结核病志愿者信息登记表
志愿者登记及活动记录表-宜昌市疾病预防控制中心
湖北省宜昌市志愿者结核病防治知识传播行动方案一、目的通过建立长期开放的志愿者活动平台和向成绩突出的志愿者授予“结核病防治志愿宣传员”称号，最大程度地发动各界结核病防治宣传力量，鼓励公众积极参与结核病防治知识的传播，形成国家级百名、省级千名、县市级万名志愿者的“百千万”阶梯，由点及面形成传播链，从而提高全民结核病防治核心信息知晓水平，共同营造全社会共同参与结核病防治工作的良好氛围。
二、活动时间2012年3月-2013年3月。
三、活动内容和方式（一）志愿者基本条件。
1．在宜昌市内长期居住，遵守中国法律法规的各界人士，自愿开展肺结核防治核心信息宣传工作；2．能够正确理解结核病防治核心信息；3．能够对自己的认知和行为负责；4．母语为非汉语的志愿者应能够正确阅读、理解中文。
（二）志愿者工作要求。
1. 志愿者在活动期间开展的核心信息传播活动次数、形式、时间、地点、对象不限。
2. 完成的传播活动应至少包含1条核心信息内容，传播活动至少覆盖5人。
3．鼓励面向少数民族、流动人口、学生、老年人群等重点人群有针对性地开展传播活动。
4．鼓励使用有创意有趣味的传播形式开展活动。
5.以多样化的形式和载体（如文字、图片、影音、博客、微博、网络论坛、社交媒体活动等均可）对完成的传播活动进行完整记录。
（三）志愿者活动资料汇总请各志愿者在宜昌市疾控中心官方网站上下载《志愿者登记及活动记录表》，并将志愿者登记情况发送到邮箱******************.cn，宜昌市疾控中心将志愿者进行登记。
各志愿者按照结核病防治核心信息开展健康促进活动，在活动结束后将图片、活动总结材料同时上报以上邮箱，并留下详细联系方式，我市将选拔优秀的志愿者10名上报省级参与评奖。
上报时间为：2012年10月30日（四）评选条件。
1．参加评选的志愿者须以电子版形式提交其活动记录和《志愿者登记及活动记录表》。
2.《志愿者登记及活动记录表》的填写应真实、完整、清晰，活动记录准确表明活动开展的时间、地点、对象、形式和具体开展过程。
结核病防治统计报表
2）病人因出现症状等原因，到结防机构 接受治疗的病人
14
治疗单位 医院、结防机构 医院 阴转阳 迁入 结防机构
治疗时间 ≥ 1个 月 ≥ 1个 月 ≥ 1个 月 ≥ 1个 月 ≥ 1个 月
医院 医院 结防机构 迁入 阴转阳 结防机构
年第 季度)登记肺结核
病人治疗队列分析表
来源于结核病人登记本
与上年同季度登记病人数相同
病人分类 新涂阳病人
上年同一季度 治愈
登记病人数 -2 完成疗程
死亡
-1
(3) 结核(4) 非结核 (5) 失败(6) 丢失(7) 迁出(8) 其他(9)
其它初治涂阳
复治
复发
涂阳 复发以外
初治 空洞、粟粒
涂阴 空洞粟粒以外
(三) 凡在各级各类医疗卫生机构诊断的肺结核病人或疑似肺结核病人为病 例报告对象。
(四) 城镇应于12小时内，农村于24小时内寄出传染病报告卡。
3
1 发现上述结核病例的责任疫情报告人，
写“传染病报告卡”。
2 在已建立结核病防治机构的县(区)， 各级各类医疗卫生保健机构对诊断为肺结 核和疑似肺结核的病人向结核病防治机构 填报疫情报告卡，并将病人转至结核病防 治机构进行归口登记、治疗和管理。
初诊病人
随访病人
胸透 摄胸片 胸片
查痰标本数
查痰 查痰
人数 人数 异常 查痰
-2
-3 人数-4 人数-5
-6 阳性病 人数 标本数 人数-7 -8 -9
31
表2-1
年第 季度登记肺结核病人
接受治疗情况及督导管理方式
来源于结核病人登记本
百千万志愿者结核病防治知识传播活动工作方案
百千万志愿者结核病防治知识传播活动工作方案为动员社会力量参与结核病防治工作，鼓励志愿者积极开展结核病防治知识传播，普及结核病防治核心信息，提高群众自我防病意识，促进肺结核早发现、早治疗，XX年原卫生部启动实施了“百千万志愿者结核病防治知识传播活动”。
4年来，活动得到了社会各界的积极响应，产生了良好的社会效果。
