内镜室质控表

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内镜室医院感染管理质量控制评价标准（共5篇）

第一篇：内镜室医院感染管理质量控制评价标准

内镜室医院感染管理质量控制评价标准

主管院长签字：检查人签字：被查科室签字：

注：本表一式两联，一联交给科室，一联感染科存档。

第二篇：内镜室医院感染管理质量控制评价标准

内镜室医院感染管理质量控制评价标准

科室检查日期年月日得分内容要求评价方法扣分得分存在问题

一、制定和完善内镜室管理的各项规章无相应制度或有制度未落实扣0.2分

度，并认真落实。（5分）

二、工作流程符合环境卫生学和医院感

1、不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时间段进行。染控制要求。（10分）

2、清洗消毒设备应当分开。一项不符合要求扣0.2分

3、室内布局分诊查区、清洗区、洁净区。

三、医务人员定期进行相关的医院感染科室每季度进行培训，查看培训记录。组织院感学习以及感染知识考核，每季度一次。

管理知识培训。（5分）一次不合格扣0.2分

四、配备合适的手卫生设施，手消毒符

1、配备速干免洗手消毒液，流动水洗手或手消毒。洗手肥皂要干燥、清洁存放。合要求，以监测为主。工作人员清洗消毒

2、防护用品包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。内镜时，应当穿戴必要的防护用品。（10分）一项不符合要求扣0.2分

五、配备基本清洗消毒设备和清洗消毒包括专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、高压水枪，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械、剂。（10分）各种刷子、纱布、棉棒等消耗品，多酶洗液、适用于内镜的消毒剂（戊二醛）、75%乙醇。一项不符合

要求扣0.2分

六、内镜室应当做好内镜清洗、消毒、1、记录内容至少包括：就诊病人姓名、使用时间、使用内镜的型号或编号、清洗时间、消毒或灭菌时间，多酶使用灭菌的登记各种。（10分）量、操作人员姓名等关键环节记录。不符合要求扣0.2分

内镜室质控表

7
现场检查：规章制度和预防控制措施的制定
从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关的医院感染管理知识培训，有岗位培训证
7
现场查看：培训人员培训资质
严格遵守内镜室有关规章制度，内镜的清洗消毒符合操作规范的要求
7
现场抽考：抽考1名医务人员制度掌握情况
现场查看：医务人员内镜清洗操作是否符合要求
内镜室院感质控检查评分标准
Biblioteka Baidu日期科室
检查要点
分值
检查方法
一、科室医院感染管理工作情况
20
建立医院感染管理质控组织，职责明确
7
现场考核职责知晓情况
有院感知识培训学习，学习率率达到90%，合格率大于80%，重视对新进科人员的岗前培训
6
现场考核培训知识掌握情况
落实院感制度，
7
工作有计划安排，每周质控自查整改情况，对院感办的整改意见有落实记录
6
现场查看：手卫生、无菌操作执行情况
四、医疗废物分类处置
8
医疗废物分类管理方法正确，废物转移交接记录内容正确完整
4
现场检查分类及转移记录内容填写
特殊感染患者或传染病人污染物品的处理
4
现场查看
存在问题：
科室自查及院感办检查整改措施和意见：
复查整改时间及效果：
复查整改时间及效果：

内镜室无痛胃肠镜病人静脉穿刺质控监测

１分．检查中重复穿刺１次记２分，因检查中病人处于麻醉状态，风险系数更大，故分值更大、（３）活动分为三个月，在这活动过程中设立奖惩办法，办法如下所示：每月统计每个护理人员的分值，分值总和减当月上班次数，所余分值是当月的分值，每分扣ｏ．ｓ元。待活动结束，总得分不得超过三月上班次数的总
和者不处罚，超过者处罚５０元，超过者分值最高的处罚ｌＯＯ元，总得分没超过
三月上班次数的总和者且分值最低者奖励５（）元。（４）活动结束后总结统计工作。总结成绩，是否达到预期目的，如达到目的护理人员给予奖励，给予奖励ｌｌｘ）元，成功率最高的给予奖励２００元，如没达到预期目的罚２（）ｆ）元。
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表１内镜室无痛胃肠镜检查病人静脉穿刺质控调查表（２Ｏｌ６＃－）

