医疗安全不良事件管理培训pptxppt课件
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医疗安全不良事件培训讲稿ppt
建立健全的医疗安全管理制度，明确各项工作的操作规程和 注意事项。
定期对医疗安全管理制度进行评估和修订，确保制度的有效 性和适用性。
建立不良事件报告与反馈机制
建立不良事件报告制度，鼓励医护人员及时上报医疗安全 不良事件。
对不良事件进行调查、分析和总结，找出事件发生的原因 和改进措施，并采取有效措施防止类似事件的再次发生。
详细描述
例如，某医院发生了一起用药错误事件，医生在开具医嘱时 误将地高辛开成了西地兰，导致患者心跳骤停。这个案例提 醒医护人员要严格核对医嘱，确保药物使用正确。
案例二：手术失误
总结词
手术失误是指在手术过程中因操作不当或疏忽导致的意外伤害或死亡。
详细描述
某医院一名外科医生在手术过程中误将纱布遗留在患者体内，导致患者术后出现 感染和出血。这个案例强调了手术过程中医护人员的专注和细致的重要性。
案例四：患者跌倒
总结词
患者跌倒是指在医院内患者不慎摔倒 ，可能导致骨折、脑震荡等意外伤害 。
详细描述
某医院一名老年患者在卫生间不慎跌 倒，导致股骨骨折。调查发现，卫生 间地面湿滑且无防滑措施。这个案例 提示医院要加强对易跌倒区域的管理 和警示标识的设置。
案例五：医疗设备故障
总结词
医疗设备故障是指在医疗过程中因设备 故障或质量问题导致的意外伤害或死亡 。
针对事件的紧急程度，启动相应级别的应急 预案，进行紧急处理，防止事态扩大。
及时报告与记录
及时报告
相关人员应在规定时间内向上级主管部门报告医疗安全不良事件，不得隐瞒或延迟报告 。
完整记录
对事件的处理过程和结果进行详细记录，确保信息的真实性和完整性，为后续调查提供 依据。
调查分析与改进
医疗不良事件培训ppt课件ppt
及时报告与处理
建立完善的医疗不良事件报告制 度，鼓励医护人员主动上报不良
事件。
对上报的不良事件进行分类、分 析，找出根本原因，制定改进措
施。
对处理结果进行跟踪、评估，确 保问题得到有效解决，防止类似
事件再次发生。
持续改进与反馈
定期收集医护人员、患者及家 属的意见和建议，对医疗不良 事件应对策略进行持续改进。
分类
医疗不良事件可分为技术性、管 理性和责任性三类。
发生原因
医疗技术水平不足
医务人员责任心不强
医务人员技术水平有限或经验不足， 可能导致诊疗过程中的失误。
医务人员对工作不负责任，疏忽大意 ，可能导致不良事件的发生。
医疗管理不善
医疗机构管理不规范、制度不健全， 可能导致医疗流程混乱，增加不良事 件发生的风险。
案例一：用药错误
总结词：常见的医疗不良事件，涉及多 种药物类型，可能导致患者生命安全问 题。
改进措施：加强药品管理，完善药品标 识系统，提高护士核对药品的意识和技 能。
原因分析：药品标识不清，护士未仔细 核对药品信息，导致用药错误。
详细描述
事件描述：某医院发生一起用药错误事 件，护士给患者注射了错误的药品，导 致患者出现了严重的不良反应。
总结词：常见的医疗 不良事件，涉及医疗 设备故障或使用不当 ，可能导致患者生命 安全问题。
详ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ描述
事件描述：某医院发 生一起设备故障事件 ，呼吸机突然出现故 障，导致患者呼吸困 难。
原因分析：设备维护 不到位，使用过程中 出现故障。
改进措施：加强医疗 设备维护和保养管理 ，建立设备故障应急 处理机制。
对患者及家属进行医疗安全教育，提高其自我保护意识和能 力，减少因患者不配合导致的医疗不良事件。
医疗安全不良事件管理培训.pptx
（三）不良事件概念
1. 国际定义 JCI定义：医疗机构中发生的非预计、不期望的或潜
在的危险事件； 标准：QPS.10 建立并执行一项持续性发现并减少对患者
和员工意外不良事件和安全风险的制度管理。
临界差错：虽未造成危害但是再发生极有可能带来严重不良后果 的事件。 警讯事件：指发生死亡或永久功能丧失的意外事件；
雅典娜女神
2020/11/14
医疗过程各类治疗风险并存
没有副作用的治疗没有治疗作用
涟水县人民医院质管3 办
一、医疗安全不良事件解读
（一）为何报不良事件？
隐藏水里的
八分之七
警训事件
八分
之一
医疗
不良后果事件
安全 不良
无后果事件或 轻微后果事件
事件
隐患事件
我们的工作—减少八分之七=杜绝八分之一
2020/11/14
医疗安全不良事件管理培训.pptx
培训内容
一 二 三
2020/11/14
医疗不良事件解读
医疗不良事件报告
医疗不良事件处置
涟水县人民医院质管办
2
一、医疗不良事件解读
（一）为何报不良事件？
雅典传说中墨杜萨女妖的血液具有双重 作用，要么解除病痛、要么置人于死地。医疗 活动如同女神的血液，在治疗治愈的同时，也 具有一定的风险与伤害。
v 导致死亡： 20－40万人（高于交通事故、乳腺癌、艾滋病）
v 位列死因：十大死因的第八位
v 造成伤害： 150万人
v 危险性：比攀岩、跳伞、搭乘飞机等还高出许多。
2020/11/14
涟水县人民医院质管办
5
数据来源：James JT. Journal of Patient Safety. 2013, 9(3):122-128
医疗安全不良事件学习ppt课件
害。
案例分析
患者因误诊导致错误治疗，出 现药物不良反应和并发症。
教训
提高医生诊断水平，加强团队 协作和沟通，确保患者得到准
确及时的治疗。
手术操作失误引发纠纷案例
导致患者手术失败，造成额外损 害，甚至危及生命。
严格执行手术安全核查制度，加 强手术医生培训和考核，确保手 术过程安全可控。
手术失误类型 影响
教训
提高医生药物知识水平，关注患 者药物过敏史和用药情况，确保 用药安全有效。
