2012 ACCFAHA最新NSTEMIUA指南更新解读

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ACC AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南倡议中文版

2011年ACCF/AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南建议
1. 引言 1.4.1. UA/NSTEMI风险病人的识别 Class I 1. 初级预防保健者应该定期（约每3到5 年）对所有病人进行冠心病主要风险因素存在和控制状态的评估。（证据级别：C） 2. 对所有有2个或者以上的主要危险因素的病人应该评估其十年内发展为有症状冠心病的风险（十年风险）（全美胆固醇教育计划[NCEP]总体风险），评价其是否需要一级预防策略。（证据级别：B） 3. 应识别已有冠心病的患者并对其进行二级预防工作，对有冠心病同等风险的病人（比如其他血管床的动脉粥样硬化，糖尿病，慢性肾脏疾病或根据 Framingham方程计算出十年风险大于 20%的）应该和哪些有临床症状的冠心病人接受同等强度的危险因素的干预。（证据级别:A）
d.制定计划，以正确识别可能的急性心脏事件并作出反应，包括记住急救医学系统（EMS）电话号码，如911 。（证据级别：C） 4.除非有禁忌证或已经使用了阿司匹林，院前急救人员应当给疑诊ACS的患者162~325mg阿司匹林嚼服。虽然有些试验首次剂量使用肠溶阿司匹林，但嚼服非肠溶阿司匹林起效更快。（证据级别：C） 5.基层保健人员应指导以前使用过硝酸甘油（NTG）的可疑ACS患者，当胸痛/胸部不适发作时，NTG舌下含服，首剂不超过1片。如果5分钟未缓解或加重，在追对于慢性稳定性心绞痛患者，含服1片NTG症状能明显缓解，应指导其亲友或陪护人员每5分钟予1片再次含服，最多不超过3片，若症状不能完全消除需拨打911。（证据级别：C） 6.疑诊ACS的患者在静息状态下严重胸部不适或其他缺血症状持续超过20 min，血流动力学不稳定，最近发生过晕厥或先兆晕厥应当立即到急诊室
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，通系电1，力过根保管据护线生高0不产中仅工资2艺料22高试2可中卷以资配解料置决试技吊卷术顶要是层求指配，机置对组不电在规气进范设行高备继中进电资行保料空护试载高卷与中问带资题负料2荷试2，下卷而高总且中体可资配保料置障试时2卷，32调需3各控要类试在管验最路；大习对限题设度到备内位进来。行确在调保管整机路使组敷其高设在中过正资程常料1工试中况卷，下安要与全加过，强度并看工且25作尽52下可22都能护可地1关以缩于正小管常故路工障高作高中；中资对资料于料试继试卷电卷连保破接护坏管进范口行围处整，理核或高对者中定对资值某料，些试审异卷核常弯与高扁校中度对资固图料定纸试盒，卷位编工置写况.复进保杂行护设自层备动防与处腐装理跨置，接高尤地中其线资要弯料避曲试免半卷错径调误标试高方中等案资，，料要编试求5写、卷技重电保术要气护交设设装底备备置。4高调、动管中试电作线资高气，敷料中课并设3试资件且、技卷料中拒管术试试调绝路中验卷试动敷包方技作设含案术，技线以来术槽及避、系免管统不架启必等动要多方高项案中方；资式对料，整试为套卷解启突决动然高过停中程机语中。文高因电中此气资，课料电件试力中卷高管电中壁气资薄设料、备试接进卷口行保不调护严试装等工置问作调题并试，且技合进术理行，利过要用关求管运电线行力敷高保设中护技资装术料置。试做线卷到缆技准敷术确设指灵原导活则。。：对对在于于分调差线试动盒过保处程护，中装当高置不中高同资中电料资压试料回卷试路技卷交术调叉问试时题技，，术应作是采为指用调发金试电属人机隔员一板，变进需压行要器隔在组开事在处前发理掌生；握内同图部一纸故线资障槽料时内、，设需强备要电制进回造行路厂外须家部同出电时具源切高高断中中习资资题料料电试试源卷卷，试切线验除缆报从敷告而设与采完相用毕关高，技中要术资进资料行料试检，卷查并主和且要检了保测解护处现装理场置。设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。

2012美国心脏器械治疗指南更新要点

2012美国心脏器械治疗指南更新要点2012年9月10日，美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）实践指南工作组及其他专家在回顾了2008~2010年美国心脏病学会（ACC）、AHA、美国心律学会（HRS）和欧洲心脏病学会（ESC）年会报告的最新临床试验，以及到2012年1月为止报告的其他数据后，确定了可能影响指南的试验和关键数据，并认为近期发布的数据和其他临床信息已足以对ACC/AHA/HRS2008年的心脏节律异常器械治疗指南进行关键更新。

对于2008年指南的以下内容，撰写组认为尽管已有一些新信息，但推荐仍保持不变：1、肥厚性心肌病肥厚性心肌病的管理已在2011ACCF/AHA肥厚性心肌病诊断治疗指南中指出。