内镜室管理及质量控制

邵阳市中心医院李超民主任医师

一、内镜室管理

1 内镜室的布局：应合理。要符合2004卫生部内镜清洗与消毒规范

2 内镜室人员的岗前培训略

3 内镜室应落实的作业程序

A 操作规程：

1、内镜的操作规程（电子胃镜，肠镜，十二指肠镜等）每例按操作规程操作

2、内镜清洗与消毒规程：每例内镜诊疗后按规程清洗消毒

3、14C尿素呼气试验操作规程

其它

B 记录登记：

1、内镜清洗消毒登记：设登记本，每例按要求登记备查

2、内镜室消毒灭菌效果监测：设登记本，按以下具体要求登记：

A 消毒用的戊二醛每天进行浓度监测：登记备查，不低于2%

B 储镜柜每周清洁消毒一次：登记备查

C 消毒后的电子胃镜及电子肠镜每季度行生物学监测：登记备查

D 活检钳行高压蒸气灭菌，每月行生物学监测：登记备查

消毒后的内镜细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；

灭菌后内镜及附件合格标准为：无菌；

E 内镜操作室空气每天消毒一次（消毒机定时设定），每月监测一次。正常小于500CFU/ML；物表及医护人员手每月生物学监测一次，正常菌落总数小于10个/ML；并不得检出金葡菌、溶血性链球菌等。登记备查

3、内镜诊疗登记：设登记本每日登记所检患者资料；每月按要求统计工作量并上报。

4、内镜使用维护登记：设登记本每天按要求登记

5、内镜诊疗质控及分析：设质控本按要求登记备查，月有小结分析

6、科室继续教育（业务学习）：设业务学习本按要求记录备查

7、科室疑难病例讨论记录：设疑难病例讨论本按要求记录备查

8、科室医院感染培训记录：设院感培训本按要求记录备查

内镜室质控ppt课件

环境管理
室内清洁，定期清扫、消毒
环境管理
室内禁止吸烟
操作管理
使用药物符合规范（开启后注明开瓶时间）送检标本符合规范（标本瓶上条形码清晰标明取材部位、数量）
检查报告单发放准确无误
操作管理
操作管理
操作管理
急救药品、器材管理
急救药品、器材专人管理、定点放置
急救药品、物品标签规范清楚、无破损、变质、过期现象抢救器材清洁、性能完好、处于应急状态
消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。
消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。
感控管理
改善工作环境引进内镜清洗消毒设备
注重个人防护
肯格王清洗设备
美国明泰科清洗设备
感控管理
感控管理
感控管理
按规定做好空气消毒，空气培养检测值在正常范围；并有记录
医疗垃圾处理符合要求
内镜室二季度质控总结
内镜中心的布局
主
1 护士管理
要
2 环境管理
内
3 操作管理
容
4 急救药品、器材管理
5 感控管理
护士管理
仪容仪表符合要求、挂牌上岗
护士无扎堆聊天现象、不打私人电话聊天，不玩手机、电脑游戏护士在岗在位，不迟到、早退，不无故脱岗
服务主动热情
环境管理

