避孕药具发放登记表
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计划生育药具管理报表说明分解
计划生育免费药具相关报表说 明及注意事项
安庆市计划生育药具管理站 2013年6月
1、《避孕药具使用情况报表》（市、县、乡、村 级）附表一
四级通用，村、居委会为第一级报送单位。 村、居委会（附表一）依据本级发放以及村、居委会宣传 活动折算汇总上报；镇街（附表一）依据本级发放、宣传 活动发放折算再加上各村、居委会上报报表数据汇总统计 上报 。 内容说明： (1) 、“使用单位”下面的合计指的是各个村发放品种的 “长期”、发放品种的”临时”合计，表右侧合是指所有 “长期”的合计，所有“临时”的合计。速效药：包括探 亲类和紧急避孕药（毓婷或诺爽），应统计为“临时”用 药人数。 (2) “长效药”包括长效口服药和注射剂；“外用药”包括 避孕膜、栓和凝胶。
2、避孕药具发放、随访登记表（村级） 附表二
B、避孕套随访用语： 未 见 异 常； 破裂；滑脱——（不良反应事件） 乳 胶 过 敏——（不良反应）。 （1）、避孕套不良反应事件： 破裂 ①使用不当破裂□ ②质量问题破裂□（须有效期内的拉伸、爆破及渗漏试验） 滑脱 ①使用不当滑脱□ ②大小不当滑脱□
2、避孕药具发放、随访登记表（村级） 附表二
（2）、避孕套不良反应： 乳胶过敏： 男方红肿□ 女方红肿□ 男方瘙痒□ 女方瘙痒（可伴有白带增多）□ 男方发炎□ 女方发炎□ 男方皮肤刺痛□ 女方皮肤刺痛□ 男方皮肤溃烂□ 女方皮肤溃烂□ C、探亲药随访用语（如：左炔诺孕酮片；醋酸甲地孕酮片 规格15×1） 未见异常； 漏服（准事件)； 漏服后出血（不良反应事件）； 不规则出血（副反应）； 类早孕反应（副反应）等。
（3）药具发放量，可以发1－3个月量。如果有 特 殊情况的（如某人要出去打工），可一次领取6个月量 （4）参加供应方式改革的地方可用《免费避孕药具供应 登记表》代替此表。 村、居委会：每年元月10日前，将上一年度使用的《避孕 药具发放、随访登记表》上报到乡级药具管理部门。 参加供应方式改革的地区可用《免费避孕药具供应登记表》 代替此表。 乡（镇、街道）级汇总此表，为各村级于每年元月10日前 上报的汇总表 。
安庆市计划生育药具管理站 2013年6月
1、《避孕药具使用情况报表》（市、县、乡、村 级）附表一
四级通用，村、居委会为第一级报送单位。 村、居委会（附表一）依据本级发放以及村、居委会宣传 活动折算汇总上报；镇街（附表一）依据本级发放、宣传 活动发放折算再加上各村、居委会上报报表数据汇总统计 上报 。 内容说明： (1) 、“使用单位”下面的合计指的是各个村发放品种的 “长期”、发放品种的”临时”合计，表右侧合是指所有 “长期”的合计，所有“临时”的合计。速效药：包括探 亲类和紧急避孕药（毓婷或诺爽），应统计为“临时”用 药人数。 (2) “长效药”包括长效口服药和注射剂；“外用药”包括 避孕膜、栓和凝胶。
2、避孕药具发放、随访登记表（村级） 附表二
B、避孕套随访用语： 未 见 异 常； 破裂；滑脱——（不良反应事件） 乳 胶 过 敏——（不良反应）。 （1）、避孕套不良反应事件： 破裂 ①使用不当破裂□ ②质量问题破裂□（须有效期内的拉伸、爆破及渗漏试验） 滑脱 ①使用不当滑脱□ ②大小不当滑脱□
2、避孕药具发放、随访登记表（村级） 附表二
（2）、避孕套不良反应： 乳胶过敏： 男方红肿□ 女方红肿□ 男方瘙痒□ 女方瘙痒（可伴有白带增多）□ 男方发炎□ 女方发炎□ 男方皮肤刺痛□ 女方皮肤刺痛□ 男方皮肤溃烂□ 女方皮肤溃烂□ C、探亲药随访用语（如：左炔诺孕酮片；醋酸甲地孕酮片 规格15×1） 未见异常； 漏服（准事件)； 漏服后出血（不良反应事件）； 不规则出血（副反应）； 类早孕反应（副反应）等。
