内蒙古自治区放射卫生技术服务机构资质审定申请表

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放射卫生技术服务机构资质延续申请表

审核人：年月日
卫生健康
部门审批
意见
经办人：领导签字：（公章）
审核人：年月ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ日
应提交
的资料
□法人资格证明材料（复印件）；
□放射卫生技术服务机构资质证书原件；
□取得放射卫生技术服务机构资质证书四年以来开展放射卫生技术服务工作的总结报告；
□质量管理手册和程序文件目录；
□专业技术人员情况一览表；
□相关仪器设备清单；
□计量认证合格证书（复印件）。
监督机构
审核意见
经办人：领导签字：（公章）
陕西省放射卫生技术服务机构
资质延续申请表
申请机构（公章）：
填表日期：年月日
陕西省卫生健康委员会制
放射卫生技术服务机构资质延续申请表
申请机构名称
单位性质
申请机构地址
电话
邮政编码
法定代表人
职务
专业科室名称
负责人
电话
工作联系人
联系电话
传真
电子邮箱
原资质证书编号
资质项目及等级
证书有效期限
年月日至年月日

职业卫生技术服务机构资质申请表

职业卫生技术服务机构资质申请表（□新申请□延续）
申请单位：（盖章）
填表日期：年月日
申请单位承诺声明
1.本单位自愿申请职业卫生技术服务资质，并做如下承诺：
2.本单位同意遵守国家相关法律、法规的规定，依法从事职业卫生技术服务活动。

3.本单位保证申请书所填信息与提交的申报材料真实、准确，并承担由此产生的法律责任。

4.本单位按照《职业卫生技术服务机构监督管理暂行办法》对于资质申报的相关要求进行了准备，达到了职业卫生技术服务机构资质申报条件，愿意接受并积极配合对本单位申报条件的审查。

5.本单位如能获准资质，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展职业卫生技术服务活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受监督管理，并对作出的职业卫生技术服务结果承担法律责任。

申请单位法定代表人（签名）：
日期：
申请单位（盖章）
职业卫生专职技术人员一览表
专职技术人员构成对照表（第一类）
专职技术人员构成对照表（第二类）
申请业务范围与职业卫生专职技术人员对照表
职业卫生仪器设备清单
职业病危害因素检测项目
放射卫生防护检测项目
技术负责人/质量控制负责人简历表
（盖章）:。

放射卫生技术服务机构管理办法

放射卫生技术服务机构管理办法第一章总则第一条为了规范放射卫生技术服务行为,加强对放射卫生技术服务机构的管理,根据《中华人民共和国职业病防治法》（以下简称《职业病防治法》）和《关于职业卫生监管部门职责分工的通知》（中央编办发〔2010〕104号）,制定本办法。

第二条本办法所称的放射卫生技术服务机构是指为医疗机构提供放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价、放射卫生防护检测,提供放射防护器材和含放射性产品检测、个人剂量监测等技术服务的机构。

第三条从事放射卫生技术服务的机构,必须取得卫生部或者省级卫生行政部门颁发的《放射卫生技术服务机构资质证书》。

第四条卫生部负责全国放射卫生技术服务机构的监督管理工作。

县级以上地方卫生行政部门负责辖区内放射卫生技术服务机构的监督管理工作。

第五条放射卫生技术服务机构的设置应当遵循合理配置原则。

第二章申请与受理第六条申请从事放射卫生技术服务的机构应当具备以下基本条件：（一）具有法人资格或法人授权资格；（二）有固定的办公场所和从事相应放射卫生技术服务的工作场所及工作条件；（三）能独立开展相应的技术服务工作；（四）岗位设置合理,职责明确；（五）有完善的质量管理控制体系。

第七条放射卫生技术服务机构的人员配置应当具备以下条件：（一）基本条件。

1．应当有与其申请技术服务项目相适应的管理、技术和质量控制人员。

2．专业技术人员应当掌握相关法律、法规、标准和本单位质量管理体系文件。

3．专业技术负责人应当掌握本专业业务,专业技术人员的专业与申请的技术服务项目相一致。

4．专业技术人员必须经正规系统培训并考核合格。

（二）具体条件。

1．申请放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价甲级资质的,放射卫生专业技术负责人应当具有高级技术职称,从事相关专业工作5年以上,是本单位职工且未在其他放射卫生技术服务机构中任职。