在该指南中，植入型心律转复除颤器（ICD）的适应证根据对显着危险因素的再评估进行修订。

本次工作组认为不需再次改变。

2、致心律失常型右室发育不良/心肌病3、遗传性心律失常综合征撰写组了解到近期的指南和数据提示，ICD在遗传性诊断有长QT但无症状的个体中进行一级预防作用有限，当然这也是撰写组的共识。

进一步限定在此类患者中的ICD置入标准可能是不适当的。

不过，ICD在遗传学确定有突变的无症状患者中的推荐级别仍不改变。

4、先天性心脏病与其他类型的结构性心脏病一样，在先天性心脏病患者中越来越多应用ICD一级预防心脏猝死。

尽管没有随机临床试验证据，但多项观察性研究一致报道，先心病患者系统性室性功能不全最能预测继发心脏猝死或适当ICD复苏。

上述研究支持在未来的指南修订中扩大ICD的作用，ICD在先心病和晚期室性功能不全患者中的持续益处已被证实。

不过，当前的指南并未更改。

对心脏再同步化治疗（CRT）在先心病患者中的应用作出特别推荐的证据仍不充分。

5、原发性心电疾病ICD在特发性心室颤动、短QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺多形性室性心动过速等原发性心电疾病中的适应证推荐无需改变。

心力衰竭指南及新进展

ACCF/AHA 心力衰竭指南解读---新变化及药物治疗1 新版指南地变化1.1 编写结构新变化新版指南由2009年地8个部分增至13个部分。

将心力衰竭地定义,分类,流行病学单列为独立地部分,以强调其重要性与增加了新地内容。

在2009版指南,"住院患者"是"治疗部分"地内容,而在新版指南将"住院患者"单列为一部分,以强调非"住院"地血流动力学稳定地心力衰竭患者与"住院"地血流动力学恶化或出现严重并发症地心力衰竭患者地不同,以及后者治疗地重要性与特殊性。

另外,新版指南将"心脏结构异常与其它心力衰竭病因"列为单独地部分以强调寻找心力衰竭病因与对因治疗地重要性。

1.2 提出了一个新地术语--GDMT该版指南首次提出了一个新地术语GDMT,即Guideline-Directed Medical Therapy,将其译为"遵指南药物治疗"。

这一术语地提出旨在强调包括心力衰竭在内地心血管病地治疗在没有禁忌证时要尽可能遵循指南进行,这将使患者达到最大程度获益。

1.3 强调了心力衰竭地分期与分期治疗策略纽约心脏协会（NYHA）地心功能分级,强调了患者地主观症状,运动耐量与整体状态。

该分级方法被临床医生广泛接受而用于临床实践同时也被各种临床研究广泛采用。

NYHA分级是独立地死亡预测因素。

但该方法主观性强,变化快是其缺点。

新版指南则强调了心力衰竭地分期,即心力衰竭A期至D期（Stage A-D）A 期:有危险因素无心脏结构性改变,无症状;B期:开始有心脏结构性改变,无症状;C期:有结构改变,有症状;D期:用难治性心力衰竭,终末期心力衰竭或进展性心力衰竭等名词来描述,尚无统一标准。

分期地概念强调了心力衰竭从无到有,由轻到重,由可逆到不可逆,由量变到质变地发展过程,强调了早期治疗,上游治疗地可逆性与重要性,也强调了不同时期心力衰竭治疗策略地差异性。

ACCAHAHFSA心衰管理指南更新要点解读

ACC/AHA/HFSA心衰管理指南更新要点解读Circulation杂志在线发表了ACC/AHA /HFSA心衰管理指南，该指南是2013年ACC/AHA心衰指南基础上的更新版本，同时也是2016年ESC 指南的后续发表。

本次更新的内容主要集中在生物标志物、C期HFrEF及HFpEF的治疗、重要合并症（如贫血、高血压和睡眠呼吸暂停等）的管理等方面。

因此，本文将从以上几个方面进行重点解读，以期为临床心衰的诊疗提供帮助和建议。

1.心衰的分类及分期、分级心力衰竭（heart failure, HF）简称心衰，是由心脏结构或功能异常所导致的一组临床综合征，患者具有典型的临床表现，如呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。

根据不同的左心室射血分数（LVEF），2016年ESC 指南将心衰分为三种不同的类型，射血分数下降的心衰（HFrEF，LVEF < 40％）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF 40％~49％）和射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50％），其中，强调了HFmrEF（约占总心衰的10％～20％）作为一种新定义的心衰类型，与HFrEF/HFpEF相比，有着独特的临床、超声、血流动力学和生物标记物特征，应予以重视，将有助于预防和延缓心衰的发生。

