2016年护生情景教学查房定稿版

芜湖市中医医院护生情景教学查房2016-11-30 08:40患者王力，女，68岁，因“摔伤致右髋部疼痛肿胀2小时”而入院, X片示：右股骨颈骨折。

既往有高血压病史10年，门诊拟“右股骨颈骨折”收入骨科病区。

该患者入院时，T:36.5℃，P:78次/分，BP:150/86mmHg,医嘱予心电图，血、尿、便常规，血凝、两对半，血型、血生化、梅毒丙肝艾滋等术前常规检查，皮肤牵引术，贝拉普利10mg PO Qd,硝苯地平缓释片30mg PO Qd，甘露醇250 ml 静脉滴注。

请问:（1）患者留取尿、便标本有哪些注意事项？答：一：是否正确留取尿液标本直接影响到检验结果的准确性1. 容器应清洁干燥，尿液标本应新鲜。

2. 女性患者应避免在月经期留取尿液标本，防止混入阴道分泌物；3.会阴部分泌物过多时，应先清洁或冲洗再收集；4.留取尿培养标本时，应严格执行无菌操作，防止标本污染，影响检验结果；5. 应根据不同实验要求，留取不同种类的尿液标本及采取不同的取样方式。

留取12小时或24小时尿标本，集尿瓶应放在阴凉处，根据检验项目要求在瓶内加防腐剂，防腐剂应在患者留尿液后加入，不可将便纸等物混入；6.根据细菌计数，可判断是否为尿路感染，若大于10的5次方每毫升则为感染，小于多为体外污染，介于二者之间则为刻意，对于免疫功能相当低下者，小于等于这个数值亦应考虑为感染，应结合病情分析；（男性则要避免前列腺或精液混入，必要时冲洗外阴后留取中段尿或导尿，收集新生儿及婴幼儿尿液标本时，应注意用0.1%新洁尔灭消毒尿道口、会阴部，然后将洁净的标本瓶紧贴尿道口收集尿标本或采取特殊留尿方式。

早孕诊断留取晨尿）二：（1）标本应新鲜，采取标本后应立即送检，不能超过1小时。

标本久置可因pH及消化酶等因素而使粪便中细胞成分分解破坏。

粪便标本不应用卫生纸包裹，请直接装入不吸水的便盒内，以防水分丢失细胞被破坏。

如患者无便意，用长棉条蘸百分之0.9nacl溶液，由肛门插入6至7cm。

顺着一个方向轻轻旋转后退出，将棉条置于培养瓶内，盖紧瓶盖。

（2）标本中不可混有尿液，更不可从尿壶或便盆中采取粪便标本，不得从尿布上取粪便标本，因为尿液可使粪中柔弱的原虫致死，能使粪中胰蛋白酶活性检查结果增高。

（3）应避免混入尿液、水、其他物质，以免破坏有形成分，使病原菌死亡。

粪便标本中也不可混入植物、泥土、污水等，因腐生性原虫、真菌孢子、植物种子、花粉易混淆实验结果。

（4）隐血试验时应避免在检验前3天服用大量维生素C，禁食动物性食物，血类食品，并禁服铁剂，铋剂，避免混入经血、尿液、如口鼻出血有过吞咽也会影响结果。

3天后采集标本，以免造成假阳性（寄生虫标本，如患者服用驱虫药或做血吸虫孵化检查，应留取全部粪便，检查阿米巴原虫，在采集标本前几天，不应给患者服用钡剂，油质或含金属的泻剂，以免金属制剂影响阿米巴虫卵或包囊的显露；患者腹泻的水样便应盛与容器中送检）（2）留取以上血标本要用哪几种试管？血量是多少？血凝、两对半，血型、血生化、梅毒丙肝艾滋（3）皮肤牵引术的注意事项有哪些？答：1.牵引重量应根据患者年龄、体重、肌肉发达情况、骨折部位、移位程度，结合X线检查来决定。