为深入持续开展该项活动，进一步扩大宣传倡导的社会影响力，制定本活动工作方案。
一、目标通过建立长期开放的志愿者活动平台，形成国家级百名、省级千名、县级万名志愿者的“百千万”阶梯，由点及面形成传播链，进一步提高全民结核病防治核心信息知晓水平，积极营造全社会共同参与结核病防治工作的良好氛围。
二、活动时间和范围时间。
XX年4月至2020年12月。
范围。
全市范围内以区级为基础，在各级开展志愿者活动。
三、活动内容和形式活动准备。
制定工作计划。
市级结防机构制定《xx市百千万志愿者结核病防治传播行动》实施方案，积极做好全市各级结核病防治机构组织发动工作。
开展社会动员。
全市各级结防机构积极动员社区、学校、医疗机构、企事业单位、公益和民间组织等机构的管理者和政府有关部门的领导，通过邀请参加宣教活动、组织协调会议、互访等形式建立有效的沟通机制，了解彼此的需求和工作方式，推广志愿宣传理念，介绍工作方法，动员更多志愿者参与本活动。
建立全市联络员网络。
各区结防机构指定1名热爱宣传工作、熟悉新型媒体的工作人员作为活动联络员，负责本地区活动。
各区结防机构于XX年6月25日前填写志愿者行动联络员信息表以电子版形式报市级结防机构。
志愿者招募及组织。
发动和招募志愿者。
各区结防机构通过媒体报道、张贴海报、网页发布活动信息、举办大型活动等多样化的方式对活动进行宣传，广泛招募志愿者，并填写《志愿者信息登记表》。
每区每年至少新招募50名志愿者，并积极动员现有志愿者一起参加传播行动。
志愿者基本条件。
遵守中国法律法规，热心公益事业，自愿开展肺结核防治宣传教育的各界人士；能够正确理解结核病防治核心信息及知识要点；能够对自己的认知和行为负责；能够正确阅读、理解中文；除结防系统的工作人员，包括疾控中心、健康教育所结防工作人员，有结核病防治职责的社区医生、村医、乡镇医院的防保医生以外的所有人均可以招募成为志愿者。
世界结核病日健康咨询活动记录表
活动时间：2014-3-24
活动地点：六号区路口
活动形式：现场咨询及发放宣传资料
活动主题：
“你我共同参与，依法防控结核”
组织者：***街道社区卫生服务中心
接受健康教育人员类别：居民
接受健康教育人数：84人
健康教育资料发放种类及数量：四种，400余份，
活动内容：
在人员来往密集的马路边悬挂横幅，设立咨询点，为前来咨询的居民解答疑问，普及结核病的防治知识，向过往路人发放结核病宣传资料并免费测量血压，使居民能够实实在在的享受健康咨询活动的益处。
□其他材料
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：2014年3月日
活动总结评价：
此次宣传活动在我中心领导的高度重视以及众多居民积极踊跃的参与下，取得圆满结束。活动使广大居民了解了结核病的防治知识，深刻的认识到了结核病的危害性，增强了居民对结核病的防御意识，呼吁社会各界关注结核病患者，共同消除结核病危险因素，为我市结核病防治工作起到了积极的作用。
存档材料请附后
□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表
肺结核可疑症状者疑似肺结核患者推介转诊单(存根)
肺结核可疑症状者/疑似肺结核患者推介/转诊单（存根）（一联转诊单位存档）门诊或住院号：_____________ ______ _病人姓名：_________ ___ 性别： .... .. 年龄： _____________ （周岁）住址：................ 县（区）............ 乡（路）....... 村（居委会）…一组户主姓名：_________________ 联系电话：_________________________病人工作单位：____________________ 职业： _____________________________转诊原因：1、有可疑肺结核症状2、肺结核病或可疑肺结核转诊日期：........年―一月一一日转诊单位：_________________ 转诊医生：________________________________肺结核可疑症状者/疑似肺结核患者推介/转诊单（二联交当地结防机构）（当地结核病定点医疗机构名称）：现有我院门诊或住院号：一...... .... 病人姓名：_____ ___ 性别：_______ 年龄：―….（周岁）住址：____________ 县（区）__________ 乡（路）_________ 村（居委会）……组，联系电话:______________ ，因1、有肺结核可疑症状；2、疑似肺结核患者，需转入贵单位，请予以接诊。