目前国际上仍采用AHA分期和NYHA分级标准对心衰进行分期和分级（见表1），对于急性心肌梗死引起的心衰则采用Killip分级。

2．心衰的生物标志物诊断新指南对心衰的生物标志物做了具体的更新，对于有心衰风险的患者，推荐使用钠尿肽进行筛查，并对其进行全面管理和预防，以避免左室收缩或舒张功能不全或新发心衰；对于存在呼吸困难的患者，推荐测定钠尿肽，以诊断或排除心衰；对于急性失代偿性HF患者推荐检测入院时的基线钠尿肽和(或)心肌肌钙蛋白来预测其预后；对住院HF患者在出院前测定钠尿肽水平以预测其出院预后；对慢性HF患者，推荐测定心肌损伤或纤维化等其他生物标志物来进行危险分层。

解读欧洲抗血小板指南

解读欧洲，美国和中国最新UA/NSTEMI指南抗血小板治疗推荐异同北京大学人民医院作者：丁荣晶2012-8-20 10:45:16 点击：距离2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）不稳定心绞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）指南更新仅1年，ACCF/AHA在今年7月份再次更新《不稳定心绞痛和非ST 段抬高心肌梗死治疗指南》。

2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI指南主要在抗血小板治疗方面进行了更新。

本文在介绍2012年ACCF/AHA 指南抗血小板治疗更新内容的同时，也与中国2012年UA/NSTEMI 指南和ESC 2011年UA/NSTEMI指南相关推荐进行了比较。

一、2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI指南抗血小板建议更新与ACCF/AHA 2011年发表的UA/NSTEMI治疗指南比较，2012版指南对阿司匹林的建议没有变化，对P2Y12受体抑制剂的建议有较大更新。

2011版指南建议UA/NSTEMI抗血小板治疗使用氯吡格雷和普拉格雷，没有推荐替格瑞洛。

2011版指南发表不久，美国FDA 批准了新的抗血小板治疗药物P2Y12受体抑制剂替格瑞洛用于UA/NSTEMI的治疗。

因此2012版指南增加了替格瑞洛用于UA/NSTEMI的抗血小板治疗。

普拉格雷和替格瑞洛分别与氯吡格雷进行了头对头的研究，结果显示UA/NSTEMI患者使用普拉格雷或替格瑞洛与使用氯吡格雷比较临床事件降低。

本指南在建议应用两种新药的同时，也使用大量篇幅对两种药物的安全性进行了描述，特别强调关注两种药物的出血风险，并强调对普拉格雷和替格瑞洛在UA/NSTEMI中的获益和风险需要进一步研究。

指南指出，FDA的决定根据两个重要研究。

TRITON-TIMI38试验，纳入转诊做PCI的中-高危ACS患者，比较普拉格雷和氯吡格雷对心源性死亡复合终点的影响，结果显示，普拉格雷与氯吡格雷比较，心源性死亡复合终点绝对降低2.2％，相对风险降低19％。

我国NSTEACS指南解读课件

推荐
建议进行高敏肌钙蛋白（hs-cTn）的检测并在60min 内获得结果
推荐等级证据级别
I
A
仅供医疗专业人士使用
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
指南推荐hs-cTn 0h/3h 快速诊断和排除流程
• 如可检测hs-cTn，建议在0和3h实施快速诊断和排除方案（I,B）
UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死 Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320
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• 更贴近我国国情及临床实践
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指南重要更新内容
• NSTE-ACS：早期诊断，风险评估 • 介入策略：
⏤ 细化危险分层，高风险患者尽早手术 ⏤ PCI推荐桡动脉路径，推荐新一代DES，不推荐血栓抽吸
• 药物治疗：抗心肌缺血 / 抗血小板 / 抗凝 / 他汀
• 如果hs-cTn浓度极低（数值A）或基线水平偏低（数值B）且1h内检测值变化很小（数值C）可排除NSTEMI
• 如就诊时hs-cTn中等程度升高（数值D）或在最初1h内hs-cTn值有明显变化（数值E），则诊断NSTEMI可能性大
• 如 hs-cTn不在上述数值范围内，需Байду номын сангаас察患者病情变化并再次复查hs-cTn
推荐级别
I I IIa

急性冠脉综合症治疗进展

抗血小板治疗 Ⅱb类推荐

保守治疗患者，埃替非巴肽或替罗非班抗凝加用常规抗血小板治疗（B）如果考虑到出血风险小，且不准备行CABG，但缺血症状出现且计划行PCI的UA/NSTEMI患者立即普拉格雷 60mg（C）在使用阿司匹林和P2Y12拮抗剂（氯吡格雷或替格瑞洛）的高危患者中，若肌钙蛋白升高，合并糖尿病、ST段明显压低，出血风险小，且考虑行介入治疗，建议使用GP Ⅱb/Ⅲa拮抗剂（B）计划实施PCI者，若出血风险低，建议600mg负荷量氯吡格雷，150mg维持6天，然后75mg维持（B）
急性冠脉综合症治疗进展 2013
UA与NSTEMI

资料来源：美国心脏病学会基金会（ACCF）/ 美国心脏协会（AHA）关于 UA/NSTEMI指南（2012）
抗血小板治疗 Ⅰ类推荐

入院后尽快阿司匹林治疗，若耐受，长期口服（证据级别：A）胃肠道不能耐受阿司匹林者，负荷量+维持量的：氯吡格雷（B）、普拉格雷（C）、替格瑞洛（C）
恢复期和长期抗血小板治疗 Ⅱb类推荐

