内镜室质控表
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医疗卫生机构院内感染控制工作检查表 4—内镜中心防控管理1-2-5
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复用附件使用后及时浸泡在清洗液里或使用保湿剂保湿，应仔细擦拭并进行规范消毒或灭菌处理。
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使用中的消毒剂或灭菌剂应遵循产品使用说明书进行浓度监测；说明书未写明的，应按规范要求进行监测。
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按规范要求对内镜清洗消毒效果进行监测。
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不同部位的内镜是否分室进行，上消化道和下消化道，不能分室进行的是否分时间段进行。有使用记录。
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清洁用具是否用后统一清洗消毒，干燥备用。
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医疗区域预防消毒至少3次/天,地面消毒至少2次/天，有明显污染随时消毒。
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医疗废物是否放置在装有黄色垃圾袋的医疗废物桶中，禁止混入生活垃圾袋（黑色垃圾袋）中
O
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医疗废物桶应加盖并有明显标识。锐器及时置于锐器盒中,避免扎伤。锐器盒严禁重复使用。
医疗卫生机构院内感染控制工作检查表
项目内容及分值
指导标准
指导方式
问题及扣分
整改建议
科室管理（40分）
布局流程是否合理，保证一人一诊室.
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诊室与清洗消毒间通风良好，或采取有效的空气动态消毒措施。
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严格控制医务人员和患者流向，防止交叉感染。
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每条软式内镜应至少每天测漏1次。
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内镜从患者体内取出后，在与光源和视频处理器拆离之前，立即用含有清洗液的湿巾或湿纱布擦去外表面污物，擦拭用品应一次性使用；抽吸清洗液直至其流入吸引管。
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消毒后的内镜应采用纯化水或无菌水进行终末漂洗，消毒/灭菌后的内镜应按规范充分干燥。
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项目内容及分值
指导标准
指导方式
问题及扣分
整改建议
复用附件使用后及时浸泡在清洗液里或使用保湿剂保湿，应仔细擦拭并进行规范消毒或灭菌处理。
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使用中的消毒剂或灭菌剂应遵循产品使用说明书进行浓度监测；说明书未写明的，应按规范要求进行监测。
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按规范要求对内镜清洗消毒效果进行监测。
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不同部位的内镜是否分室进行，上消化道和下消化道，不能分室进行的是否分时间段进行。有使用记录。
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清洁用具是否用后统一清洗消毒，干燥备用。
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医疗区域预防消毒至少3次/天,地面消毒至少2次/天，有明显污染随时消毒。
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医疗废物是否放置在装有黄色垃圾袋的医疗废物桶中，禁止混入生活垃圾袋（黑色垃圾袋）中
O
现场查看
医疗废物桶应加盖并有明显标识。锐器及时置于锐器盒中,避免扎伤。锐器盒严禁重复使用。
医疗卫生机构院内感染控制工作检查表
项目内容及分值
指导标准
指导方式
问题及扣分
整改建议
科室管理（40分）
布局流程是否合理，保证一人一诊室.
现场查看
诊室与清洗消毒间通风良好，或采取有效的空气动态消毒措施。
现场查看
严格控制医务人员和患者流向，防止交叉感染。
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每条软式内镜应至少每天测漏1次。
现场查看
内镜从患者体内取出后，在与光源和视频处理器拆离之前，立即用含有清洗液的湿巾或湿纱布擦去外表面污物，擦拭用品应一次性使用；抽吸清洗液直至其流入吸引管。
现场查看
消毒后的内镜应采用纯化水或无菌水进行终末漂洗，消毒/灭菌后的内镜应按规范充分干燥。
现场查看
项目内容及分值
指导标准
指导方式
问题及扣分
整改建议
内镜室自查表
未按要求执行不得分。
3、内镜使用后，应先消毒后清洗，在使用前还应根据内镜不同类型的要求进行消毒或灭菌处理。可疑结核杆菌、肝炎病毒、艾滋病毒感染或非特异结肠炎患者等使用过的内镜，必须遵循先消毒（置于“三槽”以外的消毒容器中进行初步消毒）、再清洗、消毒或灭菌处理的原则，并适当延长消毒时间。
未按要求执行不得分。
内镜室质量控制检查表