转诊日期：________年-一月一…日转诊单位：_________________ 转诊医生：一_ ...................... ______地址：联系电话：填写说明：1.本表供医院转出肺结核可疑症状者/疑似肺结核患者时使用，由患者接诊医生填写并签字。
2.本表需填写完整准确，存根由转诊医生留存备查，转诊单由被转诊人交结核病定点医疗机构。
结核病志愿者信息登记表
结核病志愿者信息登记表————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期：志愿者信息登记表（参考样表)备注：此表用于各省、地（市）、县(区)活动单位逐级填报。
省/市／县姓名性别年龄学历职业志愿者类别眉县营头镇 张宏亮男男大学 卫计人员个人眉县营头镇魏 珍 女男２４中专 卫计人员 个人眉县营头镇王 航 男男２3大专 卫计人员 个人眉县营头镇 梁丽娟 女男38高中 农业劳动者 个人眉县营头镇吴 鸽 女男２2高中 农业劳动者 个人眉县营头镇 王灵娥 女男56高中 农业劳动者 个人眉县营头镇许海霞 女 男３７高中 农业劳动者 个人眉县营头镇赵亚兵 男男45高中 农业劳动者 个人眉县营头镇 张 帆 男男３7高中 农业劳动者 个人眉县营头镇 李 健 男442高中 农业劳动者 个人﹡：志愿者类别一栏填个人或团体。
附表2志愿者活动汇总表填报单位：总人数：２０１6年新志愿者数：性别人数职业人数男行政管理１女商业／服务业地域人数医务人员城镇教师农村工人年龄（岁)人数学生~18 农业劳动者（从事农林牧渔工作） 1 18～49 其他专业技术人员和一般业务人员8 50~ 无业人员民族人数其他汉族汉开展活动形式活动次数其他网络文化程度人数现场小学讲座初中其他 5高中传播覆盖人群合计活动次数大学30人硕士/博士30-10０人其他100人以上填表说明：1．此表用于各级汇总当年所有已开展的志愿者活动情况时填报。
2．填报数据均以汇总后人数或活动次数表示，包括开展了志愿者活动的以往志愿者(当年未开展活动的以往志愿者不计入在内)和当年新发动病开展了活动的志愿者。
３．传播活动形式:网络是以微博、微信等网络信息发布；现场是指面对面的人际交流和发放资料；讲座是举办讲座、小组讨论等;不是以上三种的活动形式计入其他。
4．传播覆盖人数：以当年开展活动覆盖人数的合计数达到该规模的活动次数填报。
学校结核病晨检登记表和流程图
晨检 / 因病少勤追踪发现肺结核可疑症状者/ 疑似肺结核患者排查登记表
年级：班级：
少勤状况肺结核可疑症状疑似
序号登记日期姓名性别年纪能否就诊排查结果联系电话
少勤天数详细症状连续时间肺结核
学校肺结核可疑症状者/ 疑似肺结核患者报告转诊/ 介绍登记表
序号姓名性别年纪专业班级电话报告日期报告人转诊日期转入医疗机构名称确诊结果备注
学校结核病晨检登记表和流程图
学校结核病报告办理流程图
发现有咳嗽、咳痰2
被诊疗为肺结核确诊周及以上或有咯血或
病例或疑似病例
教课班
因病少勤达到 2 周或 2
班主任
周以上，发现疑似肺
校医、专（兼）职保健教师或学
校长
与生病学对病例所在
立刻向县疾生、教员工、教课班、宿
病预防控制接诊机构联舍亲密接触
中心报告系，确认诊者采纳隔绝晨检因病少勤登记追踪为肺结核或疑似肺
立刻向上司
教育行政部
门报告。
学校结核病疫情处置资料收集