（3）药具发放量，可以发1－3个月量。如果有 特 殊情况的（如某人要出去打工），可一次领取6个月量 （4）参加供应方式改革的地方可用《免费避孕药具供应 登记表》代替此表。 村、居委会：每年元月10日前，将上一年度使用的《避孕 药具发放、随访登记表》上报到乡级药具管理部门。 参加供应方式改革的地区可用《免费避孕药具供应登记表》 代替此表。 乡（镇、街道）级汇总此表，为各村级于每年元月10日前 上报的汇总表 。
避孕药具计划发放情况报表
湖南省避孕药具计划发放情况表
表 年（ 月） 填报单位（盖章）： 品名 复方左炔诺孕酮片 复方炔诺酮片 左炔诺孕酮炔雌醇（三相）片 复方醋酸甲地孕酮片 复方炔雌醇片 复方左炔诺孕酮滴丸 左炔诺孕酮片 炔诺酮滴丸 醋酸甲地孕酮片 双炔失碳酯片 左炔诺孕酮片(毓婷、诺爽） 左炔诺孕酮炔雌醚片 复方甲地孕酮注射液 复方庚酸炔诺酮注射液 狄波普维拉 壬苯醇醚栓 壬苯醇醚栓（妻之爱） 壬苯醇醚凝胶 壬苯醇醚膜 皮下埋植剂 炔雌醇片 避孕套 纳米银隐形避孕套 小计 品名 T铜宫内节育器 含铜宫腔型宫内节育器 活性r型宫内节育器 元宫药铜宫内节育器 花式宫内节育器 芙蓉宫内节育器 Vcu（带器） 规格 单位 现有库存 预计下月上环人数 需要数量 失败人数 备 注 规格 22片 22片 21片 22片 22片 22粒 15片 14粒 12片 12片 2片 12片 10支 10支 150mg 10粒 12粒 1支 10张 二根型 20片 号： 湘计生药统1表 制表机关：湖南省计划生育药具物资站 批准机关：湖南省计划生育委员会 批准文号：湘计生办函【2002】4号 单位 现有库存 发放人数 自购人数 需要数量 失败人数 板 板 板 板 板 板 板 板 板 板 板 板 盒 盒 支 盒 盒 盒 本 套 盒 备 注
49/52/55mm 只 60克 瓶
28/30/32mm 套 20/22/24mm 套 24/26/28mm 套 22/24/26mm 套 32mm 中 套 套
24/26/28mm 套
小计 合计 负责人： 填报人： 年 日
表 年（ 月） 填报单位（盖章）： 品名 复方左炔诺孕酮片 复方炔诺酮片 左炔诺孕酮炔雌醇（三相）片 复方醋酸甲地孕酮片 复方炔雌醇片 复方左炔诺孕酮滴丸 左炔诺孕酮片 炔诺酮滴丸 醋酸甲地孕酮片 双炔失碳酯片 左炔诺孕酮片(毓婷、诺爽） 左炔诺孕酮炔雌醚片 复方甲地孕酮注射液 复方庚酸炔诺酮注射液 狄波普维拉 壬苯醇醚栓 壬苯醇醚栓（妻之爱） 壬苯醇醚凝胶 壬苯醇醚膜 皮下埋植剂 炔雌醇片 避孕套 纳米银隐形避孕套 小计 品名 T铜宫内节育器 含铜宫腔型宫内节育器 活性r型宫内节育器 元宫药铜宫内节育器 花式宫内节育器 芙蓉宫内节育器 Vcu（带器） 规格 单位 现有库存 预计下月上环人数 需要数量 失败人数 备 注 规格 22片 22片 21片 22片 22片 22粒 15片 14粒 12片 12片 2片 12片 10支 10支 150mg 10粒 12粒 1支 10张 二根型 20片 号： 湘计生药统1表 制表机关：湖南省计划生育药具物资站 批准机关：湖南省计划生育委员会 批准文号：湘计生办函【2002】4号 单位 现有库存 发放人数 自购人数 需要数量 失败人数 板 板 板 板 板 板 板 板 板 板 板 板 盒 盒 支 盒 盒 盒 本 套 盒 备 注
49/52/55mm 只 60克 瓶
28/30/32mm 套 20/22/24mm 套 24/26/28mm 套 22/24/26mm 套 32mm 中 套 套
24/26/28mm 套
小计 合计 负责人： 填报人： 年 日
