间 的中间状态。发作突然、时间长、 疼痛强度发生改变，常发生于休息 时，有可能发展为心肌梗死或猝死， 也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。
主要治疗药物为硝酸酯类。
变异型心绞痛（自发性心绞痛）
为冠状动脉痉挛所诱发，休息时也可 发病。 治疗药物有硝酸酯类、钙通道阻滞药 及ACEI（血管紧张素转换酶抑制药） 等。
普萘洛尔与硝酸酯类合用可取长补短： a. 普萘洛尔可取消硝酸甘油所引起的反 射性心率加快； b. 硝酸甘油可缩小普萘洛尔所致的心室 容积增大； c. 两药对耗氧量的降低有协同作用。
【不良反应】
1.普萘洛尔有效剂量的个体差异较大，一 般宜从小量开始，缓加慢减。以免加重心 绞痛发作甚至诱发心梗。 2. 因普萘洛尔对β受体无选择性，故支气 管哮喘者、高度房室传导阻滞、阻塞性肺 部疾病、潜在性心衰、外周血管痉挛性疾 病禁用。 3.长期用药可使血脂升高，禁用于血脂异 常者。
持续：20—30分钟
F=80%
也可经皮肤吸收
【药理作用】
基本作用是松弛平滑肌， 以松弛血管平滑肌最为明显。
对血管的作用: 能舒张全身动脉 和静脉，尤以舒张毛细血管后静脉 （容量血管）为强，舒张小动脉 （阻力血管）的作用较弱。对较大 的冠状动脉也有明显的舒张作用。
作用结果：血液贮积于大静脉及下肢血管，使 静脉回心血量减少，降低前负荷、心室充盈度 与室壁肌张力，氧耗减少。 它也能舒张头、面、颈、皮肤血管、及肺血管 （副作用）。
硝酸甘油能舒张全身静脉和动脉，对 较大的血管作用强，对小血管和毛细血管 作用弱。 舒张容量血管可减少回心血量，降低前 负荷，心室舒张末压力及容量也降低；舒 张阻力血管可降低外周阻力，减轻心脏后 负荷。前后负荷降低均可降低室壁张力， 进而降低心肌耗氧量。
心内科常用药物的护理观察
2洛伐他汀--美降之、洛瓦停 可出现消化不良、胃灼热、恶心、
皮疹等不良反应
4 .阿托伐他汀 又叫立普妥、阿乐。 副作用较小 不良反应少 降脂作用较强。 ----肾脏功能受损
他汀类分 类及观察
5瑞苏伐他汀(可定)价格高 降胆固醇甘油三酯----肝功能受损
3辛伐他汀--舒降之 其降低血中胆固醇 的强度较普伐他汀强。
全世界因心血管病死亡1990年-----29% 预计2020年-----36%，居首位。 我国-----每年死亡人数260万，平均每小时 死亡人数约300人 因心脑血管病
成为威胁人类生命的“第一类杀手”
如何合理利用药物防治心脑血管疾病显得 尤为重要，作为心内科专科护士，对常用药物 的护理观察也决定了专业水平的高低。
其它
Ⅳ类
抗快速性心律失常药物
❖ Ⅰ类：阻滞Na+通道 Ⅰa：奎尼丁（APD） Ⅰb：利多卡因-室性心律失常 Ⅰc：心律平-室上性、室性心律 失常
❖ Ⅱ类：美托洛尔 -受体抑制剂-室 上性心律失常
❖ Ⅲ类：胺碘酮 K+通道阻滞剂-室 上性、室性心律失常
❖ Ⅳ类：钙拮抗剂-室上性心律失常 ❖ 其托它品：、地M高gS辛O4、KCl 、腺苷、阿
1
抗心绞痛药
2
抗心律失常药
3
抗心力衰竭药
4
抗高血压药
5
调节血脂药
6
抗血栓药
他汀类：辛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他 汀
血脂来源：外源性：从食物摄取的脂类经消化吸收进入血液；内源性： 肝、脂肪细胞以及其他组织合成后释入血液。
人体高脂血症主要是VLDL与LDL增多，血浆中HDL预防动脉粥样硬化。 本类药物可以减少体内胆固醇的吸收、防止和减少脂类的合成，促进 脂质的代谢而产生降血脂的作用。
抗心绞痛药介绍
蔬菜则不含。
硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯
作用相似但较弱，舌下含服起效 快，维持时间长，均属于长效硝 酸酯类
口服个体差异性大，不良反应多。 适用于预防心绞痛和心梗后心衰
治疗。
第二节 β肾上腺素受体阻断药
以普奈洛尔（propranolol） 为代表
具有多种药理作用和临床应 用，这里只介绍其防治心绞 痛作用和应用
心肌梗塞：急性心梗后次级预防疗效肯定的药
物，能缩小梗塞面积，降低病死率和再梗率。
β受体阻断药抗心绞痛临床 应用注意事项
不宜用于冠脉痉挛引起的变异型心绞痛。 剂量个体差异性较大，宜从小剂量开始
(尤其在我国)。 久用停药应逐渐减量，防止反跳。 常与硝酸甘油合用，可取长补短。 对伴哮喘或慢支病人，宜用选择性β1受
用药后，舒张心外膜血管及侧枝血管，增加 血流供应
Blood
Nitroglycerin
血管扩张
PK [Ca2+] ↓肌 PKP 球蛋白脱
磷酸
硝酸甘油舒张血管的机制
舒张血管机制
硝酸甘油扩血管物质EDRF 血管内皮舒张因子（NO）释 放激活GCcGMP↑激活 依赖cGMP 的蛋白激酶肌 球蛋白去磷酸化松弛血管 平滑肌
不良反应及耐受性
扩张血管，使颈面部潮红，搏动性头疼， 眼内压上升(青光眼禁用)。
剂量过大时，BP下降过大，反射性心率 加快，心肌收缩性增强，耗氧量增加，加 重心绞痛的发作
超剂量引起高铁血红蛋白症 易出现耐受性
硝酸酯类耐受性及预防措施
耐受性产生特点： • 快：NTG iv drop 8h，扩管作用明显减弱； ISDN 30mg qid(11-14)，疗效完全丧失。 • 组织差异性：动脉>静脉，血小板>血管。 • 个体差异性：不同的人产生程度不一样。 • 多因素影响：给药量、次数、途径、剂型等。
硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯
作用相似但较弱，舌下含服起效 快，维持时间长，均属于长效硝 酸酯类
口服个体差异性大，不良反应多。 适用于预防心绞痛和心梗后心衰
治疗。
第二节 β肾上腺素受体阻断药
以普奈洛尔（propranolol） 为代表
