性病报告报附卡

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2018最新达州市法定传染病报告卡(性病、乙肝、梅毒必须填报副卡)(1)

中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别*：1、初次报告2、订正报告(A诊断变更；B死亡；C填卡错误)《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写（一般采用系统生成的号码）。

姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应该和身份证上的姓名一致。

家长姓名：14岁及以下的患儿要求填写患者家长姓名。

有效证件号：必须填写有效证件号，包括居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡。

尚未获得身份识别号码的人员用特定编码标识。

性别：在相应的性别前打√。

出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必同时填报出生日期和年龄（首先出生日期）。

实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。

年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月。

工作单位（学校）：填写患者的工作单位。

学生、幼托儿童须详细填写所在学校及班级名称。

联系电话：填写患者的联系方式。

病例属于：在相应的类别前打√。

用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。

现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。

现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。

如病人不能提供本人现住地址，则填写报告单位地址。

职业：在相应的职业名前打√。

病例分类：在相应的类别前打√。

发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血者献血日期。

诊断日期：本次诊断日期，需填写至小时；采供血机构填写确认实验日期。

死亡日期：病例的死亡时间。

疾病名称：在作出诊断的病名前打√。

其他法定管理以及重点监测传染病：填写纳入报告管理的其它传染病病种名称。

订正病名：订正报告填写订正前的病名。

退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。

报告单位：填写报告传染病的单位。

填卡医生：填写传染病报告卡的医生姓名。

填卡日期：填写本卡日期。

备注：用户可填写文字信息，如最终确诊非法定报告的传染病的病名等。

注：报告卡带“*”部份为必填项目。

传染病报告卡及艾滋病性病附卡

传染病报告卡及艾滋病性病附卡中华人民共和国传染病报告卡是一份重要的记录表格，用于报告传染病病例。

以下是该表格的填写说明：卡片编号：填写报告单位自行编制的编号。

患者姓名：填写患者或献血员的名字。

对于性病/AIDS等病例，可以填写代号。

如果填写身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

家长姓名：对于14岁以下的患儿，要求填写患者家长的姓名。

身份证号：尽可能填写。

可以填写15位或18位身份证号。

性别：在相应的性别前打√。

出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。

如果出生日期不详，可以填写实足年龄，单位为岁月天。

工作单位：填写患者的工作单位。

联系填写患者的联系电话。

病人属于：填写患者所属的地区，包括本县区、本市其他县区、本省其他地市、外省、港澳台、外籍等选项。

现住址：填写患者的详细住址，包括省、市、县（区）、乡（镇、街道）、村（门牌号）等信息。

患者职业：填写患者的职业，包括幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他（需注明）、不详等选项。

病例分类：填写病例分类，包括疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例、病原携带者等选项。

对于乙型肝炎、血吸虫病等疾病，还需填写急性或慢性。

发病日期：填写患者的发病日期，单位为年月日。

对于病原携带者，填写初检日期或就诊时间。

诊断日期：填写患者的诊断日期，单位为年月日。

死亡日期：如果患者已经死亡，填写死亡日期，单位为年月日。

甲类传染病：填写甲类传染病，包括鼠疫、霍乱等选项。

乙类传染病：填写乙类传染病，包括传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、戍型、未分型）、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽、皮肤炭疽、未分型）、痢疾（细菌性、阿米巴性）、肺结核（涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检）、伤寒（伤寒、副伤寒）、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性）、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾（间日疟、恶性疟、未分型）等选项。

传染病报告卡及HIV附卡

附件1中华人民共和国传染病报告卡及填卡说明中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别：1、初次报告2、订正报告《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。