疫情处置提交资料：1、学校结核病例密切接触者筛查登记一览表2、肺结核患者的密切接触者调查表3、学校肺结核筛查汇总登记表4、阳性或疑是患者转诊和确诊情况记录单（无疑是或阳性不提交）5、健康教育相关资料（通知、签到、课件、照片等等）6、学校结核病防治指导记录7、学校消毒记录及相关照片8、学校结核病疫情调查处置报告（电子档和纸质）其他非必须资料：1、学校肺结核患者个案调查表2、学校结核病流行病学调查表学校结核病例密切接触者筛查登记一览表注：1、接触者类别填写同班、同寝室、师生、家属、教室/寝室同楼层等；2、结素试验皮试时间和观察结果时间填写到小时，结果填写横径*纵径结果判定填写强阳性、阳性、阴性；3、15岁以下接触者仅开展可疑症状+结素筛查，15岁以上接触者开展可疑症状+结素+胸片筛查。
肺结核患者的密切接触者调查表学校肺结核筛查汇总登记表»»»».»»（参考）标题关于XXX学校结核病聚集性疫情的调查处置报告一、基本信息主要内容：1.学校类型，是否民办，是否寄宿制。
2.校园面积，师生人数，住校生人数。
3.平均教室/宿舍面积，每班/宿舍人数。
4.患者所在教室，是否是单独教学楼，是否全年级都在一层，宿舍安排等。
5.是否有医务室，是否有校医，新生入学是否有结核相关检查。
二、疫情发生发展情况主要内容：1.前几例患者情况：对引起疾控重视开展筛查前的几例患者，逐例说明姓名、班级、出现症状及日期、就诊情况、确诊日期、是否报告大疫情，反映前几例患者存在问题。
首发病例，按症状出现日期为准。
可附所有患者情况表作为附件。
2.疫情发现和处置过程：简略说明发现、处置过程，有多轮筛查，主要说明多少例患者是就诊的，哪些是筛查出来的，主要筛查的时间点、方式、范围即可。
3.最终确诊患者：共计多少人，实验室和临床诊断多少人，疑似待确诊多少人。
其中，多少人是重症患者。
多少人有症状。
肺结核筛查登记表(1)
永靖县65岁以上老年人及糖尿病患者肺结核筛查登记表筛查日期：______ 年_____ 月____ 日 ____________ 乡（镇）（社区）_______________ 村（1）如果筛查有结核病症状，则可进行多选项，填写数字代号即可：1•“咳嗽、咳痰》2周”、2.“咳嗽、咳痰＜2 周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”；女口果无症状填写“无”；如果未筛查症状，对未能进行筛查的患者填写具体原因， 1.“外岀”、2.“拒查”、3.“其他（请注明具体原因）”。
（2）如果进行PPD皮肤试验填写判读结果，v 5mm为阴性，5〜9mm为弱阳性（+），10〜19mn为阳性（+ +），＞20mm 或局部出现水泡、坏死或有淋巴炎，均为强阳性（+ + +）o65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单（一联交患者）患者姓名：性别：年龄：（周岁）住址：县乡（镇）村（居委会）患者户主姓名：_________________ 联系电话：_______________患者工作单位：（农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）：1.咳嗽、咳痰》2周、2.咳嗽、咳痰＜2周、3.咯血或血痰、4.胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7乏力、8.食欲减退、9. 体重减轻；请患者到县人民医院进行诊断治疗！联系医生：联系电话：日期：______ 年______ 月_____ 日推荐医生：_____________________推荐单位：65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单（二联推荐单位留存）患者姓名：___________________门诊或住院号：______________ 性别：______ 年龄：____ （周岁）住址： _____________ 县___________ 乡（镇）___________ 村（居委会）患者户主姓名： ________________ 联系电话：_______________患者工作单位： _____________________________________ （农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）：1.