填报日期：年月日
评价指标
评价要点
评价方法
自查评价
a
b
c
d
一、科室管理（50分）
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
2、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
3、根据实际工作量及各岗位需求，科学合理配置医护人员和其它工作人员。
不符合人事科、护理部规定要求的酌情扣分。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，重点是：内镜室工作制度、查对制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌效果监测制度；消毒隔离制度；交接班制度，职业安全防护制度；物品进出和管理制度；仪器管理制度等。
未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。
2、实施任何诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。
未签署知情同意书不得分。
3、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。
无识别标示不得分。
2、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。
未按规定执行不得分。
4、医疗废物废水进行无害化处理。
3、内镜使用后，应先消毒后清洗，在使用前还应根据内镜不同类型的要求进行消毒或灭菌处理。可疑结核杆菌、肝炎病毒、艾滋病毒感染或非特异结肠炎患者等使用过的内镜，必须遵循先消毒（置于“三槽”以外的消毒容器中进行初步消毒）、再清洗、消毒或灭菌处理的原则，并适当延长消毒时间。
未按要求执行不得分。
内镜室质量控制检查表
填报日期：年月日
评价指标
评价要点
评价方法
自查评价
a
b
c
d
一、科室管理（50分）
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
2、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
3、根据实际工作量及各岗位需求，科学合理配置医护人员和其它工作人员。
不符合人事科、护理部规定要求的酌情扣分。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，重点是：内镜室工作制度、查对制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌效果监测制度；消毒隔离制度；交接班制度，职业安全防护制度；物品进出和管理制度；仪器管理制度等。
未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。
2、实施任何诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。
未签署知情同意书不得分。
3、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。
无识别标示不得分。
2、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。
未按规定执行不得分。
4、医疗废物废水进行无害化处理。
护理质控报表
二、手术室1、护士素质2、手术室管理：（1）职责、制度（2）培训、考核（3）环境管理（4）安全管理（5）表格记录3、医院感染
三、内镜室1、护士素质2、内镜室管理：（1）职责、制度（2）环境管理（3）仪器设备管理（4）安全管理（5）表格记录3、消毒隔离4、职业暴露5、医疗废物管理6、手卫生
四、产房1、护士素质2、产房管理：（1）职责、制度（2）环境管理（3）安全管理（4）表格记录3、消毒隔离4、母乳喂养5、业务素质6、医疗废物管理7、手卫生
1职责制度2环境管理3仪器设备管理4安全管理5表格记录3消毒隔离4职业暴露5医疗废物管理6手卫生四产房1护士素质2产房管理
护理质控报表
组别：特殊单元护理质量考核检查（检查记录）
受检科室：供应室、手术室督查部门：护理部
内镜室、产房、血透室
检查内容：一、供应室1、护士素质2、供应室管理：（1）职责、制度、流程（2）业务培训（3）环境管理（4）安全管理（5）表格记录3、医疗废物管理5、手卫生
五、血透室：1、科室护理管理2、组织管理3、病区管理4、药品使用管理5、物品设备管理6、安全管理7、专科管理8、消毒隔离
存在的问题：本月检查未发现问题
改进措施：护士长及护士再接再厉，严格要求，使我院护理工作精益求精。
效果评价：1、各科室护士均仪表行为规范，着装整洁，态度和蔼。
2、各科室安全管理工作均到位，护士责任心均有所加强。
3、护士操作规Βιβλιοθήκη ，均能遵守院感相关规定。得分：供应室100分手术室100分内镜室100分产房100分血透室100分
督查者：督查时间：2016年11月24日
三、内镜室1、护士素质2、内镜室管理：（1）职责、制度（2）环境管理（3）仪器设备管理（4）安全管理（5）表格记录3、消毒隔离4、职业暴露5、医疗废物管理6、手卫生
四、产房1、护士素质2、产房管理：（1）职责、制度（2）环境管理（3）安全管理（4）表格记录3、消毒隔离4、母乳喂养5、业务素质6、医疗废物管理7、手卫生
1职责制度2环境管理3仪器设备管理4安全管理5表格记录3消毒隔离4职业暴露5医疗废物管理6手卫生四产房1护士素质2产房管理
护理质控报表
组别：特殊单元护理质量考核检查（检查记录）
受检科室：供应室、手术室督查部门：护理部
内镜室、产房、血透室
检查内容：一、供应室1、护士素质2、供应室管理：（1）职责、制度、流程（2）业务培训（3）环境管理（4）安全管理（5）表格记录3、医疗废物管理5、手卫生
五、血透室：1、科室护理管理2、组织管理3、病区管理4、药品使用管理5、物品设备管理6、安全管理7、专科管理8、消毒隔离
