离院告知书
临时离院风险告知书
浙江省***人民医院住院患者临时离院风险知情及责任承诺书姓名年龄科室病区床号病案号尊敬的患者：您好，当您住***人民医院后，为防止意外发生，医院规定，住院患者不得离开医院，希望您能够自觉遵守医院的制度。
如果您离开医院，有可能在院外出现病情恶化、复发、加重，甚至发生意外伤害、走失等情况，此外医院对您临时离院的事实将可能被如实记录，患方可能因此丧失保险理赔资格或有其他损失。
患者因临时离院而产生的一切风险、责任均由患者及家属承担。
当您有事必须临时离开医院时，要清楚因此产生的风险及责任，自愿对此行为负责，并请您一定找病区的值班医生和护士办理好签字手续，在返回时请在第一时间内告知值班人员。
多谢您的合作。
I 患者：因有事必须临时离开医院，时间约小时。
我们已经清楚医院的制度，医院也已经告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时中止，因离院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无关，特此申明和承诺。
患者签名家属签名日期时间患者离院时间：患者返回时间:离院后的联系电话：II 患者：因有事必须临时离开医院，时间约小时。
我们已经清楚医院的制度，医院也已经告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时中止，因离院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无关，特此申明和承诺。
患者签名家属签名日期时间患者离院时间：患者返回时间：离院后的联系电话：III患者：因有事必须临时离开医院，时间约小时。
我们已经清楚医院的制度，医院也已经告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时中止，因离院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无关，特此申明和承诺。
患者签名家属签名日期时间患者离院时间：患者返回时间：离院后的联系电话：IV患者：因有事必须临时离开医院，时间约小时。
急性胸痛患者离院告知书
急性胸痛患者离院告知书
尊敬的患者，您好。
您因胸痛来到我们医院就诊。
经过仔细检查和规范评估，初步诊断为：（此处应填写具体疾病名称）。
根据患者目前情况，我们建议患者住院治疗。
但是，患者或家属拒绝在我们医院住院治疗，我们已向患者及家属详细告知和解释可能出现的问题，包括以下五点：
1.病情反复或加重，可能导致昏迷危及生命。
2.心跳骤停。
3.呼吸衰竭或死亡。
4.重要脏器栓塞或缺血，如肺栓塞、主动脉夹层等，可能导致呼吸困难、肾功能不全等。
5.其他不可预料的情况，如药物副作用等。
患者及家属已表示知情并理解。
我们建议患者离院后注意以下事项：
1.低盐低脂饮食，控制体重，戒烟限酒，避免过度劳累。
2.如有不适，请及时就医。
特别注意以下部位的疼痛、闷胀及紧迫感：心前区、胸骨后、胸骨下、后背部、咽喉部等。
上述症状可能发生在体力活动、情绪激动、进食等情况下。
如果症状持续1分钟以上不能缓解，可能预示着急性心肌梗死的发生。
切不要存侥幸心理。
如果有条件，可以舌下含服“速效救心丸”、“麝香保心丸”或“复方丹参滴丸”。
如果血压不低，可以舌下含服1片“硝酸甘油”，并尽快拨打120或我们医院胸痛急救电话*****，以便尽快得到规范治疗。
患者签名：
医生签名：。
住院病人离院告知书
科左中旗蒙医医院住院病人离院告知书
根据我院病房管理制度的有关规定，住院病人应遵守住院守则，遵守病房作息时间，为病人安全起见，住院期间不得随意外出或在院外留宿。
如果您坚持离院或回家，应在病情许可和家属同意后主管医生酌情批准，离院期间发生问题后果自负。
如果您以了解上述内容，仍坚持离院，请您签署：
病房：______离院时间_____年___月___日___时至_____年___月___日___时
患者签字：____________家属签字：____________
医生签字：____________家属签字：____________
离院期间联系人和联系方式：________________________
科左中旗蒙医医院住院病人离院告知书
根据我院病房管理制度的有关规定，住院病人应遵守住院守则，遵守病房作息时间，为病人安全起见，住院期间不得随意外出或在院外留宿。
如果您坚持离院或回家，应在病情许可和家属同意后主管医生酌情批准，离院期间发生问题后果自负。
如果您以了解上述内容，仍坚持离院，请您签署：
病房：______离院时间_____年___月___日___时至_____年___月___日___时