如需要联合抗凝治疗，使用华法林后，INR维持在2—3之间（B） DES术后，12个月后考虑继续服用P2Y12拮抗剂（C）

恢复期和长期抗血小板治疗 Ⅲ类推荐

不建议使用双嘧达莫抗血小板，无获益依据（B）
华法林治疗建议 Ⅰ类推荐

联合华法林和阿司匹林和/或P2Y12拮抗剂增加出血风险，患者和医生应该共同关注出血倾向，尤其是胃肠道出血，并评估出血风险，寻找出血证据（A）

强化他汀类药物 2013ACCF/AHA STEMI指南

2012 年ESC公布了STEMI管理指南，推荐STEMI患者应早期、持续、大剂量他汀治疗，并首次明确推荐使用阿托伐他汀80mg/d 2013 ACCF/AHA STEMI指南更加重视STEMI患者的强化他汀治疗，认为即使LDL-C<70mg/dl的ACS患者，强化他汀治疗同样获益。因此，无论基线LDL-C水平，所有 STEMI患者均应使用强化他汀治疗而2013 ACCF/AHA STEMI指南则明确强调“目前市售他汀中，只有高剂量阿托伐他汀（80 mg/d）唯一被证实可降低ACS患者死亡和缺血事件”

NSTE-ACS治疗热点探讨-欧美指南的异同和进展

NSTE-ACS治疗热点探讨-欧美指南的异同和进展美国指南采用新的术语非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）替代了不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）。

采用NSTE-ACS这个术语，是因为UA和NSTEMI在病理生理学上是连续的，而且二者从临床表现上难以区分。

近几年，欧美先后发布了NSTE-ACS 指南，由于其纳入最新的研究证据，为广大医生提供了可靠的临床决策指导。

为了更好的理解和掌握这些指南，应了解指南的异同和进展。

一．强调早期危险分层美国新指南更新要点之一是强调早期危险分层，该做法的意义在于针对不同危险程度的患者给予适当的治疗，指导治疗策略的选择。

1. 疑似患者10min内记录十二导联ECG；如不能确诊，则最初1h内15~30min重复（I，C）；中危患者记录V7~V9导联（Ⅱa，B）；高危患者连续12导联ECG监测（Ⅱb，B）；2. 所有ACS患者入院后和症状出现3~6h内测定cTnI或cTnIT（Ⅰ，A）；3. 用危险积分/风险分层模型估价预后（Ⅰ，A）。

目前欧美指南推荐应用TIMI、PURSUIT或GRACE危险评分对患者进行危险分层。

三种评分模型各有特点，均能预测患者的预后，但预测价值存在不同。

GRACE 评分可以准确预测患者院内及6个月死亡风险，甚至能预测5年死亡风险并辅助决定早期介入干预策略，因此在临床中更适用。

二．重视早期肌钙蛋白的检测，更推荐超敏肌钙蛋白的检测2007 ACC/AHA NSTE-ACS指南推荐，所有以ACS症状入院的患者应检测心肌标记物，心肌特异性肌钙蛋白是首选标记物，如果可行，所有以ACS症状入院的患者应检测心肌特异性肌钙蛋白，并作为ⅠB级推荐。

而2014年美国新指南则推荐，所有以ACS症状入院的患者，均应在入院即刻和症状出现3~6小时内检测心肌肌钙蛋白I或T，以判断心肌标志物升高和/或降低的变化趋势，并作为ⅠA级推荐。

可以看出，新指南更加重视早期肌钙蛋白的检测。

ACCAHA对UANSTEMI治疗指南更新解读(全文)

ACC/AHA对UA/NSTEMI治疗指南更新解读（全文）1 早期院内药物治疗抗血小板及抗凝是UA/NSTEMI治疗的基石。

最近仍有众多研究是以抗血小板及抗凝为治疗基础的探索,以求得到更多的循证医学证据。

通过近几年的数个大型研究,抗血小板及抗凝的地位不但得到进一步巩固,而且还取得新的进展。

1.1 抗血小板及抗凝治疗(见表1)1.2 抗血小板及抗凝治疗的其它规定(见表2)1.3关于噻吩吡啶类药物多个大型试验研究已证实,噻吩吡啶类药物是UA/NSTEMI是一个重要的抗血小板药物。

普拉格雷作为另一种重要的噻吩吡啶类抗血小板药物,对UA/NSTEMI有益作用近期也得到验证。

过去的各类指南仅推荐氯吡格雷作为UA/NSTEMI的治疗,因为当时氯吡格雷是唯一被美国Food and Drug Administration (FDA)批准的噻吩吡啶类药物。

从2007年指南发表后不久FDA就批准普拉格雷作为UA/NSTEMI抗血小板治疗的第二种噻吩吡啶类药物,其主要是基于部分普拉格雷与氯吡格雷头对头的研究证明,虽然普拉格雷增加了一些出血风险,但能进一步减少心血管不良事件。

