生物药物免疫原性评价的FDA意见综述PPT课件

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药物的免疫原性分析方法浅析

摘要：药物的免疫原性评价是临床安全性评价的重要组成部分，药物引起的

抗体反应会影响药动学、药效或毒性反应。ADA的产生会缩短或延长药物半衰期，改变药物在体内的生物分布。免疫原性的分析在复杂的血清基质中进行，涉及到

多学科多领域。分析方法及检测水平也存在不一致的情况，需要规范实验操作，

提高检测的有效性。免疫原性评价是药物开发阶段中安全与疗效评价的需要，也

是申报提交的关键要素。开发有效的免疫原性检测方法意义重大。

关键词：免疫原性，MRD，方法学验证

正文

免疫原性通常是指治疗性蛋白和/或代谢物诱发其自身或相关蛋白的免疫应

答或免疫相关事件的能力。一般分子量越大免疫反应越强。分子量低于4000时

一般不具有免疫原性，在4000到10000之间时具有弱免疫原性，分子量大于10000时具有强免疫原性。但是也有例外要根据物质的结构决定。免疫原性分析

必须在临床前和临床阶段均开展。具有免疫原性的物质可能诱发机体产生有害的

免疫反应，甚至威胁生命。

免疫原性评价需要有效特异的检测方法。在临床前便需要确定检测方式，在

方法的设计、开发和验证中需要严格控制各环节。临床前和临床中样本的检测需

使用经过严格验证的方法进行检验。目前应用较广泛的是平台主要包括ELISA、ECL、RIA和SPR。检测方法一般为夹心法、间接法或直接法。

免疫原性方法学的开发要考虑多种因素，主要包括反应模式的选择、包

被抗原浓度的选择、包被条件的选择、封闭条件的选择、样品稀释液的选择、最

小稀释度（MRD）的选择、酶稀释液的选择、显色液时间的选择以及各条件的孵

抗体药物的免疫原性

随着精准医学时代的到来，单克隆抗体药物因其高度的特异性和有效性成为生物类药物治疗的热点。随着单抗类药物的种类增多及广泛的应用，与其相关的免疫原性问题也逐渐浮出水面。对病人来说，免疫原性影响了药物的安全性和有效性、甚至会因为ADA和内源蛋白交叉给病人带来致命的新疾病；对企业来说，研发风险大大增加、如果到了临床开发后期才发现ADA问题，会损失惨重；对药监部门来说，免疫原性也成为头等大事，所有生物药上市前必须有免疫原性评价来确保药物的安全性和有效性。

抗药抗体 (Anti-drug antibody, ADA)是抗体药物免疫原性评价的主要方式。ADA的形成可以分为与患者相关的因素和与药物相关的因素。

患者相关因素包括：

1．遗传因素：病人ADA出现和病人当时的免疫状态，主要组织相容性和人类白细胞抗原等位基因的差异相关。ADA的形成主要机制是T细胞依赖的，有研究显示病人带有HLA-DRb-11, HLA-DQ-03, HLA-DQ-05等位基因，更易产生ADA；另外，不同人种，遗传背景的差异，导致其对同一种药物的ADA产生也可能是不同的。

2．患者疾病状态：

•例如有无过往的微生物和病毒感染史；ADA形成率也受个体免疫反应性的影响。

•儿童与成人差异：单克隆抗体的免疫原性可能与年龄有关，即儿童的蛋白质周转率与成人不同，这可能导致观察到的免疫原性不同，例如用于治疗幼年关节炎的抗体与同等剂量的类风湿关节炎的抗体相比。

•疾病相关因素也强烈影响免疫原性。

•先前接触过类似或相关的单克隆抗体也会影响免疫原性。

快来看看我们国家自己的《药物免疫原性研究技术指导原则（征求意见稿）》

快来看看我们国家自己的《药物免疫原性研究技术指导原则

（征求意见稿）》

虽然姗姗来迟，但是我们国家自己的免疫原性研究技术指导原则终究还是来了。相信各位医药界同仁们都翘首以盼很久了。白天看到朋友圈这个消息小欣就兴奋不已，终于我们有了自己的免疫原性指导原则。也很高兴自己在其中也起到了一定的作用。