患者签字：____________家属签字：____________
医生签字：____________家属签字：____________
离院期间联系人和联系方式：________________________。
离院告知书
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
外出事由：；
外出时间：年月日时分；
外出去向：，联系电话：；
预计回院时间：年月日时分。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名签名日期年月日
华北石油中医ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ院
劝阻住院患者离院(外出)告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
患者离院告知书
患者离院告知书
尊敬的患者先生/女士：
您好！经过医生和护士的共同努力，您的病情已经得到了有效控制和治疗。
在此，我们向您宣布一个喜讯：您可以离院了！
我们要向您表示由衷的感谢。
感谢您对我们医院的信任和支持，感谢您对我们医护人员的理解和配合。
正是因为您的积极配合和坚定信心，才使得治疗过程更为顺利和成功。
为了保障您的身体康复，我们在您离院前将提供以下几点告知和建议：
1. 注意休息。
您的身体经历了一段较长时间的治疗，需要充分休息来恢复体力。
请合理安排作息时间，避免过度劳累。
2. 饮食调理。
在出院后的一段时间里，您的饮食应以清淡易消化为主。
多摄入新鲜蔬菜水果，适量补充蛋白质和维生素，有助于加快康复。
3. 定期复诊。
离院并不代表病情已经完全康复，为了确保您的身体状况能够持续好转，我们建议您按照医生的要求定期复诊，及时了解自己的身体状况。
4. 家庭护理。
回到家中后，您可能需要家人的照顾和帮助。
请告知
家人您的病情和治疗要求，确保家庭环境的干净整洁，提供良好的康复条件。
5. 避免致病因素。
在康复期间，您需要避免接触感染源和有害物质，注意个人卫生，保持室内通风，避免交叉感染的发生。
我们诚挚地祝愿您早日康复。
希望您能够保持良好的心态，坚定信心，相信自己可以战胜疾病。
我们医院的医护人员将一直关注您的康复情况，如果您有任何问题或需要帮助，随时欢迎您来电咨询。
再次感谢您的信任与支持！祝您身体健康，幸福快乐！
此致
敬礼。
养老院离院告知书
养老院离院告知书尊敬的老人/亲属：您好！经过与您的亲属和医疗团队的沟通，我们得知您因病情好转或其他原因，即将离开我们的养老院。
在您离开之前，我们特别为您准备了以下离院告知，希望能够帮助您顺利过渡到新的居住环境。
一、离院时间及程序根据您的离院意愿，我们将尽快为您安排离院时间。
在离院前，请您与养老院相关工作人员进行离院手续办理，包括结算费用、办理离院手续等。
我们会为您提供离院证明，以便您办理相关手续时使用。
二、离院后的居住安排离开养老院后，我们建议您与家人或亲友商议后，确定新的居住安排。
如果您需要转入其他养老院或护理机构，我们愿意协助您联系相应的机构，并提供相关资料和协助。
三、健康管理与护理离院后，我们建议您继续保持良好的生活习惯和健康管理，包括定期体检、按时服药、合理饮食等。
如果有需要，我们可以为您提供进一步的医疗咨询和指导，以便您能够更好地应对和管理您的健康问题。
四、社交活动和心理支持离院后，我们鼓励您积极参与社交活动，与朋友、亲友保持联系，参加社区组织的活动等。
如果您在情感上或心理上需要支持和帮助，我们也可以为您提供相关的咨询和辅导服务，以便您能够更好地适应新的居住环境。
五、养老院服务的终止离院后，您将不再享受养老院的服务，包括医疗护理、饮食安排、生活照料等。
如有需要，您可以与我们联系，我们会尽力提供相应的帮助和支持。
六、感谢与祝福在您在我们养老院居住期间，我们非常感谢您对我们工作人员的支持和配合。
我们希望您在养老院的生活愉快、健康，同时也希望您离院后能够继续保持健康、快乐的生活状态。
如果您有任何需要帮助的地方，随时欢迎您与我们联系。
再次感谢您选择我们的养老院，并对您的离院表示祝福和敬意！祝您离院后生活愉快、健康！此致敬礼。
心脏病患者离院告知书
心脏病患者离院告知书
尊敬的患者：
您好！感谢您选择本医院进行心脏病的治疗。
在您即将出院之际，我们希望向您提供一些重要的离院告知事项。
1. 用药指导
为了确保您的康复和稳定，您在康复期间需要继续按时服用医生开具的药物。
请您严格遵循医嘱，按照规定的剂量和时间服用药物。
如果有任何不适或疑问，请及时咨询医生。
2. 饮食指导
心脏病患者的健康饮食对康复非常重要。