存在的问题：本月检查未发现问题
改进措施：护士长及护士再接再厉，严格要求，使我院护理工作精益求精。
效果评价：1、各科室护士均仪表行为规范，着装整洁，态度和蔼。
2、各科室安全管理工作均到位，护士责任心均有所加强。
3、护士操作规Βιβλιοθήκη ，均能遵守院感相关规定。得分：供应室100分手术室100分内镜室100分产房100分血透室100分
督查者：督查时间：2016年11月24日
胃镜室监管表
4.搞好登记工作。登记的项目要填写齐全。如照相、活检、活检病理号均要记录清楚，防止发生差错。
3.内镜诊疗患者围麻醉期管理
1.麻醉期间输血输液应严格按照输血、输液相关要求规范执行。
2.对在麻醉下行内镜检查的患者必须送往麻醉复苏室内留观。
3.患者在复苏室留观期间必须在麻醉医师的诊断和指导下，由专职护理人员管理。
4.患者必须在麻醉医师和相关医师共同商量认可后，确定达到离院标准方可离院。
4.诊断报告及病历管理。
1.内镜报告书写及时、正规、完整，诊断准确，书写规范。内镜检查结果审核、发放、评价和解释由专人负责。
2.胃镜检查开单医生必须在检查单上注明下列情况：（1）是否有药物过敏史（2）冠心病、心律失常、心功能不全者（3）明显脊柱畸形患者（4）食道梗阻及静脉曲张患者5）精神病者（6）耳聋者（7）怀疑有休克或者消化道穿孔者（8）相关检查有特殊情况者给予注明。
3.实施任何诊疗活动前，应与患者、家属或授权委托人沟通，并按病历书写规范要求签署内镜诊疗知情同意书。
4.经治医生术后应书写内镜检查有创操作记录（包括名称、时间、操作步骤、有无不良反应、注意事项及操作者姓名）。
5.治疗性内镜要实行术前讨论：除急诊内镜、一般性内镜治疗外，其他风险较高的内镜下介入治疗须由科主任（或负责人）组织术前讨论。讨论的主要内容为：治疗的适应证及禁忌证、治疗方式、风险及疗效估计、手术人员的组成等。对重大、疑难手术须制定预手术方案。
XX县人民医院胃镜室监管督查内容
督查部门:时间：
监管项目
检查内容
1.质量管理制度与岗位职责落实。
1.有质量管理制度，有健全的内镜室工作制度，建立合理、规范的内镜室治疗流程。
2.岗位有明确职责.相关人员知晓其履职要求。
3.内镜诊疗患者围麻醉期管理
1.麻醉期间输血输液应严格按照输血、输液相关要求规范执行。
2.对在麻醉下行内镜检查的患者必须送往麻醉复苏室内留观。
3.患者在复苏室留观期间必须在麻醉医师的诊断和指导下，由专职护理人员管理。
4.患者必须在麻醉医师和相关医师共同商量认可后，确定达到离院标准方可离院。
4.诊断报告及病历管理。
1.内镜报告书写及时、正规、完整，诊断准确，书写规范。内镜检查结果审核、发放、评价和解释由专人负责。
2.胃镜检查开单医生必须在检查单上注明下列情况：（1）是否有药物过敏史（2）冠心病、心律失常、心功能不全者（3）明显脊柱畸形患者（4）食道梗阻及静脉曲张患者5）精神病者（6）耳聋者（7）怀疑有休克或者消化道穿孔者（8）相关检查有特殊情况者给予注明。
3.实施任何诊疗活动前，应与患者、家属或授权委托人沟通，并按病历书写规范要求签署内镜诊疗知情同意书。
4.经治医生术后应书写内镜检查有创操作记录（包括名称、时间、操作步骤、有无不良反应、注意事项及操作者姓名）。
5.治疗性内镜要实行术前讨论：除急诊内镜、一般性内镜治疗外，其他风险较高的内镜下介入治疗须由科主任（或负责人）组织术前讨论。讨论的主要内容为：治疗的适应证及禁忌证、治疗方式、风险及疗效估计、手术人员的组成等。对重大、疑难手术须制定预手术方案。
XX县人民医院胃镜室监管督查内容
督查部门:时间：
监管项目
检查内容
1.质量管理制度与岗位职责落实。
1.有质量管理制度，有健全的内镜室工作制度，建立合理、规范的内镜室治疗流程。
2.岗位有明确职责.相关人员知晓其履职要求。
内镜室质控表
7
现场检查：规章制度和预防控制措施的制定
从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关的医院感染管理知识培训，有岗位培训证
7
现场查看：培训人员培训资质
严格遵守内镜室有关规章制度， 内镜的清洗消毒符合操作规范的要求
7
现场抽考：抽考1名医务人员制度掌握情况
现场查看：医务人员内镜清洗操作是否符合要求
现场查看：有内镜使用及清洗消毒质量监测检查记录
有完善的消毒剂的使用量及监测记录
6
现场查看：消毒液使用、质量监测记录
有定期分析评价和持续性改进措施
6
现场查看：监测记录和分析评价，整改措施体现持续性改进
严格遵循无菌操作规范，落实手卫生规范，操作前后应当严格洗手/手消毒，戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一副手套并手卫生
6
现场查看：手卫生、无菌操作执行情况
四、医疗废物分类处置
8
医疗废物分类管理方法正确，废物转移交接记录内容正确完整
4
现场检查分类及转移记录内容填写
特殊感染患者或传染病人污染物品的处理
4
现场查看
存在问题：
科室自查及院感办检查整改措施和意见：
复查整改时间及效果：
复查整改时间及效果：
复查整改时间及效果：
二、内镜室摆放布局及工作流程符合环境卫生学和院消毒室，室内通风良好，有排气装置
10
现场查看：区域布局是否合理，有无通风设施
不同部位的内镜洗、消设施分开
5
现场查看：是否合理分开
三、认真执行内镜室医院感染管理的规章制度和预防控制措施
57
有内镜室医院感染管理的规章制度和预防控制措施
内镜室院感质控检查评分标准
日期科室
现场检查：规章制度和预防控制措施的制定
从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关的医院感染管理知识培训，有岗位培训证
7
现场查看：培训人员培训资质
严格遵守内镜室有关规章制度， 内镜的清洗消毒符合操作规范的要求
7
现场抽考：抽考1名医务人员制度掌握情况
现场查看：医务人员内镜清洗操作是否符合要求
现场查看：有内镜使用及清洗消毒质量监测检查记录
有完善的消毒剂的使用量及监测记录
6