一般股骨牵引重量相当于体重的1/7-1/10，胫骨、跟骨牵引重量一般不超过5kg；上肢、颅骨的牵引重量一般为2-4kg。

对骨折或脱位患者，牵引重量应一次加到适当最大量。

一旦复位后，即应将重量减至维持重量，牵引的最初几天，每日应测量肢体长度，检查骨折复位情况，并随时调整牵引重量，以防过度牵引。

2.下肢牵引时，应抬高床脚，充分利用患者体重作反牵引，患者健肢抵住小木箱，可以加强牵引。

3.每日检查整个牵引装置1-2次，保持牵引绳与肢体轴方向一致。

注意骨圆针是否松动，牵引绳有无障碍，以及患肢血液循环情况是否正常。

如发现上述问题，应及时处理。

4.牵引期间，应鼓励患者经常进行功能锻炼，以防止肌肉萎缩，关节僵硬。

5.骨牵引针眼处每天用酒精棉球涂擦1次。

牵引时间一般为4-8周牵引过程中应观察皮肤情况，防止皮肤出现水疱、破溃和褥疮。

牵引带应松紧适度，太松易滑脱，太紧妨碍血运，应经常观察牵引肢体循环状况。

保持牵引有效，观察肢体位置是否正确，牵引是否有效，即牵引绳、牵引锤是否有效地悬吊在滑车上。

如有情况及时处理，保证牵引持续有效地进行。

注意患肢保暖，在保暖加盖被时应注意不将盖被压在牵引绳上，以免抵消牵引力。

做颌枕带牵引时，应注意下颌处皮肤的干燥及清洁。

在吊带与皮肤之间可衬一块纱布。

如因进食、饮水受潮湿时可及时更换。

男性病人应经常剃胡须，以免刺激不适。

牵引重量要适度，重量过小会影响畸形的矫正和骨折的复位；重量过大会因过度牵引造成骨折不愈合。

预防并发症（1）预防褥疮：牵引患者由于长期仰卧，尾骰部、足跟等骨突部位易发生褥疮，所以应保持床单位的整洁、干燥。

护理人员要在晨、晚间护理时，用 50％乙醇按摩骨突处，搽涂滑石粉。

如要帮助患者改变体位，应保持牵引方向正确。

尤其是颈椎骨折，不得扭曲头颅，翻身时头部与身体保持一致。

（2）调节饮食，增加营养的摄人：由于患者长期卧床，肠蠕动减慢，应多进水果、蔬菜，增加植物纤维，防止便秘。

（3）预防呼吸、泌尿系统并发症：由于牵引患者经常仰卧，容易引起排痰不畅和排尿不完全、尿渣沉淀，引起坠积性肺炎和泌尿道感染。

尤以年老体弱者易发生。

应鼓励患者利用牵引架上拉手抬起上身，以加强深呼吸，促进血循环，并有助于排净膀优尿液。

（4）预防垂足畸形（足下垂）：膝关节外侧腓骨小头下方有腓总神经通过，由于位置比较表浅，容易受压，胖总神经受伤后，可导致足背神经无力，发生垂足畸形。

所以牵引患者应防止被褥等物压于足背，保持踝关节至90o。

6．防止感染用 75％乙醇每日 2次点滴针孔处，直至拔除。

如局部渗出、结痂，形成一个保护层，可不必去除。

另外，为防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣被，可用空抗生素药瓶套上（青霉素过敏者，忌用青霉素瓶）。

7．注意检查皮肤牵引所引起的皮肤溃疡胶布粘贴时会刺激皮肤，可引起皮炎或皮肤溃疡。

采用一次性皮肤牵引带，可防止皮肤炎症的发生。

8．定期做床上沐浴，以促进血液循环，并保持患者全身的清洁。

冬天注意保暖，可用特制的牵引被盖严躯体。

（4）如何给该患者更换床单？卧床病人更换床单法操作流程1.保持病床的清洁，使病人感觉舒适。

2.预防压疮等并发症的发生。

3.保持环境整洁、美观。

4.用物准备：大单、被套、枕套、中单、扫床刷、扫床套、污衣袋，需要时备清洁衣裤。

5.环境准备：同病室内无病人进行治疗或进餐，按季节调节室内温度。

6.病人准备：病人理解、合作。

7.护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，取下手表，备齐用物。

8.操作步骤：①换单前：护士携用物至床旁→解释并说明配合方法→酌情关门窗→移床旁桌距床20cm→移椅至床旁，护理车至床尾正中→放平床支架，松被尾→助病人翻身、侧卧、背向护士→松近侧各单→中单卷于病人身下→扫净橡胶单，搭于病人身上→卷大单于病人身下，扫净床褥。