请您遵循医生的饮食建议，尽量少摄入高盐、高脂肪和高胆固醇的食物。
增加新鲜蔬菜水果、粗粮食品和富含纤维的食物的摄入有助于维持健康的心脏功能。
3. 锻炼指导
合理的锻炼可以促进心脏健康和康复，但一定注意适度和安全。
请遵循医生的锻炼指导，逐渐增加锻炼的强度和时间。
如果出现胸闷、气短或其他不适情况，请立即停止锻炼并咨询医生。
4. 定期复诊
为了监测您的康复进展和调整治疗方案，建议您定期复诊。
请
您按照医生的要求准时前往医院复诊，配合医生进行检查和评估。
5. 生活方式改变
心脏病患者在离院后需要继续改变不健康的生活惯，如戒烟、
限制饮酒和减少压力。
请您积极参与康复活动，保持积极的生活态
度和健康的生活方式。
6. 紧急救治措施
在离院后，突发心脏问题可能会发生。
请您了解心脏急救知识，掌握正确的紧急救治措施，如心肺复苏术和报警求助等，以应对紧
急情况。
如果您在离院后有任何疑问、不适或需要帮助，请随时与我们
联系。
我们将尽最大努力为您提供支持和帮助。
祝您早日康复！。
非医嘱离院告知书
非医嘱离院告知书姓名性别年龄住院号科室病区床号入院日期尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权代理人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患方现要求自动离院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权代理人告知离院可能出现的风险及不良后果：1、在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡：2、在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；5、在出院或转院过程中可能发生意外而得不到及时的抢救和治疗，造成严重不良后果。
6、其他患者或患者的法定监护人、授权代理人意见：我已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院继续对患者的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开医院。
医护人员已经向我解释了医疗诊治对患者疾病的重要性和必要性，并且已将离院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持离开医院。
我自愿承担离院所带宋的风险和不良后果。
患者自动离院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其家属或授权的代理人或法定监护人在此签名：家属或代理人或监护人签名患者关系签名日期年月日医护人员陈述我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及非医嘱离院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权代理人告知，并且解答了关于非医嘱离院的相关问题。
医护人员签名日期年月日。
养老院老人离院风险告知书
养老院老人离院风险告知书
尊敬的养老院老人：
您好！为了确保您的生活和健康安全，养老院在您离院前需要
向您告知以下风险事项，请您仔细阅读并签署此份离院风险告知书。
1. 健康状况
在您离院期间，养老院无法提供持续的医疗监护，您可能会面
临突发疾病、意外伤害或其他健康问题。
建议您在离院前，与医生
或家属商讨，并确保您的健康状况能够独立应对这些风险。
2. 安全风险
在离院期间，您可能会遇到不可预知的安全风险，包括但不限
于交通事故、失窃、意外摔倒等。
请您在离院前加强个人安全意识，注意自身安全，并妥善保管个人财物。
3. 资金管理
在离院期间，您需要自行管理和支配个人的资金和财产，以应对日常生活和医疗费用。
请您合理规划和安排资金使用，注意防范金融骗局和诈骗行为。
4. 心理适应
离开养老院可能会对您的心理适应造成一定的影响，包括孤独感、失落感等。
建议您在离院前与家人或朋友沟通，保持良好的心理状态，并及时寻求心理支持和帮助。
5. 紧急联系方式
在离院期间，若您遇到紧急情况或需要帮助，请尽快与养老院或紧急救援机构联系，确保及时获得援助。
我已仔细阅读并理解以上离院风险告知书内容，愿意自行承担离院期间可能发生的风险。
如有任何疑问或需要进一步咨询，请及时与养老院工作人员联系。
姓名：日期：
签字：
以上内容经您确认后生效。
[Signature]
注：此份文档为告知书，无法替代签署正式的法律文件。
请根据个人情况，谨慎阅读并决定是否签署。
如您需要法律建议，请咨询专业律师。
住院患者离院告知书 最终版