2022年免费提供避孕药具服务项目绩效考核评分标准
缺一项扣1分，扣完为止。
质量管理 （35分）
养护记录 环境控制
有库存药具养护检查记录，记载供货单位、数 量、品名、规格、批准文号及产品批号、生产 企业、有效期、存货地点、处理意见（一季度 养护一次）
配备干湿温度计，有温度监测记录。膜剂、栓 剂、凝胶0-20摄氏度、其他0-30摄氏度、湿度 45%-75%
扣完为止
现场查看，无库房、库房面积 5 不够或无药具柜不得分（镇级
2分，村级2分）
考核项目
考核内容
标准 分
考核办法
有避孕药具入库质量验收登记表，记载供货单 收验货记录 位、数量、到货日期、品名、规格、批准文号
及产品批号、生产企业、有效期、验货结论
现场查看登记资料，无记录不 8 得分，记录不规范、不完善每
2022年免费提供避孕药具服务项目绩效考核评分标准
被考核单位
得分：
考核项目
考核内容
标准 分
考核办法
考核结果
实得 分
岗位 设有避孕药具管理人员及科室。
2
现场查看，无科室及人员不得 分
组织管理 （20分）
制度
建立健全避孕药具管理工作制度、质量管理制 度、发放管理制度、仓储管理制度、计划生育 药具不良反应监测报告制度（镇、村）、药具 管理人员岗位职责
现场查看登记资料，无记录不 7 得分，记录不规范、不完善每
缺一项扣1分，扣完为止
现场查看及查看登记资料，无 2 干湿温度检测设备扣1分，无
干湿温度控制设备扣1分
三色管理分类码放整齐（合格区、待发区为绿 药具摆放 色，待验货、退货区为黄色，不合格区为红
色）
药具品种 3个品种以上
药具 无过期、失效、损毁药具
随访服务
质量管理 （35分）
养护记录 环境控制
有库存药具养护检查记录，记载供货单位、数 量、品名、规格、批准文号及产品批号、生产 企业、有效期、存货地点、处理意见（一季度 养护一次）
配备干湿温度计，有温度监测记录。膜剂、栓 剂、凝胶0-20摄氏度、其他0-30摄氏度、湿度 45%-75%
扣完为止
现场查看，无库房、库房面积 5 不够或无药具柜不得分（镇级
2分，村级2分）
考核项目
考核内容
标准 分
考核办法
有避孕药具入库质量验收登记表，记载供货单 收验货记录 位、数量、到货日期、品名、规格、批准文号
及产品批号、生产企业、有效期、验货结论
现场查看登记资料，无记录不 8 得分，记录不规范、不完善每
2022年免费提供避孕药具服务项目绩效考核评分标准
被考核单位
得分：
考核项目
考核内容
标准 分
考核办法
考核结果
实得 分
岗位 设有避孕药具管理人员及科室。
2
现场查看，无科室及人员不得 分
组织管理 （20分）
制度
建立健全避孕药具管理工作制度、质量管理制 度、发放管理制度、仓储管理制度、计划生育 药具不良反应监测报告制度（镇、村）、药具 管理人员岗位职责
现场查看登记资料，无记录不 7 得分，记录不规范、不完善每
缺一项扣1分，扣完为止
现场查看及查看登记资料，无 2 干湿温度检测设备扣1分，无
干湿温度控制设备扣1分
三色管理分类码放整齐（合格区、待发区为绿 药具摆放 色，待验货、退货区为黄色，不合格区为红
色）
药具品种 3个品种以上
药具 无过期、失效、损毁药具
随访服务
计划生育药具发放村站督导记录
存在问题及整县XX卫生院村卫计室计划生育避孕药具工作督导记录
被督导单位： 督导项目 基本情况 当前发放避孕药具 服药 盒。 村 督导时间： 督导内容 人，其中发放避孕套 只， 药膜 盒，药栓 盒，口
1、是、否统一使用村级计划生育药具表册。 2、表册内容填写是、否规范完整。 3、药具发放是否登记，随访记录是、否真实完整。 4、是、否完成随访工作；是、否签订知情同意书。 计划生育药具管理工作 5、计划生育相关制度是、否上墙。 6、是、否对当前计划生育药具免费发放进行宣传。 7、是、否每月按时参加例会。 8、是、否做好例会、培训记录。