②换单和被套：清洁大单中线对齐展开→远侧1/2塞于病人身下→铺近侧大单→放平橡胶单→铺清洁中单→中单、橡胶单一并塞于垫下→病人翻身侧卧→松开各单，污中单置床尾→扫净橡胶单，搭于病人身上→取出污单置于车下→扫净床褥，床刷套置于车下，床刷置于车上→铺对侧大单、橡胶单和中单→病人平卧→清洁被套铺于盖被上，打开尾端→棉胎纵向三折→取出拉成“S”形，置于清洁被套内→展开拉平棉胎→撤污被套→折成被筒，尾端内折→更换枕套，揉松整理。

③换单后：床头桌椅归位→整理床单元，病人卧位舒适→开窗通风，洗手。

①污中单、大单污染面向内卷塞于病人身下，清洁大单、中单清洁面向内卷塞。

②对于不能翻身侧卧的病人采取平卧换单法，从床头至床尾更换。

平卧换单法先取出枕头并拆开，铺完大单后先换枕套再换被套。

（2）注意事项：①动作敏捷轻稳，不过多翻动和暴露病人，以免疲劳及受凉。

②注意观察病情及病人的皮肤有无异常改变，带引流管的病人要防止管子扭曲受压或脱落。

③换单中应运用人体力学原理，以节省体力和时间，提高工作效率。

④病人的衣服、床单、被套每周更换1～2次，污染要及时更换。

为防止交叉感染，采用一床一巾湿扫法，用后消毒。

禁止在病房、走廊堆放更换下来的衣物。

病人感觉舒适安全。

（5）如何指导患者使用便盆？【目的】对卧床的患者提供便器，满足其基本需求。

【指导患者】1.告知患者和家属便盆表面需无破损外面清洁干燥，冬季使用时应温暖便盆2.指导卧床或有其他原因不能如厕的患者，养成排泄习惯。

【注意事项】1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。

2.检查便器表面有无破损、裂痕等。

注意保暖，保护患者隐私。

3.便后观察排泄物性状及骶尾部位的皮肤，如有异常及时处理。

4.保持床单位清洁、干燥。

清醒患者要做好解释，取得患者配合，让患者平躺在床上（能做起者除外）垫好中单，操作者站于患者左或右侧能配合者：嘱其双腿屈曲，抬高臀部作拱桥状，不能配合者：协助患者双腿屈曲，手托起患者腰部，将便盆放入臀下便后用柔软的卫生纸帮患者抹净或外阴冲洗后用卫生纸抹干协助患者穿好衣、裤，整理床单位将大下便倒入污物间便池，并清洗。

注意事项1、使用新便盆时，要先检查（用手摸）便盆内口边缘，如果发现粗糙或便盆有裂缝不能给患者使用。

2、放、取便盆时患者臀部抬高要有足够的高度，不要强行放取，以免刮损患者皮肤。

要清楚便盆的各个部分的作用，不能用手抓倒出口。

3、若大小便污染了中单、衣服、被褥要及时更换。

4、天气寒冷时要注意患者的保暖。

5、在送大小便倾倒的路程中，要用报纸遮盖便盆，以免影响环境卫生。

6、倾倒大小便时，要将棉签，开塞露等物品分开，放到黄色垃圾袋中，不能倒进厕所以免堵塞（6）如何指导患者口服上述药物？1.贝拉普利10mg PO Qd本品为血管紧张素转换酶抑制药，在体内转换成贝那普利拉后生效。

原药抑制血管紧张素转换酶活性的作用仅为后者的千分之一。

本品特点为出现作用慢，但维持作用时间长，对心功能指标有良好改善作用，能改善充血性心力衰竭的临床症状及运动能力。

适应本品适用于轻、中度高血压病的治疗；充血性心力衰竭；作为对洋地黄和/或利尿剂反应不佳的充血性心力衰竭病人(NYHAclasses Ⅱ-Ⅳ)的辅助治疗。

口服，起始剂量每次5～10mg，每日1次，以后视病情逐渐增至40mg，每日1次。

每日1次控制24h血压不佳者可改用每日2次。

严重肾功能减退、心力衰竭或不能停用利尿药者初剂量宜从 2.5mg开始。

在用药过程中一旦发现面或唇部肿胀应立即停药，因为面、唇部肿胀提示在喉、咽部亦有可能存在水肿，后述部位的肿胀可能造成呼吸道阻塞、乃至危及生命。

出现该种情况时应静注1∶1000肾上腺素0.3～0.5ml对抗之。

手术麻醉前3日应停用本药，与保钾利尿药或补钾药物合用时应监测血钾。