具有多种药理作用和临床应 用，这里只介绍其防治心绞 痛作用和应用
心肌梗塞：急性心梗后次级预防疗效肯定的药
物，能缩小梗塞面积，降低病死率和再梗率。
β受体阻断药抗心绞痛临床 应用注意事项
不宜用于冠脉痉挛引起的变异型心绞痛。 剂量个体差异性较大，宜从小剂量开始
(尤其在我国)。 久用停药应逐渐减量，防止反跳。 常与硝酸甘油合用，可取长补短。 对伴哮喘或慢支病人，宜用选择性β1受
用药后，舒张心外膜血管及侧枝血管，增加 血流供应
Blood
Nitroglycerin
血管扩张
PK [Ca2+] ↓肌 PKP 球蛋白脱
磷酸
硝酸甘油舒张血管的机制
舒张血管机制
硝酸甘油扩血管物质EDRF 血管内皮舒张因子（NO）释 放激活GCcGMP↑激活 依赖cGMP 的蛋白激酶肌 球蛋白去磷酸化松弛血管 平滑肌
不良反应及耐受性
扩张血管，使颈面部潮红，搏动性头疼， 眼内压上升(青光眼禁用)。
剂量过大时，BP下降过大，反射性心率 加快，心肌收缩性增强，耗氧量增加，加 重心绞痛的发作
超剂量引起高铁血红蛋白症 易出现耐受性
硝酸酯类耐受性及预防措施
耐受性产生特点： • 快：NTG iv drop 8h，扩管作用明显减弱； ISDN 30mg qid(11-14)，疗效完全丧失。 • 组织差异性：动脉>静脉，血小板>血管。 • 个体差异性：不同的人产生程度不一样。 • 多因素影响：给药量、次数、途径、剂型等。
循环系统药物知识点总结
循环系统药物知识点总结●第五章循环系统药物(一)抗心绞痛药1.硝酸酯及亚硝酸酯类●代表药物:硝酸甘油，具有挥发性，在遇到热或撞击下易爆炸，产生大量的氮和二氧化碳等气体，故一般配置成10%乙醇溶液，便于运输和储存。
本品在中性和弱酸性条件下相对稳定，在碱性条件下会迅速分解。
如与氢氧化钾试液反应生成甘油，再与硫酸氢钾作用。
产生大恶臭的丙烯酸气体，故此反应可以作为硝酸甘油的鉴定反应。
是防止心绞痛的最常用药物。
●代表药物:硝酸异山梨酯，又名消心痛，本品为硝酸酯类化合物，在室温和干燥状态下比较稳定，但在强热或撞击下也会发生爆炸。
本品在酸碱溶液中，硝酸酯容易水解，生成脱水山梨醇及亚硝酸。
加新制儿茶酚溶液，摇匀，加硫酸后，即显暗绿色。
本品显硝酸盐的鉴别反应。
主要用于缓解和预防心绞痛。
长效硝酸酯类，还可以用于心肌梗死后心力衰竭的长期治疗。
2.b受体阻断药●代表药物:普萘洛尔，本品结构中含有氨基丙醇侧链，属于芳氧丙醇胺类化合物，分子中有一个手性碳原子，S构型左旋体活性强，R构型右旋体的活性仅为左旋体的1/100~1/50，药用其外消旋体。
在碱性条件下稳定，在烯酸中易分解，遇光易变质。
水溶液与硅坞酸试液作用生成淡红色沉淀。
显氯化物的特殊鉴别反应！与心绞痛，窦性心动过速等，普萘洛尔和硝酸酯类合用治疗心绞痛。
3.钙通道阻滞剂●二氢吡啶类●代表药物:硝苯地平，在光照和氧化剂存在的条件下，分别生成两种降解产物，其中光催化氧化反应，降解产物是亚硝基苯衍生物，对人体有害，故在生产时，使用及储存中应注意避光。
本品的丙酮溶液，加2%氢氧化钠溶液震摇后，溶液显橙红色。
本品主要用于预防和治疗各型心绞痛，也可以治疗高血压。
●苯烷基胺类●代表药物：维拉帕米●苯并硫氮卓类●代表药物：地尔硫卓●二苯哌嗪类●代表药物：氟桂利嗪(二)抗心律失常药1.钠通道阻滞剂● 1类抗心律失常药●代表药物：奎尼丁、普鲁卡因胺●2类抗心律失常药●代表药物：利多卡因和盐酸美西律●3类抗心律失常药●代表药物：普罗帕酮和氟卡尼2.b受体阻断药●代表药物：普萘洛尔3.延长动作电位时程药（钾通道阻滞剂）●代表药物:盐酸胺碘酮，本品为苯并呋喃衍生物，避光密闭环境下稳定性良好，有机溶剂中较稳定，水溶液中会发生不同程度的降解。
《药理学(第二版)》第十九章 抗心绞痛
硝酸甘油制剂及用法
• 片剂：普通片剂，主要有0.3mg/片、0.5mg/片、0.6mg/片 几种规格。心绞痛发作时舌下含服1片，每日不超过2mg。 约2～5分钟即发挥作用，作用大约维持30分钟。应用时可 靠在坐椅上效果较好(直立可能产生晕厥)。缓释硝酸甘油 片(长效硝酸甘油片)，每片含2.5mg。口服，每12小时一 片，作用可延续8～10小时； • 喷雾剂：心绞痛发作时喷于口腔粘膜或舌上1～2次，每次 0.4mg； • 注射剂：主要有1mg(1ml)、2mg(2ml)、5mg(1ml）、 10mg(1ml)几种规格。常以10mg溶于10％葡萄糖液500ml中 静滴，开始为5～10μg/min，以后每隔3～5min增加剂量1 次，大剂量时每分钟滴入可超过40微克；
第十九章 抗心绞痛与抗 动脉粥样硬化
学习目标： 1.掌握硝酸酯类、β受体阻断药、钙通道阻滞药的抗心 绞痛的作用机制、不良反应及注意事项，比较三类药的 作用特点及临床应用。 2.熟悉降低心肌耗氧量的途径和抗心绞痛的作用环节并 能联系药物的作用。 3.了解抗动脉粥样硬化药（调血脂药）的种类及每类药 的药理作用、临床应用及不良反应。
【不良反应】
局部 面、颈皮肤潮红 全身 BP↓→反射性心悸 诱发心绞痛 体位性BP↓→晕厥 长期大剂量可致高铁 血红蛋白血症：呕吐 发绀
头晕、搏动性头痛 颅内压↑
眼内压↑
1.血管舒张反应 2.高铁血红蛋白症 3.快速耐受性
硝酸甘油（nitroglycerin）
• 【药物相互作用】 • 因乙醇可抑制硝 酸甘油代谢，用药期 间宜禁酒；与肝素合 用可降低肝素的抗凝 血作用；与阿司匹林 合用，可使硝酸甘油 血药浓度升高，应予 注意。
第一节 抗心绞痛药
概念 抗心绞痛药是一类能调节心肌需氧与供氧 平衡的药物，增加心肌供氧、降低心肌耗氧是 其作用基础。 目前常用的抗心绞痛药主要有三类：硝酸 酯类、β受体阻断药及钙通道阻滞药。
心绞痛用药
硝酸异山梨醇酯与单硝异山梨醇酯
—动力学
ISDN 吸收 速释55%；缓释22%；舌下 59% ISMN 速释93-100%；缓释80-100%
分布