晚上回到家就迫不及待的品读起来。（跟大家说一下，基因治疗的免疫原性那篇我没忘，只是写的一直都不满意，这篇先插个队）CDE发布的这个《药物免疫原性研究技术指导原则（征求意见稿）》可谓根正苗红，出自CDE就天然带着不凡的影响力。通读下来发现全文结合了很多CDE审评的实践经验，也有了我们国家自己在免疫原性上的思考，不再简单是对某一篇国外指导原则的翻译（这也从侧面说明了我们国家的生物药发展给我们监管机构带来的挑战及推动），行文方面比小欣翻译的FDA指导原则可读性要强不少。绝对要给个大大的赞。

接下去就让小欣带大家看看《药物免疫原性研究技术指导原则（征求意见稿）》里面讲了些啥，跟FDA免疫原性指导原则的差异部分以及对我们实际工作带来的影响。

“概述”部分

与FDA的指导原则相比有几处值得注意的地方

1，第4行，在免疫原性定义中加入了药物代谢物的描述，这个描述显然比FDA指导原则的适用面要更广的，但是小欣建议是否能给出一个范例，这样能让大家更好的理解这个代谢物如何考量。

2，第9行，在免疫原性影响描述里，加入了细胞因子释放综合征的考量。这显然是和第11行体液免疫，第14行细胞免疫相呼应的。这3处描述可以说一下就把免疫原性的概念给丰富了起来。要知道FDA的指导原则更多的只是局限在抗药抗体的检测上。

生物细胞免疫疗法ppt课件

者将达到大约1500万人。严重威胁人类健康。发病率死亡率在逐年增高，成为我国居民死亡原因首位。
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免疫细胞生物治疗的发展史:
▲始于1889年，迄今已有100余年。 ▲20年前一些发达国家已经用于临床治疗。 ▲2002年世卫组织（WHO）发布了生物细胞疗法。 ▲我国是2003年用于临床。 ▲2009年3月我国卫生部审核批准〞自身免疫细胞治疗技术
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CIK细胞的特点
ü 高增殖活性
加入细胞因子后迅速增殖，在培养第1115天增殖曲线达顶峰；CD3+CD56+细胞增加；
ü 高细胞毒力
CIK细胞对肿瘤细胞的抑制指数为1.5-3.5， LAK细胞为0.5-1.5； ü杀瘤作用谱广泛，非MHC限制性
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CIK细胞的作用机制
CIK细胞
▲ 3、通常在进行体细胞免疫治疗前，要降低肿瘤负荷。 ▲ 4、体细胞免疫治疗联合抗肿瘤的细胞因子，抗肿瘤抗体，
生物靶向药物能取得更好的疗效。
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DC/CIK细胞治疗的适应症
◆手术后的患者：适用于术后不愿化疗、术后基本情况较差不能忍受化疗的患者，如肺腺癌，胃癌、结肠癌、食道癌等消化道肿瘤、肾透明细胞癌、恶性黑色素瘤，可防止肿瘤转移复发。
3. 总疗程：2 DC + 2 CIK+2 DC-CIK 总疗程约为16天。 4. 重复治疗：如患者条件许可，第一年以每3-6个月重复一

生物药物免疫原性评价的FDA意见综述

Expectations for Immunogenicity Assessment
Phase dependent assay development Have assays validated prior to testing clinical phase 3 study samples For 351 (k) start discussions early concerning study design Crucial to have appropriately stored study samples
• Discusses immunogenicity assays in context of 351(k) pathway
•
Guidance (2017): Considerations in Demonstrating Interchangeability to a Reference Product
• Assays are critical when neutralizing immunogenicity poses a high-risk therefore real time data concerning patient responses are needed
– Part of risk mitigation – Preliminary validated assays should be implemented early (preclinical and phase I)