04
预防措施与方法探讨
Chapter
完善政策法规，加强监管力度
制定和完善相关法规
01
明确医疗安全不良事件的定义、分类、报告和处理程序，为预
防和处理提供法律依据。
强化监管力度
02
建立多部门协作机制，定期对医疗机构进行督查和专项整治，
医疗安全不良事件学习ppt课件
汇报人： 2023-12-04
目录
• 医疗安全不良事件概述 • 我国医疗安全现状分析 • 典型案例分析 • 预防措施与方法探讨 • 应急处理与风险规避策略 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
Chapter
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的、可能 导致患者伤害或死亡的事件，包括医疗差错、医疗 事故、医疗感染等。
掌握了相关法律法规、政策及行业标准，确 保在工作中遵循规定。
事件报告与分析
学习了医疗安全不良事件的报告流程、分析 方法及改进措施。
患者安全与风险管理
了解了患者安全风险评估、预防措施及应对 策略。
对未来医疗安全工作提出期望和要求
提高安全意识
要求全体医务人员始终将患者 安全放在首位，增强风险防范
案例分析
患者因误诊导致错误治疗，出 现药物不良反应和并发症。
教训
提高医生诊断水平，加强团队 协作和沟通，确保患者得到准
确及时的治疗。
手术操作失误引发纠纷案例
导致患者手术失败，造成额外损 害，甚至危及生命。
严格执行手术安全核查制度，加 强手术医生培训和考核，确保手 术过程安全可控。
手术失误类型 影响
教训
提高医生药物知识水平，关注患 者药物过敏史和用药情况，确保 用药安全有效。
04
预防措施与方法探讨
Chapter
完善政策法规，加强监管力度
制定和完善相关法规
01
明确医疗安全不良事件的定义、分类、报告和处理程序，为预
防和处理提供法律依据。
强化监管力度
02
建立多部门协作机制，定期对医疗机构进行督查和专项整治，
医疗安全不良事件学习ppt课件
汇报人： 2023-12-04
目录
• 医疗安全不良事件概述 • 我国医疗安全现状分析 • 典型案例分析 • 预防措施与方法探讨 • 应急处理与风险规避策略 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
Chapter
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的、可能 导致患者伤害或死亡的事件，包括医疗差错、医疗 事故、医疗感染等。
掌握了相关法律法规、政策及行业标准，确 保在工作中遵循规定。
事件报告与分析
学习了医疗安全不良事件的报告流程、分析 方法及改进措施。
患者安全与风险管理
了解了患者安全风险评估、预防措施及应对 策略。
对未来医疗安全工作提出期望和要求
提高安全意识
要求全体医务人员始终将患者 安全放在首位，增强风险防范
医疗不良事件培训演示精品PPT课件
非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间 。患者约束事件：不适当约束或执行合理约 束导致的不良事件。
医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通 信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果 判读错误或沟通不良。
不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题， 但未及时处现导致的不良事件。
其它事件：非上列之异常事件。
核查、分析医疗安全（不 中体现。
良）事件，采取防范措施。 2. 查医院文件，应在制度
2.有指定部门向相关机构 上报医疗安全（不良）事
中体现。
3. 统计4个病区床位数和年 报告例数。
件。
4. 每病区各抽2名医护了解
3.每百张开放床位年报告
对不良事件报告制度的知晓
≥15件。 4.医护人员对不良事件报
(14)临床医师发现传染病未按要求进行报告， 出现迟报、漏报。
(15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后 24小时内未随访。
(16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权 限履行报批手续。
(17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者 手术后3日内无上级医师查房。
(18)错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚 未引起患者投诉
(19)因医方对择期手术准备不足，延误手术进 行；未按医院要求上午九时准时开展手术。
(20)供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格 材料，尚未造成不良后果。
(21)护理环节未正确执行医嘱。 (22)错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致 不能正常检验。
(23)违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、 剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成 不良后果。 (24)发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流 行等事件时，未及时上报。 (25)患者转科治疗过程中，转出科室未提前联 系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入