蛋白结合率<4%，分布半衰期 分布半衰期4.7分钟（IV）、 为8.6分钟，唾液浓度与血液 8.7分钟（舌下）；蛋白结 相似；Vd为34-50L（0.6合率低；Vd为48-473L 0.7L/Kg） 肝98%，异山梨醇37%（非活 肝形成5MN及2MN，5MN量为 性），5MN葡萄糖醛酸，山梨 2MN3倍 醇7%（非活性），二个未鉴 定代谢物
Nitraoglyceriu
Pentaerythritol Tetranitrate
硝酸甘油
戊四硝酯
临床常用的硝酸酯类的代表药物
硝酸甘油（Nitroglycerin，
NTG）
二硝酸异山梨醇酯（消心痛）
（Isosorbide Dinitrate，ISDN）
单硝酸异山梨醇酯
（Isosorbide-5-mononitrate,ISMN）
心绞痛，100-500ng/ml
当>500ng/ml，无进一步血动学效应
当>300ng/ml，可引起心率进一步加快，
但无收缩压进一步下降
静脉硝酸酯-剂量的调整
硝酸酯药效个体之间差异非常大,因此需
要及时调整剂量
临床可以用症状缓解以及血压的变化来
调节剂量
小剂量开始，然后逐步增加直到疗效满 意为止
代谢
硝酸异山梨醇酯与单硝异山梨醇酯
—动力学
ISDN ISMN
清除
总清除率2.3-3.4L/分，肾清 除80-90%，肾功能对清除 影响不大，清除与剂量相 关，剂量增大，清除下降， 血透不能清除 母药：口服4hr，静脉20分 钟，舌下1hr；5MN为4.35hr；2MN为1.8-3.17hr
抗心绞痛药概念与作用机制
抗心绞痛药概念和作用机 制
其他硝酸酯类的临床应用
硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯
戊四硝酯
预防心绞痛 发作
抗心绞痛药概念和作用机 制
（二）β受体阻断药
普萘洛尔(propranolol)
美托洛尔(metoprolol)
阿替洛尔（atenolol）
拉贝洛尔（labetalol）
抗心绞痛药概念和作用机 制
普萘洛尔 (Propranolol)
【药理作用】 1.降低心肌耗氧量：阻断受体
心肌收缩力 ↓
(-) －R 心率↓
心肌耗氧量
血压↓
抗心绞痛药概念和作用机 制
注意： 缺点
射血时间
心肌收缩力
心肌耗氧
心室容积
2. 改善心肌缺血区供血
1）降低心肌耗氧量，促使血液流向已代偿性扩张的缺血 区，增加缺血区血流量；
2）心率↓→ 舒张期 ↑→血流从心外膜进入内膜↑；
抗心绞痛药概念和作用机 制
硝酸甘油
（nitroglycerin）
抗心绞痛药概念和作用机 制
[体内过程]
舌下含服 首过消除 1~2min起效，血浆半衰期为1~4min
抗心绞痛药概念和作用机 制
[药理作用]
1 扩张血管，降低心肌耗氧量
2
改变心脏血液重新分布，有利 于缺血区灌注
3
保护缺血心肌细胞，减轻缺血 性损伤
可缓解
抗心绞痛药概念和作用机 制
临床分型
➢劳累性(稳定型)心绞痛
劳累、激动等诱发，与心肌耗氧增加有关
➢自发性(变异性)心绞痛
休息、夜间发作，与冠状动脉痉挛有关
➢混合型心绞痛
稳定型心绞痛和自发性心绞痛混合出现
抗心绞痛药概念和作用机 制
其他硝酸酯类的临床应用
硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯
戊四硝酯
预防心绞痛 发作
抗心绞痛药概念和作用机 制
（二）β受体阻断药
普萘洛尔(propranolol)
美托洛尔(metoprolol)
阿替洛尔（atenolol）
拉贝洛尔（labetalol）
抗心绞痛药概念和作用机 制
普萘洛尔 (Propranolol)
【药理作用】 1.降低心肌耗氧量：阻断受体
心肌收缩力 ↓
(-) －R 心率↓
心肌耗氧量
血压↓
抗心绞痛药概念和作用机 制
注意： 缺点
射血时间
心肌收缩力
心肌耗氧
心室容积
2. 改善心肌缺血区供血
1）降低心肌耗氧量，促使血液流向已代偿性扩张的缺血 区，增加缺血区血流量；
2）心率↓→ 舒张期 ↑→血流从心外膜进入内膜↑；
抗心绞痛药概念和作用机 制
硝酸甘油
（nitroglycerin）
抗心绞痛药概念和作用机 制
[体内过程]
舌下含服 首过消除 1~2min起效，血浆半衰期为1~4min
抗心绞痛药概念和作用机 制
[药理作用]
1 扩张血管，降低心肌耗氧量
2
改变心脏血液重新分布，有利 于缺血区灌注
3
保护缺血心肌细胞，减轻缺血 性损伤
可缓解
抗心绞痛药概念和作用机 制
临床分型
➢劳累性(稳定型)心绞痛
劳累、激动等诱发，与心肌耗氧增加有关
➢自发性(变异性)心绞痛
休息、夜间发作，与冠状动脉痉挛有关
➢混合型心绞痛
稳定型心绞痛和自发性心绞痛混合出现
抗心绞痛药概念和作用机 制
抗心绞痛药物总结
抗心绞痛药物总结抗心绞痛药心绞痛：冠状动脉粥样硬化—斑块—血管管腔狭窄、痉挛或一过性阻塞—心肌急剧、短暂缺血。
【必要补充】心绞痛分类①稳定型：与冠状动脉内斑块形成有关。
②不稳定型：由冠状动脉内斑块破溃、血小板聚集、血栓形成引起。
③变异型：由冠状动脉痉挛引起。
抗心绞痛药物的分类：①硝酸酯类；②β受体阻断剂（第二节，已讲）；③钙通道阻滞剂。
第一亚类硝酸酯类药适用于各种类型心绞痛。
一、药理作用与临床评价（一）作用特点硝酸酯类进入平滑肌细胞分解为一氧化氮（NO），活化血管平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶，产生环鸟核苷单磷酸，它使钙离子从细胞释放而松弛平滑肌。
主要作用：（1）降低心肌氧耗量。
（2）扩张冠状动脉和侧支循环血管，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。
（3）降低肺血管床压力和肺毛细血管楔压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。
