医疗保险异地就医申请表
基本医疗保险异地就医备案登记表
XXX基本医疗保险异地就医备案登记表异地就医备案有关事项说明一、申请材料：1.《XXX基本医疗保险异地就医备案登记表》，收原件（1份）；2. 个人办理的还需提供：（1）社会保障卡或身份证，收复印件（1份）。
（2）委托他人办理的，还需提供：①委托书，收原件（1份）；②代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
3. 单位办理的还需提供:（1）《XXX职工基本医疗保险异地备案汇总表》；（2）单位代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
4. 个人或单位办理新增备案的按下列情形还需提供：（1）异地安置、异地长期居住的提供异地居住证明等，收复印件（1份）；（2）常驻异地工作的提供单位出具的外派证明材料等，收原件（1份）。
二、注意事项：1.填写异地就医备案表时，可直接备案到就医地市。
到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份。
参保人员可根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的直接结算服务的定点医疗机构就医。
2.选择直接结算的参保人员，建议在就医地市开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构就医直接结算，在非异地就医直接结算的定点医疗机构发生的医疗费用，可回参保地报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
3.选择手工报销的参保人员，在就医地产生的所有医疗费用需全额垫付后按规定返回参保地手工报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
4.参保人员办理异地就医备案手续后，基本医疗保险基金原则上不再支付在参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用，因故在参保地急诊住院治疗并报社会保险经办机构备案的除外。
5.提交备案申请，参保地经办机构审核通过后，当天生效，原则上备案后3个月以内不予取消。
6.备案终止后，再次办理备案的，按新增备案办理。
市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表
市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表（原创版）目录一、市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表的相关信息二、适合异地工作、居住的医疗保险参保人员范围三、办理异地就医备案的具体流程和所需材料四、异地居住人员当地就诊申请表的填写方法正文一、市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表的相关信息市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表是医疗保险参保人员在异地工作、居住时，为了享受医疗保险待遇，需要向所在地的社会保险经办机构提出的申请。
通过填写该表格，医疗保险经办机构可以了解参保人员在异地工作、居住的相关情况，从而为参保人员提供相应的医疗保险待遇。
二、适合异地工作、居住的医疗保险参保人员范围适合异地工作、居住的医疗保险参保人员主要包括以下几类人员：1.本市参保单位派驻外地工作的人员；2.本市参保的离退休人员长期居住在外地的；3.在外地就业，以个人或城乡居民身份在本市参保的人员；4.参加本市未成年人医保，随父、母长期居住外地的人员；5.参加本市城乡居民医保，随子、女长期居住外地的人员。
三、办理异地就医备案的具体流程和所需材料办理异地就医备案的具体流程如下：1.领取或在社保网站上下载《市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表》；2.按规定填写，并经外地社会保险 (医疗保险) 经办机构盖章认定的《申报表》；3.将填好后的《申报表》拿到所属的社会保险经办机构审核。
办理异地就医备案所需材料：1.中华人民共和国社会保障卡（或医保卡）原件及复印件；2.身份证原件及复印件；3.单位证明信（如有）或其他相关证明材料；4.异地居住地的户口簿或居住证明原件及复印件。
四、异地居住人员当地就诊申请表的填写方法异地居住人员在当地就诊时，需要填写《异地居住人员当地就诊申请表》。
填写时，需注意以下事项：1.表格中的个人信息应与社会保障卡上的信息一致；2.填写清楚异地居住地的详细地址，以便医疗保险经办机构进行审核；3.选择异地就诊的医疗机构应为当地医疗保险定点医疗机构；4.表格需经异地医疗保险经办机构盖章认定，方可生效。
基本医疗保险异地就医备案登记表
XXX基本医疗保险异地就医备案登记表异地就医备案有关事项说明—、申1青木才^χ∣,■1.《XXX基本医疗保险异地就医备案登记表》，收原件（1份）；2.个人办理的还需提供：（1）社会保障卡或身份证，收复印件（1份）。
（2）委托他人办理的，还需提供：①委托书，收原件（1份）；②代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
3.单位办理的还需提供：（1）《XXX职工基本医疗保险异地备案汇总表》；（2）单位代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
4.个人或单位办理新增备案的按下列情形还需提供：（1）异地安置、异地长期居住的提供异地居住证明等，收复印件（1份）；（2）常驻异地工作的提供单位出具的外派证明材料等，收原件（1份）。
二、注意事项：1.填写异地就医备案表时，可直接备案到就医地市。
到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份。
参保人员可根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的直接结算服务的定点医疗机构就医。