放射卫生专业技术人员中,高级技术职称人员不少于3人,中级以上技术职称的人数不少于总数的60%,技术人员总数不少于10人。

申报放射卫生技术服务机构资质审定

申报放射卫生技术服务机构资质审定服务指南一、设定依据1、《中华人民共和国职业病防治法》第八十九条2、《放射卫生技术服务机构管理办法》第三条二、受理范围河北省境内为医疗机构提供放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价、放射卫生防护检测、个人剂量监测等技术服务的机构。

具体申报项目包括：（一）放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价（甲、乙级资质）；（二）放射卫生防护器材和含放射性产品检测（三）放射卫生防护检测；（四）个人剂量监测。

三、申请条件依据《放射卫生技术服务机构管理办法》（卫监督发[2012]25号）：（一）机构基本条件1、具有法人资格或法人授权资格；2、有固定的办公场所和从事相应放射卫生技术服务的工作场所及工作条件；3、能独立开展相应的技术服务工作；4、岗位设置合理，职责明确；5、有完善的质量管理控制体系。

（二）人员配置1、基本条件：（1）应当有与其申请技术服务项目相适应的管理、技术和质量控制人员。

（2）专业技术人员应当掌握相关法律、法规、标准和本单位质量管理体系文件。

（3）专业技术负责人应当掌握本专业业务，专业技术人员的专业与申请的技术服务项目相一致。

（4）专业技术人员必须经正规系统培训并考核合格。

2、具体条件：（1）申请放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价甲级资质的，放射卫生专业技术负责人应当具有高级技术职称，从事相关专业工作5年以上，是本单位职工且未在其他放射卫生技术服务机构中任职。

放射卫生专业技术人员中，高级技术职称人员不少于3人，中级以上技术职称的人数不少于总数的60%，技术人员总数不少于10人。

（2）申请放射防护器材和含放射性产品检测资质的，放射卫生专业技术负责人应当具有高级专业技术职称，从事相关专业工作5年以上，是本单位职工且未在其他放射卫生技术服务机构中任职。

放射卫生专业技术人员中，高级技术职称人员不少于2人，中级以上技术职称的人数不少于总数的40%，技术人员总数不少于7人。

（3）申请放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价乙级资质的，放射卫生专业技术负责人应当具有高级专业技术职称，从事相关专业工作5年以上，是本单位职工且未在其他放射卫生技术服务机构中任职。

放射诊疗许可申请表

放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
说明填写
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法
人单位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应在与申请内容相符的方框中打
勾。

五、射线装置的“主要参数”是指x射线机的电流（mA）和
电压（Kv）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素的工作场所级别，按照有关标准
确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按
照有关标准计算得出。

射放诊疗许可申请表
放射诊疗许可现场审核表
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列入审核统计。

审核标准
八、行政许可申请机关
内蒙古自治区卫生厅卫生监督所（地址：呼和浩特市乌兰察布西路19号）。

九、行政许可决定机关
内蒙古自治区卫生厅
十、行政许可程序
单位申请受理资料审查现场审核作出许可决定。

十一、行政许可时限
自收到合格申请材料20个工作日内作出许可决定，但场所和产品卫生监测所需时间不在此时限内。

十二、行政许可证件及有效期
《放射诊疗许可证》有效期4年。

十三、行政许可年检
每年复核1次。

放射科技师资质准入申请表与再授权表

放射科技师资质准入申请表与再授权表申请人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 联系
- 电子邮件：
学历背景
- 最高学历：
- 毕业院校：
- 毕业时间：
- 研究专业：
工作经历
- 相关职位：
- 从业时间：
- 工作单位：
获得的培训和资质
- 相关培训课程：
- 培训机构：
- 获得证书或资质的日期：
放射科技师资质准入申请
请在下面列出您申请放射科技师资质的材料和文件：
1. 个人简历
2. 学历证书复印件
3. 培训证书复印件
4. 相关工作经历证明文件
5. 其他能够支持申请的材料和文件
请在下面用简短的陈述说明您为什么希望获得放射科技师资质：
{请在此处填写您的陈述}
放射科技师资质再授权申请
请在下面列出您申请放射科技师资质再授权的材料和文件：
1. 个人简历
2. 放射科技师资质证书复印件
3. 相关工作经历证明文件
4. 其他能够支持申请的材料和文件
请在下面用简短的陈述说明您为什么希望获得放射科技师资质再授权：
{请在此处填写您的陈述}
---
以上是放射科技师资质准入申请表与再授权表的内容，请按要求填写并附上相应的材料和文件。