作为普拉格雷的主要临床研究之一,TRITON-TIMI 38 对包括10074例UA/NSTEMI在内的13608例中高危的急性冠脉综合征（ACS）患者。

所有患者在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）之前24小时已接受阿司匹林(ASA)治疗,在此基础上随机接受普拉格雷（负荷量60mg,10mg/d维持量）,或氯吡格雷（负荷量300mg,75mg/d维持量）治疗,并做了平均达14.5月的随防。

对于确定有冠状动脉解剖性病变的冠心病患者,普拉格雷在PCI术前、术中或术后1小时之内给药。

在PCI术后第30天、90天及第6-15个月期间的每间隔3个月作为临床观察点,对比死亡率(心律失常,心衰,中风,突发及不明原因)、非致命性心肌梗死及非致命性中风的主要终点事件。

结果显示,在主要终点事件上普拉格雷发生率为9.9％,而氯吡格雷发生率为12.1％(HR 0.81,95％CI：0.73-0.90,P<0.001), 普拉格雷绝对值减少2.2％,相对减小了19％。

AHAACC与ESCSTEMI相关指南更新

Hospital fibrinolysis: Door-to-Needle within 30 min.
Not PCI capable
Onset of symptoms of
STEMI
9-1-1 EMS Dispatch
EMS on-scene
• Encourage 12-lead ECGs. • Consider prehospital fibrinolytic if
2
Descriptive Epidemiology of STEMI
The percentage of ACS or MI with ST elevation varies in different registries/databases
Registry
National Registry of Myocardial Infarction (NRMI-4)
secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.54 million UA.
3
Applying Classification of Recommendations and Level of Evidence
Class I
Class IIa
Procedure/Treatment MAY BE CONSIDERED
Risk ≥ Benefit No additional studies needed
Procedure/Treatment should NOT be performed/administered SINCE IT IS NOT HELPFUL AND MAY BE HARMFUL
STEMI现代观点与临床实践 —AHA/ACC与ESC相关指南更新

ACCFAHA指南更新-原版

2012 新版指南更新要点
早期院内治疗初始有创性或保守策略的选择可能或确诊UA/NSTEMI患者的抗血小板/抗凝治疗
晚期院内、出院和出院后治疗
思考和总结
Journal of the American College of Cardiology.2012,60(7):[Epub ahead of print]
级证据）；或
普拉格雷 60 mg 应在冠状动脉解剖已明确且决定进行PCI时立
即使用，不应晚于PCI后1小时（I类推荐，B级证据）；或
替格瑞洛 180 mg 应在PCI前或PCI时尽早使用（I类推荐，B
级证据）
维持剂量：替格瑞洛2次/日氯吡格雷和普拉格雷1次/日
P2Y12受体抑制剂的维持剂量和疗程如下：
阿司匹林应在入院时启动。（I，A）
在阿司匹林基础上加用的第二种抗血小板药物包括以下一种（注意：同时使用两种 P2Y12 受体抑制剂目前无证据，在阿司匹林过敏情况下也不推荐）：
PCI中（若PCI前未使用）I，A推荐氯吡格雷
PCI 前：氯吡格雷（I类推荐，B 级证据）；或替格瑞洛（I 类推荐，B 级证据）；或静脉 GP IIb / IIIa 拮抗剂（I 类推荐，A 级证据），倾向于选择依替非巴肽和替罗非班（I 类推荐，B 级证据）
PCI中：氯吡格雷（若 PCI 前未使用）（I 类推荐，A 级证据）；或普拉格雷（I 类推荐，B 级证据）；或替格瑞洛（I 类推荐，B 级证据）；或静脉 GP IIb / IIIa 拮抗剂（I 类推荐，A 级证据）
2012 vs 2011: 双联抗血小板维持治疗12个月
选择初始保守策略的 UA / NSTEMI 患者，入院后应在阿司匹林和抗凝治疗基础上

AHAACCNSTE-ACS指南解读共26页

AHAACCNSTE-ACS指南解读
11、获得的成功越大，就越令人高兴。野心是使人勤奋的原因，节制使人枯萎。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树，先有根茎，再有枝叶，尔后花实，好好劳动，不要想太多，那样只会使人胆孝懒惰，因为不实践，甚至不接触社会，难道你是野人。(名言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但常看常新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福。我爱自己，我用清洁与节制来珍惜我的身体，我用智慧和知识充实我的头脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。农夫不会播下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种籽；单身汉不会娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手艺人不会工作，如果他不曾希望因此而有收益。-- 马钉路德。
重庆市中医院心血管内科
2014 AHA/ACC NSTuideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation AcuteCoronary Syndromes: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines> .cir.2014 sep
3、镇痛治疗
IIb 类推荐：使用耐受量的抗缺血药物治疗缺血性胸痛仍然持续，吗啡可能是合理的（B）。
药物治疗
4、β-肾上腺素阻滞剂
I 类推荐：（1）无禁忌者24 小时内启动β-阻滞剂治疗（禁忌：心衰征象、心输出低的证据、心源性休克风险增加、PR 间期>0.24s、无心脏起搏器置入时二度或三度房室阻滞、活动性哮喘、反应性气道病）（A）。