医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通 信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果 判读错误或沟通不良。
不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题， 但未及时处现导致的不良事件。
其它事件：非上列之异常事件。
核查、分析医疗安全（不 中体现。
良）事件，采取防范措施。 2. 查医院文件，应在制度
2.有指定部门向相关机构 上报医疗安全（不良）事
中体现。
3. 统计4个病区床位数和年 报告例数。
件。
4. 每病区各抽2名医护了解
3.每百张开放床位年报告
对不良事件报告制度的知晓
≥15件。 4.医护人员对不良事件报
(14)临床医师发现传染病未按要求进行报告， 出现迟报、漏报。
(15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后 24小时内未随访。
(16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权 限履行报批手续。
(17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者 手术后3日内无上级医师查房。
(18)错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚 未引起患者投诉
(19)因医方对择期手术准备不足，延误手术进 行；未按医院要求上午九时准时开展手术。
(20)供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格 材料，尚未造成不良后果。
(21)护理环节未正确执行医嘱。 (22)错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致 不能正常检验。
(23)违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、 剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成 不良后果。 (24)发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流 行等事件时，未及时上报。 (25)患者转科治疗过程中，转出科室未提前联 系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入
医疗安全(不良)事件培训36页PPT
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
医疗安全(不良)事件培训
46、法律有权打破平静。——马·格林 47、在一千磅法律里，没有一盎司仁 爱。— —英国
48、法律一多，公正就少。——托·富 勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处 罚才能 使犯罪 得到偿 还。— —达雷 尔
50、弱者比强者更能得到法律的保护 。—— 威·厄尔
谢谢你的阅读
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
医疗安全(不良)事件培训
46、法律有权打破平静。——马·格林 47、在一千磅法律里，没有一盎司仁 爱。— —英国
48、法律一多，公正就少。——托·富 勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处 罚才能 使犯罪 得到偿 还。— —达雷 尔
50、弱者比强者更能得到法律的保护 。—— 威·厄尔
谢谢你的阅读
医疗安全(不良)事件报告制度培训ppt
医疗安全(不良)事件报告制 度培训
汇报人：可编辑
2023-12-27
目录
• 医疗安全(不良)事件概述 • 医疗安全(不良)事件报告制度 • 医疗安全(不良)事件处理与改进 • 医疗安全(不良)事件案例分析 • 培训计划与实施
01
医疗安全(不良)事件概述
定义与分类
定义
医疗安全(不良)事件是指在诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人 的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响 医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
分类
根据不良事件的严重程度，可以分为警告事件、严重不良事件和一般不良事件。
发生原因与后果
发生原因
医疗安全(不良)事件的发生往往与 医疗系统的复杂性、医务人员操 作失误、患者自身因素、设备故 障等多方面原因有关。
后果
医疗安全(不良)事件可能导致患者 的病情恶化、残疾甚至死亡，同 时也会给医院带来声誉和经济上 的损失。
报告时限与保密措施
报告时限
根据事件的严重程度，设定不同的报告时限，确保及时处置和解决问题。
保密措施
采取严格的保密措施，保护患者隐私和医院声誉，确保报告内容不外泄。
03
医疗安全(不良)事件处理与 改进
事件调查与分析
事件发生后的及时报告
医疗安全(不良)事件发生后，相关人员应立即报告，并保护现场。
调查小组的成立
报告内容与格式
01
02
03
04
基本信息
提供事件发生的医院、科室、 时间、涉及人员等信息。
经过与原因
描述事件的详细经过，分析事 件发生的原因，包括人为因素 、设备因素、制度因素等。