感谢您的配合！。

放射卫生技术服务机构管理办法

资料范本本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载放射卫生技术服务机构管理办法地点：__________________时间：__________________说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时请详细阅读内容放射卫生技术服务机构管理办法第一章总则第一条为了规范放射卫生技术服务行为，加强对放射卫生技术服务机构的管理，根据《中华人民共和国职业病防治法》（以下简称《职业病防治法》）和《关于职业卫生监管部门职责分工的通知》（中央编办发〔2010〕104号），制定本办法。

第二条本办法所称的放射卫生技术服务机构是指为医疗机构提供放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价、放射卫生防护检测，提供放射防护器材和含放射性产品检测、个人剂量监测等技术服务的机构。

第三条从事放射卫生技术服务的机构，必须取得卫生部或者省级卫生行政部门颁发的《放射卫生技术服务机构资质证书》。

第四条卫生部负责全国放射卫生技术服务机构的监督管理工作。

县级以上地方卫生行政部门负责辖区内放射卫生技术服务机构的监督管理工作。

第五条放射卫生技术服务机构的设置应当遵循合理配置原则。

第二章申请与受理第六条申请从事放射卫生技术服务的机构应当具备以下基本条件：（一）具有法人资格或法人授权资格；（二）有固定的办公场所和从事相应放射卫生技术服务的工作场所及工作条件；（三）能独立开展相应的技术服务工作；（四）岗位设置合理，职责明确；（五）有完善的质量管理控制体系。

第七条放射卫生技术服务机构的人员配置应当具备以下条件：（一）基本条件。

1．应当有与其申请技术服务项目相适应的管理、技术和质量控制人员。

2．专业技术人员应当掌握相关法律、法规、标准和本单位质量管理体系文件。

3．专业技术负责人应当掌握本专业业务，专业技术人员的专业与申请的技术服务项目相一致。

4．专业技术人员必须经正规系统培训并考核合格。

放射诊疗许可申请表(2020版)

申请编号：
( )卫放证字( )第号放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位（盖章）
申请日期
中华人民共和国国家卫生健康委员会制定
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则
填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级
别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计
算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用
量。

放射诊疗许可证申请表。

放射源诊疗技术和医用辐射机构(许可)申请表

放射诊疗许可申请表医疗机构（公章）河南省卫生健康委员会制
行政许可申请授权委托书
兹授权委托（身份证号：）代理我单位申请及证件签收相关事宜。

本委托书有效期至该行政许可证件办结。

代理人身份证复印件粘贴处
（单位压缝章）
委托单位（签章）：
委托人（签名）：
代理人（签名）：联系方式：
年月日
放射诊疗专业技术人员一览表（放射治疗）
放射诊疗专业技术人员一览表（核医学）
放射诊疗专业技术人员一览表（介入放射学）
放射诊疗专业技术人员一览表（X射线影像诊断）。

放射诊疗许可申请表

放射诊疗许可申请表申请人基本信息Name：Gender：Date of Birth：Nationality：Contact Number：Email Address：申请单位/个体经营者信息Name：Registered Address：Business Type：Contact Person：Contact Number：Email Address：申请放射诊疗许可的具体项目1. 项目名称：2. 设备名称：3. 设备型号：4. 设备制造商：5. 设备购置时间：6. 设备安装地点：7. 预计使用人数：8. 使用范围及目的：9. 设备使用的放射性核素及其活度：10. 放射诊疗工作室的布局和功能说明：11. 放射诊疗人员的职称、人数及其专业教育、培训情况：12. 放射诊疗人员的辐射安全操作规程和应急措施培训情况：13. 放射诊疗人员的辐射工作岗位验射情况：14. 外聘放射诊疗人员的职称、人数及其专业教育、培训情况：15. 本申请项目的防护措施及设备：防护设施和措施说明1. 防护设施的布局及功能：2. 安全标志的标注和位置：3. 辐射源的防护：4. 放射性废物的管理和处置：辐射安全管理制度说明1. 辐射安全管理组织机构：2. 辐射安全管理制度：3. 辐射安全宣传教育：4. 辐射安全检查：其他附件1. 申请单位/个体经营者的近期1寸彩色照片：2. 设备的厂家销售委托书：3. 放射诊疗人员的个人档案复印件：4. 设备的使用说明书：5. 其他相关材料（如设备维护手册等）：注意事项：1. 本申请表格必须填写完整，加盖单位公章并由法定代表人或相关责任人亲笔签字；2. 所有附件必须加盖单位公章，附件内容必须与申请表核实一致；3. 非公开项目的申请信息将被保密，但相关主管部门和监管机构有权查验；4. 申请提交后，将进入审核阶段，审批结果将在规定时间内通知申请人。