街道社区计划生育软件资料填写要求
街道社区计划生育软件资料填写要求一、社区常住人口资料的填写要求（一）社区台帐的填写：台帐是日常工作手册，是在上级计生部门指导下，由社区计生工作人员填写。
社区计生工作人员要将平时工作中发现的各种计划生育信息及时、准确的记录上去，需要在台帐中记录的信息有：基本情况、结婚、怀孕、出生、避孕节育、人口变动、处罚及领证、生育证的发放八类信息。
台帐填写的总体要求：不能有错、缺、漏项，不能有涂改，不能用铅笔填写等。
每年的年初，也就是公历年度的元月份启用新台帐，在记录新年度所发生的各类信息之前，首先要做好一些信息的过录工作，一是基本情况需过录。
过录上一年度末的数字（注：新台帐基本情况只有2页，基本情况可以不过录），二是表三，上年度怀孕未生育的要过录，三是表八，上年度持生育指标未生育人员要过录。
同时对每月上报的信息用红笔画线，以示上报。
注意事项：填写不能有逻辑错误，重点是表二结婚登记表、表三怀孕登记表、表八生育证发放登记表的填写。
具体填写要求如下：1、首页基层单位基本情况填写。
区、街道、社区、居民组的名称、总人口数，专干姓名、启用年月以及有关数字按照报表数字如实填写，不能漏填或错填。
2、表一基本情况表的填写。
第一面是填写上年末的计划生育基本情况，按照上年12月末的数字如实填写，既有时点数又有时期数（例如：期末总人口、育龄妇女数、领光荣证数及常住人口已婚育龄妇女节育情况是时点数，女性初婚、出生总数是时期数），填写时要注意表内各小项之间的逻辑关系，不能有逻辑错误，比如：常住人口已婚育龄妇女节育情况栏无孩妇女合计等于节育小计与无措施之和；节育小计等于男扎、女扎、上环、皮埋、服药、避孕套与其他之和；已婚育龄妇女合计等于无孩妇女、一孩妇女、二孩妇女、多孩妇女之和。
第二面是填写当年第一季度报表数，使用方法同上，依次类推，直至12月末为止。
（注：如新购台帐基本情况只有2页，上年度基本情况可以不过录，首页就直接填写公历年度第一季度数字）。
计划生育村级资料操作要求
计划生育村级资料操作要求一、工作手册（一）工作手册填写要求1、工作手册由村专干本人操作，不许替代，一个人的笔迹，字迹工整，不能有涂改的地方，填写规范，符合逻辑。
若手册中某格某项的内容未涉及到本村，则不需划横线或“O”，即“—”或“O”。
2、凡是工作手册中规定的要填的内容，各村务必填写，不能空格，并且相同内容不能打省略号，即“……”。
（二）工作手山相关表格的填写1、工作手册表1即人口与计划生育基本情况统计表：（1）要填户籍城镇居民人数、常住流入人数，其余21个村不填此格，空着。
（2）出生人口是08年10月起至09年9月30日期内出生人数，不含上年或往年出生09年年度上报补报人数。
（3）女性初婚人数：上年是指08年10月起至09年9月30日上报的初婚人数（09年工作手册表5可以查此人数）。
（4）流动成年育龄妇女是指流出跨县（市）的18至49周岁的成年育龄妇女，流出人数是指成年育龄妇女外出的人数。
八银村还要填流入人数栏的相关项目2个和查验婚育证明人数，其余21个村不填流入人数情况栏，此项内容空着不填。
2、工作手册表2即孕育及避孕情况分月统计表：（1）此表在孕和出生人数是先用铅笔填写，至2010年10月6日前用碳水笔填写。
（2）在孕人数：此栏的某月在孕人数以工作手册表4（怀孕情况登记表）的某月的怀孕人数相同，但是表4的每一个怀孕对象的孕情要推算准确。
例：表4的09年12月份栏的怀孕人数是7人（包含在家怀孕一孩，返乡时已还孕的一孩，在家怀孕二孩，在外务工生育及怀孕二孩），则表2的12月份栏的在孕人数也是7人。