现场查看：消毒液使用、质量监测记录
有定期分析评价和持续性改进措施
6
现场查看：监测记录和分析评价，整改措施体现持续性改进
严格遵循无菌操作规范，落实手卫生规范，操作前后应当严格洗手/手消毒，戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一副手套并手卫生
6
现场查看：手卫生、无菌操作执行情况
四、医疗废物分类处置
8
医疗废物分类管理方法正确，废物转移交接记录内容正确完整
4
现场检查分类及转移记录内容填写
特殊感染患者或传染病人污染物品的处理
4
现场查看
存在问题：
科室自查及院感办检查整改措施和意见：
复查整改时间及效果：
复查整改时间及效果：
复查整改时间及效果：
二、内镜室摆放布局及工作流程符合环境卫生学和院消毒室，室内通风良好，有排气装置
10
现场查看：区域布局是否合理，有无通风设施
不同部位的内镜洗、消设施分开
5
现场查看：是否合理分开
三、认真执行内镜室医院感染管理的规章制度和预防控制措施
57
有内镜室医院感染管理的规章制度和预防控制措施
内镜室院感质控检查评分标准
日期科室
院感检查表格(自查)
燥备用
4．注水瓶内的水应为灭菌水，每天更换
3
其他(25 5．吸引瓶的消毒用高水平消毒剂浸泡30分钟，然后冲洗干净备 3 分) 用，吸引皮管使用一次性
6．每日诊疗结束后，对各清洗槽用高水平化学消毒剂进行擦拭消 3 毒
7．每曰使用前检测消毒剂的有效浓度并记录保存。无过期物品。 3
8.按院感要求做好空气培养、物体表面、医务人员的手有卫生学监 4 测。缺一项扣1分
4
准备工作 2.洗手或手消毒方法正确，手卫生设施齐全
4
及手卫生 （15分）
3.未执行手卫生指征扣1分
4
4.离开工作区域未及时脱掉手套扣1分
3
1.诊室清洁，整齐、通风良好。一处不洁扣1分
3
环境卫生 2.器械及一次性物品一用一消毒或灭菌，并做好终末消毒， 4
(10分） 未做到扣1分
3.检查结束后对环境进行清洁与消毒。一处不符合扣1分
（10分） 或不正确使用扣2分
3.违反操作规程导致意外损伤扣1分（查职业暴露报告）
3
合计
100
检 查者
扣分理由
5.内镜从消毒槽取出前，用气枪向各管道注入空气，在流动 3 水下清洗外表与各孔道不少于5次
6.擦干外，将消毒后的内镜各管道用75%乙醇进行 2
冲洗、干燥，贮存于专用洁净柜内或镜房内。
1．活检钳必须超声清洗后灭菌
3
2．口圈一次性使用
3
3．注水瓶及连接管用高水平化学消毒剂浸泡30分钟，然后冲净干 3
1.医疗垃圾与生活垃圾混放扣2分，台面、地面未及时清扫 4
医疗废物 扣 2.1一分次性医疗用品使用后处置规范，利器未入锐器盒扣1分 3
(10分) 3.医疗废物未密闭运送、暂存，暂存环境不清洁、无交接记 3
检验科室内质控数据统计记录表
室内质控数据统计记录表（一）
部门： 仪器名称： 仪器编码： 表格编号：JYK-CXWJ-BG-00-00
质控品： 批号： 统计时间：
测定
项目
绘制质控图的测定结果
原始测定结果
除失控数据的测定结果
累积测定结果
要求
CV％
单位
靶值N
失控个数
平均值
SD
CV％
平均值
SD
CV％
N
注：质量要求为CLIAA’88或卫生部临检中心可接受范围的1/3或自行设定值。
室内质控数据统计记录表（二）
部门： 仪器名称： 仪器编号： 表格编号：JYK-CXWJ-BG-00-00
质控品： 批号： 统计时间： 年 月 日 分析者：
项目
每月CV％
要求
是否
可接受
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
注：要求范围为CLIA，88或卫生部临检中心可接受范围的1/3或自行设定值
部门： 仪器名称： 仪器编码： 表格编号：JYK-CXWJ-BG-00-00
质控品： 批号： 统计时间：
测定
项目
绘制质控图的测定结果
原始测定结果
除失控数据的测定结果
累积测定结果
要求
CV％
单位
靶值N
失控个数
平均值
SD
CV％
平均值
SD
CV％
N
注：质量要求为CLIAA’88或卫生部临检中心可接受范围的1/3或自行设定值。
室内质控数据统计记录表（二）
部门： 仪器名称： 仪器编号： 表格编号：JYK-CXWJ-BG-00-00
质控品： 批号： 统计时间： 年 月 日 分析者：
项目
每月CV％
要求
是否
可接受
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
注：要求范围为CLIA，88或卫生部临检中心可接受范围的1/3或自行设定值
上海市内镜质控检查表
上海市内镜质控检查表摘要：一、上海市内镜质控检查表简介二、内镜质控检查表的主要内容1.基本信息2.内镜操作过程评估3.内镜清洗与消毒4.内镜诊疗质量评估5.患者满意度调查三、内镜质控检查表的应用与意义1.提高内镜诊疗水平2.保障患者安全3.促进内镜科室管理规范化四、如何填写内镜质控检查表1.认真阅读表格说明2.准确填写基本信息3.详细记录诊疗过程4.客观评价诊疗效果五、内镜质控检查表的改进与完善1.定期收集反馈意见2.结合临床实际情况调整表格内容3.加强培训，提高填写质量正文：上海市内镜质控检查表是针对上海市内镜诊疗工作的一种质量控制工具，旨在保障内镜诊疗的安全、有效，提高内镜科室的整体管理水平。
本文将从内镜质控检查表的简介、主要内容、应用与意义、填写方法以及改进与完善等方面进行详细阐述。
一、上海市内镜质控检查表简介上海市内镜质控检查表是根据我国内镜诊疗规范和质量控制要求制定的，主要用于对内镜诊疗过程中的各个环节进行评估和监测。
该表格涵盖了内镜诊疗的基本信息、操作过程、清洗与消毒、诊疗质量以及患者满意度等多个方面，为内镜科室提供了一个全面的质量评估体系。
二、内镜质控检查表的主要内容1.基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以及诊疗部位、内镜类型等诊疗相关信息。
2.内镜操作过程评估：对内镜医师的操作技能、病例选择、诊疗方案等方面进行评估。