后果与影响
汇报人：可编辑
2023-12-27
目录
• 医疗安全(不良)事件概述 • 医疗安全(不良)事件报告制度 • 医疗安全(不良)事件处理与改进 • 医疗安全(不良)事件案例分析 • 培训计划与实施
01
医疗安全(不良)事件概述
定义与分类
定义
医疗安全(不良)事件是指在诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人 的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响 医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
分类
根据不良事件的严重程度，可以分为警告事件、严重不良事件和一般不良事件。
发生原因与后果
发生原因
医疗安全(不良)事件的发生往往与 医疗系统的复杂性、医务人员操 作失误、患者自身因素、设备故 障等多方面原因有关。
后果
医疗安全(不良)事件可能导致患者 的病情恶化、残疾甚至死亡，同 时也会给医院带来声誉和经济上 的损失。
报告时限与保密措施
报告时限
根据事件的严重程度，设定不同的报告时限，确保及时处置和解决问题。
保密措施
采取严格的保密措施，保护患者隐私和医院声誉，确保报告内容不外泄。
03
医疗安全(不良)事件处理与 改进
事件调查与分析
事件发生后的及时报告
医疗安全(不良)事件发生后，相关人员应立即报告，并保护现场。
调查小组的成立
报告内容与格式
01
02
03
04
基本信息
提供事件发生的医院、科室、 时间、涉及人员等信息。
经过与原因
描述事件的详细经过，分析事 件发生的原因，包括人为因素 、设备因素、制度因素等。
后果与影响
医疗安全不良事件培训PPT课件
虽然发生了错误事实，但未给病人机与功能造成任何损 害体，或有轻微后果而不需任何处理即可康复。
由于及时发现错误，但未形成事实。
精选ppt课件最新
Ⅱ级事件 （不良后果事件）
Ⅲ级事件 （未造成后果事
件）
Ⅳ级事件 （隐患事件）
10
05、医疗安全不良事件报告制度
1、医疗安全不良事件上报；全院员工知晓率100%，医务人员充分理解
8
• 14.知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先 签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等（多个科室 没有签字就给与治疗）；
• 15.非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间（超出预期的二 期三期手术不愈合）；
• 16.医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等 导致损害的不良事件（医护人员被HIV、HBV等病人的针头或液 体污染）；
14
感控类事件：
当事医护人员
科室主任或科室护士长
感控办
医德医风类事件：
当事医护人员
科室主任或科室护士长
行政办
精选ppt课件最新
15
医疗器械类事件： 当事医护人员 科室主任或护士长 设备科 医务科
药物不良反应：当事医护人员
科室主任或科室护士长
药剂科
医务科
精选ppt课件最新
16
治安、保安事件：
当事医护人员
• 7.导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等（肿瘤二 区）；
精选ppt课件最新
7
• 8.医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试 剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等（内四 科）；
• 9.基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食 /禁水、无约束固定、烧烫伤事件等（多个临床科室发生，尤其外 二科）；
由于及时发现错误，但未形成事实。
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Ⅱ级事件 （不良后果事件）
Ⅲ级事件 （未造成后果事
件）
Ⅳ级事件 （隐患事件）
10
05、医疗安全不良事件报告制度
1、医疗安全不良事件上报；全院员工知晓率100%，医务人员充分理解
8
• 14.知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先 签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等（多个科室 没有签字就给与治疗）；
• 15.非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间（超出预期的二 期三期手术不愈合）；
• 16.医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等 导致损害的不良事件（医护人员被HIV、HBV等病人的针头或液 体污染）；
14
感控类事件：
当事医护人员
科室主任或科室护士长
感控办
医德医风类事件：
当事医护人员
科室主任或科室护士长
行政办
精选ppt课件最新
15
医疗器械类事件： 当事医护人员 科室主任或护士长 设备科 医务科
药物不良反应：当事医护人员
科室主任或科室护士长
药剂科
医务科
精选ppt课件最新
16
治安、保安事件：
当事医护人员
• 7.导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等（肿瘤二 区）；
精选ppt课件最新
7