但是从表4计算某月怀孕对象人数要排除在外务工新婚生育一孩的对象，若新婚对象在返乡时某月已怀孕，就从返乡的某月开始计算怀孕人数。
（3）当月出生人数要按照出生情况调整后的村级报告单（2010年度）上的出生情况汇总，不能出差错。
（注明：必须是婴儿出生时间调整后的报告单，即出生申报要及时，是某月出生就要调到某月的报告单上）（4）当月采取避孕措施情况是指当申报的当年、上年或往年出生对象的落实措施人数。
[精品]避孕药具质量管理及常用工作表格的填写说明
![[精品]避孕药具质量管理及常用工作表格的填写说明](https://img.taocdn.com/s3/m/c7cde429102de2bd970588bb.png)
❖计划生育药具质量信息报告表
发生质量问题及时记录，按发生时间顺序填写 此表；逐级汇总后报国家药具中心。
发现环节填写：储运、发放、使用、检查 发现人：使用者、养护员、质检员、发放员 “质量信息”包括储运环节、使用环节、检查
环节等方面的质量信息。
❖计划生育药具严重不良反应个例报告表
乡级起报，一例一报
生殖健康、群众需求、市场经济、法制化道路 对计划生育药具质量监督工作提出了新的要求。
质量保证是实现优质服务的前提。 质量管理工作必须实现法制化、规范化和 标
准化，成为服务群众，实现人人享有生殖健康 权力的保障。
LdO gRjVmY q!t&w- z1C4G7 JbMePh TkWnZr $u(x+A 2E5H8K cNfRiU lXp#s% v)y0C3 F6IaLd OgSjVn Yq!t*w -z1D4G 7JbMeQ hTkWoZ r$u(x+ B2E5H9 KcNfRi UmXp#s &v)y0C 3F7IaL dPgSjV nYq$t* w-A1D4 G8JbNe QhTlWo Zr%u(y +B2E6H 9KcOfR jUmXp! s&v)z0 C3F7Ia MdPgSk VnYq$t *x-A1D 5G8JbN eQiTlW o#r%u( y+B3E6 H9LcO fRjUmY p!s&w) z0C4F7 JaMdPh SkVnZq $u*x-A 2D5G8K bNeQiT lXo#r% v(y+B3 E6I9Lc OgRjUm Yp!t&w )z1C4F 7JaMeP hSkWnZ q$u*x+ A2D5D5 H8KbNf QiUlXo #s%v(y 0B3F6I 9LdOgR jVmYq! t&w-z1 C4G7
避孕药具发放登记表
避孕针（如：复方甲地孕酮注射液； 复方庚酸炔诺酮注射液 ）随访用语：
未见异常； 恶心、头晕、乳胀； 月经周期缩短； 经量减少； 不规则出血； 闭经等
外用药随访用语：
未见异常； 局部瘙痒、疼痛； 男方局部瘙痒、疼痛； 尿急、尿频等。
谢谢大家
谢谢观看！ 2020
，要填写完整。发生药具调入、发放时，产地和批号栏对应逐笔 登记。结存栏内逐笔填写的是每次发生调入和发放后本品种药具 结存数量。每个品种按最小单位填写。 • 各级报表中凡有以上各项内容的，均照此填写。
• （2）随访情况一栏村级发放员发放药具时对上次药 具使用情况进行询问，如有不良反应和不适症状的要 填写清楚，使用正常填写“使用正常”。领药人签名 一定要本人签名。如果此人不再使用药具应在备注栏 内注明原因。首次使用不记录随访情况。
• （5）如果有宣传填写本级单位名称，经办人签名。
• （6）城区社居委对驻地单位和发放点发放药具可使 用本表。
• 各类报表的上报时间(不包括避孕药具 购调存报表和需求计划表)：
• 半年报（上年度10月1日—本年度3月 31日）：村报乡4月5日前,乡报县4月 10日前，县报市4月20日前。
• 全年报（上年度10月1日—本年度9月 30日）：村报乡10月5日前,乡报县10 月10日前，县报市10月20日前。