咳嗽、咳痰》2周、2.咳嗽、咳痰＜2周、3.咯血或血痰、4.胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7.乏力、8.食欲减退、9. 体重减轻；请患者到县人民医院进行诊断治疗！联系医生：____________________ 联系电话：______________________日期：______ 年______ 月_____ 日推荐医生：_____________________推荐单位：_________________________________。
医院结核病登记报告制度
医院结核病登记报告制度一、背景介绍结核病是一种传染病，具有较强的传染性和高度危害性。
为了及时控制和防治结核病，各地政府要求医院对患者的病情进行登记和报告。
医院的结核病登记报告制度的建立能够为政府的疾控工作提供重要的数据支撑。
二、医院结核病登记医院结核病登记包括对患者的个人基本信息、病情情况、治疗方案等进行记录。
登记的主要目的是为了汇总患者的信息，为结核病的防治工作提供数据支撑，同时也可以作为医疗记录进行保存。
医院结核病登记需要规范化，登记表必须齐全、准确，并按时上报。
同时，登记表在保护患者个人隐私的前提下，要求详实、完整，尤其是涉及到病情情况和治疗方案的记录，必须特别注意准确性和完整性。
三、医院结核病报告制度医院结核病报告制度是指对结核病患者的登记表进行汇总，并及时向相关部门进行报告的工作。
医院结核病报告制度需要遵循以下三个基本原则：1. 实时性原则医院需要在收到患者的病情信息后，及时上报相关部门，以保证结核病的防治工作能够及时展开，防止疫情扩散。
通常情况下，医院应该在患者入院后的24小时内完成登记和报告。
2. 完整性原则医院需要保证所提供的报告完整，包含患者的个人信息、病情情况、治疗方案等必要的信息。
完整的报告有助于相关部门及时了解疫情和展开有效的防控措施，为最大程度地控制疫情提供保障。
3. 法律性原则医院结核病报告制度严格遵循法律法规，保护患者个人隐私信息。
医院需要确保所有登记表的报告都是在患者同意的前提下进行的，同时，也应积极与相关部门沟通，获取权威的权益保障和法律支持。
四、医院结核病登记报告制度的意义建立健全医院结核病登记报告制度，对于保障公共卫生安全、及时防控结核病、规范医疗行为具有重要意义。
具体包括以下几个方面：1. 对于保障公共卫生安全结核病是一种传染病，具有较强的传染性和高度危害性。
建立医院结核病登记报告制度，能够实现信息共享，保障公共卫生安全。
2. 对于及时防控结核病医院结核病登记报告制度能够及时收集病情信息，对疫情进行防控，为政府疾控工作提供有力的数据支撑。
模板 普通肺结核密切接触者筛查登记表
彭水苗族土家族县普通肺结核密切接触者筛查登记表
病例姓名： 家庭详细住址： 工作或服务单位：
诊断时间： 年 月 日 诊断单位： 病例类型： 隔离时间： 年 月 日
说明：阳性体征打“√”，PPD平均直径：（长+宽）/2、结果判定“-/+/++/+++”，胸片结果（简单描述）：如浸润病灶、纤维化病灶、空洞病灶、钙化病灶等，职业：按照传染病报告的职业要求进行填写（注意学生和入托儿童），接触方式：同住家庭成员/有来往亲朋/有来往邻居/同事/其他（注明）
PPD注射时间： 年 月 日 时 观察时间： 年 月 日 时
注射人员签名： 观察人员签名：。
结核病患者随访表
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
生
活
方
式
吸 烟
1是支/天2否□
吸 烟
1是 支/天2否□
饮 酒
1是两/天2否 □
饮 酒
1是 两/天2否 □
体育锻炼
次/周分钟/次
体育ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ炼