用药依从性介绍

心脑血管疾病患者长期服用阿司匹林获益更多
长期使用阿司匹林安全性出色使用阿司匹林如出现胃肠道出血可联合PPI，但不宜替换为氯吡格雷
阿司匹林肠溶片简要处方
详细处方资料请参阅药品说明书。本简要处方资料仅供医学药学专业人士阅读
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谢谢
阿司匹林是AHA/ASA指南推荐级别最高的抗血小板药物
卒中急性期：阿司匹林是指南推荐的抗血小板药物
卒中长期治疗：阿司匹林是AHA/ASA指南推荐级别最高的抗血小板药物
确诊缺血性卒中后，如不符合溶栓适应症及无禁忌症时，应尽早给予足量阿司匹林（150~300mg/d）
经2周急性期治疗后改为预防剂量 50~150mg/d，终身服用
J Am Coll Cardiol.2012 Aug 14;60(7):645-81. doi: 10.1016/j.jacc.2012.06.004 Eur Heart J.2012 Oct;33(20):2569-619. doi: 10.1093/eurheartj/ehs215
目录
阿司匹林是心脑血管疾病指南始终不变的肯定
无IS/TIA （n=5000）,n(%)
3,799 (76.0) 373 (7.5)
IS/TIA病例（n=673）,n(%)
480 (71.3) 67 (10.0)
RR（95%CI）
1.00 (—)
1.40 (1.03–1.92)
﹥1y
53 (1.1)
11 (1.6)
1.84 (0.91–3.70)
试验组:N=372 安慰剂组:N=381
Am J Gastroenterol 2007;102:507–515
如出现胃肠道出血可联合PPI，但不宜替换为氯吡格雷

2012_SAH指南解读

1.引言

动脉瘤性SAH是一种常见的严重疾病。美国每年发病达3万人。全世界总死亡率高达45%。 AHA/ASA：根据MEDLINE2006.11.01~2010.05.01文献，更新了2009版指南。
2.流行病学

发病率各国报告不同：中国2/10万人~芬兰 22.5/10万人，平均14.5/10万人（不包括 prehospital death）发病率随年龄而增高，多为40-60岁，平均年龄 ≥50岁。 3个发病高峰：25-45岁男性，55-85岁女性，大于85岁男性女性多于男性,1.24：1(2012),1.6:1(2009) 有种族差异：黑种人、西班牙葡萄牙人>白种人
6.术前预防再出血

近14%aSAH患者初次出血后2h再出血。 sBP>160mmHg再出血更常见。抗纤溶治疗能减少再出血，但似乎不能改善预后。
推荐：
1.
2.
3.
从aSAH症状发生到动脉瘤闭塞期间，采用易于调节剂量的药物控制血压，兼顾卒中、高血压相关的再出血风险和维持脑灌注压间的平衡。（I B）New 降低再出血风险BP控制幅度尚未明确，但 sBP<160mmHg是reasonable。（IIa C）New 对暂时不能行动脉瘤闭塞并有明显再出血风险无绝对用药禁忌患者，短程（<72h）氨甲环酸/ 氨基己酸可降低早期动脉瘤再出血风险。（IIa B）Revised
New
3.
需确保有资质的医院能对治疗脑动脉瘤的医师进行规范化培训。（ IIa C）New
9.并发症处理

麻醉管理脑血管痉挛脑积水癫痫低钠血症

ACCFAHAUANSTEMI诊治指南的要点更新

ACCFAHAUANSTEMI诊治指南的要点更新最新更新的ACCFAHAUA/NSTEMI诊治指南，包括以下要点：1. 高敏感度血清肌酸激酶 (hs-cTn) 经证实是UA / NSTEMI 的首选生物标记物之一，因其更早地检测到心肌损伤。

对于具有心绞痛症状的急性冠脉综合征患者，宜立即测量 hs-cTn。

连续测量 hs-cTn 可帮助判断心肌酶学是否逐渐升高。

2.对于急性心绞痛患者，应根据心电图和肌钙蛋白的动态变化，立即评估其患病风险。

患者分类包括：高风险、中等风险和低风险。

3.中高风险急性冠脉综合征患者，建议紧急心脏导管检查(CAG)。

对于低风险急性冠脉综合征患者，初始评估后应在3-6小时内进行CAG。

4.对于高风险患者，应尽早施行经皮腔内冠状动脉介入术(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)。