3.内镜清洗与消毒：对内镜清洗、消毒流程及消毒效果进行评估，确保内镜使用的安全性。
4.内镜诊疗质量评估：对诊疗过程中出现的各种并发症、治疗效果等进行评估。
5.患者满意度调查：通过患者对诊疗过程的满意度评价，了解患者对内镜诊疗的满意度。
三、内镜质控检查表的应用与意义1.提高内镜诊疗水平：通过对内镜诊疗过程的评估，发现存在的问题，促使内镜医师不断提高诊疗水平。
2.保障患者安全：通过对内镜清洗、消毒及诊疗过程的监控，降低患者感染风险，确保患者安全。
3.促进内镜科室管理规范化：内镜质控检查表的填写与审核，有助于推动内镜科室管理规范化，提高整体服务质量。
内镜室一级质控表2020
内镜室医院感染质量一级质控表
项目
内容
是否达到
制度
建设
与
落实
参加院感知识培训；能正确回答院感基础知识要点；
□是□否
建立科室院感管理文档（下发文件资料、科室院感相关资料），落实文件制度要求，各项监测登记整洁、齐全；
□是□否
定期召开会议，进行院感质量分析，有持续改进措施，有记录；
□是□否
院感手册完成及时，无缺项；
□是□否
各室按需消毒，消毒设备正常，有使用维护监测记录；□空气消毒机□紫外线灯
□是□否
时间
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
检查人：
时间：
评价人：
□是□否
空气、物表、消毒剂、紫外线、内镜等监测达标，有原始记录，结果计算正确；空气、物表、手、内镜的细菌培养每季度一次，有院感暴发迹象时随时监测；合格标准：空气≤4cfu/ 5min.9cm平皿，物表和手≤5cfu/㎝2，内镜＜20cfu/镜，细菌超标后有追踪、整改、复查，并上报整改措施和结果，监测报告单项目填写齐全。
□是□否
规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒；
□是□否
工作区整洁，无积灰，无明显污渍；□台面□电脑□键盘□鼠标□地板
□是□否
保洁用品数量充足，按要求存放，消毒方法正确；
□是□否
医疗废物分类正确，垃圾袋利器盒使用规范，包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范；传染性废物入双层垃圾袋并注明；
□是□否
□是□否
手
卫
生
手卫生设施性能完好、数量充足(水龙头、洗手液、手消剂、擦手纸)，在有效期内；医务人员严格执行手卫生制度，掌握手卫生相关知识；
□是□否
项目
内容
是否达到
制度
建设
与
落实
参加院感知识培训；能正确回答院感基础知识要点；
□是□否
建立科室院感管理文档（下发文件资料、科室院感相关资料），落实文件制度要求，各项监测登记整洁、齐全；
□是□否
定期召开会议，进行院感质量分析，有持续改进措施，有记录；
□是□否
院感手册完成及时，无缺项；
□是□否
各室按需消毒，消毒设备正常，有使用维护监测记录；□空气消毒机□紫外线灯
□是□否
时间
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
检查人：
时间：
评价人：
□是□否
空气、物表、消毒剂、紫外线、内镜等监测达标，有原始记录，结果计算正确；空气、物表、手、内镜的细菌培养每季度一次，有院感暴发迹象时随时监测；合格标准：空气≤4cfu/ 5min.9cm平皿，物表和手≤5cfu/㎝2，内镜＜20cfu/镜，细菌超标后有追踪、整改、复查，并上报整改措施和结果，监测报告单项目填写齐全。
□是□否
规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒；
□是□否
工作区整洁，无积灰，无明显污渍；□台面□电脑□键盘□鼠标□地板
□是□否
保洁用品数量充足，按要求存放，消毒方法正确；
□是□否
医疗废物分类正确，垃圾袋利器盒使用规范，包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范；传染性废物入双层垃圾袋并注明；
□是□否
□是□否
手
卫
生
手卫生设施性能完好、数量充足(水龙头、洗手液、手消剂、擦手纸)，在有效期内；医务人员严格执行手卫生制度，掌握手卫生相关知识；
□是□否
消化内镜室质量查检表
现场查看，访谈护士
手卫生设施齐全（洗手池、水龙头、流动水、洗手液、干手用品、洗手方法图及手消毒液等）
正确掌握手消毒指征（手部没有肉眼可见的污染时可使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手）
洗手方法正确（双手揉搓时间不少于15秒）
物品管理
物品洁污分区，无菌物品与非无菌物品分柜放置
现场查看
无菌物品标注开启、失效时间，无过期
反复送气与送水至少10s, 抽吸清洗液直至其流入吸引管
盖好内镜防水盖
放入运送容器，送至清洗消毒室
测漏流程
有测漏流程
现场查看
取下按钮和阀门，连接好测漏器，注入压力
内镜完全浸没千水中，向各个管道注水，排出管道内气体
向各个方向弯曲内镜先端，观察有无气泡昌出，观察插入部、操作部、连接部等是否有气泡冒出
发现渗漏，送保修送检，响应时间不超过1个工作日，测漏记录
污物间整洁
血液、体液等污染的被服、工作服单独存放于黄色垃圾袋内
被服车整洁，使用过的被服放置贮物袋中，加盖，不外溢
污物桶加盖使用，不外溢
内镜清洗消毒
每日诊疗工作开始前，对当日拟使用消毒类内镜进行再次消毒、终末漂洗、干燥后，方可用于患者诊疗
现场查看
内镜每次清洗前测漏，条件不允许时，至少每天测漏1次
内镜消毒或灭菌前进行清洗
消毒灭菌流程
有流程
现场查看
内镜及附件全部浸没于消毒液中
各管道内充满消毒液，按消毒液使用说明书执行
更换手套，向各管道至少充气30s
终末漂洗流程
有流程
现场查看
用纯化水或无菌水冲洗内镜各管道至少2min, 无消毒剂残留
用纯化水或无菌水冲洗内镜的外表面、按钮和阀门
浸泡灭菌的内镜在专用终末漂洗槽内用无菌水进行终末漂洗，取下全管道灌流器
手卫生设施齐全（洗手池、水龙头、流动水、洗手液、干手用品、洗手方法图及手消毒液等）