次/周分钟/次
营养情况
1合理2基本合理3不合理□
营养情况
1合理2基本合理3不合理□
心理状况
1紧张2抑郁3焦虑4其他□
尿蛋白 尿糖
尿酮体 尿潜血
其他
尿 常 规
尿蛋白 尿糖
尿酮体 尿潜血
其他
痰 涂 片
痰培养
痰 涂 片
痰培养
X线胸片
X线胸片
其 他
其 他
用
药
化疗方案
化疗方案
依从性
1依从 □
2不依从
依从性
1依从 □
2不依从
初诊日期
治疗结果
1治愈2完成治疗3结核死亡
4非结核死亡5失败6丢失7迁出
8其他□
始治日期
医生签名
医生签名
3不合理 □
1合理2基本合理
3不合理 □
1合理2基本合理
3不合理 □
心理 调整
1紧张2抑郁□
3焦虑4良好
1紧张2抑郁□
3焦虑4良好
1紧张2抑郁□
3焦虑4良好
遵医 行为
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
其他相关检查
用
药
情
况
化疗方案
用法
1每日2 间歇□
1每日2 间歇□
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志愿者信息登记表（参考样表）备注：此表用于各省、地（市）、县（区）活动单位逐级填报。
省/市/县姓名性别年龄学历职业志愿者类别眉县营头镇张宏亮男男大学卫计人员个人眉县营头镇魏珍女男24 中专卫计人员个人眉县营头镇王航男男23 大专卫计人员个人眉县营头镇梁丽娟女男38 高中农业劳动者个人眉县营头镇吴鸽女男22 高中农业劳动者个人眉县营头镇王灵娥女男56 高中农业劳动者个人眉县营头镇许海霞女男37 高中农业劳动者个人眉县营头镇赵亚兵男男45 高中农业劳动者个人眉县营头镇张帆男男37 高中农业劳动者个人眉县营头镇李健男442高中农业劳动者个人附表2志愿者活动汇总表填报单位：总人数：2016 年新志愿者数：性别人数职业人数男行政管理 1女商业/服务业地域人数医务人员城镇教师农村工人年龄(岁)人数学生～18农业劳动者（从事农林牧渔工作） 1 18～49 其他专业技术人员和一般业务人员8 50～无业人员民族人数其他汉族汉开展活动形式活动次数其他网络文化程度人数现场小学讲座初中其他 5高中传播覆盖人群合计活动次数大学30人- 2 -硕士/博士30-100人其他100人以上1．此表用于各级汇总当年所有已开展的志愿者活动情况时填报。
2．填报数据均以汇总后人数或活动次数表示，包括开展了志愿者活动的以往志愿者（当年未开展活动的以往志愿者不计入在内）和当年新发动病开展了活动的志愿者。
3．传播活动形式：网络是以微博、微信等网络信息发布；现场是指面对面的人际交流和发放资料；讲座是举办讲座、小组讨论等；不是以上三种的活动形式计入其他。
4. 传播覆盖人数：以当年开展活动覆盖人数的合计数达到该规模的活动次数填报。
表1志愿者登记及活动记录表姓名汶岳昌国籍中国性别男年龄61 民族汉电话身份证件类型身份证证件号码现居住地地址陕西省眉县常兴镇汶家滩村学历□小学 初中□高中□大学□硕士/博士□其他职业类型□行政管理□商业/服务业□卫生计生人员□教师□工人□学生□农业劳动者（从事农林牧渔工作） 其他专业技术人员和一般业务人员□无业人员□退休□其他志愿者类别 个人志愿者□团队志愿者隶属团队的名称- 3 -电子邮件QQ号微博账号□新浪□腾讯□其他常用网络□人人网□开心网□土豆□优酷□维基百科□百度百科□大众点评□其他（请说明）志愿传播活动完成情况核心信息覆盖人群/人数/所在地区传播形式提交记录材料1 结核病概念、防治知识200 讲座、发放宣传资料宣传资料、照片2结核病的传播途径、防治措施50 播放音像资料照片345本人保证所填写内容完全属实，并承诺履行结核病防治志愿宣传员义务。
志愿者姓名：汶岳昌推荐单位:(由推荐单位填写,个人参加者不填写此项)马家卫生院防保科填表日期2016.10.18备注 1.身份证件类型：外国籍志愿者须填写护照。
中国内地志愿者须填- 4 -- 5 -附表1志愿者登记及活动记录表写中国居民身份证件。
中国香港和澳门特别行政区志愿者须填写港澳居民来往内地通行证。