姓名：填写患者或献血员的名字（性病/AIDS等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。

身份证号：尽可能填写。

既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。

性别：在相应的性别前打√。

出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。

实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。

年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。

工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。

联系电话：填写患者的联系方式。

病例属于：在相应的类别前打√。

用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。

现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。

现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。

如献血员不能提供本人现住地址，则填写该采供血机构地址。

职业：在相应的职业名前打√。

病例分类：在相应的类别前打√。

采供血机构报告填写献血员阳性检测结果；乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。

发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血员献血日期。

诊断日期：本次诊断日期；采供血机构报告填写HIV第二次初筛阳性结果检出日期。

死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。

疾病名称：在作出诊断的病名前打√。

其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。

订正病名：直接填写订正后的病种名称。

退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。

报告单位：填写报告传染病的单位。

报告人：填写报告人的姓名。

填卡日期：填写本卡日期。

备注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。

注：报告卡带“*”部份为必填项目。

传染病报告卡、性病附卡

中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别：1、初次报告2、订正报告* 姓名：（患儿家长姓名：）身份证号：*性别：男女* 出生日期：年月日（格式：2003 年01 月01 日）年龄单位：岁、月、天* 生日不详填实足年龄：工作单位：联系电话：* 病人属于：本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍现住详细地址：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）* 职业：幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、公共场所服务员、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、海员及长途驾驶员、干部职员、离退人员、家政、家务及待业、不详、其他* 发病日期：年月日* 诊断日期：年月日时死亡日期：年月日病例分类：(1) 临床诊断病例、实验室确诊病例、疑似病例、病原携带者、阳性检测（HIV 感染者请选实验室诊断,采供血机构报告填写献血员阳性检测结果），(2) 急性、慢性（乙型肝炎、丙肝、血吸虫病填写）* 填卡医生：*医生填卡日期：年月日* 疾病名称：甲类传染病：鼠疫、霍乱乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病（HIV ）、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、戍型、未分型）、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型HINI 流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽、皮肤炭疽、未分型）、痢疾（细菌性、阿米巴性）、肺结核（涂+、菌—、未痰检、仅培阳）、伤寒（伤寒、副伤寒）、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性）、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾（间日疟、恶性疟、未分型）丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。

其他传染病：非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、水痘、肝吸虫病、生殖道沙眼衣原体感染、恙虫病、森林脑炎、结核性胸膜炎、人感染猪链球菌、人粒细胞无形体病、不明原因肺炎、不明原因、发热伴血小板减少综合征、AFP、恙虫病、其他。

医院传染病报告卡艾滋病性病附卡

□母婴传播
□职业暴露
□其他______(请注明)
□不详
检测样本来源(单选)：
□术前检测
□受血(制品)前检测
□性病门诊
□其他就诊者检测
□婚前检查(含涉外婚姻)
□孕产期检查
□检测咨询
□阳性者配偶或性伴检测
□女性阳性者子女检测
□职业暴露检测
□娱乐场所人员体检
□有偿供血(浆)人员检测
□无偿献血人员检测
□出入境人：
患者姓名：______________（患儿家长姓名：________________）民族： ___________族
婚姻状况：□未婚□已婚有配偶□离异或丧偶□不详
文化程度：□文盲□小学□初中□高中或中专□大专及以上
户籍地址： ________ 省 ________市 ________ 县________ 乡(镇、街道)__________ 村______(门牌号)
疾病名称：
□艾滋病病毒感染
□艾滋病
梅毒（□I期□II期□III期□胎传□隐性）
□淋病
生殖道沙眼衣原体感染（□确诊病例□无症状感染）
□尖锐湿疣□生殖器疱疹
接触史：(可多选)
□注射毒品史（在您记忆中有_______人与您共用过注射器？）
□非婚异性性接触史 □商业□非商业（在您记忆中有_______人与您有过非婚性行为？）
□配偶/固定性伴阳性
□男男性行为史（在您记忆中有_______人与您有过同性性行为？）
□献血（浆）史
□输血/血制品史
□母亲阳性
□职业暴露史
□手术史
□其他______(请注明)
□不详
性病史：□有□无□不详
最可能的感染途径(单选)：