住院病人离院责任书
根据卫生部及我院相关规定，住院患者除非疾病检查、治疗需要，并经医生同意，不得离院外出。
患者如非医疗需要而离院，可能发生（但不仅限于）以下情况：
1、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死；可能因外出而丧失最
佳诊疗时机；原有治疗取得的效果可能会丧失。
2、患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能及时告知患
者及家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。
3、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危及生命，个人财物
损失。
4、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。
上诉情况经患者本人及其家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，对自行离院后可能发生的一切不良后果责任自负，与内二科及医院无关。
特签字为凭。
住院病人自行离院责任告知书(1)
住院病人自行离院责任告知书病区：姓名：床号：住院号：诊断：我于年月日住入科床，目前正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复。
主管医、护人员已向我的亲属告知了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果。
例如：1、院外意外伤害；2、病情加重、恶化，严重并发症、感染、出血等；3、猝死；4、其他严重的不可预料的意外情况；5、医保病人因离院所造成的住院费用不报销等。
上述情况经本人及家属考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与科室及医院无关。
特签字为凭。
患者签名：联系电话：告知者签名：家属签名：家属与患者的关系：签名时间：年月日时分离科时间：年月日回科时间：月日签名时间：年月日时分签名时间：年月日时分住院病人自行离院责任告知书病区：姓名：床号：住院号：诊断：我于年月日住入科床，目前正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复。
主管医、护人员已向我的亲属告知了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果。
例如：1、院外意外伤害；2、病情加重、恶化，严重并发症、感染、出血等；3、猝死；4、其他严重的不可预料的意外情况；5、医保病人因离院所造成的住院费用不报销等。
上述情况经本人及家属考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与科室及医院无关。
特签字为凭。
患者签名：联系电话：告知者签名：家属签名：家属与患者的关系：签名时间：年月日时分离科时间：年月日回科时间：月日签名时间：年月日时分签名时间：年月日时分。
离院责任书简洁范本
离院责任书
离院责任书
尊敬的家长：
您好！经过医院的治疗和观察，现在确认您的孩子已经康复并可以离院了。
在孩子离院前，我们要求您签署以下离院责任书，以确保孩子的健康和安全。
1. 遵守医嘱：您需要严格遵守医护人员的嘱咐，按时给孩子服用药物、进行复查等。
请确保孩子按照医疗指导进行日常护理和食物摄入。
2. 定期复诊：为了监测孩子的康复情况，您需要按医生安排的时间和地点带孩子进行定期复诊。
复诊过程中，请详细向医生反映孩子的身体状况，包括症状改善或恶化的情况。
3. 保证良好的生活环境：为了孩子的康复，您需要保证孩子的居住环境干净、整洁，室内通风良好。
避免孩子接触任何可能引起感染的物品或场所。
4. 合理安排孩子的休息和活动：孩子的康复需要充足的休息，您需要合理安排孩子的作息时间，避免过多的体力活动或长时间的剧烈运动。
5. 注意饮食卫生：请尽量避免给孩子食用未经烹饪处理的食物，注意饮食的卫生和营养搭配。
避免给孩子食用过多油腻、刺激性大
的食物。
6. 加强个人卫生：请教育孩子养成良好的个人卫生习惯，勤洗手、保持身体清洁，并指导孩子正确使用洗手液或肥皂。
7. 预防交叉感染：在孩子康复期间，请避免其与其他患有传染
病的人接触，避免前往人流密集的场所，如公共浴池、游泳池等。
8. 及时报告异常情况：如孩子在康复期间出现体温升高、病情
恶化、复发等异常情况，请及时向医生报告，以便及时处理。
请您认真阅读以上离院责任书，并在下方签字确认。
感谢您的
合作与支持！
--
（家长签字）（日期）