正确掌握手消毒指征（手部没有肉眼可见的污染时可使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手）
洗手方法正确（双手揉搓时间不少于15秒）
物品管理
物品洁污分区，无菌物品与非无菌物品分柜放置
现场查看
无菌物品标注开启、失效时间，无过期
反复送气与送水至少10s, 抽吸清洗液直至其流入吸引管
盖好内镜防水盖
放入运送容器，送至清洗消毒室
测漏流程
有测漏流程
现场查看
取下按钮和阀门，连接好测漏器，注入压力
内镜完全浸没千水中，向各个管道注水，排出管道内气体
向各个方向弯曲内镜先端，观察有无气泡昌出，观察插入部、操作部、连接部等是否有气泡冒出
发现渗漏，送保修送检，响应时间不超过1个工作日，测漏记录
污物间整洁
血液、体液等污染的被服、工作服单独存放于黄色垃圾袋内
被服车整洁，使用过的被服放置贮物袋中，加盖，不外溢
污物桶加盖使用，不外溢
内镜清洗消毒
每日诊疗工作开始前，对当日拟使用消毒类内镜进行再次消毒、终末漂洗、干燥后，方可用于患者诊疗
现场查看
内镜每次清洗前测漏，条件不允许时，至少每天测漏1次
内镜消毒或灭菌前进行清洗
消毒灭菌流程
有流程
现场查看
内镜及附件全部浸没于消毒液中
各管道内充满消毒液，按消毒液使用说明书执行
更换手套，向各管道至少充气30s
终末漂洗流程
有流程
现场查看
用纯化水或无菌水冲洗内镜各管道至少2min, 无消毒剂残留
用纯化水或无菌水冲洗内镜的外表面、按钮和阀门
浸泡灭菌的内镜在专用终末漂洗槽内用无菌水进行终末漂洗，取下全管道灌流器
内镜室质控
内镜室质控
内镜中心的布局
主
1 护士管理
要
2 环境管理
内
3 操作管理
容
4 急救药品、器材管理
5 感控管理
护士管理
仪容仪表符合要求、挂牌上岗
护士无扎堆聊天现象、不打私人电话聊 天，不玩手机、电脑游戏 护士在岗在位，不迟到、早退，不无故 脱岗
服务主动热情
环境管理
办公区及操作室（地面、水池、桌面 、电脑等）卫生符合要求
消毒剂浓度必须 每日定时监测并 做好记录，保证 消毒效果。
消毒剂使用的时 间不得超过产品 说明书规定的使 用期限。
感控管理
改善工作环境 引进内镜清洗消毒设备
注重个人防护
肯格王清洗设备
美国明泰科清洗设备
感控管理
感控管理
感控管理
按规定做好空气消毒，空气培养检测 值在正常范围；并有记录
医疗垃圾处理符合要求
急救药品、器材管理
急救药品、器材管理
感控管理
内镜所致医院感染主要原因是消毒不严， 其常见的感染途径有三个：
患者—患者
患者—医护人员 寄居于内镜及附件上的致病菌传入
感控管理
患者
医务工作人员
医疗环境
仪器设备
感控管理
活检钳、内镜消毒符合规范
内窥镜使用后按规定清洗、消毒，并 做好使用、维修记录
感控管理
环境管理
室内清洁，定期清扫、消毒
环境管理
室内禁止吸烟
操作管理
使用药物符合规范（开启后注明开瓶 时间） 送检标本符合规范（标本瓶上条形码 清晰标明取材部位、数量）
检查报告单发放准确无误
操作管理操作ຫໍສະໝຸດ 理操作管理急救药品、器材管理
急救药品、器材专人管理、定点放置
内镜中心的布局
主
1 护士管理
要
2 环境管理
内
3 操作管理
容
4 急救药品、器材管理
5 感控管理
护士管理
仪容仪表符合要求、挂牌上岗
护士无扎堆聊天现象、不打私人电话聊 天，不玩手机、电脑游戏 护士在岗在位，不迟到、早退，不无故 脱岗
服务主动热情
环境管理
办公区及操作室（地面、水池、桌面 、电脑等）卫生符合要求
消毒剂浓度必须 每日定时监测并 做好记录，保证 消毒效果。
消毒剂使用的时 间不得超过产品 说明书规定的使 用期限。
感控管理
改善工作环境 引进内镜清洗消毒设备
注重个人防护
肯格王清洗设备
美国明泰科清洗设备
感控管理
感控管理
感控管理
按规定做好空气消毒，空气培养检测 值在正常范围；并有记录
医疗垃圾处理符合要求
急救药品、器材管理
急救药品、器材管理
感控管理
内镜所致医院感染主要原因是消毒不严， 其常见的感染途径有三个：
患者—患者
患者—医护人员 寄居于内镜及附件上的致病菌传入
感控管理
患者
医务工作人员
医疗环境
仪器设备
感控管理
活检钳、内镜消毒符合规范
内窥镜使用后按规定清洗、消毒，并 做好使用、维修记录
感控管理
环境管理
室内清洁，定期清扫、消毒
环境管理
室内禁止吸烟
操作管理
使用药物符合规范（开启后注明开瓶 时间） 送检标本符合规范（标本瓶上条形码 清晰标明取材部位、数量）
检查报告单发放准确无误
操作管理操作ຫໍສະໝຸດ 理操作管理急救药品、器材管理
急救药品、器材专人管理、定点放置
医院 内镜室 管理质量督查评分表
严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范
》，清洗消毒室通风良好。内镜的消毒应
7 按清洗—酶洗—冲洗—消毒或灭菌—冲洗
的程序进行。多酶洗液应每清洗1条内镜
后更换。
8
内镜应有专用清洁柜储存，软式内镜悬挂 。储柜每周清洁消毒一次，无灰尘。
一人次不符合要 10 求扣2分
一项不符合要求 10 扣2分
10
不符合要求扣2分 分
医院 内镜室 管理质量督查评分表
科室：
负责人签字：
检查者：
时间：
序号
标准内容
分值 扣分标准
得分
成立科室医院感染管理小组，有工作制
1
度，医院感染管理登记本项目填写齐全、 规范。有院感应急处理预案及流程,有职 业暴露的处理方法和报告。定期进行感染 管理质量分析，有持续质量改进措施，定 期活动有记录（签到、照片、记录等）。
毒剂时必须彻底刷洗。
5
一项不符合要求 扣2分。
医疗废物管理符合规范要求。密闭存放，
一项不符合要求
12 有效封口和标识。锐器处置规范。
10 扣2分
合计得分
100 本次督查得分
扣分原因
备注：卫生学监测一处不合格扣2分，满分100分，合格分95分。
10
无制度扣2分，落 实不到位扣2分。 一项不符合要求 扣2分
院感工作手册记录及时、齐全，并及时上
2
人员上岗要衣帽整洁，防护设施配备齐 全，正确使用防护用品。防护用品在有效 期内。
5
一人次不符合要 求扣2分
严格执行手卫生制度。操作时戴手套，一
一人次不符合要