传染病报告卡

中华人民共和国传染病报告卡《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。

姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应该和身份证上的姓名一致。

家长姓名：14岁及以下的患儿要求填写患者家长姓名。

有效证件号：必须填写有效证件号，包括居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡。

尚未获得身份识别号码的人员用特定编码标识。

性别：在相应的性别前打√。

出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必同时填报出生日期和年龄。

实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。

年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月。

工作单位（学校）：填写患者的工作单位。

学生、幼托儿童须详细填写所在学校及班级名称。

联系电话：填写患者的联系方式。

病例属于：在相应的类别前打√。

用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。

现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。

现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。

如病人不能提供本人现住地址，则填写报告单位地址。

职业：在相应的职业名前打√。

病例分类：在相应的类别前打√。

发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血者献血日期。

诊断日期：本次诊断日期，需填写至小时；采供血机构填写确认实验日期。

死亡日期：病例的死亡时间。

疾病名称：在作出诊断的病名前打√。

其中利福平耐药结核病指检测发现的对利福平耐药的患者，包括利福平单耐药、耐多药和其他利福平耐药等。

其他法定管理以及重点监测传染病：填写纳入报告管理的其它传染病病种名称。

其中结核性胸膜炎归入肺结核分类统计，不再报告到“其他法定管理以及重点监测传染病”中。

订正病名：订正报告填写订正前的病名。

退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。

报告单位：填写报告传染病的单位。

填卡医生：填写传染病报告卡的医生姓名。

填卡日期：填写本卡日期。

备注：用户可填写文字信息，如最终确诊非法定报告的传染病的病名等。

艾滋病性病附卡

注意保密传染病报告卡艾滋病性病附卡卡片编号：患者姓名：______________ （患儿家长姓名：________________）民族： ___________族婚姻状况：□未婚□已婚有配偶□离异或丧偶□不详文化程度：□文盲□小学□初中□高中或中专□大专及以上户籍地址： ________ 省 ________市 ________ 县________ 乡(镇、街道)__________ 村______(门牌号)疾病名称：□艾滋病病毒感染□艾滋病梅毒（□I期□II期□III期□胎传□隐性）□淋病生殖道沙眼衣原体感染（□确诊病例□无症状感染）□尖锐湿疣□生殖器疱疹接触史：(可多选)□注射毒品史（在您记忆中有_______人与您共用过注射器？）□非婚异性性接触史（在您记忆中有_______人与您有过非婚性行为？）□配偶/固定性伴阳性□男男性行为史（在您记忆中有_______人与您有过同性性行为？）□献血（浆）史□输血/血制品史□母亲阳性□职业暴露史□手术史□其他______(请注明) □不详性病史：□有□无□不详最可能的感染途径(单选)：□注射毒品□异性传播□同性传播□性接触 + 注射毒品□采血(浆) □输血/血制品□母婴传播□职业暴露□其他______(请注明) □不详检测样本来源(单选)：□术前检测□受血(制品)前检测□性病门诊□其他就诊者检测□婚前检查(含涉外婚姻) □孕产期检查□检测咨询□阳性者配偶或性伴检测□女性阳性者子女检测□职业暴露检测□娱乐场所人员体检□有偿供血(浆)人员检测□无偿献血人员检测□出入境人员体检□新兵体检□强制/劳教戒毒人员检测□妇教所/女劳收教人员检测□其他羁押人员体检□专题调查□其他_______(请注明)实验室检测结论：□确认检测阳性□替代策略检测阳性确认（替代策略）检测阳性日期：_________年_____月_____日确认（替代策略）检测单位： __________________________艾滋病确诊日期*： _________年_____月_____日报告单位：联系电话：报告医生：填卡日期：年月日备注：* 只有确诊为艾滋病病人时填写此项。

2016版传染病报告卡模板

中华人民共和国传染病报告卡（2016年版）卡片编号：报卡类别：1、初次报告2、订正报告(A、变更诊断；B、死亡；C、填卡错误)《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：摘抄系统自动生成的卡片编号。