中华台北志愿者须填写台湾居民来往大陆通行证。
2.志愿传播活动完成情况：（1） 核心信息：指开展的传播活动是针对哪一条或哪几条核心信息，请填写具体核心信息内容；（2） 覆盖人群/人数/所在地区：请具体填写开展的传播活动覆盖了哪些人群（例如大学生、某社区居民、某论坛/网络网友等）、覆盖的人数和覆盖人数所在的省、市、县、社区名称；（3） 传播形式：请填写传播活动是通过什么形式开展的（例如面对面讲座/小组讨论、发放宣传材料、网络信息发布等）；（4） 提交记录材料：请填写随报名表提交的传播活动记录材料（例如日记/博客、照片、录像、微博、网页截图、制作的宣传材料等）。
姓名 王丽 国籍中国性别女年龄 40民族汉 电话身份证件类型身份证证件号码现居住地 地址陕西省眉县常兴镇汶家滩村学历 □小学□初中 高中□大学□硕士/博士□其他职业类型行政管理 □商业/服务业□卫生计生人员□教师□工人□学生□农业劳动者（从事农林牧渔工作） □其他专业技术人员和一般业务人员□无业人员 □退休 □其他志愿者类别 个人志愿者□团队志愿者隶属团队的名称电子邮件QQ号微博账号□新浪□腾讯□其他常用网络□人人网□开心网□土豆□优酷□维基百科□百度百科□大众点评□其他（请说明）志愿传播活动完成情况核心信息覆盖人群/人数/所在地区传播形式提交记录材料1 结核病概念、防治知识200 讲座、发放宣传资料宣传资料、照片2结核病的传播途径、防治措施50 播放音像资料照片345本人保证所填写内容完全属实，并承诺履行结核病防治志愿宣传员义务。
志愿者姓名：推荐单位:(由推荐单位填写,个人参加者不填写此项)填表日期- 6 -- 7 -附表1志愿者登记及活动记录表备注1.身份证件类型：外国籍志愿者须填写护照。
中国内地志愿者须填写中国居民身份证件。
中国香港和澳门特别行政区志愿者须填写港澳居民来往内地通行证。
中华台北志愿者须填写台湾居民来往大陆通行证。
2.志愿传播活动完成情况：（5） 核心信息：指开展的传播活动是针对哪一条或哪几条核心信息，请填写具体核心信息内容；（6） 覆盖人群/人数/所在地区：请具体填写开展的传播活动覆盖了哪些人群（例如大学生、某社区居民、某论坛/网络网友等）、覆盖的人数和覆盖人数所在的省、市、县、社区名称；（7） 传播形式：请填写传播活动是通过什么形式开展的（例如面对面讲座/小组讨论、发放宣传材料、网络信息发布等）；（8） 提交记录材料：请填写随报名表提交的传播活动记录材料（例如日记/博客、照片、录像、微博、网页截图、制作的宣传材料等）。
姓名 罗松林 国籍中国性别男年龄 52民族汉 电话身份证件类型身份证证件号码现居住地 地址陕西省眉县常兴镇马家村学历 □小学□初中 高中□大学□硕士/博士□其他职业类型 行政管理□商业/服务业□卫生计生人员□教师□工人□学生□农业劳动者（从事农林牧渔工作）□其他专业技术人员和一般业务人员□无业人员□退休□其他志愿者类别□ 个人志愿者□团队志愿者隶属团队的名称电子邮件QQ号微博账号□新浪□腾讯□其他常用网络□人人网□开心网□土豆□优酷□维基百科□百度百科□大众点评□其他（请说明）志愿传播活动完成情况核心信息覆盖人群/人数/所在地区传播形式提交记录材料1 结核病概念、防治知识200 讲座、发放宣传资料宣传资料、照片2结核病的传播途径、防治措施50 播放音像资料照片345- 8 -- 9 -附表1志愿者登记及活动记录表本人保证所填写内容完全属实，并承诺履行结核病防治志愿宣传员义务。
志愿者姓名： 推荐单位:(由推荐单位填写,个人参加者不填写此项)填表日期备注1.身份证件类型：外国籍志愿者须填写护照。
中国内地志愿者须填写中国居民身份证件。
中国香港和澳门特别行政区志愿者须填写港澳居民来往内地通行证。
中华台北志愿者须填写台湾居民来往大陆通行证。