【PPT】从法规看生物类似药循证积累的必经之路

• • WHO 2009年发布《生物类似药审评指南》
EMA2005年出台《生物仿制药指导原则》
•
2014年4月发布《关于包括重组人胰岛素和胰岛素类似物在内的生物类似医药产品的临床与非临床发展指南》
•
•
FDA 2014年7月发布《证明与参照药具有生物相似性的科学考虑》、《证明与参照药具有生物相似性的质量考虑》 2017年1月发布《生物制剂的非专利名称》、《生物类似药可互换性草案指南》
• 重组甘精胰岛素等剂量转换为原研甘精胰岛素后，3例T2DM患者的血糖波动更小，血糖控制更平稳
病例一
病例二
重组甘精胰岛素与原研甘精胰岛素转换治疗前后5点/7点血糖谱比较
病例三
张霞, 等.重组甘精胰岛素等剂量转换为原研甘精胰岛素实现血糖更佳控制的3例2型糖尿病患者病例分析. 药品评价 2017,14(5):21-26
成分可能不同生物活性可能不同吸收性能有所不同纯度差异可能影响免疫原性需要进行药效学研究建立生物相似性
生物类似药
Richard O. Dolinar, et al. J Diabetes Sci Technol. 2014,8(1): 179–185
生物类似药的上市需满足更高标准
• 多种胰岛素生物类似药在相应的生物类似药法规颁布之前已投入市场
法规对生物类似药的指引之途

2019版FDA免疫原性指导原则解读

经过指导原则发布后的仓促初读，已经梗概了此次正式版的重要变化内容。相信大家还是想更加详细的了解正式版和Draft版的变化细节。现对两个版本的变化进行系列解读，希望能给业内同仁提供有用的信息。

一、标题部分：

从“Assay Development and Validation for Immunogenicity Testing of Therapeutic Protein Products”变成了“Immunogenicity Testing of TherapeuticProtein Products —Developing and Validating Assays for Anti-Drug AntibodyDetection”

解读：语句描述进行了调整，重点从Draft版的方法调整到了新版的免疫原性检测上。新的标题覆盖面更广，而且跟FDA现有的另2篇关于免疫原性的指导原则从标题上的一致性更好了。从这个标题大有可以写一个系列的可能性了。

二、发行部门部分：

去掉了“Center for Devices and Radiological Health (CDRH) ”

解读：原因不明，不敢妄加揣测。

三、Introduction部分

P5第一段第一句中，描述从“validation of immune assays”改为“validation of assays”

解读：新描述更加准确，更好的涵盖了cell-based assay。正式版在行文方面更加的严谨。*类似的单词调整全文很多，不一一列举，仅解读重点部分。

FDA药物申报流程及一带一路国家药物注册流程.ppt

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新药申请
样品及标签四份下列各样品：药物，药品，试验空白样品药品包装存档用副本必须包括三份在药物的制造化学、制造方法、及分析控制手段部分的分析方法和分析对样品的描述 12份药品标签或4份标签草案
病例报告包含第二期、第三期临床试验的每一个病人的病例报告每一个已死亡和因不良反应退出临床试验对象的病例报告
报资料须按模块1-5的格式申报，对申请文件编写规范的要求较为严格，对草药药品质量研究的要求极为严格，几乎完全等同于化学药品。模块1-5分别为：地区性行政管理资料，研究内容概要和综述，质量研究报告，非临床研究报告，临床研究报告。模块1有地区特异性，模块2-4则是在各地区相同、统一的。
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• 修改临床试验蓝本
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临床试验申请（遵循标准）
ICH由欧盟、美国、日本三方成员国发起，并由三方成员国的药品管理当局与三方成员国的制药企业管理机构为主要成员组成。
由于ICH GCP指南比FDA GCP法规/指南在特定的领域更具体，通常明智的建议是公司应将 ICH GCP标准用于临床研究，这就意味着遵从国际法规。
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a.评价单药
b.复方制剂是否存在以下风险（PK/PD..）
没有
有
d.仅限于代谢的相互作用？
否
e.首先是进行体
外代谢研究
g.建议进行相关毒理研究

浅析影响生物药物免疫原性的一些因素

许多生物药物在动物体内具有免疫原性，一般而言对动物呈现强免疫原性的药物对人也具有免疫原性，因此在生物药研发时需要进行免疫原性试验，以评估药物的安全性。对于患者来说免疫原性容易影响药物的安全和有效性，甚至会因为抗药物抗体ADA和内源蛋白交叉给患者带来致命的新疾病。而对于研发企业来说免疫原性试验设计合理，预测手段较好，可以避免到临床阶段才发现问题而带来的研发风险及损失。

生物药物免疫原性属于生物药物特殊毒性中的一种，生物药物刺激机体免疫细胞活化、增殖、分化，最终产生免疫效应物质抗体和致敏淋巴细胞的特异性免疫反应。例如抗体药物，在单次或多次给药后动物体内可产生针对抗体药物的抗体，引发人抗鼠抗体反应或人抗人抗体反应，可以降低药物的有效性或产生一系列不良后果，如注射部位局部反应或轻度及致命性全身反应。