（4）轻微的抗血小板聚集作用。
常用：硝酸甘油、硝酸异山梨酯以及5-单硝酸异山梨酯。
1、硝酸甘油①起效最快，2～3min起效，5min达最大效应。
②作用持续时间最短——约20～30min，半衰期仅为数分钟。
③舌下含服吸收迅速完全。
2、硝酸异山梨酯——中效。
口服起效时间15～40min，持续时间2～6h。
3、5-单硝酸异山梨酯30～60min起效，作用持续3～6ｈ；缓释片60～90min起效，作用持续约12h。
在胃肠道吸收完全，无肝脏首关效应，生物利用度近100%。
4、亚硝酸异戊酯起效快，大约1～2min，维持时间短——用于急性发作。
【如何选择？】1、硝酸甘油舌下含服——心绞痛急性发作的首选，疼痛约在1～2min消失；硝酸异山梨酯舌下含服亦可。
而舌下喷雾起效更快，几乎与静脉注射相近，但不能给予较大剂量（不良反应）。
发作频繁者——静脉给药。
持续时间不应超过48h，以免出现耐药。
2、硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯——预防缺血发生。
缓解期——缓释或长效制剂，如单硝酸异山梨酯、硝酸甘油皮肤贴片。
药理学-抗心绞痛药
血管平滑肌舒张
➢【临床应用】
1. 心绞痛 舌下含服适用于各型心绞痛， 稳定性心绞痛（首选）。
2. 急性心肌梗死 缩小梗死范围 3. 急、慢性心功能不全 降低心脏负荷
4. 急性呼吸衰竭和肺动脉高压 舒张血管
➢【不良反应及注意事项】
1. 血管舒张反应 搏动性头痛、面红、眼内压升高、体位性低血 压和晕厥、反射性心率过快（加重病情）
➢ 【临床常用药物】
硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓
变异型心绞痛最有效 稳定型心绞痛有效
变异型、稳定型、不稳定型有效
➢ 硝苯地平(nifedipine，心痛定)
1.对变异型心绞痛最有效,尤其伴高血压者 2.对稳定型心绞痛有效 3.缩小急性心梗的梗死面积 4.与β受体阻断药合用:
a.协同降低心肌耗氧量; b.抵消:硝苯地平—反射性心动过速;
第三节 β受体阻断药
非选择性β受体阻断药 普萘洛尔、吲哚洛尔
选择性β1受体阻断药 阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔
➢【药理作用】
1、降低心肌耗氧量
β-R→心脏收缩力↓、心率↓、BP↓ 缺点：心力心室容积 （前负荷）， 射血时间，心肌耗氧
➢【药理作用】
2、改善心肌缺血区的供血
①收缩冠脉→缺血区与非缺血区血管张力差↑ ②心率↓→心外膜血流向心内膜 ③冠脉侧枝循环↑→缺血区血流量↑
主要内容小结
复习题
1. 抗心绞痛药分为哪几类？各类举一个代表药物 并说明其作用机制
2. 简述硝酸酯类与普萘洛尔联合应用抗心绞痛的 作用基础
3. 简述β受体阻断药抗心绞痛的机制及不利因素
注：① 不宜立位给药
② 不宜卧位给药 ③ 宜坐位和半卧位给药
2. 高铁血红蛋白血症
硝酸酯类是氧化剂，超大剂量时可将血红蛋白中
➢【临床应用】
1. 心绞痛 舌下含服适用于各型心绞痛， 稳定性心绞痛（首选）。
2. 急性心肌梗死 缩小梗死范围 3. 急、慢性心功能不全 降低心脏负荷
4. 急性呼吸衰竭和肺动脉高压 舒张血管
➢【不良反应及注意事项】
1. 血管舒张反应 搏动性头痛、面红、眼内压升高、体位性低血 压和晕厥、反射性心率过快（加重病情）
➢ 【临床常用药物】
硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓
变异型心绞痛最有效 稳定型心绞痛有效
变异型、稳定型、不稳定型有效
➢ 硝苯地平(nifedipine，心痛定)
1.对变异型心绞痛最有效,尤其伴高血压者 2.对稳定型心绞痛有效 3.缩小急性心梗的梗死面积 4.与β受体阻断药合用:
a.协同降低心肌耗氧量; b.抵消:硝苯地平—反射性心动过速;
第三节 β受体阻断药
非选择性β受体阻断药 普萘洛尔、吲哚洛尔
选择性β1受体阻断药 阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔
➢【药理作用】
1、降低心肌耗氧量
β-R→心脏收缩力↓、心率↓、BP↓ 缺点：心力心室容积 （前负荷）， 射血时间，心肌耗氧
➢【药理作用】
2、改善心肌缺血区的供血
①收缩冠脉→缺血区与非缺血区血管张力差↑ ②心率↓→心外膜血流向心内膜 ③冠脉侧枝循环↑→缺血区血流量↑
主要内容小结
复习题
1. 抗心绞痛药分为哪几类？各类举一个代表药物 并说明其作用机制
2. 简述硝酸酯类与普萘洛尔联合应用抗心绞痛的 作用基础
3. 简述β受体阻断药抗心绞痛的机制及不利因素
注：① 不宜立位给药
② 不宜卧位给药 ③ 宜坐位和半卧位给药
2. 高铁血红蛋白血症
硝酸酯类是氧化剂，超大剂量时可将血红蛋白中
冠心病心绞痛-指南共识推荐治疗药物一览
冠心病心绞痛-治疗药物一览目录冠心病心绞痛-治疗药物一览 (1)1. β受体阻滞剂 (1)2. 硝酸酯类药物 (2)3. 钙通道阻滞剂 (3)4. 其他药物 (3)（1）曲美他嗪 (3)（2）尼可地尔 (4)药物使用建议 (4)（1）Ⅰ类推荐 (4)（2）Ⅱ类推荐 (4)冠心病患者常常伴有心绞痛。
缓解症状是冠心病药物治疗的两个主要目标之一。
目前常用的改善缺血、缓解症状的药物包括β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂（CCB）、尼可地尔和曲美他嗪等。
临床中应该如何选择呢？1. β受体阻滞剂（1）作用机制抑制心脏β肾上腺素能受体，减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量和心绞痛发作，增加运动耐量。
给予足够剂量能有效预防心绞痛发作。