部分。
• (7) “长期”系指连续使用该药具避孕时间超过12个 月者，为时点数；“临时”系指在一个统计年度内使 用该药具避孕时间不超过11个月者，为时期数。
• 城市供应方式改革可统计为长期使用人数，计算方式 为品种的标签使用量除标准人份量，不得有小数。
• (8) “宫内节育器”和“皮下埋植剂”系指在一个统 计年度内的实际使用免费发放IUD数，不是规统报表 的上环人数。
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• （2）随访情况一栏村级发放员发放药具时对上次药 具使用情况进行询问，如有不良反应和不适症状的 要填写清楚，使用正常填写“使用正常”。领药人 签名一定要本人签名。如果此人不再使用药具应在 备注栏内注明原因。首次使用不记录随访情况。 • （3）药具发放量，可以发1－3个月量。如果有特殊 情况的（如某人要出去打工），可一次领取6个月量 （4）参加供应方式改革的地方可用《免费避孕药具 供应登记表》代替此表。
• 4.避孕药具发放登记表（乡级） 表三 • （1）按药具品种进行登记，不同品种、不同规格、 不同产地、不同批号用不同表进行登记。 • （2）页眉填写年份，在品名栏填写本品名称。规格 是避孕套则填写XXmm,针剂、IUD也是如此，注明单价 、单位和产地。 • （3）“调入”指从上级领取的药具；“发放”指发 放给辖区内的下级单位或发放点；“结存”记录每次 调入、发放后的结存数。 • （4）此表按时间顺序进行填写，无论调入、发放、 上年度本年度结存要在批号栏逐笔登记批号，必须一 笔一记，及时记帐。 • （5）如果有宣传填写本级单位名称，经办人签名。 • （6）城区社居委对驻地单位和发放点发放药具可使 用本表。
（ 2）、避孕套不良反应： 乳胶过敏： 男方红肿□ 女方红肿□ 男方瘙痒□ 女方瘙痒（可伴有白带增多）□ 男方发炎□ 女方发炎□ 男方皮肤刺痛□ 女方皮肤刺痛□ 男方皮肤溃烂□ 女方皮肤溃烂□
探亲药随访用语（如：左炔诺孕酮片；醋酸 甲地孕酮片 规格15×1） 未见异常； 漏服（准事件)； 漏服后出血（不良反应事件）； 不规则出血（副反应）； 类早孕反应（副反应）等。
有关填报避孕药具报表帐册的几点说明 1.参加供应方式改革的社(居)委应设有: • (1)避孕药具使用情况报表（表一) 为半年报、全年报，此表一式两份，1份 留存，1份上报到乡级计生办。 • (2)免费避孕药具供应登记表 • (3)免费避孕药具供应证登记表 • (4)避孕药具进发存分类明细帐 应分品种、规格、批号、产地、单价填写。 • 如果城市社（居）委对驻地单位发放药具
• 各类报表的上报时间(不包括避孕药具 购调存报表和需求计划表)： • 半年报（上年度10月1日—本年度3月 31日）：村报乡4月5日前,乡报县4月 10日前，县报市4月20日前。 • 全年报（上年度10月1日—本年度9月 30日）：村报乡10月5日前,乡报县10 月10日前，县报市10月20日前。
2006年,省人口计生委下文,规 范了药具业务统计报表，各级计 划生育药具管理应设置的帐表册 如下：
• 1.村(社居委)级 (2表) (1)避孕药具使用情况报表（表一) • 为半年报、全年报，此表一式两份，1份留存， 1份上报到乡级药具管理部门。 • (2)避孕药具发放、随访登记表(表二) • 每年元月10日前，将上一年度使用的《避孕药 具发放、随访登记表》上报到乡级药具管理部 门。 • 参加供应方式改革的地区可用《免费避孕药具 供应登记表》代替此表。
