建筑企业农民工工伤认定申请表
工伤认定申请表【模板】
样 表
编号：
工 伤 认 定 申 请 表
申请人： XXX 位，受伤害职工、近亲属、工会组织（谁申请写谁）
受伤害职工：谁受伤写谁
申请人与受伤害职工关系：
写出上两项的关系
填表日期： 年 月 日
填表说明（请仔细阅读，用钢笔或签字笔认真填写，字体工整清楚）：1．申请人为用人单位的，在首页申请人处和“用人单位意见”栏内加盖单位公章。
2．受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
3．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
4．受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
5．申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
6、有下列情形的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
工伤认定申请表填表范本
工伤认定申请表填表范本
编号:
工伤认定申请表申请人(单位）：XXXXX公司（单位盖章）或XX（个人）
受伤害职工：XXX
申请人与受伤害职工关系：劳动关系
申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼
邮政编码：55XXX
联系电话：13XXXXXXXX
填表日期：20XX年X月XX日
劳动和社会保障部制
填表说明
1。用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章.
3。事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4。伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5。诊断时间一栏，职业病者,按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6。职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7. 受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度.
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：
（1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明;
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；
（3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论;
(4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明；
（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；
工地意外工伤申请表(1)
工地意外/工伤申请表
工友名字：项目：工友标号：
事故梗概：
日期：时间：
地点：工长/代工长：
受伤部位：受伤性质：
受伤当时工友当时涉及的工作：
所涉及的机械设备：
一起工作的工友工友证人：（若有，请附上相关证人证词书）事故是否因个人疏忽造成或其他因素？
受伤者自述事故经过：（若文字较多，请另做附件）
就医情况了解部分：
受伤人是否立即去医院/诊所就医？哪所医院/诊所？
若没有，请解释理由：
受伤人是否住院？若有，请获得住院证明文件。
受伤人病假单至今已有几天？
项目陪同就诊人员：（职称）
初步意见：
医生就此事故的诊断为：
项目意见部分：
项目对于此起事故的初步看法和处理意见：
对受伤者工作表现的评估：
是否个人盲为？
有无屡犯或不听指令（尤其是安全条规）或违反规则？
其他情况（如发生事故前晚作息等）：
申报人姓名和签字：日期：
项目经理签字：日期：
公司人力部收到：日期：
人力部经理意见：
工伤认定申请表
工伤认定申请表
尊敬的有关部门：
我是某公司员工XXX，因在工作过程中发生了一起工伤事故，特
向贵部门提出工伤认定申请。现将相关事故经过和伤情情况详细描述
如下：
1. 事故经过
工伤事故发生于XXXX年XX月XX日，地点位于某公司生产车
间的机械作业区。当时我正在进行机械操作，突然机械设备发生故障，导致机械部件突然脱离并砸向我的左手。
2. 伤情描述
工伤事故发生后，我立即感到剧痛，并出现明显的外伤症状，左
手手指及手腕出现明显肿胀、瘀伤。我立即向现场负责人报告并得到
了及时的救治与处理。
3. 医院诊断和治疗
基于伤情的严重性，我被送往某医院进行进一步的医疗检查和治疗。经过医生的仔细检查，确诊为左手掌指骨折和软组织挫伤。医生
立即采取了相应的治疗措施，对我进行了手指皮肤缝合和固定处理。
4. 工伤认定申请
鉴于以上事实，我现向贵部门正式提出工伤认定申请，请求贵部
门能认定此次事故为工伤，以便我能够享受到相应的工伤待遇和保障。
5. 附加材料
为了证明事故的真实性和我的伤情程度，我特别提供以下附加材料供贵部门参考：
- 医院出具的诊断证明和病历记录；
- 相关事故现场照片和证人证言；
- 其他相关的医疗收据和报销凭证。
6. 联系方式
为了贵部门及时与我取得联系并进行工伤认定的相关事宜，我在此提供我的联系方式如下：
- 姓名：XXX
- 电话：XXX
- 邮箱：XXX
希望贵部门能尽快受理我的工伤认定申请，并进行相关的调查和审核。我相信贵部门将依据相关法律法规，公正地认定事故的性质，并给予我应有的工伤待遇。谢谢贵部门的关注与支持！
此致
建筑企业农民工工伤认定申请表
建筑企业农民工
工伤认定申请（表）
申请人：
（申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章）
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
（单位申请工伤认定的，应写明存在劳动关系或事实劳动关系）申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：
人力资源和社会保障部制
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
6、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关性的证明材料：
（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
工伤认定申请表、填写示范、申请流程、填写说明
工伤认定申请表、填写示范、流程、
填写说明
工伤认定申报流程
工伤认定申报流程
申请
申请人按规定向劳动行政部门提出工伤认定申请，并提供相关的材料。
受理
1、保险科接到申请后15日内进行审查。对符合条件的应当受理，对不属于本管辖的告知申请人。
2、申请材料不齐全的，一次性告知申请人在30日内补齐材料。
认定
1、经审查符合认定条件的60日内（特殊情况可以延长30日）做出工伤认定结论通知书并告知单位和个人。
2、对不能提供劳动关系或事实劳动关系证明的，告知申请人提起劳动仲裁以确定劳动关系，仲裁时间不累计在受理的规定时间内。
3、对不符合认定条件的要告知申请人。
4、对认定为工伤的发工伤证。
鉴定
停工留薪期满或经治疗伤情基本稳定的，申请人向劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定评定伤残等级。
工伤保险待遇
经鉴定符合享受工伤保险待遇条件的，申请人向社保中心申请待遇审核。根据核定的待遇，社保中心在规定的时间内，向工伤职工给付待遇。
工伤认定申请表
申请事项：
申请人签字：
年月日
用人单位意见：
