中国医生对2011年版COPD全球策略的感悟(一)——诊断篇

中国医生对2011年版COPD全球策略的感悟（一）——诊断篇--------神啊，让指南的光辉照耀着我们，指导临床的救赎吧。

从医10载，在呼吸内科这一亩三分地里“摸爬滚打”了近8年。

对GOLD和COPD全球策略也是逐渐的熟悉和掌握，每一次更新，每一次修订都还历历在目。

2011年在中国上海的第16届“亚洲和太平洋呼吸年会（APSR）”上发布的COPD全球策略（2011年修订版），让我感觉指南的光辉终于照耀在了中国的临床医疗工作上。

曾经羡慕过“糖尿病学”的年轻和临床诊疗的易操作性，也曾经羡慕过“冠心病二级预防”的循证试验和临床规范。

如今，我们也拥有了可操作和可量化的临床指导工具。

顶礼膜拜，仔细学习后，现将个人理解与大家分享，希望能作为年轻医师掌握指南，提高诊疗水平的桥梁。

1.元凶现形活跃在亚太地区的慢阻肺元凶，这一游荡在不发达地区的“幽灵”，在指南的光辉下再也无所遁形。

“吸烟和其他有害颗粒的吸入，例如生物燃料所致的肺部炎症，是发生COPD 的重要原因。

这一慢性炎症反应诱发了肺实质的破坏（产生肺气肿），损伤正常的修复和防御机制（造成小气道纤维化）。

这些病理学改变导致气体陷闭和进行性气流受限，诱发呼吸困难和COPD的其他症状。

”这也进一步阐明了农村老年人口的COPD患病率例居高不下的原因。

2.两情若是长久时，又岂在朝朝暮暮COPD的治疗目标，不只是治疗每一次的急性发作，更要关注长期的肺功能恶化，减少COPD急性发作时炎症、缺氧对肺组织及肺功能的损伤。

“COPD的治疗目标包括两个方面：其一是迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现；其二是降低患者未来健康恶化的风险，这就需要临床医师注意关注COPD患者的短期疗效效应和长期治疗效应。

”3、双兔傍地走，安能辩我示雄雌形成了一套可量化的，可记录的，可比较的新的评价系统。

对COPD这一慢性疾病的治疗提供了一个长久的，看得见的评估标准。

可以评估COPD患者的发作风险和健康风险，也可以给临床医生提供一个短期或长期治疗效果评估的工具。

对每一次的发作，每一次的就诊都可评估，都可记录。

“形成了一种新的评估系统，能够根据患者的症状、健康状态的未来风险评估来综合评价患者的病情，临床上通过应用者一新的评估系统，能够指导COPD 患者的治疗，使COPD患者的病情评估与治疗措施指间获得更进一步的匹配。

”4、他山之石，可以攻玉作为医学史上最古老的病种之一，慢性阻塞性肺疾病却尴尬了近百年。

为什么呢？因为我们连诊断的标准都一直不明了。

“咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年或以上”，这个俗称“两年三月”的诊断标准是我们从流行病学上借来的，是“他山之石”。

如今，我们终于可以扬眉吐气了。

因为我们有了自己的COPD诊断标准“任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者，并且有暴露于危险因素的病史，在临床上需要考虑COPD的诊断。

做出COPD的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC<0.7表明存在气流受限，即可诊断COPD。

”COPD不再只是曾经的“老咳嗽”，而更加重视“呼吸困难”这一代表肺功能受损的临床表现，并提供了“FEV1/FVC<0.7”这一专业性更强，准确性更高，更具有操作性的辅助检查诊断标准。

终于，我们的诊断不再含糊，我们对病情的评估不再是素手无策。

我们如今有理、有据、有度。

5、不以规矩，不成方圆新的评估系统，是综合了mMRC、CAT、肺功能评估急性加重风险评估、合并症评估的综合评估系统。

不用害怕，评估系统很人性化，很容易理解。

核心在于：咳嗽、咳痰、胸闷、睡眠、精力、情绪这6项主观指标和运动耐力，日常运动影响这两项耐受力评价指标。

如下表TM同时再参考“COPD患者气流受限分级”这一可有肺功能级评估的客观指标。

对于肺功能检查，我们只要记住“8、5、3”这3个数值就好办了。

如下表。

）1%就成就了如下的“田”字格（COPD的综合评估）。

如下图：COPD的综合评估应用这个综合评估有两种方法进行判断，左右两部分代表的分别是症状的轻重；上下两部分分别代表的是风险的程度。

显而易见：D组患者就是症状重、风险高的病人群，住院部医生见的最多的也就是这类病人。

“COPD全球策略修订版指出新的评估系统的循证医学证据如下：①急性加重风险较高的患者，其肺功能常常是COLD分级3和4，也很容易从患者本人的过去病史中获得线索。

②急性加重风险较高的患者，常伴有FEV1的快速降低，以及健康状态的迅速恶化。

③CAT评分>=10的患者的健康状态显著恶化。

即使某些患者并无频繁的急性加重，但肺功能术语GOLD3级和4级，同样有较高的住院率和死亡率。

”这是绝对的精华。

而且可以在入院时和出院时都评估一次。

增加病人及家属对治疗的信心和依从性。

6、临渊羡鱼，不如退而结网在学习了COPD全球策略（2011年修订版）后，个人认为对于临床的指导，首先将体现在我们对COPD的病历书写上，在病历书写中将不再强调原先的“两年三月”的诊断标准，而着重对咳嗽、咳痰、胸闷、睡眠、精力、情绪这6项主观指标和运动耐力，日常运动影响这两项耐受力评价指标的改变情况的记录，和对支气管哮喘、充血性心力衰竭、支气管扩张、结核病、闭塞性支气管炎、弥漫性泛细支气管炎的鉴别诊断，及对心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、代谢综合症、糖尿病等合并症的记录，而在病史中将对吸烟、烹调、职业粉尘接触史、COPD家族史、慢性鼻窦炎病史、类风湿性关节炎进行重点关注。