为了尽可能避免免疫原性引起的药物增强消除的风险，研制生物药物时，应采用各种计算机、体外和临床前工具在早期研发阶段对候选药物进行免疫原性试验，来预测候选药物对人体的免疫原性强弱。美迪西生物分析部提供全面符合FDA/CFDA GLP的生物分析服务，以支持小分子药物、大分子药物、生物技术药物、疫苗和生物标记物的筛选与开发，及其临床前研究和临床研究。

免疫原性与生物分子大小、生物化学结构、宿主及给药方式等因素相关，同时与患者的个体差异因素有关，如果患者患有其他疾病及合并使用其他药物等混杂因素也会影响到药物对人体的免疫原性。

1、生物药物分子大小

生物药物分子大小是产生免疫原性强弱的重要因素，相对分子大于10000的蛋白质多肽常有免疫原性，但高分子物质如明胶的相对分子质量可以大100000，因其为直链氨基酸结构，易在体内降解为低分子物质，呈弱免疫原性。相对分子质量在5000~10000的蛋白质多肽也有免疫原性，但是引起的免疫反应相对较弱。相对分子质量在

戏说生物药免疫原性

戏说抗体/蛋白药免疫原性

——孙乐，京天成生物技术（北京）有限公司为什么一夜之间，蛋白药/抗体药的免疫原性突然成为热门话题，被戏称为让生物医药公司CEO寝食难安的深水炸弹？美国FDA官员在巴尔的摩举行的”I mmunogenicity & Bioassay Summit”上从三个不同的角度回答了这个问题：1）对病人、医生和医保来说，免疫原性影响了药物的安全性和有效性、甚至会因为ADA和内源蛋白交叉给病人带来致命的新疾病，人财两空；2）对企业来说，研发风险大大增加、病人流失，更要命的是现在的预测手段不好，结果到了临床I II期才发现ADA问题，损失惨重；3）对药监部门来说，免疫原性成为FDA的头等大事，所有生物药上市前必须有免疫原性评价来确保药物的安全性和有效性。（见附图1）。

FDA悲观地认为几乎所有的生物药迟早都会产生抗药抗体(Anti-drug antibo dy, ADA)。二十年前，我们这些做抗体药研发的人都非常乐观地告诉潜在投资人，抗体药不会像小分子药那样产生抗药性，所以我们的病人会一辈子都用我们的药。今天我们再也不敢说了，因为小分子药的抗药性是细胞水平上的，需要D NA突变等慢慢变异，而大分子药的抗药性是在免疫系统水平上的，有的病人在给药后1-5天就产生了ADA。接受阿达木抗体药治疗的IBD病人，每年24%的失效率（见图2）。

2009版的FDA有关蛋白药临床前免疫原性评价的要求还是很松的，药企和监管部门都认为动物体内的免疫原性数据不能预测人体内的反应。但是，2012年诺和诺德的长效重组Factor VII在临床III期时发现11%的病人不仅产生了A DA，而且有一半竟然和内源蛋白交叉，病人面临凝血障碍的生命威胁，被马上叫停。后来的检讨是临床II期给药次数不够，不足以发现内在的免疫原性（见图3）。

fda提出的生物类似药原则

生物类似药（Biologics License Application, BLA）是指根据生物类似性评价原则，通过提

供有效的质量、疗效和安全性数据，向美国食品和药物管理局（Food and Drug Administration, FDA）提交的一种药物申请。生物类似药是指与已上市的参比生物药（即原创生物药）在品质、功效和安全性方面高度相似，但在生产过程中可能存在细微差异的药物。