对于中等风险患者，PCI在早期或迟期均可施行，具体可根据患者特点和心肌缺血情况决定。

5.对于中风险患者，药物治疗一般包括阿司匹林、他汀类药物、抗凝药物和抗血小板治疗。

具体抗血小板治疗药物可以根据不同患者情况选择，如氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛。

6.对于急性冠脉综合征患者，应定期评估患者的症状、体力活动能力和生活质量，并根据需要进行心电图和心肌酶学检测，以及必要的影像学评价。

7.对于使用P2Y12受体拮抗剂的患者，应根据患者特点和手术类型评估抗血小板治疗的风险和收益，权衡患者长期使用抗血小板药物可能导致的出血风险。

8.NSTEMI患者在进行靶动脉CAG时，如果发现多支血管病变，且人工冠状动脉介入术(PCI)是可行的，建议一次性识别和处理多支病变，避免再次接受PCI。

9.对于有血肿风险的患者，可考虑经右腕动脉介入(R-PCI)。

10.对于伴有严重血流动力学不稳定的患者，或有血流动力学不稳定的高危患者，应考虑紧急冠状动脉旁路移植术(CABG)。

11. 对于STEMI 患者在进行 PCI 前，异位溶栓治疗（fibrinolysis）的窗口期可以延长超过3小时，具体根据个体情况和时间窗口选择。

ACS抗凝治疗指南临床解读

ACS抗凝治疗指南临床解读急性冠脉综合征（ACS）发生的主要病理生理机制是斑块破裂诱发急性血栓形成（闭塞性或非闭塞性）。

此外，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术本身也可诱发血栓形成。

抗栓治疗（包括抗血小板治疗和抗凝治疗）是ACS患者治疗策略的重要组成部分。

其中抗凝治疗有助于促进和维持冠脉再灌注，限制心肌梗死进展，降低事件再发可能性。

本文将介绍ACS 抗凝治疗相关的最新指南，为广大医生在临床实践中合理选择和应用抗凝药物提供参考。

权威指南对STEMI抗凝治疗的推荐ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的病理机制包括冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成。

STEMI时，冠状动脉常常发生急性完全阻塞，因此需直接行PCI或静脉溶栓，以早期、充分和持续开通血管，使心肌充分再灌注。

对于STEMI患者，无论是接受直接PCI、溶栓治疗还是保守治疗，指南均强调必须应用抗凝药物。

STEMI溶栓患者的抗凝治疗2012年欧洲心脏病学会（ESC）的STEMI指南指出，溶栓治疗同时使用抗凝药物直至血管再通，或直至出院，最长使用8天（Ⅰ/A）。

在具体抗凝药物的选择上先静脉注射依诺肝素，之后皮下注射[优于普通肝素（UFH）]（Ⅰ/A）。

普通肝素按体重静脉推注和滴注给药（Ⅰ/C）。

使用链激酶溶栓治疗的患者，可给予磺达肝癸钠抗凝（静脉推注，24 h后改为皮下注射剂量（Ⅱa/B）。

2010中国急性STEMI诊断和治疗指南主张对所有STEMI患者（包括溶栓患者）急性期均进行抗凝治疗（Ⅰ/A）。

指南中指出，由于低分子量肝素（LMWH）应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率低等优点，建议可用LMWH取代UFH。

LMWH由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强调按各自说明书使用，并避免交叉使用。

EXTRACT-TIMI 25为依诺肝素与多种溶栓药物的联合应用提供了证据。

2013年美国心血管病基金会/美国心脏学会（ACCF/AHA）的STEMI 指南指出，实施溶栓再灌注的STEMI患者需接受至少48 h的抗凝治疗，用至患者出院，最长使用8天或直至血运重建结束（Ⅰ/A）。

急性心力衰竭的诊断和治疗指南解读2012年更新版ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗

·标准与指南·急性心力衰竭的诊断和治疗指南解读：2012年更新版ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗陈炜2012年5月发表在《欧洲心脏杂志》的《欧洲心脏协会2012急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》是极具权威的国际指南之一。

指南由英国的McMurray JJV 等来自14个心血管专业协会的26位欧洲学者参与编写。

按照欧洲心脏协会（ESC）实用指南委员会的方针，工作组的专家们通过全面复习已发表的指定情况的诊断、治疗和预防的证据来完成诊断和治疗程序的评估，其中包括危险/获益比的评估等。

新指南在2008年指南的基础上进行了重要的修订，对危重症抢救的临床工作具有重要的指导和参考价值，是实用性非常强的心力衰竭（心衰）诊治指南。

与2008年指南相比，新指南的变化有以下6点：①扩大了醛固酮受体拮抗剂的适应证；②第一次公布了窦房结抑制剂伊伐布雷定的新适应证；③扩展了心脏再同步化治疗的指征；④提出了冠状动脉（冠脉）血运重建对心衰治疗的作用；⑤心室辅助装置的使用和经导管主动脉瓣膜的介入治疗；⑥第一次将心房中部（或A型）利钠肽（MR-proBNP）作为急性心力衰竭（AHF）的评价指标，与B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）对诊断和预后的判断同样有意义。

新指南将心衰定义为一种临床综合征，认为心衰症状的严重程度与病死率之间存在着明确的关联，即使是轻度心衰患者同样有较高的住院和死亡的绝对风险［1-3］。

在心衰的发生发展过程中，肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统激活是心衰的两个关键神经激素系统。