2.志愿传播活动完成情况：（9） 核心信息：指开展的传播活动是针对哪一条或哪几条核心信息，请填写具体核心信息内容；（10） 覆盖人群/人数/所在地区：请具体填写开展的传播活动覆盖了哪些人群（例如大学生、某社区居民、某论坛/网络网友等）、覆盖的人数和覆盖人数所在的省、市、县、社区名称；（11） 传播形式：请填写传播活动是通过什么形式开展的（例如面对面讲座/小组讨论、发放宣传材料、网络信息发布等）；（12） 提交记录材料：请填写随报名表提交的传播活动记录材料（例如日记/博客、照片、录像、微博、网页截图、制作的宣传材料等）。
姓名 杨海林 国籍中国性别男年龄 57民族汉 电话身份证件类型身份证证件号码现居住地地址陕西省眉县常兴镇杨家村学历□小学 初中□高中□大学□硕士/博士□其他职业类型□行政管理□商业/服务业□卫生计生人员□教师□工人□学生□农业劳动者（从事农林牧渔工作） 其他专业技术人员和一般业务人员□无业人员□退休□其他志愿者类别 个人志愿者□团队志愿者隶属团队的名称电子邮件QQ号微博账号□新浪□腾讯□其他常用网络□人人网□开心网□土豆□优酷□维基百科□百度百科□大众点评□其他（请说明）志愿传播活动完成情况核心信息覆盖人群/人数/所在地区传播形式提交记录材料1 结核病概念、防治知识200 讲座、发放宣传资料宣传资料、照片2结核病的传播途径、防治措施50 播放音像资料照片34- 10 -- 11 -附表1志愿者登记及活动记录表5本人保证所填写内容完全属实，并承诺履行结核病防治志愿宣传员义务。
志愿者姓名： 推荐单位:(由推荐单位填写,个人参加者不填写此项)填表日期备注1.身份证件类型：外国籍志愿者须填写护照。
中国内地志愿者须填写中国居民身份证件。
中国香港和澳门特别行政区志愿者须填写港澳居民来往内地通行证。
中华台北志愿者须填写台湾居民来往大陆通行证。
2.志愿传播活动完成情况：（13） 核心信息：指开展的传播活动是针对哪一条或哪几条核心信息，请填写具体核心信息内容；（14） 覆盖人群/人数/所在地区：请具体填写开展的传播活动覆盖了哪些人群（例如大学生、某社区居民、某论坛/网络网友等）、覆盖的人数和覆盖人数所在的省、市、县、社区名称；（15） 传播形式：请填写传播活动是通过什么形式开展的（例如面对面讲座/小组讨论、发放宣传材料、网络信息发布等）；（16） 提交记录材料：请填写随报名表提交的传播活动记录材料（例如日记/博客、照片、录像、微博、网页截图、制作的宣传材料等）。
姓名 杨栓乾 国籍中国性别男年龄57民族汉电话身份证件类型身份证证件号码现居住地地址陕西省眉县常兴镇杨家村学历□小学 初中□高中□大学□硕士/博士□其他职业类型□行政管理□商业/服务业□卫生计生人员□教师□工人□学生□农业劳动者（从事农林牧渔工作） 其他专业技术人员和一般业务人员□无业人员□退休□其他志愿者类别 个人志愿者□团队志愿者隶属团队的名称电子邮件QQ号微博账号□新浪□腾讯□其他常用网络□人人网□开心网□土豆□优酷□维基百科□百度百科□大众点评□其他（请说明）志愿传播活动完成情况核心信息覆盖人群/人数/所在地区传播形式提交记录材料1 结核病概念、防治知识200 讲座、发放宣传资料宣传资料、照片2结核病的传播途径、防治措施50 播放音像资料照片3- 12 -- 13 -附表1志愿者登记及活动记录表4 5本人保证所填写内容完全属实，并承诺履行结核病防治志愿宣传员义务。
志愿者姓名： 推荐单位:(由推荐单位填写,个人参加者不填写此项)填表日期备注1.身份证件类型：外国籍志愿者须填写护照。
中国内地志愿者须填写中国居民身份证件。
中国香港和澳门特别行政区志愿者须填写港澳居民来往内地通行证。
中华台北志愿者须填写台湾居民来往大陆通行证。
2.志愿传播活动完成情况：（17） 核心信息：指开展的传播活动是针对哪一条或哪几条核心信息，请填写具体核心信息内容；（18） 覆盖人群/人数/所在地区：请具体填写开展的传播活动覆盖了哪些人群（例如大学生、某社区居民、某论坛/网络网友等）、覆盖的人数和覆盖人数所在的省、市、县、社区名称；（19） 传播形式：请填写传播活动是通过什么形式开展的（例如面对面讲座/小组讨论、发放宣传材料、网络信息发布等）；（20） 提交记录材料：请填写随报名表提交的传播活动记录材料（例如日记/博客、照片、录像、微博、网页截图、制作的宣传材料等）。