内镜室质控

内镜中心的布局感控管理操作管理环境管理急救药品器材管理55护士管理仪容仪表符合要求挂牌上岗仪容仪表符合要求挂牌上岗护士无扎堆聊天现象不打私人电话聊天不玩手机电脑游戏护士无扎堆聊天现象不打私人电话聊天不玩手机电脑游戏护士在岗在位不迟到早退不无故脱岗护士在岗在位不迟到早退不无故脱岗服务主动热情服务主动热情环境管理办公区及操作室地面水池桌面电脑等卫生符合要求办公区及操作室地面水池桌面电脑等卫生符合要求环境管理室内清洁定期清扫消毒室内清洁定期清扫消毒环境管理室内禁止吸烟室内禁止吸烟操作管理检查报告单发放准确无误检查报告单发放准确无误送检标本符合规范标本瓶上条形码清晰标明取材部位数量送检标本符合规范标本瓶上条形码清晰标明取材部位数量使用药物符合规范开启后注明开瓶时间使用药物符合规范开启后注明开瓶时间操作管理操作管理操作管理急救药品器材管理抢救器材清洁性能完好处于应急状态抢救器材清洁性能完好处于应急状态急救药品物品标签规范清楚无破损变质过期现象急救药品物品标签规范清楚无破损变质过期现象急救药品器材专人管理定点放置急救药品器材专人管理定点放置急救药品器材管理急救药品器材管理患者医护人员寄居于内镜及附件上的致病菌传入内镜所致医院感染主要原因是消毒不严其常见的感染途径有三个
感控管理
感控管理
保证洗消质量的基础上，注意成本控制是关键
患者安全
医护安全
内镜安全
环境管理
室内清洁，定期清扫、消毒

内镜室护理每月质控的内容

一、内镜窒管理

1、内镜室的布局:应合理，要符合卫生部内镜清洗与消毒规范。

2、内镜室人员的岗前培训略。

3、内镜室应落实的作业程序。

A 操作规程:

1、内镜的操作规程(电子胃镜,肠镜,十二指肠镜等)每例按操作规程操作。

2、内镜清洗与消毒规程:每例内镜诊疗后按规程清洗消毒。

3、14C尿素呼气试验操作规程。

B 记录登记:

1、内镜清洗消毒登记:设登记本,每例按要求登记备查。

2、内镜室消毒灭菌效果监测:设登记本,按以下具体要求登记:

（1）、消毒用的戊二醛每天进行浓度监测:登记备查,不低于2%。

（2）、储镜柜每周清洁消毒一次:登记备查。

（3）、消毒后的电子胃镜及电子肠镜每季度行生物学监测:登记备查。

（4）、活检钳行高压蒸气灭菌,每月行生物学监测。

消毒的内镜细菌总数<20cfu/件,不能检出致病菌:灭菌后内镜及附件合格标准为:无菌; E 内镜操作室空气每天消毒一次(消毒机定时设定),每月监测一次。正常小于500CFU/ ML ；物表及医护人员手每月生物学监测一次，正常菌落总数小于10个／ML ；并不得检出金葡菌、溶血性链球菌等。登记备查。

3、内镜诊疗登记：设登记本每日登记所检患者资料；每月按要求统计工作量并上报。

4、内镜使用维护登记：设登记本每天按要求登记。

5、内镜诊疗质控及分析：设质控本按要求登记备查，月有小结分析。

6、科室继续教育（业务学习）：设业务学习本按要求记录备査。

7、科室疑难病例讨论记录：设疑难病例讨论本按要求记录备査。

8、科室医院感染培训记录：设院感培训本按要求记录备查。

9、科室医院感染反馈督査意见收及整改措施：设记录本按要求记录备査。

内镜室质控 ppt课件

7
环境管理
室内清洁，定期清扫、消毒
8
环境管理
室内禁止吸烟
9
操作管理
使用药物符合规范（开启后注明开瓶时间）送检标本符合规范（标本瓶上条形码清晰标明取材部位、数量）
检查报告单发放准确无误
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操作管理
11
操作管理
12
操作管理
13
急救药品、器材管理
急救药品、器材专人管理、定点放置
急救药品、物品标签规范清楚、无破损、变质、过期现象抢救器材清洁、性能完好、处于应急状态
4
主
1 护士管理
要
2 环境管理
内
3 操作管理
源自文库
容
4 急救药品、器材管理
5 感控管理
5
护士管理
仪容仪表符合要求、挂牌上岗护士无扎堆聊天现象、不打私人电话聊天，不玩手机、电脑游戏护士在岗在位，不迟到、早退，不无故脱岗服务主动热情
6
环境管理
办公区及操作室（地面、水池、桌面、电脑等）卫生符合要求
19
感控管理
消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。
消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。
20
感控管理
改善工作环境引进内镜清洗消毒设备
注重个人防护
肯格王清洗设备
美国明泰科清洗设备