（2）使用要点用药后要求静息心率降至55～60次/分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分。
如无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。
目前临床更倾向于使用选择性β1 受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。
同时具有α和β受体阻滞的药物，在慢性稳定型心绞痛（CSA）的治疗中也有效。
推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。
使用剂量应个体化，由较小剂量开始，逐渐增加，当达到上述静息心率时维持当前剂量。
（3）注意事项伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用β受体阻滞剂。
外周血管疾病及严重抑郁均为应用β受体阻滞剂的相对禁忌证。
无固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用β受体阻滞剂，此时CCB是首选药物。
慢性肺源性心脏病患者可谨慎使用高度选择性β1受体阻滞剂。
2. 硝酸酯类药物（1）作用机制内皮依赖性血管扩张剂，能够减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，缓解心绞痛症状。
（2）使用要点舌下含服或喷雾用硝酸甘油可作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。
长效硝酸酯药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。
抗心绞痛药
心率↓，心脏作功↓，耗O2↓
•心率↓，舒张期延长，心脏休息充分
•心率↓，回心血量↑→心搏量↑ •心率↓，冠A血液灌注时间↑，心肌自身供血↑
有利于心功能恢复
3.对心肌电生理特性的影响
（1）自律性 窦房结自律性 ：迷走神经活性增强 浦肯野纤维的自律性 ：抑制Na+-K+ -ATP酶，
细胞内缺钾。
（2）传导性
开放侧枝循环 改善病变区供血
供 氧
需 氧
降 低 耗 氧 量
心室壁肌张力 ↓ ( 扩张静脉 ) 心脏做功↓ ( 扩张动脉 )
【临床应用】
高效、速效、经济、方便
1、缓解各型心绞痛 首选 2、治疗心肌梗塞 ⑴ 耗氧↓→缩小梗塞范围 ⑵ 抗血小板聚集和粘附 3、充血性心衰
血管舒张所致不良反应
局 部
全 身
舒张期延长
3、改善心肌代谢
促进氧在组织中与血红蛋白分离→供氧↑
改善缺血区对葡萄糖的摄取，使缺血区的
乳酸产生↓
保护缺血区细胞线粒体的结构和功能。
4、抑制脂肪分解
抑制脂肪水解酶上的β1受体，脂肪分解↓
5、抑制血小板聚集→减少血栓形成；
心室容积↑
阻断β1 受体
射血时间↑ 室壁张力↑
耗氧↑
(治疗矛盾)
抗 心 绞 痛 药 Antianginal Drugs
概念：是一种冠状动脉供
血不足引起的心肌急剧的、 短暂的缺血与缺氧综合征。
临床表现：表现
为胸骨后部或左前 胸出现阵发性绞痛， 闷痛或压榨性痛感， 疼痛可放射至左肩， 左上肢及肢端。发 作一般持续数分钟， 很少超过10~15min， 休息或用药物治疗 后常可缓解。
2、诱发心衰：
心率↓—心动过缓；传导阻滞；低血压；
抗心绞痛药
混合性心绞痛
需氧量增加或无明显增加都可发生。
习惯性分型
稳定性心绞痛 劳累性心绞痛病程稳定一个月以上 冠脉粥样硬化→冠脉狭窄，心肌耗氧量突然↑时诱发
不稳定性心绞痛
介于慢性稳定性心绞痛与急性心梗之间 原因：斑块破裂、血栓形成、冠脉痉挛 变异性心绞痛 冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关；ECG有ST-段抬高
2.长效类：预防发作。
⑴硝酸山梨酯：5mg 4h（舌下或口服）
⑵单硝酸山梨酯：20mg（口服）8h 2-3/d ⑶长效剂型：30-240mg （口服） 1/d ⑷戊四硝脂：起效慢（40min），持续4-6h，作用弱
本类药物与β受体阻断药比较，无加重心衰和诱发
哮喘的危险；与钙通道阻滞药比较，无心脏抑制作用。
2、开放侧支循环：可刺激侧支生成或开放侧支循
环，以增加缺血区的血液供应；
三、降低左室充盈压，增加心内膜供血 四、保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤
对 照
输 送 血 管
硝酸酯类的效应
阻 力 血 管
非缺血区
缺血区ห้องสมุดไป่ตู้
非缺血区
缺血区
松弛血管平滑肌的机制
[Ca2+]i↓
硝酸甘油松弛血管平滑肌机制
1998年诺贝尔医学生理学奖得主
治疗难治性心功能不全
舒张全身静脉及小动脉 , 降低心脏前负荷及后负荷
降低心室壁张力及射血时向 ,减轻心脏负担
不良反应
血管舒张所致
局 部 面、颈皮肤潮红 头晕、头痛 颅内压↑
全
身
BP↓→反射性心悸 诱发心绞痛
体位性BP↓→晕厥 眼内压↑（？）
长期大剂量可致高铁血红蛋白血症
耐药性
持续给药可产生耐药性，短时停药即可恢复
抗心绞痛药
心肌耗氧↓ 心肌耗氧
第五节、 第五节、其他抗心绞痛药
尼可地尔：释放NO， K+外流，扩血管。 尼可地尔：释放NO，促K+外流，扩血管。主要用于变异 NO 外流 型心绞痛， 型心绞痛，不易产生耐受性 吗多明（moisidomine）： 吗多明（moisidomine）： 释放NO，作用与硝酸甘油相似，而作用时间较久， 释放NO，作用与硝酸甘油相似，而作用时间较久， NO 不 易产生耐受性。 易产生耐受性。 舌下、 舌下、喷雾吸入用于稳定型心绞痛或心肌梗死伴高 充盈压者疗效好。 充盈压者疗效好。 与硝酸甘油交替应用可克服耐受性的产生. 与硝酸甘油交替应用可克服耐受性的产生.