我试写了一篇病历，还望各位老师雅正。

原先的病历主诉：反复咳嗽、咯痰、气紧10+年，加重半天。

现病史：患者入院前10+年因受凉后出现咳嗽、咯少量白色泡沫痰、伴气紧，无咯血、胸痛、下肢水肿，经院外口服药治疗（具体不详）后好转。

但此后症状反复发作，以冬春季节天气变化及受凉后好发，每年发病时间累计可达2个月左右，多次在208职工医院口服药物或输液治疗（具体不详）后症状缓解。

2+年前开始出现气紧明显加重，活动耐量明显下降，院外诊断“慢支炎、肺气肿”，间断治疗（具体不详），症状时有反复，但未进一步检查治疗。

1个月前患者因受凉后症状复发加重，在我科住院，经胸部CT、心脏彩超、心电图等检查，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病、肺大泡”，经予抗感染、解痉平喘、止咳化痰、对症等治疗22天后病情好转出院。

半天前患者又因受凉后症状加重，咳嗽、咯白色泡沫痰，咯痰不利，伴气紧、喘累、动则尤甚，伴汗多、口干、乏力，不能平卧，无畏寒、发热、潮热、盗汗、咯血、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿，无恶心、呕吐、反酸、烧心、腹痛、腹胀、腹泻、黑便、黄疸，经口服药物治疗（具体不详）效果欠佳。

遂于今来我院就诊，为进一步诊治，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科住院。

发病以来精神及睡眠欠佳，食欲尚可，二便可，体重近期无明显下降。

既往史：否认有肝炎、结核等传染病史。

否认有糖尿病、高血压、冠心病、慢性胃炎病史。

否认有外伤手术史、输血史、中毒史。

否认有食物及药物过敏史。

预防接种史不详。

个人史、婚育史：出生于绵阳，从事锻工30+年，生活条件及环境一般，否认疫区旅居史。

吸烟约40+年，约1包/2日，已戒1年；饮酒史30+年，约1-2两/日，已戒半年。

无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

适龄婚育，育有二子均体健，已离婚。

家族史：否认家族传染病及遗传病病史。

根据COPD全球策略（2011年修订版）改写后的病历主诉：渐进性呼吸困难，伴间歇性咳嗽、咯痰10+年，加重半天。

现病史：患者入院前10+年因受凉后出现咳嗽、咯少量白色泡沫痰、伴气紧、呼吸困难，无胸闷、喘息，端坐呼吸、下肢水肿，咯血、咯脓痰，潮热、盗汗，鼻塞、流涕、嗅觉减退，发热、厌食。

经院外口服药治疗（具体不详）后好转。

但此后症状反复发作渐进性加重，以冬春季节天气变化及受凉后好发，2+年前开始出现呼吸困难明显加重，活动耐量明显下降，1个月前患者因受凉后症状复发加重，在我科住院，经肺功能检测示“FEV1/FVC=50%”，综合胸部CT、心脏彩超、心电图等检查，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病、肺大泡”，经予抗感染、解痉平喘、止咳化痰、对症等治疗22天后病情好转出院。

半天前患者又因受凉后症状加重，呼吸困难、动则尤甚伴咳嗽、咯白色泡沫痰，咯痰不利，伴汗多、口干、乏力，不能平卧，无胸闷、喘息，端坐呼吸、下肢水肿，咯血、咯脓痰，潮热、盗汗，鼻塞、流涕、嗅觉减退，发热、厌食。

经口服药物治疗（具体不详）效果欠佳。

遂于今来我院就诊，为进一步诊治，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科住院。

发病以来精神及睡眠欠佳，食欲尚可，二便可，体重近期无明显下降。

患者今年慢性阻塞性肺疾病急性加重2次，入院后肺功能FEV1/FVC=50%，CA T评分28分，COPD综合评估：D组。

既往史：否认有肝炎、结核等传染病史。

否认有高血压、冠心病、骨质疏松、代谢综合症、糖尿病、慢性鼻窦炎、类风湿性关节炎及肺部肿瘤病史。

否认有外伤手术史、输血史、中毒史。

否认有食物及药物过敏史。

预防接种史不详。

个人史、婚育史：出生于绵阳，从事金属锻工30+年，生活条件及环境一般，否认疫区旅居史。

吸烟约40+年，约1包/2日，已戒1年；饮酒史30+年，约1-2两/日，已戒半年。

适龄婚育，育有二子均体健，已离婚。

家族史：否认家族中有慢性阻塞性肺疾病、传染病及遗传病病史。

待续……。