• 8.医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试 剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等（内四 科）；
• 9.基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食 /禁水、无约束固定、烧烫伤事件等（多个临床科室发生，尤其外 二科）；
医疗不良事件培训(PPT31页)
(二)处理程序
1、属于自查立案的，应当限期整改并做好记录。 2、属于投诉立案的，应在受理投诉后48小时内通 知被投诉科室并限期整改。 3、被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室 或当事人，接到通知后最迟在48小时内必须主动作 出书面说明，根据情节、后果、态度和整改结果， 10工作日内作出处理。 4、经医院学术委员会和司法部门鉴定认定为医疗 事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定以 及医院有关规定处理。
六、奖罚机制
1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重 可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以 50～200元现金奖励。
2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50-200元的处罚；由 此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。
3、医患沟通办公室每季度对收集到的不良事件报告进行分 析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的 落实情况。
关患者的情况。 (4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务
人员的工作，造成患方误会或不满。 (5)诊疗工作中违反各项医疗保险有关规定。 (6)违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。
2、违反诊疗规范
(1)违反首诊负责制有关规定。 (2)危重患者来诊后，未在3分钟内开始抢救。 (3)危重患者在做CT或MRI等检查前医疗风险预料不足或
4、每年由院质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人 和集体提出奖励建议并报请院务会通过。
5、本制度自发布之日起起执行。
不良事件报告流程图
医疗（安全）不良事件 职能科室（医务、护理、后勤、保卫、药剂、院办）
重大事件 分管领导
院领导
一般事件（提出处理意见） 组织相关委员会讨论提出整改意见
召开院务会（决定实施意见）
医疗安全不良事件警示教育ppt课件
高医生，止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘
米水泡两个，误认是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。
21
精选PPT课件
案例1
又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙向医 生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系导救护车暂行 对症处理，两天后，病人前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上 级医院。
所致，并且解释说: “因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。”
经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部 轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。
静脉穿刺9个小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还 扎着，于是立即解下来并告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并报告
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 患者方面的隐患
19
精选PPT课件
医疗安全防范
最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、 医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。
不断强化医疗法律意识 做到如何知法 懂法 守法 依法执业
20
严峻：
02以来医疗医疗纠纷呈显著的上升趋势。
调查：
326家医院都发生过医疗纠纷（98%）
5
精选PPT课件
医疗安全的重要性
6
精选PPT课件
医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果
（二）医疗安全直接影响医院
8
精选PPT课件
（二）医疗安全直接影响医院的社会效益与经济效益
医疗不安全带来的后果，如医疗差错或事 故，不仅损坏医院在患者和公众心目中的 形象，给医院的信誉造成负面影响，而且 增加医疗费用的支出及物资消耗，是医疗 成本上升，增加患者经济负担和医院儿外 开支。
医疗安全(不良)事件报告制度培训ppt
03
医疗安全(不良)事件处理与改进