--
（医生签字）（日期）。
在院患者离院风险告知书模板
在院患者离院风险告知书
患者: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！为保证患者诊疗的连续性，保障患者安全，有利于患者早日康复，我院建议患者在院期间听从医院安排，不要外出。
如果患者离院，可能影响到正常的医疗，使患者面临健康上和自身安全上的风险。
包括但不限于：
□患者的病情可能加重或者引发病情恶化的不良后果；
□原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
□可能出现病情变化得不到及时治疗的危险情况；
□可能因离院而丧失最佳的诊断治疗疾病的机会；
□可能出现医疗以外的其他无法预计的意外；
□患者临时离院的事实我们将如实记录，因此可能丧失医疗保险和商业保险理赔资格和其他损失。
鉴于以上原因，强烈建议患者继续留院观察。
在院患者离院申报单
我是科住院病人
我本人因为__________________________________________原因需要离院外出一段时间，具体时间为：至，医务人员已经向我交代离院期间的风险和建议我留院观察，但我确实必须离院，我郑重表示离院期间出现一切问题（包括意外情况或我自身病情变化）概由我本人负责，与贵院无关，特此告知贵院并请贵院尊重我的法定权利。
申报人：
年月日。
临时离院风险告知书
住院病人临时离院责任书及风险告知书姓名科室住院号诊断我于年月日入住郑州市管城中医院周围血管科床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：1、院外意外伤害；2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；3、猝死；4、其它严重的不可预计的意外情况。
等等。
上述情况经本人及家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。
特签字为凭。
请假时间：（点至点）联系电话病员签字家属与监护人签字与病员的关系年月日时住院病人临时离院责任书及风险告知书姓名科室住院号诊断我于年月日入住郑州市管城中医院周围血管科床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：1|、院外意外伤害；2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；3、猝死；4、其它严重的不可预计的意外情况。
等等。
上述情况经本人及家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。
特签字为凭。
请假时间：（点至点）联系电话病员签字家属与监护人签字与病员的关系年月日时住院病人临时离院责任书及风险告知书姓名科室住院号诊断我于年月日入住郑州市管城中医院周围血管科床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：1、院外意外伤害；2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；3、猝死；4、其它严重的不可预计的意外情况。
等等。
病人私自外出告知书
病人私自外出告知书
病区床号姓名住院号
亲爱的病友：
非常感谢您选择来我院就诊，为了更好地保证您在住院期间的安全，请您在住院期间不要因任何原因离开医院，如果您仍不遵守医院此项规定而私自离开医院，以下后果均由患方负责：
1、如果因您离院而影响到您的医保费用报销问题；
2、如果因您离院而耽误您的治疗与护理；
3、如果因您离院而在离院期间发生意外所致的任何不良后果：如病情突发变化或病情恶化、交通事故、跌倒、自杀等不良事件。
以上内容，我已认真详细阅读，并已理解，一旦私自离院，本人及家属愿意承担离院期间所发生的任何意外不良后果。
签字为证：本人（授权人）与患者关系
有效联系电话：
年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
富源县十八连山卫生院
患者离院告知书
患者姓名：性别：年龄：所在科室：入院诊断：
目前病情：目前病情趋于恶化，随时可能危及生命。
在患者病危期间随时可能出现呼吸、心跳骤停导致死亡，以上情况已经向患者家属及患者本人交待清楚，建议患者在医院留观治疗，患者及家属拒绝在院留观，要求在我院做完治疗后由家属带回家，在院外期间出现不可预知的意外，后果均由患者及家属负全责，与我院及医护人员之间无关，并同意以上所述、且签名、按手印为据。
患者家属签名：
与病人关系：
医师签名：
注：本沟通从患者入院至出院均生效。