经办人签字
（公章）
年月日
社
会
保
险
行
政
部门审查资料和受理意见
经办人签字：
年月日
负责人签字：
（公章）
年月日
备注：
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
工伤认定申请表样本2篇
工伤认定申请表样本2篇
工伤认定申请表样本2篇
申请人：xxx，性别x， xx年xx月x日出生，民族x，籍贯，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx公司职工。联系xxxxx。
被申请人：xx公司，地址：xxx。
法定代表人：xxx 任xx职务联系：xxx
请求事项
请求依法认定申请人在xxx（时间）受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被招聘进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。
根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致：
xx县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：xx
------------------
申请人:xxxx 被申请人:xxx. 法定代表人:xxx 委托代理人:xxx 请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤. 事实及理由:xxx县土地征用储藏中心于二oo八年二月二十八日将xx村土地工程发包给
xxx建筑,在过程中,xx建筑于二oo八年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤. 此致 xxx县劳动和社会保障局申请人:xx
工伤认定申请表填写范本
工伤认定申请表填写范本申请人：XXX
性别：男/女
年龄：XX岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
工作单位：XXX有限公司
职业/工种/工作岗位：XXXX
事故时间：XXXX年XX月XX日
事故地点：XXX有限公司装配车间
诊断时间：XXXX年XX月XX日
受伤害部位/职业病名称：右腿（具体部位）
受伤害经过简述（可附页）：
XXXX年XX月XX日下午15:40分左右，在XXX有限公司装配车间装配平板机时，用铜棒敲击轴承，飞溅起毛刺击中右腿，钢屑进入血管中。公司派人送其到XX医学院附属医院治疗3天，共计费用2554.90元。
申请事项：请求人力保障部门依法认定申请人XXX于XXXX 年XX月XX日在XXX有限公司装配车间受伤为工伤。
用人单位意见：同意/不同意（单位盖章处）
法定代表人签字：XXX（手写签名）
XXXX年XX月XX日
注意事项：填写申请表时请使用黑色或蓝色钢笔或签字笔，并如实填写各项内容。如填写内容需要修改，请用双横线划去原内容，并在其上方填写修改后的内容。
工伤认定申请表(标准版)
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定， 以上 所填内容是否真实，否则追求相关人员的法律责任。 9．用人单位意见栏， 单位应签署是否同意申请工伤， 所填情况是 否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业， 起止时间，确诊
结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料：
（1）因履行工作职责受到暴力伤害的， 提交公安机关或人民法院 的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的， 提交公安 交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
合同编号：
工伤认定申请表（范本）
签订地点： 签订日期：
年月日ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
工伤认定申请表（范本） 编号： 工伤 认 定 申 请 表（范本） 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编号： 联系电话： 填表日期： 劳动和社会保障部制 填表说明 1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3．事业单位职工填写职业类别， 企业职工填写工作岗位 （或工种） 类别。 4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5．诊断时间一栏， 职业病者， 按职业病确诊时间填写； 受伤或死 亡的，按初诊时间填写。 6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填 写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7．受伤害经过简述， 应写清事故时间、 地点，当时所从事的工作，
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建筑企业农民工
工伤认定申请（表）
申请人：
（申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章）
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
（单位申请工伤认定的，应写明存在劳动关系或事实劳动关系）申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：
人力资源和社会保障部制
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
6、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关性的证明材料：
（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
（7）代理伤亡职工提出工伤认定申请的，应提交代理人与伤亡职工关系的有效证明、有效的委托证明、办理人身份证明。
（8）伤亡职工属派遣和借调人员，应提交双方用人单位的协议书、劳务输出名单（经双方单位盖章确认的）、实际用人单位对事故的调查材料，由劳动关系所在单位申报。
（9）因建设工程需要临时增加或调用的农民工，发生工伤事故的，必须提交经工程建设方、施工方和监理方三方确认为临时增加或调用农民工，方可申报。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
7、受伤害职工或其直系亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
8、建设方单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
9、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
受伤害职工或其直系亲属意见：（应参看《填表说明》第8栏，应写明其是否同意申请工伤认定，以上所属内容是否真实）
签字
年月日
（直系亲属代受伤害职工签字的，应提供直系亲属关系证明）
建设方意见：（应参看《填表说明》第8栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实）
建设方单位公章
法定代表人签字
年月日
施工方和监理方意见：
施工方单位公章监理方单位公章
法定代表人签字法定代表人签字
年月日年月日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
印章
年月日