患者姓名：填写真实姓名，需与身份证上的姓名一致，注意偏旁部首不能填错。

如双胞胎同时患病需注明大双和小双。

家长姓名：14岁以下的患儿必须填写患者家长姓名。

有效证件号：必须填写居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡或新农合医疗卡号。

暂无身份证号的儿童及残障患者填写监护人有效证件号。

出生日期：填写公历日期。

实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。

对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，系统默认为岁。

工作单位：学生、幼托儿童、教师、医务人员、工人、民工、干部职员、餐饮服务业等必填。

如果无工作单位则填写无；其中学生、幼托儿童工作单位填写其所在的学校（托幼机构）和所在年级班级，民工则填写所在的工地、工厂或建筑队。

联系电话：尽可能填写，其中：14岁以下的患儿家长联系电话必须填写；需专病管理和随访的所有患者必须填写。

病例属于：是指病人常住地址（居住时间≥6月）与就诊医院之间的相对位置。

现住地址：指发病时实际居住的地址，可以是家庭地址，也可以是寄宿地址或宾馆、旅店，应详细填写到具体的乡镇和村民组（门牌号），病例如有多处住址，应填写能随访到的住址。

人群分类：若病人的分类同时符合卡中一种以上选项时，选择原则是：①选择主要职业；②选择与传染病传播关系较密切的职业。

如食品厂工人、熟食店售货员都应填写餐饮食品业，而不填工人或商业服务。

如患者为警察、飞行员、军人、劳教人员、和尚、道士和乞丐等则选择“其他”，但需在工作单位栏进行说明。

学前班的学生，其“人群分类”选则“幼托儿童”；新生儿破伤风的选择：住院分娩选择“其它”，非住院分娩选择“散居儿童”。

病例分类：需报告病原携带者的病种：霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病以及卫生部规定的其他传染病（伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、白喉、疟疾）；“HIV阳性的艾滋病感染者”的病例分类只能为“确诊病例”；“梅毒”、“淋病”的病例分类只能为“确诊病例”和“疑似病例”；“尖锐湿疣”、“生殖器疱疹”的病例分类只能为“临床诊断病例”和“确诊病例”；“生殖道沙眼衣原体感染”的病例分类只能为“确诊病例”和“病原携带者”；乙肝、丙肝、血吸虫病例须区分急性或慢性。

传染病报告卡、性病附卡

中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别：1、初次报告2、订正报告*姓名：（患儿家长姓名：）身份证号：*性别：男女*出生日期：年月日（格式：2003年01月01日）年龄单位：岁、月、天*生日不详填实足年龄：工作单位：联系电话：*病人属于：本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍现住详细地址：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）*职业：幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、公共场所服务员、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、海员及长途驾驶员、干部职员、离退人员、家政、家务及待业、不详、其他*发病日期：年月日*诊断日期：年月日时死亡日期：年月日病例分类：(1) 临床诊断病例、实验室确诊病例、疑似病例、病原携带者、阳性检测（HIV感染者请选实验室诊断,采供血机构报告填写献血员阳性检测结果），(2) 急性、慢性（乙型肝炎、丙肝、血吸虫病填写）*填卡医生：*医生填卡日期：年月日*疾病名称：甲类传染病：鼠疫、霍乱乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病（HIV）、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、戍型、未分型）、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型HINI流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽、皮肤炭疽、未分型）、痢疾（细菌性、阿米巴性）、肺结核（涂+、菌—、未痰检、仅培阳）、伤寒（伤寒、副伤寒）、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性）、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾（间日疟、恶性疟、未分型）丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。

传染病报告卡附卡个案随访表

中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别： 1、初次报告2、订正报告《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。

姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应该和身份证上的姓名一致。

家长姓名：14岁及以下的患儿要求填写患者家长姓名。

有效证件号：必须填写有效证件号，包括居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡。

尚未获得身份识别号码的人员用特定编码标识。

性别：在相应的性别前打√。

出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必同时填报出生日期和年龄。

实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。

年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月。

工作单位（学校）：填写患者的工作单位。

学生、幼托儿童须详细填写所在学校及班级名称。

联系电话：填写患者的联系方式。

病例属于：在相应的类别前打√。

用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。

现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。

现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。

如病人不能提供本人现住地址，则填写报告单位地址。

职业：在相应的职业名前打√。

病例分类：在相应的类别前打√。

发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血者献血日期。

诊断日期：本次诊断日期，需填写至小时；采供血机构填写确认实验日期。

死亡日期：病例的死亡时间。

疾病名称：在作出诊断的病名前打√。

其他法定管理以及重点监测传染病：填写纳入报告管理的其它传染病病种名称。

订正病名：订正报告填写订正前的病名。

退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。

报告单位：填写报告传染病的单位。

填卡医生：填写传染病报告卡的医生姓名。

填卡日期：填写本卡日期。

备注：用户可填写文字信息，如最终确诊非法定报告的传染病的病名等。

诊断为耐多药肺结核或订正诊断为耐多药肺结核的患者在此栏补充填写“MDRTB".注：报告卡带“*”部份为必填项目。

传染病报告卡附卡

样本来源*：术前检测、受血(制品)前检测、性病门诊、其他就诊者检测、婚前检查(含涉外婚姻)、孕产期检查、检测咨询、阳性者配偶或性伴检测、女性阳性者子女检测、职业暴露检测、娱乐场所人员体检、有偿供血(浆)人员检测、
无偿献血人员检测、出入境人员体检、新兵体检、强制/劳教戒毒人员检测、妇教所/女劳收教人员检测、其他羁押人员体检、专题调查、其他
文化程度*：文盲
小学
初中
高中或中专
大专及以上
接触史（可多选）*：注射毒品史、非婚异性性接触史、配偶/固定性伴阳性、男男性行为史、献血（浆）史、输血/ 血制品史、母亲阳性、职业暴露史、手术史、其他、不详
性史*：有、无、不详最有可能感染途径*：注射毒品、异性传播、同性传播、性接触 + 注射毒品、采血、输血/血制品、母婴传播、职业暴露、其他、不详
实验室检测结论*：确认结果阳性、替代策略检测阳性
确认（替代策略）检测阳性日期*：
年月日
确认（替代策略）检测单位*：
艾滋病确诊日期*：备注：
年月日
中华人民共和国传染病报告卡(附卡)
乙肝
姓名*：身份证号：
（患儿家长姓名：
）
性别*：男
女
HBsAg 阳性时间： >6 个月、 6 个月内由阴性转为阳性、既往未检测或结果不详
手足口病
姓名*：身份证号：
（患儿家长姓名：
）
性别*：男
女
实验室结果： EV71、 Cox A16、其它肠道病毒重症患者：是、否备注：源自首次出现乙肝症状和体征时间：
年月、不详

传染病报告卡(乙肝附卡)

患者姓名：填写患者的名字（性病/AIDS等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。

身份证号：尽可能填写。

既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。

性别：在相应的性别前打√。

出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。

实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。

年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。

工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。

联系电话：填写患者的联系方式。

户籍属于：在相应的类别前打√。

用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。

现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。

现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。

职业：在相应的职业名前打√。

病例分类：在相应的类别前打√。

乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。

发病日期：本次发病日期。

诊断日期：本次诊断日期。

死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。

病例分类：在相应的类别前打√。

乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。

疾病名称：在作出诊断的病名前打√。

其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。

订正病名：直接填写订正后的病种名称。

退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。

报告单位：填写报告传染病的单位。

报告人：填写报告人的姓名。

填卡日期：填写本卡日期。

备注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。

中华人民共和国传染病报告卡-最新

中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别：1、初次报告2、订正报告《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。