事件调查与分析
事件类型
原因分析
明确事件类型，包括诊断、治疗、护 理等过程中发生的意外事件或差错。
对事件发生的原因进行深入分析，包 括系统、流程、人员等方面的问题。
事件调查
对事件进行详细调查，收集相关证据 和资料，了解事件发生的过程和原因 。
改进措施与实施
01
02
详细描述事件发生的时间、地 点、涉及人员、经过、后果等 。
处理措施
提出针对事件的初步处理措施 和改进建议。
患者信息
包括姓名、性别、年龄、住院 号、床号等基本信息。
原因分析
分析事件发生的原因，包括人 为因素、设备因素、管理因素 等。
要求
报告内容应客观、准确、完整 ，不得遗漏重要信息。
报告的保密与保护
03
制定改进措施
根据事件调查和分析结果 ，制定针对性的改进措施 ，包括优化流程、完善制 度、加强培训等。
改进措施实施
确保改进措施的有效实施 ，对实施过程进行监控和 跟踪，及时调整和优化改 进方案。
改进效果评估
对改进措施的实施效果进 行评估，通过数据分析和 反馈意见等方式，了解改 进措施的实际效果。
监督与评估
。
案例二分析
该案例揭示了医院在手术过程中 的安全管理存在漏洞，未能及时 发现并处理手术中的意外情况。
案例三分析
该案例说明了医院在药品管理方 面存在严重问题，药品的发放和
使用未得到有效监管。
案例启示与教训
提高医疗人员的专业水平，加强 诊断和治疗的规范性，减少误诊
和误治的风险。
加强医疗安全管理，完善手术过 程中的安全制度，确保手术安全
培训形式与效果
医疗安全(不良)事件处理与改进
事件调查与分析
事件类型
原因分析
明确事件类型，包括诊断、治疗、护 理等过程中发生的意外事件或差错。
对事件发生的原因进行深入分析，包 括系统、流程、人员等方面的问题。
事件调查
对事件进行详细调查，收集相关证据 和资料，了解事件发生的过程和原因 。
改进措施与实施
01
02
详细描述事件发生的时间、地 点、涉及人员、经过、后果等 。
处理措施
提出针对事件的初步处理措施 和改进建议。
患者信息
包括姓名、性别、年龄、住院 号、床号等基本信息。
原因分析
分析事件发生的原因，包括人 为因素、设备因素、管理因素 等。
要求
报告内容应客观、准确、完整 ，不得遗漏重要信息。
报告的保密与保护
03
制定改进措施
根据事件调查和分析结果 ，制定针对性的改进措施 ，包括优化流程、完善制 度、加强培训等。
改进措施实施
确保改进措施的有效实施 ，对实施过程进行监控和 跟踪，及时调整和优化改 进方案。
改进效果评估
对改进措施的实施效果进 行评估，通过数据分析和 反馈意见等方式，了解改 进措施的实际效果。
监督与评估
。
案例二分析
该案例揭示了医院在手术过程中 的安全管理存在漏洞，未能及时 发现并处理手术中的意外情况。
案例三分析
该案例说明了医院在药品管理方 面存在严重问题，药品的发放和
使用未得到有效监管。
案例启示与教训
提高医疗人员的专业水平，加强 诊断和治疗的规范性，减少误诊
和误治的风险。
加强医疗安全管理，完善手术过 程中的安全制度，确保手术安全
培训形式与效果
医疗安全不良事件培训讲稿ppt精品模板分享(带动画)
采取有效措施防止再次发生
建立完善的医疗安全不良事件报告制度 加强医疗人员的安全意识和培训 及时采取纠正和预防措施 定期对医疗安全不良事件进行总结和评估
医疗安全不良事件案例 分析
案例一：手术失误导致患者死亡
事件描述：医生在手术过程中失误，导致患者死亡 原因分析：医生操作不当、沟通不畅、设备故障等 预防措施：加强手术前评估、提高医生技能、加强设备维护等 教训总结：加强医疗安全意识、完善医疗流程、加强监管等
预防与处理措施
培训效果评估
对未来工作的展望与建议
建立完善的医 疗安全不良事
件报告制度
加强医疗人员 的安全意识培
训
引入先进的医 疗技术和管理
模式
建立奖惩机制， 鼓励医疗人员 积极报告不良
事件
感谢您的耐心观看
汇报人：
及时报告与处理
及时报告：建立完善的报告制度，鼓励员工主动报告医疗安全不良事件
及时处理：对报告的医疗安全不良事件进行及时调查和处理，防止事态扩大
改进措施：根据调查结果，制定相应的改进措施，提高医疗安全水平 责任追究：对涉及的医护人员进行责任追究，严肃处理违规行为
深入调查与分析
对医疗安全不良事件进行分类和定义 调查医疗安全不良事件发生的原因 分析医疗安全不良事件对患者的伤害和影响 探讨如何预防类似事件再次发生
案例二：用药不当导致患者过敏反应
事件描述：某医院发生一起用药不当导致患者过敏反应的医疗安全不良事件。
原因分析：医生在开具处方时未仔细核对患者的过敏史，导致患者使用药物后出现过敏症状。
教训总结：医生在开具处方时应仔细核对患者的过敏史，确保用药安全。同时，医院应加强药品管 理和培训，提高医务人员的用药安全意识。
培训目的
相关主题
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数据来源：James JT. Journal of Patient Safety. 2013, 9(3):1医22疗-12质8 量控制科 5
一、医疗安全不良事件解读
美国
数据2 国际医疗纠纷问题
医师：人数70万余人，每年造成的意 外死亡约
12万件，平均每人产生0.171（u. s.
Dept. of health & Human services）
主管机构
覆盖范围
1
美
国
警讯事件数据库 SED
1985年（26）
部分强制
联合评审委员 会JCAHO
全国
2
澳大利亚
国家差错事件报 告系统AIMS
1998年（13）
部分强制
病人安全基金 会NPSF
全国
3
加拿大
国家用药差错报 告系统CMIRPS
2002年（9） 自
愿
加拿大健康信 息研究所CIHI
全国
4
英
国
国家报告与学习 系统NRLS