生物类似药的评价原则主要包括以下几个方面：

1.品质特性评估：评估生物类似药和参比生物药的结构相似性、物理化学特性以及其他相关品

质特性，确保生物类似药的质量符合要求。

2.生物活性评估：通过体外和体内实验，比较生物类似药和参比生物药的生物活性，评估其是

否具有相似的药效。

3.药动学和药效学评估：通过对生物类似药和参比生物药在人体内的吸收、分布、代谢和排泄

等过程的研究，评估其药代动力学和药效学特性的相似性。

4.免疫原性评估：评估生物类似药和参比生物药在免疫原性方面的相似性，包括免疫反应的发

生率和严重程度等因素。

5.无临床试验及临床试验数据：生物类似药的评价还包括对其无临床试验数据和临床试验数据

的评估，以确保其安全性和有效性符合要求。

通过提供符合这些生物类似性评价原则的数据，生物类似药可以获得FDA的批准上市，从而

提供一种相对廉价的替代方案，以满足患者的治疗需求。

生物大分子药物研究前沿 ppt课件

一个蛋白，具有双功能或新的功能
生物大分子药物研究前沿
I、生物药物的PEG修饰
1. 增加蛋白质的分子量，减少小分子蛋白药物被肾小管直接过滤清除作用
2. 作为屏障挡住蛋白质分子表面的抗原决定簇，减少免疫原性，减少体内清除率
3. 保护蛋白质不易被蛋白酶水解
4. 提高溶解性、流动性，延长药物作用，减少毒副作用
生物大分子药物研究前沿
生物制药发展迅速
1982-2008年美国FDA批准的新生物产品
http://ww生w.物bi大o分ph子a药rm物a研.c究om前/沿approvals1.html
2008年美国处于临床试验的生物技术药物
按产品类型分类
生物大分子药物研究前沿
按适应症分类
一、生物技术药物的研发过程及关键环节
2. 提取时需破碎细胞，往往会造成核酸、热原、内毒素或脂多糖的释放； 3. 不存在翻译后修饰作用，蛋白质产物不能糖基化； 4. 目的蛋白质的N端常多余一个甲硫氨酸残基，容易引起免疫反应
生物大分子药物研究前沿
真核表达系统--酵母
酿酒酵母Saccharomyces cerevisiae ——应用最多
限制：糖基化修饰中糖链结构和组成与天然糖蛋白相差甚远，不适用糖链极大影响生物活性的蛋白质(EPO、治疗性抗体等)
体内外研究疗效优于利妥昔单抗
生物大分子药物研究前沿

多肽免疫原性风险评估

Immunogenicity risk assessment of synthetic peptide drugs and their

impurities

合成多肽药物及其杂质的免疫原性风险评估

申明：用途仅限知识分享。

介绍

美国FDA的ANDA申报途径要求仿制药企业提供仿制药中的所有新杂质（未出现在原研产品中的）信息，因为这些杂质可能引入T细胞表位的时候而产生不必要的免疫反应。本篇综述描述了多肽药物杂质如何产生意想不到的免疫原性，以及描述了各种生物活性多肽产品计算机分析和体外免疫原性风险评估的框架。

Hexf:本文起点的应该是RLD是重组来源的多肽仿制药ANDA申报，并延展到了RLD是化学合成的多肽的仿制药，比如艾塞那肽，鲑降钙素。

首先是通过免疫信息学工具分析杂质肽序列，然后通过体外试验验证具有免疫原性的能力。图形摘要如下：

对于非疫苗类治疗产品，免疫原性通常是被认为是不希望看到的免疫反应，通常包括T细胞和B细胞免疫反应，固有免疫反应也涉及其中。评价测量人体中抗药抗体ADA是生物制品批准前评价其免疫原性的关键方法，通常是在新药的临床Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期试验阶段实施。因此对于ANDA申请，仿制药的ADA检测是不适用的。

一般来说，仿制药多肽的API不是免疫原性的风险评估的主要目标，因为这些药物的免疫原性通过长期的临床使用已经研究的十分清楚。但一些序列的修饰和侧链的副反应可能会介导合成多肽的潜在免疫原性，这也是FDA ANDA指南中强调的，比如氨基酸插入、缺失、D型氨基酸、β氨基酸、聚集、氧化、还原、脱酰胺等等。