患者姓名：填写患者的名字（性病/AIDS等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。

身份证号：尽可能填写。

既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。

性别：在相应的性别前打√。

出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。

实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。

年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。

工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。

联系电话：填写患者的联系方式。

户籍属于：在相应的类别前打√。

用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。

现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。

现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。

职业：在相应的职业名前打√。

病例分类：在相应的类别前打√。

乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。

发病日期：本次发病日期。

诊断日期：本次诊断日期。

死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。

病例分类：在相应的类别前打√。

乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。

疾病名称：在作出诊断的病名前打√。

其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。

订正病名：直接填写订正后的病种名称。

退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。

报告单位：填写报告传染病的单位。

报告人：填写报告人的姓名。

填卡日期：填写本卡日期。

备注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。

甲型HINI流感病例信息附卡卡片编号：填卡说明：在网络直报系统中进行传染病报告时，如选择病种为“甲型HINI流感”，系统增加以下填报内容：（一）病例分类：此项为必填项，根据病情填写，单选；（二）是否住院：此项为必填项，系统默认为“否”，选项为“是”、“否”，单选；（三）住院日期：当“是否住院”为“是”时必须填写；（四）出院日期：当病例出院时填写；（五）是否治愈：此项为必填项，系统默认为“否”，选项为“是”、“否”，单选；（六）治愈日期：当“是否治愈”为“是”时必须填写；（七）是否境外输入：此项为必填项，系统默认为“否”，是否为国外输入病例。

中华人民共和国传染病报告卡

附件1中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别：1、初次报告2、订正报告患者姓名*：（患儿家长姓名：）身份证号：性别*：男女出生日期*：年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：岁月天）工作单位：联系电话：病人属于*：本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍现住址（详填）*：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）患者职业*：幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他（）、不详病例分类*：(1) 疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例、病原携带者(2) 急性、慢性（乙型肝炎、血吸虫病填写）发病日期*：年月日（病原携带者填初检日期或就诊时间）诊断日期*：年月日时死亡日期：年月日甲类传染病*：鼠疫、霍乱乙类传染病*：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、戍型、未分型）、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽、皮肤炭疽、未分型）、痢疾（细菌性、阿米巴性）、肺结核（涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检）、伤寒（伤寒、副伤寒）、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性）、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾（间日疟、恶性疟、未分型）丙类传染病*：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。

其他法定管理以及重点监测传染病：订正病名：退卡原因：报告单位：联系电话：报告医生：填卡日期*：年月日备注：《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。

患者姓名：填写患者的名字（性病/AIDS等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

性病报告卡

（注：以上为卡的正面，填卡说明为卡的反面）填卡说明①对初次诊断的性病患者填写本报告卡，性病报告采用首诊医生负责制。

②除填写项目外，均在报告项目编号上划“○”。

③内容填写完整，不得有漏项。

④填写项目要准确。

a对于经实验室确诊的梅毒和淋病病例，无论有无症状，在填写《传染病报告卡》时，均填写“实验室确诊病例”。

b对于经实验室确诊的有症状的生殖道沙眼衣原体感染病例，在填写《传染病报告卡》时按“实验室确诊病例”填报；对于无症状病例，在填报时选择“病原携带者”。

c梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染无临床诊断病例。

d不具备实验室检测条件者，尖锐湿疣、生殖器疱疹，按“临床诊断病例”填报；具备实验室检测条件者，按“实验室确诊病例”填报。

e尖锐湿疣、生殖器疱疹仅报告初发病例，不报告复发病例。

⑤以下情况不做隐性梅毒诊断，也不作为隐性梅毒病例报告a在对人群筛查中，发现的无任何症状与体征，血清筛查试验(RPR/TRUST)阴性，血清确证试验(TPPA/TPHA)阳性，不为隐性梅毒b在对人群筛查中，发现的无任何症状与体征，血清筛查试验(RPR/TRUST)阳性(滴度很低在1︰4及以下)，血清确证试验(TPPA/TPHA)阳性，经过询问病史，过去有明确的梅毒诊断史，经过了规范的长效青霉素治疗，不为隐性梅毒c术前、孕产妇梅毒筛查阳性者，不立即作为隐性梅毒诊断与报告。