药理作用] 抗心绞痛[药理作用 ： 药理作用 3.降低左室充盈压，增加心内膜供血、 3.降低左室充盈压，增加心内膜供血、改 降低左室充盈压 善左室顺应性 。
药理作用] 抗心绞痛[药理作用 ： 药理作用
保护缺血的心肌细胞， 4. 保护缺血的心肌细胞，减轻缺 血损伤： 血损伤： 释放NO，促进PGI2、降钙素基 释放NO，促进PGI NO 因相关肽释放。 因相关肽释放。
第三节 β肾上腺素受体阻断药
受体阻断药：普萘洛尔、吲哚洛尔、 β受体阻断药：普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔 受体阻断药：阿替洛尔、 选择性β1受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔
[抗心绞痛作用 抗心绞痛作用] 抗心绞痛作用 1.降低心肌耗氧量 1.降低心肌耗氧量 心率↓ 收缩力↓ 使心肌耗氧量↓ 心率↓、收缩力↓，使心肌耗氧量↓ 但心室容积↑，射血时间↑，削弱了降低 心肌耗氧量的作用。 心肌耗氧量的作用。
消心痛） 硝酸异山梨酯（消心痛） （Isosorbide Dinitrate） ）
1.起效较慢，较弱，维持久。 起效较慢，较弱，维持久。 起效较慢 2.口服用于预防心绞痛和心肌梗死后心 口服用于预防心绞痛和心肌梗死后心 衰的长期治疗。 衰的长期治疗。 单硝酸异山梨醇酯 （Isosorbide mononitrate） ） 作用及应用与硝酸异山梨酯相似。 作用及应用与硝酸异山梨酯相似。
第五节、 第五节、其他抗心绞痛药
尼可地尔：释放NO， K+外流，扩血管。 尼可地尔：释放NO，促K+外流，扩血管。主要用于变异 NO 外流 型心绞痛， 型心绞痛，不易产生耐受性 吗多明（moisidomine）： 吗多明（moisidomine）： 释放NO，作用与硝酸甘油相似，而作用时间较久， 释放NO，作用与硝酸甘油相似，而作用时间较久， NO 不 易产生耐受性。 易产生耐受性。 舌下、 舌下、喷雾吸入用于稳定型心绞痛或心肌梗死伴高 充盈压者疗效好。 充盈压者疗效好。 与硝酸甘油交替应用可克服耐受性的产生. 与硝酸甘油交替应用可克服耐受性的产生.
药理作用] 抗心绞痛[药理作用 ： 药理作用 3.降低左室充盈压，增加心内膜供血、 3.降低左室充盈压，增加心内膜供血、改 降低左室充盈压 善左室顺应性 。
药理作用] 抗心绞痛[药理作用 ： 药理作用
保护缺血的心肌细胞， 4. 保护缺血的心肌细胞，减轻缺 血损伤： 血损伤： 释放NO，促进PGI2、降钙素基 释放NO，促进PGI NO 因相关肽释放。 因相关肽释放。
第三节 β肾上腺素受体阻断药
受体阻断药：普萘洛尔、吲哚洛尔、 β受体阻断药：普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔 受体阻断药：阿替洛尔、 选择性β1受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔
[抗心绞痛作用 抗心绞痛作用] 抗心绞痛作用 1.降低心肌耗氧量 1.降低心肌耗氧量 心率↓ 收缩力↓ 使心肌耗氧量↓ 心率↓、收缩力↓，使心肌耗氧量↓ 但心室容积↑，射血时间↑，削弱了降低 心肌耗氧量的作用。 心肌耗氧量的作用。
消心痛） 硝酸异山梨酯（消心痛） （Isosorbide Dinitrate） ）
1.起效较慢，较弱，维持久。 起效较慢，较弱，维持久。 起效较慢 2.口服用于预防心绞痛和心肌梗死后心 口服用于预防心绞痛和心肌梗死后心 衰的长期治疗。 衰的长期治疗。 单硝酸异山梨醇酯 （Isosorbide mononitrate） ） 作用及应用与硝酸异山梨酯相似。 作用及应用与硝酸异山梨酯相似。
抗心绞痛药
硝酸甘油（nitroglycerin）
【不良反应及注意事项】
1、不良反应轻，主要与舒张血管有关 ① 搏动性头痛（脑膜血管舒张） ② 直立性低血压 ③ 面部皮肤潮红（面颊部血管舒张） ④ 反射性心率加快 2、超剂量引起：高铁血红蛋白症（呕吐、发绀） 3、连续使用出现耐受性
硝酸甘油的不良反应及注意事项
ß受体拮抗剂抗
【临床应用】
1. 主要用于稳定型心绞痛治疗 2. 对兼患高血压或心律失常者更适用 3. 心肌梗塞：缩小梗塞范围 因抑制心肌收缩力，
慎用 注：冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛不宜用
由于阻断冠状血管β受体，α受体占优势 ，引起冠状血管收缩
第四节 钙拮抗药
钙拮抗剂
【作用及机制】 钙通道阻断剂通过阻断心肌和血管平滑肌L型钙 离子通道，抑制钙离子内流而产生以下作用： 1. 降低心肌耗氧量：抑制心肌收缩，减慢心率；
3. 较少诱发心衰：对心肌的抑制作用较弱 4. 适用于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病患者
联合用药
硝苯地平与β受体阻滞药 1）协同降低心肌耗氧 2）能抵消各自所产生的不良反应 ① β受体阻滞药可消除硝苯地平引起的反射性
心动过速 ② 硝苯地平可抵消β受体阻滞药收缩血管作用
第五节 其它抗心绞痛药
1.血小板抑制药：阿司匹林 2.调血脂药 3.血管紧张素I转化酶抑制剂
常用药：硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓，氨 氯地平
钙拮抗剂
【临床应用】 1. 变异型心绞痛：疗效最佳，首选 2. 稳定型心绞痛 3. 急性心梗：促进侧枝循环，缩小梗塞面积
钙通道阻断剂与β受体阻断药 比较在应用方面有如下优点:
1. 更适合心肌缺血伴支气管哮喘者：松弛支气 管平滑肌
2. 变异性心绞痛是最佳适应症：较强的冠脉扩 张作用
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11
其它硝酸酯类药物
硝酸异山梨酯（消心痛）的作用及作用机制与 硝酸甘油相似而作用较弱，与硝酸甘油相比作 用出现较慢、维持时间较久，经肝代谢后可得 二个活性代谢产物，仍具有扩管及抗心绞痛作 用。但剂量范围个体差异较大，不良反应较多， 缓释剂可减少不良反应。主要口服用于心绞痛 的预防和心肌梗死后心衰的长期治疗。 5-单硝酸异山梨酯
16
【不良反应和应用注意】
普萘洛尔有效剂量的个体差异较大，一 般宜从小量开始逐渐增加剂量。 久用停药时，应逐渐减量，否则会加剧 心绞痛的发作或诱发心肌梗塞。 对心功能不全、支气管哮喘及心动过缓 者不宜应用。 长期应用后对血脂也有影响，禁用于血 脂异常的患者。
17
第四节 钙通道阻滞药
【抗心绞痛作用及机制】
降低心肌耗氧量 舒张冠状血管，增加冠状动脉流量而改善缺 血区的供血供氧等。 保护缺血心肌细胞免受伤害 抑制血小板聚集
18
【临床应用】各型心绞痛