生物技术的免疫原性和免疫毒性

研究意义
• 意义重大：如免疫抑制，感染↑，肿瘤↑ 免疫增强，放大自身免疫反应或过敏反应。免疫原性，是药物本身具有的性质，有免疫原性不一定导致毒性，但可以影响对药物毒性、毒代或药效的客观评价。
• 但在规范及指导原则方面，缺乏共识，实验方法也不统一
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生物技术的免疫原性和免疫毒性
免疫毒性研究内容一
• 影响因素
分子大小，10 000，5 000～10 000，1000 ～5000 分子结构，蛋白质＞多糖＞核酸＞类脂宿主因素、免疫方式
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生物技术的免疫原性和免疫毒性
免疫原性研究意义
• 免疫原性影响重复给药毒性试验结果的分析：中和药物活性、改变药物的清除、半衰期和组织分布（neutralize drug activity and alter drug clearance, plasma half-life, and tissue distribution）
•图注射表达EPO基因裸质粒8周后贫血大鼠HCT、EPO水平及中和活性的检测
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生物技术的免疫原性和免疫毒性
抗体产生对药代的影响
• 临床上连续应用重组水蛭素5ｄ以上可使74%的患者产生抗水蛭素抗体（AHAb）。
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生物技术的免疫原性和免疫毒性
抗体产生对药代的影响

药物毒理学生物药物安全性评价ppt课件

生物技术药物的特殊性
1.结构确证不完全性：分子量较大，空间结构复杂。
2.种属特异性：不同种属的动物的同类受体在结构或功能上可能存在差异，导致活性的差异，甚至不同的反应。需要采用相关动物进行安全性评价。
3.多功能性：受体的广泛分布导致广泛的药理活性和毒性作用。
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药物毒理学生物药物安全性评价
生物技术药物的特殊性
8.免疫原性实验：监测抗体及抗体的中和能力。 9.安全药理学实验 10.毒代动力学研究
药物毒理学生物药物安全性评价
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非临床安全性研究的比较
生物技术药物药理作用可用于相关动物
筛选可以用单一种属有免疫原性不要求遗传毒性不要求致癌实验
小分子药物代谢参数用于相关动物筛
选要求啮齿和非啮齿类一般没有免疫原性要求遗传毒性要求致癌实验
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药物毒理学生物药物安全性评价
生物技术药物的临床前安全性评价
目的：
1.确定潜在的毒性靶器官和毒性反应的性质、程度以及可逆性；
2.推测人体使用的安全起始剂量以及随后的剂量递增方案；
3.确定临床监测的安全性参数。
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药物毒理学生物药物安全性评价
生物技术药物的临床前安全性评价
一般性要求
1.毒性研究应以下列为基础：理化性质，生物学特性，作用方式及药理作用，药代动力学等。

抗药抗体免疫原性分析方法学验证指导原则(中文版)

抗药抗体免疫原性分析方法学验证指导原则

摘要:

几乎所有的生物制药产品都会引起一定的抗药抗体(anti-drug antibody, ADA)反应,抗药抗体反应可能会降低药物疗效或导致严重的不良反应。在人体内,抗药抗体通常不会引起明显的临床反应。但是对于某些治疗性蛋白质,抗药抗体反应能引起各种临床的不良反应,包括温和事件及严重不良事件。临床前研究表明,抗药抗体能对药物暴露、药物毒性作用、药物代谢动力学、药物效应动力学等造成影响。因此治疗性蛋白质的免疫原性引起了临床医生、药企及监管机构的注意。为了评估生物药物分子的免疫原性,以及将实验结果与临床事件联系起来,在临床前研究和临床研究中,很有必要开发可靠的能够有效评估抗药抗体反应的实验方法。这里方法学验证显得尤为重要,并且方法学验证是药物上市申请必不可少的。现行的监管文件对于免疫分析方法的验证的指导相当有限,特别是缺乏有关免疫原性分析方法的验证的指导。因此,本文对抗药抗体免疫分析方法的验证提供科学的建议。在现有的关于生物分析的规范性文件的基础上加入独特的性能验证。笔者建议采用实验和统计学的方法进行免疫分析的方法学验证。这些建议被视为最佳的例子,旨在促进整个医药行业形成一个更加统一的抗体检测方法。

1.简介:

生物制药产品包括氨基酸聚合物、碳水化合物或核酸,一般通过人细胞系、哺乳动物细胞或细菌进行表达,比常规的小分子药物更大(一般大于1~3KD)。由于以上特性,生物制药产品引起免疫反应的潜力更大。生物制药的免疫原性与产品的内在因素(种属特异性表位、外源性、糖基化程度、聚合或变性程度、杂质和制剂)、外在因素(给药途径、慢性或急性给药、药代动力学及内源性当量)、患者因素(自身免疫性疾病、免疫抑制、和替代疗法)相关。