3
副手套只限一位病人使用。操作前后均应 洗手或快手消。编号
4
、清洗消毒起止时间、操作者。病人与内 镜消毒使用时间相符（正常一台病人至少
内镜室质控查检表
〇未检查
用〇未检查
设备带等病房设施清洁、无积尘
〇是〇否〇不适用 〇是〇否〇不适
〇未检查
用〇未检查
抹布不同的区域用不同的颜色区分，标识清晰
〇是〇否〇不适用 〇是〇否〇不适
〇未检查
用〇未检查
各功能区、床 不同区域专用地巾拖地，标识清晰，用后清洁消毒晾干备 〇是〇否〇不适用 〇是〇否〇不适
单位、治疗车 用
〇是〇否〇不适用 〇是〇否〇不适
〇未检查
用〇未检查
!医务人员在 临床诊疗中 遵循据《医 务人员手卫 生规范》相
关要求
*#根据《医务 人员手卫生规 范》制定手卫 生相关管理制 度，医务人员 在临床诊疗中 应严格遵循
洗手指征正确 手卫生执行正确 每月科室有手卫生自查，对结果有分析有整改
〇是〇否〇不适用 〇是〇否〇不适
〇是〇否〇不适用 〇是〇否〇不适
〇未检查
用〇未检查
活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等 〇是〇否〇不适用 〇是〇否〇不适
藏＜24小时
〇未检查
用〇未检查
特殊感染患者废弃物使用双层黄色垃袋，标识清楚
〇是〇否〇不适用 〇是〇否〇不适
〇未检查
用〇未检查
医疗废物不超过放置容器的3/4
〇是〇否〇不适用 〇是〇否〇不适
〇未检查
用〇未检查
清洗消毒间应与诊疗间分开□
〇是〇否〇不适用 〇是〇否〇不适
〇未检查
用〇未检查
不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；不能分室进行的，应当分时间 〇是〇否〇不适用 〇是〇否〇不适
〇未检查
用〇未检查
效期
无菌包开启注明时间，＞24小时不得使用
〇是〇否〇不适用 〇是〇否〇不适
9内镜室质量考评表(2015)
4 未做到扣2分/项
4 未做到扣1分/项
4 未做到扣1分/项
4
现场随机抽查工作人 员，不知晓扣1分/人
4 未做到扣1分/项
2 未做到扣1分/项
3 未做到扣1分/项
手卫生管理 严格手卫生规范；手卫生设施配备到位；治疗车、换药车、诊断室配快速手消毒剂；医务人员手卫生指征明 （5分） 确，手卫生依从性和正确性符合规范，接触患者前后及无菌用品前应洗手。
消毒灭菌要求；无菌包装入加盖容器运送。
2 未做到扣1分/项 3 未做到扣1分/项 3 未做到扣1分/项
3 未做到扣1分/项
3 未做到扣1分/项
严格隔离制度；隔离标识清楚；感染病人与非感染病人分开安置检查，特殊感染患者使用后的内镜应单独处 理，按照规范消毒；严格执行医院多重耐药菌感染控制规定。
2 未做到扣2分/项
布局流程 （4分）
房屋布局合理、分区明确；流程合理并落实（医院硬件设施达不到除外）。
入室管理 工作人员入室应更衣、换鞋、洗手；病人应换鞋。胃镜、肠镜分室检查处置，不能分室时分时段检查 （2分）
各项记录 内镜室从事内镜消毒的工作人员有省/市级以上相关部门颁发的岗位培训证；有相关部门对内镜使用及清洗消 （3分） 毒质量监督检查记录；工作人员防护用品使用规范；消毒剂的使用量及监测记录完善。
4 未做到扣4分/项 4 未做到扣4分/项 2 未做到扣1分/项
3 未做到扣2分/项
标本的采集、运送符合要求，运送过程中须放入加盖容器内（包括取血），标识明确。
环节 质量 60分
物表、地面、空气消毒处理符合要求并有记录。
消毒剂配制正确、按要求进行监测（含氯制剂每日监测一次，戊二醛每日监测一次）、监测不合格及时更换， 并有记录；使用中的消毒剂标识清楚、无过期。
内镜质控考核表
9、危急值管理
5分
1.每次不规范或未落实扣1分
10、报告质量
（1）报告及时性
（2）报告书写规范性
（3）报告诊断准确性
5分
5分
8分
1.报告不及时被投诉每例次扣1分
2.字迹潦草每例次扣1分
3.书写不完整、不规范每例次扣1分
4.误诊、漏诊每例次扣2分，可倒扣
11、技术质量
（1）术前准备通知及时准确
（2）操作规范
医技业务质控考核表（内镜室）
考核项目
分值
扣分细则
扣分及理由
得分
1、岗位责任制
5分
1.每一人次脱岗扣5分
2、及时满足急诊需求
8分
1.未满足急诊需要扣3分
2.受临床科举报经查属实扣5分
3、特殊标本签收制度，特殊报告单签收制度
5分
1.缺一次扣1分
4、有创操作及可能致敏注射前谈话记录
5分
1.无谈话记录每例次扣3分
2.未使用防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣等）或使用不规范发现一人扣0.5分，可倒扣
3.利器处理或利器盒使用不规范扣0.5分
4.提问考核职业暴露（利器伤）应急处理及报告处置流程，回答不全酌情扣0.1-0.5分
14、手卫生
3分
1.现场查看手卫生设施，无干手纸等扣0.5分
2.考核七步洗手法，步骤不全或不规范酌情扣0.1-0.5分
（3）标本送检规范、及时
（4）仪器保养维护
5分
5分
பைடு நூலகம்5分
10分
1.不及时、不准确每例次扣1分
2.操作不规范每例酌情扣1-3分
3.送检不及时、不规范每例扣1分
4.未执行扣2-10分,记录不全每架次扣1分
5分
1.每次不规范或未落实扣1分
10、报告质量
（1）报告及时性
（2）报告书写规范性
（3）报告诊断准确性
5分
5分
8分
1.报告不及时被投诉每例次扣1分
2.字迹潦草每例次扣1分
3.书写不完整、不规范每例次扣1分
4.误诊、漏诊每例次扣2分，可倒扣
11、技术质量
（1）术前准备通知及时准确
（2）操作规范
医技业务质控考核表（内镜室）
考核项目
分值
扣分细则
扣分及理由
得分
1、岗位责任制
5分
1.每一人次脱岗扣5分
2、及时满足急诊需求
8分
1.未满足急诊需要扣3分
2.受临床科举报经查属实扣5分
3、特殊标本签收制度，特殊报告单签收制度
5分
1.缺一次扣1分
4、有创操作及可能致敏注射前谈话记录
5分
1.无谈话记录每例次扣3分