可松弛支气管平滑肌，适用于心肌缺血 伴支气管哮喘者； 扩张冠状动脉，适合变异型心绞痛； 较少诱发心衰； 外周血管痉挛性疾病患者禁用β 受体拮 抗药，而钙通道阻滞药因扩张外周血管 恰好适用于此类患者的治疗。
12
第三节 β肾上腺素受体阻断药
β 受体阻断药如普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马 洛尔及选择性β 1受体阻断药如阿替洛尔、 美托洛尔、醋丁洛尔等均可用于心绞痛，能 使多数患者心绞痛发作次数减少，硝酸甘油 用量减少，并增加运动耐量，改善缺血性心 电图的变化。
13
【抗心绞痛作用】
1、降低心肌耗氧量 抑制心肌收缩、减慢心率，降低耗氧量； 扩大心室容积，增加耗氧量。 但总的耗氧量降低。 2、改善心肌缺血区供血 因β 2受体阻断，血管阻力增高，促使血液向缺 血区已舒张的血管流动，增加缺血区的供血； 心率减慢，舒张期延长，冠脉的灌流时间延长， 血液易从心外膜血管流向缺血的心内膜区。
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【临床应用】
心绞痛：对硝酸酯类不敏感或疗效差的 稳定型心绞痛；对伴有心律失常，高血 压者更适用。 普萘洛尔不宜用于与冠状动脉痉挛有关 的变异型心绞痛，因冠脉上的β 2受体被 阻断后，α 受体占优势，易致冠状动脉 收缩。
15
普萘洛尔和硝酸甘油合用机理
合用普萘洛尔和硝酸甘油可相互取长补 短，如普萘洛尔可取消硝酸甘油所引起 的反射性心率加快和心肌收缩力增加； 硝酸甘油可缩小普萘洛尔所扩大的心室 容积和心室射血时间延长。 两药合用对耗氧量的降低有协同作用， 还可减少不良反应的发生。但应注意两 药均可降压，因防止血压过度下降。
5
【药理作用】
1、降低心肌耗氧量 扩张静脉 回心血量 心腔容积 心室内压
扩张小动脉 后负荷
心脏的前负荷 射血时间
选择性扩张较大的心外膜血管、输送血管及侧支 血管，尤其在冠状动脉痉挛时更明显，而对阻力血管 的舒张作用较弱。
6
2、扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注
【药理作用】
3.降低左室充盈区，增加心内膜供血，改 善左室顺应性。 4.保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤。 保护 PGI 2 硝酸甘油 NO 心肌 降钙素基因 细胞 相关肽
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联合用药
β 受体阻滞药与硝苯地平合用较为理想， 前者可抵消后者引起的反射性心率加快； 后者可抵消前者的血管收缩作用。 β 受体阻滞药与维拉帕米合用时应注意 对心脏的抑制作用。
心脏的氧供需失衡：
耗氧量(室壁张力 左心室压力 、 心率、心肌收缩力） 心室容积
>供氧量（冠状动脉流量）
降低心肌耗氧量，扩张冠状动脉，改善 冠脉血供是缓解心绞痛的主要治疗对策。
4
第二节 硝酸酯类
硝酸甘油 【体内过程】硝酸甘油舌下含服，起效 快，维持时间短。软膏和贴膜剂可持续 较长的作用时间。 【药理作用】硝酸甘油的基本作用是松 弛平滑肌，但以松弛血管平滑肌的作用 最为明显。
2
临床心绞痛分型
劳累型心绞痛：最常见，多在体力活动时发病。 自发性心绞痛：安静状态时发作，不易被硝酸 甘油缓解。 混合性心绞痛：心肌需氧量增加或无明显增加 时都可能发生。 稳定型：冠脉狭窄 变异型：冠脉痉挛 不稳定型：冠状动脉粥样硬化斑块变化、血小 板聚集和血栓形成
3
心绞痛发病机制
9
【不良反应】
1、过度扩血管引起的不良反应： 短时的面颊部皮肤发红； 脑膜血管舒张引起搏动性头痛； 体位性低血压及晕厥； 眼内血管扩张则可升高眼内压。 剂量过大使血压过度下降，冠状动脉灌注压过 低，可反射性兴奋交感神经、增加心率、加强 心肌收缩性，反使耗氧量增加而加重心绞痛发 作。 2、超剂量时还会引起高铁血红蛋白症
10
【耐受性】
连续用药后可出现耐受性，停药1～2周后，耐 受性可消失。耐受性的发生可能与体内巯基被 耗竭有关。为克服耐受可采用下列措施： 调整给药次数和剂量，不宜频繁给药； 采用最小剂量； 采用间歇给药法，即无论采用何种给药途径， 每天不用药的间歇期必须在8小时以上； 补充含巯基的药物，如加用卡托普利，甲硫氨 酸等，可能阻止耐受性。
第二十七章 抗心绞痛药
第一节 第二节 第三节 第四节
概述 硝酸酯类 β肾上腺素受体阻断药 钙通道阻滞药
1
第一节 概述 Nhomakorabea
心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的 常见症状，是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂 时的缺血和缺氧所引起的临床综合征。 发作时胸骨后部及心前区出现阵发性绞痛或闷痛， 并可放射至左上肢。 疼痛是由缺血、缺氧的代谢产物乳酸、丙酮酸或类 似激肽的多肽类物质等刺激经交感神经传入中枢后 所引发的。 持续发作会导致急性心肌梗死，所以要采取有效的 治疗措施及时缓解心绞痛。
7
【作用机制】
硝酸甘油
GST
NO + GC
cGMP*
胞内Ca++释放 胞外Ca++内流
硝酸甘油 NO
胞内Ca++
血管 松弛
抑制血小板聚集， 粘附，有利于冠 心病的治疗
8
【临床应用】
对各型心绞痛均有效，用药后能中止发 作，也可预防发作。 对急性心肌梗塞不仅能减少耗氧量，尚 有抗血小板聚集和粘附作用，使坏死的 心肌得以存活或使梗塞面积缩小，但应 限制用量，以免过度降压。 治疗心衰，降低心脏前后负荷。 急性呼吸衰竭及肺动脉高压。
其它硝酸酯类药物
硝酸异山梨酯（消心痛）的作用及作用机制与 硝酸甘油相似而作用较弱，与硝酸甘油相比作 用出现较慢、维持时间较久，经肝代谢后可得 二个活性代谢产物，仍具有扩管及抗心绞痛作 用。但剂量范围个体差异较大，不良反应较多， 缓释剂可减少不良反应。主要口服用于心绞痛 的预防和心肌梗死后心衰的长期治疗。 5-单硝酸异山梨酯
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【不良反应和应用注意】
普萘洛尔有效剂量的个体差异较大，一 般宜从小量开始逐渐增加剂量。 久用停药时，应逐渐减量，否则会加剧 心绞痛的发作或诱发心肌梗塞。 对心功能不全、支气管哮喘及心动过缓 者不宜应用。 长期应用后对血脂也有影响，禁用于血 脂异常的患者。
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第四节 钙通道阻滞药
【抗心绞痛作用及机制】
降低心肌耗氧量 舒张冠状血管，增加冠状动脉流量而改善缺 血区的供血供氧等。 保护缺血心肌细胞免受伤害 抑制血小板聚集
18
【临床应用】各型心绞痛
可松弛支气管平滑肌，适用于心肌缺血 伴支气管哮喘者； 扩张冠状动脉，适合变异型心绞痛； 较少诱发心衰； 外周血管痉挛性疾病患者禁用β 受体拮 抗药，而钙通道阻滞药因扩张外周血管 恰好适用于此类患者的治疗。