7.50% 损伤：70%导致伤残
USA
3.70%
数据来源：Baker GR, Norton PG, et al. CMAJ. 2004,170(11):16医78疗-1质686量控制科
8
一、医疗安全不良事件解读
（二）各国不良事件报告模式
各国不良事件报告系统比较
序号
国家
系统名称
系统启用时间 报告性质
雅典娜女神
医疗过程各类治疗风险并存
没有副作用的治疗没有治疗作用
医疗质量控制科
3
一、医疗安全不良事件解读
（一）为何报不良事件？
隐藏水里的
八分之七
警讯事件
八分
之一
医疗
警告事件
安全 不良
不良后果事件
事件
隐含事件
我们的工作—减少八分之七=杜绝八分之一
医疗质量控制科
4
一、医疗安全不良事件解读
数据1 国际医疗纠纷问题
医疗质量控制科
12
一、医疗安全不良事件解读
（五）不良事件报告方式
不良事件管理规定
十率±x
等级医院评审
主动
不良事件报告系统
保密
公开 每百张床位年报告≥20例
每百张床位年报告≥30例
2011年
报告原则
2012年
2013年
2014年
医疗质量控制科
13
一、医疗安全不良事件解读
（四）我院不良事件报告方式
奖励 •优秀报告奖：获奖对象是对不良 事件报告及时、处置有效的个人或 科室； •优秀单位奖：获奖对象是对不良 事件管理、处置好的单位或科室。 •2014年度，奖励30人、10个科室 、30个病区，经费2万元
持枪者：8000万人，每年造成的意外死 亡约
1500件，平均每人产生0.0000188。（
9000 Bento经n C计oun算ty：New一s 名Tri医bun生eon比17持th 枪O者f N具ove有mber,1999）倍的风险。
梅奥总结患者就医诉求序次： 别伤害我、治好我、对我好点
医疗质量控制科
1999年美国国家医学研究所(Institute of Medicine , IOM)出版的「To Err is Human」中指出：
美国每年死于医疗疏失的人数4,000~98,000人左右，直 接损失： 35亿美元；额外费用： 550亿美元；
导致死亡： 20－40万人（高于交通事故、乳腺癌、艾滋病） 位列死因：十大死因的第八位 造成伤害： 150万人 危险性：比攀岩、跳伞、搭乘飞机等还高出许多。
6
一、医疗安全不良事件解读
医疗质量安全现状要求加强管理
冰山理论
降低医疗风险、提高医疗质量
八
分 之
医疗事故
一
医疗差错
八
医警疗告不事良件事件
分
警讯事件
之
七
医疗潜在风险
医疗质量控制科
7
一、医疗安全不良事件解读
（二）各国高度重视不良事件报告
WHO资料显示：各国住院患者医疗不良事件发生率3.7%-16.6%
可能影响病人的 诊疗结果、增加痛苦、经济负担和不满， 以及可能引发医疗纠纷或缺陷的因素及事件
影响医务人员的 人身、心里、工作适应度的因素及事件
影响医疗工作的 正常运行的因素和事件
医疗质量控制科
11
一、医疗安全不良事件解读
（四）医疗不良事件包括内容
药
器
感
品
械
染
类
类
类
不
不
不
良
良
良
事
事
事
件
件
件
治 疗 类 医疗 不 安全 良 不良 事 事件 件
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件）
强制 上报 事件
①对病人有轻微后果，可康复 ②对医务人员有轻微后果，可康复
Ⅲ级事件（未造成后果事件）
①及时发现错误未形成事实 ②有发生不良事件的隐患
2003年（8） 强
制
国家病人安全 中心NPSA
全国NHS 机构
起
5
台
湾
台湾近似差错报 告系统TRP
2003年（8） 自
愿
卫生署
全地区
步
6
中
国
医疗（安全）不 良事件报告系统
2011年
部分强制 中华医学会
--
晚
医疗质量控制科
9
一、医疗安全不良事件解读
（三）不良事件概念
1. 国际定义 JCI定义：医疗机构中发生的非预计、不期望的或潜
在的危险事件； 标准：QPS.10 建立并执行一项持续性发现并减少对患者
和员工意外不良事件和安全风险的制度管理。
临界差错：虽未造成危害但是再发生极有可能带来严重不良后果 的事件。 警讯事件：指发生死亡或永久功能丧失的意外事件；
医疗质量控制科
10
一、医疗安全不良事件解读
（Байду номын сангаас）不良事件概念
2.解放军总医院概念 指在医院运行和临床诊疗活动中
惩罚 •对恶意错报、漏报、瞒报、延 报，按不良事件严重程度给予相 应目标考评扣分处理。 •科室报告不良事件的目标值完 成情况与每季度最后一个月的目 标考评挂钩。
医疗质量控制科
14
一、医疗安全不良事件解读
（五）不良事件分级
①非预期的死亡 ②非预期的永久性功能丧失
①因诊疗活动造成病人机体与功能损害 ②因工作造成医务人员机体与功能损害
规范管理 医疗安全不良事件
医疗质量控制科
培训内容
一
医疗安全不良事件解读
二
医疗安全不良事件报告
三
医疗安全不良事件处置
医疗质量控制科
2
一、医疗安全不良事件解读
（一）为何报不良事件？
雅典传说中墨杜萨女妖的血液具有双 重作用，要么解除病痛、要么置人于死地。 医疗活动如同女神的血液，在治疗治愈的同 时，也具有一定的风险与伤害。
China
??%
2010年国 外
不良事件 发生
率
Australia New Zealand
Japan England Denmark
Canada
等级医院评审 16.60%
国标：A类1320.例9 0/%100床 军标：20例/100床
11.00%
年度卫生事业费损失290亿美元
10.80%
患者死亡：占死因第8位 9.其00中% 死于可预防的差错有4.4-9.8万人
一、医疗安全不良事件解读
美国
数据2 国际医疗纠纷问题
医师：人数70万余人，每年造成的意 外死亡约
12万件，平均每人产生0.171（u. s.