内镜室质控查检表

施
配置有效、齐全、便捷的手卫生设施
手卫生相关要求（洗手方法、外科洗手操作规程等）宣教图示
配置非手触式水龙头及相关手卫生设施
〇是〇否〇不适用〇未检查
〇是〇否〇不适用〇未检查
〇是〇否〇不适用〇未检查
〇是〇否〇不适用〇未检查
〇是〇否〇不适用〇未检查
〇是〇否〇不适用〇未检查
根据手卫生规范要求制定手卫生管理相关制度
〇是〇否〇不适用〇是〇否〇不适
〇未检查
用〇未检查
〇是〇否〇不适用〇是〇否〇不适
〇未检查
用〇未检查
!无菌物品管理
使用中的消毒液浓度符合标准，有打开时间或失效日期
〇是〇否〇不适用〇是〇否〇不适
〇未检查
用〇未检查
无菌液体打开必须注明时间，抽取的注射药液＞2小时、〇是〇否〇不适用〇是〇否〇不适
使用中物品有溶酶＞24小时不得使用
藏＜24小时
〇未检查
用〇未检查
特殊感染患者废弃物使用双层黄色垃袋，标识清楚
〇是〇否〇不适用〇是〇否〇不适
〇未检查
用〇未检查
医疗废物不超过放置容器的3/4
〇是〇否〇不适用〇是〇否〇不适
〇未检查
用〇未检查
清洗消毒间应与诊疗间分开□
〇是〇否〇不适用〇是〇否〇不适
〇未检查
用〇未检查
不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；不能分室进行的，应当分时间〇是〇否〇不适用〇是〇否〇不适

内镜室每月质控自查记录

为确保内镜室工作的质量和安全性，每个内镜室都需要进行定期的质控自查。本文将介绍内镜室每月质控自查的记录内容和要求。

一、内镜室每月质控自查的目的

内镜室每月质控自查的目的是确保内镜室的设备、消毒、操作规范等方面的质量符合相关标准和要求，以提供安全、准确、可靠的内镜检查服务。

二、内镜室每月质控自查的内容

1. 设备检查

（1）检查内镜设备的外观是否完好，有无损坏或磨损；

（2）检查内镜设备的功能是否正常，如光源、图像显示等；（3）检查内镜设备的消毒系统是否正常运行。

2. 消毒质控

（1）检查内镜消毒记录是否完整、准确，并与实际使用相符；（2）检查内镜消毒液的配制和更换是否按规定进行；

（3）检查内镜消毒设备的清洁情况。

3. 操作规范

（1）检查内镜室操作规范的制定和更新情况；

（2）检查内镜室操作人员的培训和持证情况；

（3）检查内镜室操作过程中的文书记录是否完整、准确。

4. 安全措施

（1）检查内镜室安全设施的完好情况，如灭火器、应急照明等；（2）检查内镜室操作人员的防护用具的使用情况；

（3）检查内镜室操作人员的职业暴露防护情况。

5. 质量评估

（1）检查内镜室的质量评估记录，包括手术并发症率、内镜检查阳性率等；

（2）检查内镜室的质量改进措施的执行情况。

三、内镜室每月质控自查的记录要求

1. 记录形式：内镜室每月质控自查记录应以表格形式进行，包括检查内容、检查结果、存在的问题、整改措施和整改情况等。

2. 记录内容：记录应详细、准确地反映检查的内容和结果，对存在的问题进行具体描述，并提出相应的整改措施和整改期限。