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第三节 β肾上腺素受体阻断药
β 受体阻断药如普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马 洛尔及选择性β 1受体阻断药如阿替洛尔、 美托洛尔、醋丁洛尔等均可用于心绞痛，能 使多数患者心绞痛发作次数减少，硝酸甘油 用量减少，并增加运动耐量，改善缺血性心 电图的变化。
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【抗心绞痛作用】
1、降低心肌耗氧量 抑制心肌收缩、减慢心率，降低耗氧量； 扩大心室容积，增加耗氧量。 但总的耗氧量降低。 2、改善心肌缺血区供血 因β 2受体阻断，血管阻力增高，促使血液向缺 血区已舒张的血管流动，增加缺血区的供血； 心率减慢，舒张期延长，冠脉的灌流时间延长， 血液易从心外膜血管流向缺血的心内膜区。
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【临床应用】
心绞痛：对硝酸酯类不敏感或疗效差的 稳定型心绞痛；对伴有心律失常，高血 压者更适用。 普萘洛尔不宜用于与冠状动脉痉挛有关 的变异型心绞痛，因冠脉上的β 2受体被 阻断后，α 受体占优势，易致冠状动脉 收缩。
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普萘洛尔和硝酸甘油合用机理
合用普萘洛尔和硝酸甘油可相互取长补 短，如普萘洛尔可取消硝酸甘油所引起 的反射性心率加快和心肌收缩力增加； 硝酸甘油可缩小普萘洛尔所扩大的心室 容积和心室射血时间延长。 两药合用对耗氧量的降低有协同作用， 还可减少不良反应的发生。但应注意两 药均可降压，因防止血压过度下降。
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【药理作用】
1、降低心肌耗氧量 扩张静脉 回心血量 心腔容积 心室内压
扩张小动脉 后负荷
心脏的前负荷 射血时间
选择性扩张较大的心外膜血管、输送血管及侧支 血管，尤其在冠状动脉痉挛时更明显，而对阻力血管 的舒张作用较弱。
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2、扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注
【药理作用】
3.降低左室充盈区，增加心内膜供血，改 善左室顺应性。 4.保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤。 保护 PGI 2 硝酸甘油 NO 心肌 降钙素基因 细胞 相关肽
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联合用药
β 受体阻滞药与硝苯地平合用较为理想， 前者可抵消后者引起的反射性心率加快； 后者可抵消前者的血管收缩作用。 β 受体阻滞药与维拉帕米合用时应注意 对心脏的抑制作用。
心脏的氧供需失衡：
耗氧量(室壁张力 左心室压力 、 心率、心肌收缩力） 心室容积
>供氧量（冠状动脉流量）
降低心肌耗氧量，扩张冠状动脉，改善 冠脉血供是缓解心绞痛的主要治疗对策。
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第二节 硝酸酯类
硝酸甘油 【体内过程】硝酸甘油舌下含服，起效 快，维持时间短。软膏和贴膜剂可持续 较长的作用时间。 【药理作用】硝酸甘油的基本作用是松 弛平滑肌，但以松弛血管平滑肌的作用 最为明显。
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临床心绞痛分型
劳累型心绞痛：最常见，多在体力活动时发病。 自发性心绞痛：安静状态时发作，不易被硝酸 甘油缓解。 混合性心绞痛：心肌需氧量增加或无明显增加 时都可能发生。 稳定型：冠脉狭窄 变异型：冠脉痉挛 不稳定型：冠状动脉粥样硬化斑块变化、血小 板聚集和血栓形成
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心绞痛发病机制
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【不良反应】
1、过度扩血管引起的不良反应： 短时的面颊部皮肤发红； 脑膜血管舒张引起搏动性头痛； 体位性低血压及晕厥； 眼内血管扩张则可升高眼内压。 剂量过大使血压过度下降，冠状动脉灌注压过 低，可反射性兴奋交感神经、增加心率、加强 心肌收缩性，反使耗氧量增加而加重心绞痛发 作。 2、超剂量时还会引起高铁血红蛋白症
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【耐受性】
连续用药后可出现耐受性，停药1～2周后，耐 受性可消失。耐受性的发生可能与体内巯基被 耗竭有关。为克服耐受可采用下列措施： 调整给药次数和剂量，不宜频繁给药； 采用最小剂量； 采用间歇给药法，即无论采用何种给药途径， 每天不用药的间歇期必须在8小时以上； 补充含巯基的药物，如加用卡托普利，甲硫氨 酸等，可能阻止耐受性。
第二十七章 抗心绞痛药
第一节 第二节 第三节 第四节
概述 硝酸酯类 β肾上腺素受体阻断药 钙通道阻滞药
1
第一节 概述 Nhomakorabea
心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的 常见症状，是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂 时的缺血和缺氧所引起的临床综合征。 发作时胸骨后部及心前区出现阵发性绞痛或闷痛， 并可放射至左上肢。 疼痛是由缺血、缺氧的代谢产物乳酸、丙酮酸或类 似激肽的多肽类物质等刺激经交感神经传入中枢后 所引发的。 持续发作会导致急性心肌梗死，所以要采取有效的 治疗措施及时缓解心绞痛。
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【作用机制】
硝酸甘油
GST
NO + GC
cGMP*
胞内Ca++释放 胞外Ca++内流
硝酸甘油 NO
胞内Ca++
血管 松弛
抑制血小板聚集， 粘附，有利于冠 心病的治疗
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【临床应用】
对各型心绞痛均有效，用药后能中止发 作，也可预防发作。 对急性心肌梗塞不仅能减少耗氧量，尚 有抗血小板聚集和粘附作用，使坏死的 心肌得以存活或使梗塞面积缩小，但应 限制用量，以免过度降压。 治疗心衰，降低心脏前后负荷。 急性呼吸衰竭及肺动脉高压。