Dept. of health & Human services）
主管机构
覆盖范围
1
美
国
警讯事件数据库 SED
1985年（26）
部分强制
联合评审委员 会JCAHO
全国
2
澳大利亚
国家差错事件报 告系统AIMS
1998年（13）
部分强制
病人安全基金 会NPSF
全国
3
加拿大
国家用药差错报 告系统CMIRPS
2002年（9） 自
愿
加拿大健康信 息研究所CIHI
全国
4
英
国
国家报告与学习 系统NRLS
7.50% 损伤：70%导致伤残
USA
3.70%
数据来源：Baker GR, Norton PG, et al. CMAJ. 2004,170(11):16医78疗-1质686量控制科
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一、医疗安全不良事件解读
（二）各国不良事件报告模式
各国不良事件报告系统比较
序号
国家
系统名称
系统启用时间 报告性质
雅典娜女神
医疗过程各类治疗风险并存
没有副作用的治疗没有治疗作用
医疗质量控制科
3
一、医疗安全不良事件解读
（一）为何报不良事件？
隐藏水里的
八分之七
警讯事件
八分
之一
医疗
警告事件
安全 不良
不良后果事件
事件
隐含事件
我们的工作—减少八分之七=杜绝八分之一
医疗质量控制科
4
一、医疗安全不良事件解读
数据1 国际医疗纠纷问题
医疗质量控制科
12
一、医疗安全不良事件解读
（五）不良事件报告方式
不良事件管理规定
十率±x
等级医院评审
主动
不良事件报告系统
保密
公开 每百张床位年报告≥20例
每百张床位年报告≥30例
2011年
报告原则
2012年
2013年
2014年
医疗质量控制科
13
一、医疗安全不良事件解读
（四）我院不良事件报告方式
奖励 •优秀报告奖：获奖对象是对不良 事件报告及时、处置有效的个人或 科室； •优秀单位奖：获奖对象是对不良 事件管理、处置好的单位或科室。 •2014年度，奖励30人、10个科室 、30个病区，经费2万元
持枪者：8000万人，每年造成的意外死 亡约
1500件，平均每人产生0.0000188。（
9000 Bento经n C计oun算ty：New一s 名Tri医bun生eon比17持th 枪O者f N具ove有mber,1999）倍的风险。
梅奥总结患者就医诉求序次： 别伤害我、治好我、对我好点
医疗质量控制科
1999年美国国家医学研究所(Institute of Medicine , IOM)出版的「To Err is Human」中指出：
美国每年死于医疗疏失的人数4,000~98,000人左右，直 接损失： 35亿美元；额外费用： 550亿美元；
导致死亡： 20－40万人（高于交通事故、乳腺癌、艾滋病） 位列死因：十大死因的第八位 造成伤害： 150万人 危险性：比攀岩、跳伞、搭乘飞机等还高出许多。
6
一、医疗安全不良事件解读
医疗质量安全现状要求加强管理
冰山理论
降低医疗风险、提高医疗质量
八
分 之
医疗事故
一
医疗差错
八
医警疗告不事良件事件
分
警讯事件
之
七
医疗潜在风险
医疗质量控制科
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一、医疗安全不良事件解读
（二）各国高度重视不良事件报告
WHO资料显示：各国住院患者医疗不良事件发生率3.7%-16.6%
可能影响病人的 诊疗结果、增加痛苦、经济负担和不满， 以及可能引发医疗纠纷或缺陷的因素及事件
影响医务人员的 人身、心里、工作适应度的因素及事件
影响医疗工作的 正常运行的因素和事件
医疗质量控制科
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一、医疗安全不良事件解读
（四）医疗不良事件包括内容
药
器
感
品
械
染
类
类
类
不
不
不
良
良
良
事
事
事
件
件
件
治 疗 类 医疗 不 安全 良 不良 事 事件 件
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件）
强制 上报 事件
①对病人有轻微后果，可康复 ②对医务人员有轻微后果，可康复
Ⅲ级事件（未造成后果事件）
①及时发现错误未形成事实 ②有发生不良事件的隐患
2003年（8） 强
制
国家病人安全 中心NPSA
全国NHS 机构
起
5
台
湾
台湾近似差错报 告系统TRP
2003年（8） 自
愿
卫生署
全地区
步
6
中
国
医疗（安全）不 良事件报告系统
2011年
部分强制 中华医学会
--
晚
医疗质量控制科
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一、医疗安全不良事件解读
（三）不良事件概念
1. 国际定义 JCI定义：医疗机构中发生的非预计、不期望的或潜
在的危险事件； 标准：QPS.10 建立并执行一项持续性发现并减少对患者
和员工意外不良事件和安全风险的制度管理。
临界差错：虽未造成危害但是再发生极有可能带来严重不良后果 的事件。 警讯事件：指发生死亡或永久功能丧失的意外事件；
医疗质量控制科
10
一、医疗安全不良事件解读
（Байду номын сангаас）不良事件概念
2.解放军总医院概念 指在医院运行和临床诊疗活动中
惩罚 •对恶意错报、漏报、瞒报、延 报，按不良事件严重程度给予相 应目标考评扣分处理。 •科室报告不良事件的目标值完 成情况与每季度最后一个月的目 标考评挂钩。
医疗质量控制科
14
一、医疗安全不良事件解读
（五）不良事件分级
①非预期的死亡 ②非预期的永久性功能丧失
①因诊疗活动造成病人机体与功能损害 ②因工作造成医务人员机体与功能损害
规范管理 医疗安全不良事件
医疗质量控制科
培训内容
一
医疗安全不良事件解读
二
医疗安全不良事件报告
三
医疗安全不良事件处置
医疗质量控制科
2
一、医疗安全不良事件解读
（一）为何报不良事件？
雅典传说中墨杜萨女妖的血液具有双 重作用，要么解除病痛、要么置人于死地。 医疗活动如同女神的血液，在治疗治愈的同 时，也具有一定的风险与伤害。
China
??%
2010年国 外
不良事件 发生
率
Australia New Zealand
Japan England Denmark
Canada
等级医院评审 16.60%
国标：A类1320.例9 0/%100床 军标：20例/100床
11.00%
年度卫生事业费损失290亿美元
10.80%
患者死亡：占死因第8位 9.其00中% 死于可预防的差错有4.4-9.8万人