• (7) “长期”系指连续使用该药具避孕时间超过12个 月者，为时点数；“临时”系指在一个统计年度内 使用该药具避孕时间不超过11个月者，为时期数。 • 城市供应方式改革可统计为长期使用人数，计算方 式为品种的标签使用量除标准人份量，不得有小数 。 • (8) “宫内节育器”和“皮下埋植剂”系指在一个统 计年度内的实际使用免费发放IUD数，不是规统报表 的上环人数。 • (9)本表一式二份，1份留存，另一份上报上一级药 具管理部门。填表单位要盖章。要有负责人、填报 人签名和填写填报日期。 • 宣传或零星发放的全归入临时用药人数内，人（表二）
• 此表格内容有发放、随访以及每个药具品种的调入和发出记录。 村级药管员可以随时掌握本村药具使用、结存情况。 • （1）按药具品种进行登记，不同品种、不同规格、不同产地、 不同批号用不同表进行登记；在发放时以先批号先发出原则，日 期按药具调入、发放（临时和长期）时间顺序进行填写。 • “品名”：填写化学名称，如“复方左炔诺孕酮片”等； • “规格”：填写药具的含量（重量、装量）或大小、型号等； • “单位”：填写最小单位。 • “调入”填写上级调入本品种药具的数量，发放栏内有4项内容 ，要填写完整。发生药具调入、发放时，产地和批号栏对应逐笔 登记。结存栏内逐笔填写的是每次发生调入和发放后本品种药具 结存数量。每个品种按最小单位填写。 • 各级报表中凡有以上各项内容的，均照此填写。
短效口服避孕药（如：21+7）随访用语： 未见异常； 漏服（准事件）； 漏服后出血（不良反应事件）； 经间期点滴出血（副反应）； 类早孕反应等（副反应）。
避孕套随访用语：
未 见 异 常； 破裂；滑脱——（不良反应事件）
乳 胶 过 敏——（不良反应）。
（1）、避孕套不良反应事件： 破裂 ①使用不当破裂□ ②质量问题破裂□（须有效期内的拉伸、 爆破及渗漏试验） 滑脱 ①使用不当滑脱□ ②大小不当滑脱□
避孕针（如：复方甲地孕酮注射液； 复方庚酸炔诺酮注射液 ）随访用语： 未见异常； 恶心、头晕、乳胀； 月经周期缩短； 经量减少； 不规则出血； 闭经等
外用药随访用语： 未见异常； 局部瘙痒、疼痛； 男方局部瘙痒、疼痛； 尿急、尿频等。
谢 谢 大 家
(4)避孕药具需求计划表：
• 药具需求计划的编报是药具供应、发放的重要环节。 乡级是编报药具需求计划的最初级。 编制药具需求计划的主要依据： • ①各村级上报正在使用的药具实际人数与使用品种； • ②通过了解，预测下年度新增加或减少的使用药具人 数与使用品种； • ③预测临时性使用药具的人数与使用品种； • ④考虑到药具的库存量。 乡级应于7月底前将编制好的下一年度药具需求计 划上报到县级药具管理部门。
应该填写《避孕药具发放登记表》(表三)。
2.避孕药具使用情况报表（表一) ：
• (1)速效药：包括探亲类和紧急避孕药（毓婷或诺爽）， 应统计为“临时”用药人数。 • (2) “长效药”包括长效口服药和注射剂；“外用药”包 括避孕膜、栓和凝胶。 • (3)凡是放置的宫内节育器和皮下埋植剂是由县（区）或 乡（镇）计划生育服务机构免费提供的，都应统计在内 • (4)本表起报点为村（居委会）级，统计单位为人（次） 。按统计年度上报，分为半年报和全年报。半年报时间 是指公历年上年10月---本年度的3月底；全年报时间是 指公历年上年的10月---本年度的9月底。 • (5)“序号”为使用单位序号。 • (6) “使用单位”包括所辖下级单位和本单位零星发放的 部分。
2.乡（镇、街道）级：（4表）
(1)避孕药具使用情况报表（表一) • 为半年报、全年报，此表一式两份，1份留存， 1份上报到县（区）级药具管理部门。 • (2)避孕药具发放、随访登记表（表二) • 此表为各村级于每年元月10日前上报的汇总表 • (3)避孕药具发放登记表(表三) • 城市社居委对驻地单位和发放点发放药具也使 用本表