应做进一步确证，或由皮肤性病科医生会诊，或转诊到皮肤性病科，进一步检查后确认是否为隐性梅毒。

血站对献血员梅毒检测阳性，应进行转诊，不做病例报告⑥以下情况不做胎传梅毒诊断，也不作为胎传梅毒病例报告生母患过梅毒，经过规范的长效青霉治疗，筛查试验阳性，但滴度很低(在1︰4及以下)；所生婴儿没有任何症状与体征，筛查试验阳性，但滴度很低(在1︰4及以下)，确证试验阳性，不做为胎传梅毒病病例报告⑦对尖锐湿疣和生殖器疱疹病例仅报告初发病例，不报告复发病例。

⑧当一个病人同时患有多种性病时，每一种性病需填写一张报告卡。

传染病报告卡(2016年新)

中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别：1、初次报告2、订正报告《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写（一般采用系统生成的号码）。

姓名：填写患者或献血员的名字（性病/AIDS等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

家长姓名：14岁及以下的患儿要求填写患者家长姓名。

身份证号：尽可能填写。

既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。

性别：在相应的性别前打√。

出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必同时填报出生日期和年龄（首先出生日期）。

实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。

年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月。

工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则填写无；学生、幼托儿童、工人、干部职员、民工等职业相对应的工作单位设为必填项，其中学生、幼托儿童工作单位填写其所在的学校或幼托机构、民工填写其所工作的工地或工厂。

联系电话：填写患者的联系方式。

14岁以下的患儿家长联系电话为必填项。

病例属于：在相应的类别前打√。

用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。

现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。

现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户籍所在地址。

如献血员病人不能提供本人现住地址，则填写该采供血机构地址。

报告单位地址。

职业：在相应的职业名前打√。

病例分类：在相应的类别前打√。

需报告“病原携带者”的法定传染病病种包括霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病。

非法定报告传染病按照当地相关要求填报。

采供血机构报告填写献血员阳性检测结果，病种是HIV时病例分类才能选择阳性监测，别的病种不允许选择。

“梅毒”、“淋病”的病例分类只能为“实验室诊断病例”和“疑似病例”；“尖锐湿疣”、“生殖器疱疹”的病例分类只能为“临床诊断病例和”和“实验室诊断病例”。

“生殖道沙眼衣原体感染”的病例分类只能为“实验室诊断病例”和“病原携带者”；乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。

性病报告报附卡

□
淋
病
症状/体征（可多选）：实验室检查方法及结果（可多选）：
□尿痛/尿急/尿道分泌物□下腹疼痛□革兰染色涂片镜检（□阳性 □阴性）
□宫颈充血/粘液脓性分泌物□咽部不适□淋球菌培养（□阳性 □阴性）
□附睾和睾丸肿胀/疼痛□直肠疼痛/分泌物□核酸检测（□阳性 □阴性）
□眼结膜分泌物□其它症状/体征□其它检测方法（阳性 □阴性）
□无症状/体征
报告病例分类：□实验室确诊病例 □病原携带者
□
尖
锐
湿
疣
症状/体征（可多选）：
□生殖器部位的赘生物
□肛门部位的赘生物
□其它症状/体征
报告病例分类：□临床诊断病例 □实验室确诊病例
□
生
殖
器
疱疹
症状/体征（可多选）：
□生殖器部位的水疱、糜烂、溃疡
□肛门部位的水疱、糜烂、溃疡
□其它症状/体征
报告病例分类：□临床诊断病例 □实验室确诊病例
□无状/体征□未做
□
梅
毒
症状/体征（可多选）：实验室检查方法及结果（可多选）：
□性接触部位溃疡 □淋巴结肿大□RPR/TRUST/VDRL（□阳性：滴度□阴性）
□皮疹（如掌跖红斑/扁平湿疣/玫瑰疹/其它皮疹等）□TPPA/TPHA（□阳性 □阴性）
□结节性梅毒疹/树胶肿□眼梅毒□TP-ELISA（□阳性 □阴性）
人最
群可
类能
别的
□女性性工作者 □男男性行为者 □吸毒者 □外出打工农民工 □个体户/私营业主
□采供销人员 □离退休老年人 □长途司机 □出租车司机 □餐饮/娱乐服务人员
□企事业单位职员 □干部/公务员□军人/警察 □工人 □农林牧渔民