2.未使用防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣等）或使用不规范发现一人扣0.5分，可倒扣
3.利器处理或利器盒使用不规范扣0.5分
4.提问考核职业暴露（利器伤）应急处理及报告处置流程，回答不全酌情扣0.1-0.5分
14、手卫生
3分
1.现场查看手卫生设施，无干手纸等扣0.5分
2.考核七步洗手法，步骤不全或不规范酌情扣0.1-0.5分
（3）标本送检规范、及时
（4）仪器保养维护
5分
5分
பைடு நூலகம்5分
10分
1.不及时、不准确每例次扣1分
2.操作不规范每例酌情扣1-3分
3.送检不及时、不规范每例扣1分
4.未执行扣2-10分,记录不全每架次扣1分
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7
现场检查：规章制度和预防控制措施的制定
从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关的医院感染管理知识培训，有岗位培训证
7
现场查看：培训人员培训资质
严格遵守内镜室有关规章制度，内镜的清洗消毒符合操作规范的要求
7
现场抽考：抽考1名医务人员制度掌握情况
现场查看：医务人员内镜清洗操作是否符合要求
科室防护用品配备齐全，医务人员防护用品使用规范
二、内镜室建筑布局及工作流程符合环境卫生学和院感控制要求
15
布局流程合理，设立单独的清洗消毒室，室内通风良好，有排气装置
10
现场查看：区域布局是否合理，有无通风设施
不同部位的内镜洗、消设施分开
5
现场查看：是否合理分开
三、认真执行内镜室医院感染管理的规章制度和预防控制措施
57
有内镜室医院感染管理的规章制度和预防控制措施
四、医疗废物分类处置
8
医疗废物分类管理方法正确，废物转移交接记录内容正确完整
4
现场检查分类及转移记录内容填写
特殊感染患者或传染病人污染物品的处理
4
现场查看
存在问题：
科室自查及院感办检查整改措施和意见：
复查整改时间及效果：
复查整改时间及效果：
复查整改时间及效果：
有完善的消毒剂的使用量及监测记录
6
现场查看：消毒液使用、质量监测记录
有定期分析评价和持续性改进措施
6
现场查看：监测记录和分析评价，整改措施体现持续性改进
严格遵循无菌操作规范，落实手卫生规范，操作前后应当严格洗手/手消毒，戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一副手套并手卫生
6
现场查看：手卫生、无菌操作执行情况
内镜室院感质控检查评分标准
日期科室
检查要点
分值
检查方法
一、科室医院感染管理工作情况
20
建立医院感染管理质控组织，职责明确
7
现场Байду номын сангаас核职责知晓情况
院感知识培训学习，出勤率达到90%，合格率大于80%，重视对新进科人员的岗前培训
6
现场考核培训知识掌握情况
科室院感管理小组工作开展情况
7
工作有计划安排，每周质控自查整改情况，对院感办的整改意见有落实记录
5
现场查看：防护用品的配备及使用情况
医务人员掌握职业防护知识和标准预防，清洗消毒操作人员防护到位
7
现场观察：抽考1人职业防护知晓情况，操作人员防护用品使用情况
做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容齐全真实
每日终末消毒，特殊感染病人应采取相应的消毒隔离措施
6
现场查看：有内镜使用及清洗消毒质量监测检查记录
现场检查：规章制度和预防控制措施的制定
从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关的医院感染管理知识培训，有岗位培训证
7
现场查看：培训人员培训资质
严格遵守内镜室有关规章制度，内镜的清洗消毒符合操作规范的要求
7
现场抽考：抽考1名医务人员制度掌握情况
现场查看：医务人员内镜清洗操作是否符合要求
科室防护用品配备齐全，医务人员防护用品使用规范
二、内镜室建筑布局及工作流程符合环境卫生学和院感控制要求
15
布局流程合理，设立单独的清洗消毒室，室内通风良好，有排气装置
10
现场查看：区域布局是否合理，有无通风设施
不同部位的内镜洗、消设施分开
5
现场查看：是否合理分开
三、认真执行内镜室医院感染管理的规章制度和预防控制措施
57
有内镜室医院感染管理的规章制度和预防控制措施
四、医疗废物分类处置
8
医疗废物分类管理方法正确，废物转移交接记录内容正确完整
4
现场检查分类及转移记录内容填写
特殊感染患者或传染病人污染物品的处理
4
现场查看
存在问题：
科室自查及院感办检查整改措施和意见：
复查整改时间及效果：
复查整改时间及效果：
复查整改时间及效果：
有完善的消毒剂的使用量及监测记录
6
现场查看：消毒液使用、质量监测记录
有定期分析评价和持续性改进措施
6
现场查看：监测记录和分析评价，整改措施体现持续性改进
严格遵循无菌操作规范，落实手卫生规范，操作前后应当严格洗手/手消毒，戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一副手套并手卫生
6
现场查看：手卫生、无菌操作执行情况
内镜室院感质控检查评分标准
日期科室
检查要点
分值
检查方法
一、科室医院感染管理工作情况
20
建立医院感染管理质控组织，职责明确
7
现场Байду номын сангаас核职责知晓情况
院感知识培训学习，出勤率达到90%，合格率大于80%，重视对新进科人员的岗前培训
6
现场考核培训知识掌握情况
科室院感管理小组工作开展情况
7
工作有计划安排，每周质控自查整改情况，对院感办的整改意见有落实记录
5
现场查看：防护用品的配备及使用情况
医务人员掌握职业防护知识和标准预防，清洗消毒操作人员防护到位
7
现场观察：抽考1人职业防护知晓情况，操作人员防护用品使用情况
做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容齐全真实
每日终末消毒，特殊感染病人应采取相应的消毒隔离措施
6
现场查看：有内镜使用及清洗消毒质量监测检查记录