根据此放射诊疗许可申请表的要求，您可以准确填写相关信息，以便顺利申请放射诊疗许可。

国家卫生健康委办公厅关于进一步规范放射卫生技术服务机构资质管理工作的通知

国家卫生健康委办公厅关于进一步规范放射卫生技术服务机构资质管理工作的通知文章属性•【制定机关】国家卫生健康委员会•【公布日期】2022.04.29•【文号】国卫办职健发〔2022〕7号•【施行日期】2022.04.29•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育其他规定正文国家卫生健康委办公厅关于进一步规范放射卫生技术服务机构资质管理工作的通知国卫办职健发〔2022〕7号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委,中国疾控中心、监督中心、职业卫生中心：为贯彻落实国务院“放管服”改革决策部署，进一步规范放射卫生技术服务机构资质管理工作，现就有关事项通知如下：一、对《放射卫生技术服务机构管理办法》（卫监督发〔2012〕25号）关于资质申请材料、技术评审项目及要求的部分规定作出调整，具体调整内容见附件1。

省级卫生健康行政部门要根据调整内容，修改并公布行政审批服务（办事）指南、放射卫生技术服务机构资质审定及资质延续申请表，组织做好技术评审工作。

二、省级卫生健康行政部门应根据技术评审报告，在放射卫生技术服务机构资质证书副本中载明批准的放射卫生技术服务检测项目及参数。

对已取得资质证书但未载明相关信息的机构，省级卫生健康行政部门应组织专家对其申请资质时提交的检验检测机构资质认定（CMA）证书及附表、原有资质证书副本等资料进行评估，换发资质证书副本，相关工作原则上于2022年6月30日前完成。

三、省级卫生健康行政部门应将放射卫生技术服务机构资质许可信息在官网上公开，并按要求上传到国家卫生健康委职业卫生技术服务机构管理信息系统。

放射卫生技术服务机构按照资质证书批准的业务范围开展技术服务，地方各级卫生健康行政部门不得要求其提供CMA证书。

四、批准的放射卫生技术服务检测项目及参数依据的标准（方法）由新发布标准（方法）代替的，放射卫生技术服务机构应对相关检测项目的检测方法及能力重新进行验证（具体要求见附件1第二项内容）。

放射资质申请

放射资质申请
放射资质申请是指针对从事放射性物质或放射源的相关工作人员，通过提交相关材料和经过相应的评审程序，获得从事相关工作的合法证明的过程。

放射资质申请一般需要提供以下材料：
1. 个人身份证明：包括身份证、护照等有效身份证明文件。

2. 学历证明：包括毕业证书、学位证书等相关学历证明文件。

3. 从业经历证明：包括工作证明、职称证明等相关工作经历证明文件。

4. 放射防护培训证明：包括放射防护培训的相关证明文件，证明申请人已经接受了相关培训。

5. 放射安全设备证明：包括相关放射安全设备的安装和检查证明文件，证明申请人有能力安全从事放射性工作。

6. 申请表格：填写相关的申请表格，包括个人信息、从业经历等详细信息。

申请人需要将上述材料提交给相关的放射资质管理部门进行审核和评审。

根据不同的国家和地区，放射资质的申请过程和要求可能会有所不同。

在申请过程中，申请人需要遵守相关的法律法规，如合理使用放射性物质、遵守安全操作规程等。

通过成功的放射资质申请，申请人可以合法从事与放射性物质或放射源相关的工作，确保工作安全并符合相关法律法规的要求。

放射诊疗许可校验申请表表单模板(范本)-实用文件整理(2022年参考新模板)

放射诊疗许可校验申请表表单模板（范本）-实用文件整理（2022年参考新模板）医疗机构名称地址法定代表人（负责人）邮编联系人电话传真许可证编号放射工作人员数有效期年月日至年月日许可项目放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□核医学□PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□提交资料1、《放射诊疗许可证》正、副本原件；□2、《放射诊疗许可校验申请表》；□3、放射诊疗设备、人员清单及变动情况；□4、验证周期放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告；□5、放射诊疗工作人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况；□6、放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况报告；□7、放射事件发生与处理情况；□射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级□()乙级□()丙级□()密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期备注。