它们除了引起进一步的心肌损伤外，还对血管、肾脏、肺部、肝脏、肌肉、骨髓有不利影响，并造成一种病理生理的恶性循环，这是导致心衰包括心肌电不稳定在内的很多临床特征的原因。

阻断这两个关键系统的进程是心衰有效治疗的基础［1，4］。

新指南强调，在临床上随着时间和症状的发展及恶化，这些改变会导致患者生活质量和心功能进一步降低。

ACC-AHA指南：冠心病患者双抗治疗持续时间(更新) (1)

• 此次更新的范围仅限于双联抗血小板治疗（DAPT，阿司匹林+P2Y12抑制剂）的疗程，以及冠状动脉疾病（CAD）患者使用DAPT与单用阿司匹林相比的有效性。
2020-5-21
双抗疗程指南更新要点
• 1、本次更新主要是对冠心病患者的DAPT（阿司匹林加 P2Y12抑制剂）治疗时程进行推荐。
• 2、加强抗血小板治疗（即阿司匹林加P2Y12抑制剂）和延长DAPT时必须权衡缺血风险降低与出血风险增加情况，医生需综合考虑治疗的获益/风险比例、研究数据及患者意愿。
• 7、对于PCI后接受DAPT治疗的急性冠脉综合征（NSTEACS+STEMI）患者，P2Y12抑制剂治疗至少持续12个月（I级）。
• 8、对于植入支架后耐受DAPT、未发生出血并发症且无出血高危的 ACS患者，DAPT（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）持续12个月以上可能是合理的（IIb级）。DAPT研究给出的风险评分可能有助于冠心病患者的DAPT治疗决策。
2020-5-21
1.P2Y12抑制剂的推荐
2020-5-21
2.接受双抗治疗患者中阿司匹林剂量的推荐
2020-5-21
3.PCI术后SIHD患者的双抗疗程推荐
2020-5-21
4.PCI术后ACS患者的双抗疗程推荐
2020-5-21
5.CABG推荐
2020-5-21
6.SIHD推荐
2020-5-21
• 11、对于联合纤溶治疗与DAPT治疗的STEMI患者，P2Y12抑制剂（氯吡格雷）至少持续14天，理想情况下至少为12个月（I级）。
• 12、植入支架后，BMS患者的非心脏手术应推迟30天，DES患者推迟6个月。若患者植入支架后因必须行外科手术不得不停用DAPT 中的P2Y12抑制剂，则应继续阿司匹林治疗，并在术后尽快恢复 P2Y12抑制剂治疗（I级）。

AHAACC心脏瓣膜病管理指南解读(全文)

AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南解读（全文）美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）发布了《心脏瓣膜病患者管理指南》。

新指南更加强调早期干预、全程关注，强调团队合作，风险评估，并对心脏瓣膜病进行了重新分期。

在某些瓣膜病分级的诊断及治疗方案上也进行了更新及细化。

该指南在疾病的干预效果的随访、预后及生存质量的评估方面进行了较详细的阐述。

其中关于血栓形成、瓣膜性栓塞及脑卒中等并发症的防治方面。

下面就指南中的重要内容进行解读，并重点关注瓣膜病与血栓栓塞事件的防治及心源性脑栓塞相关的内容。

一、瓣膜病人诊治一般原则（一）瓣膜病人的拟诊及评估不管临床表现，所有确诊瓣膜病还是疑似瓣膜病都必须详细询问病史，体格检查，并行胸片和心电图检查。

通过心脏彩超可以获得一些有用的信息，例如瓣膜损害程度，对心腔、大血管的影响，心脏功能等。

其他辅助检查，如经食管心脏彩超（TEE），CT，磁共振，应激试验，诊断性心导管检查（还可以治疗瓣膜疾病病人）也常被采用。

对于存在外科风险的，尤其是存在并发症的病人，推荐进行心脏介入检查。

应定期对这类病人进行随访，随访应包括病史、体格检查等。

当病人出现症状加重时，随访的频率应该大于每年一次。

在无症状的左心衰，某些瓣膜可能导致无法预料的结局，这都迫使提高随访频率。

重复检查频率（心脏彩超）取决于瓣膜狭窄程度、对左右心室的影响以及瓣膜状态。

（二）评价瓣膜疾病严重程度新版指南参照2013年心衰管理指南，依据瓣膜血流动力学改变及其结局和相关症状，瓣膜的形态改变对心脏瓣膜病进行分期（见表1），疾病的分期对治疗方式和选择具有重要的指导意义。

指南将瓣膜疾病分为A、B、C、D四期，分别是危险期、进展期、无症状重度病变期和有症状重度病变期。

分期标准包括：(1)存在或者无临床症状；(2)瓣膜疾病的严重性；(3)因瓣膜病变导致心室腔的容积或者压力变化；(4)对体循环和肺循环的影响；(5)心音的改变。