2.选择直接结算的参保人员，建议在就医地市开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构就医直接结算，在非异地就医直接结算的定点医疗机构发生的医疗费用，可回参保地报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
3.选择手工报销的参保人员，在就医地产生的所有医疗费用需全额垫付后按规定返回参保地手工报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
4.参保人员办理异地就医备案手续后，基本医疗保险基金原则上不再支付在参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用，因故在参保地急诊住院治疗并报社会保险经办机构备案的除外。
5.提交备案申请，参保地经办机构审核通过后，当天生效，原则上备案后3个月以内不予取消。
6.备案终止后，再次办理备案的，按新增备案办理。
湖南省医疗保险异地就医联网结算申请表
联系电话
1
中南大学湘雅二医院
三级
申请理由
及本人意
见
签字盖章年月日
单位（异
地安置）
或转出医
院（转诊）
意见
签字盖章盖章 年 月 日
湖南省医疗保险异地就医联网结算申请表(总1页)
湖南省医疗保险异地就医联网结算申请表
异地就医申请号：打印时间：2016-10-14
姓名
公民身份证号码
性别
出生日期
公务员级别
00
人员类别
异地就医类别
转外地异地就医
联系电话
参保单位名称
居民地址
有效时间
参保地经办机构
联系
电话
就诊地经办机构
联系电话
就诊医院
医院名称
合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表
合肥市城镇居民基本医疗保险异
地转院申请表
(注意事项见背面）
请您注意
1、参保人员因所患疾病在本市三级定点医院（精神病在专科医院)难以诊断或诊断已明确，但无治疗手段的，可由本人向经治医院申请转往异地医疗保险定点医疗机构诊治。
2、异地转院由本人填写《合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表》，经本市定点三级医院(精神病在专科医院）签署意见后，报合肥市医疗保险管理中心审核，审核批准后应到《合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表》上登记的医院进行住院治疗。
未经批准自行转院或转入非登记医院发生的治疗费用，医疗保险基金不予支付。
另转出医院必须是当地医保定点医院本部,在分部及协议病房等情况不予报销.因故需更改转院医院,需到医保中心办理变更手续。
3、参保人员在转入医院一次住院终结后，按定期复诊医嘱需再次回该院住院治疗的，须在住院前出示出院小结（病历）复印件等相关材料在合肥市医保中心备案.
4、参保人员转院发生的住院费用先由个人垫付，医疗终结一个月内，凭本人医保卡、《合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表》、出院小结（盖章）、住
院医疗费用明细总清单和日清单、住院医疗费用发票和1000元以上医用材料的产地证明等，到合肥市医疗保险管理中心结算。
未按规定时间内结算的，医疗保险基金不予支付。
5、参保人员在异地治疗的门诊发票和外购药品发票,医疗保险基金不予报销。
6、参保人员异地转院住院费用，基本医疗保险的支付范围按照合肥市城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准执行。
联系电话：*************。
医保异地就医个人申请书
医保异地就医个人申请书尊敬的医保部门：您好！我是XXX，身份证号码：XXX，我现在因工作或居住等原因长期在异地生活。
在此，我向您提出医保异地就医的申请。
一、个人信息我于XXXX年参加我国基本医疗保险，一直按时缴纳医疗保险费用。
目前在异地生活，由于工作或居住等原因，我需要经常在异地就医。
为了方便我在异地就医时能够享受到医保待遇，我希望能够申请医保异地就医。
二、异地就医原因1. 工作原因：我因工作调动，目前在外地工作，工作地与参保地不一致。
在异地就医时，我需要承担较高的医疗费用，给生活带来了较大的经济压力。
2. 居住原因：我因家庭原因，目前在外地居住，居住地与参保地不一致。
在异地就医时，我需要承担较高的医疗费用，给生活带来了较大的经济压力。
三、异地就医计划在异地就医时，我将选择当地的医疗保险定点医院进行就医。
我会提前了解就医地的医疗保险政策，确保能够在异地就医时享受到医保待遇。
同时，我会及时向医保部门申报就医情况，遵守医保规定，确保医疗费用的合理性。
四、申请内容1. 请允许我在异地医疗保险定点医院就医时，享受到与参保地相同的医保待遇。
2. 请允许我在异地使用我的医保卡进行就医结算，方便我及时享受到医保待遇。
3. 请给予我医保异地就医的相关指导和支持，帮助我了解异地就医的政策和规定。
五、承诺我将严格遵守医保规定，确保医疗费用的合理性。
在异地就医时，我会及时向医保部门申报就医情况，并积极配合医保部门的核查工作。
希望医保部门能够审批我的申请，让我在异地就医时能够享受到医保待遇。
非常感谢您在百忙之中审阅我的申请，期待您的回复。
此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
开通异地就医结算申请书
开通异地就医结算申请书
申请人姓名: 性别:
出生日期: 联系电话:
参加医疗保险情况:
职工基本医疗保险,参保单位:
城镇居民基本医疗保险,参保地区:
新型农村合作医疗保险,参保地区:
申请开通异地就医结算的医疗机构:
医疗机构名称:
医疗机构地址:
开通异地就医结算的原因:
□长期在异地工作或居住
□长期在异地接受医疗服务
□其他原因(请说明):
申请人签名: 日期:
备注:
1.请如实填写相关信息,确保信息准确无误。
2.请附上身份证、医疗保险证等相关证明材料复印件。
3.申请获批后,可在指定医疗机构进行异地就医结算。
4.如有任何疑问,请及时与当地医疗保险经办机构联系。
黄山市医疗保险异地就医、购药定点(变更)申请表
黄山市医疗保险异地就医、购药定点（变更）申请表
单位名称（盖章）：单位代码：
注：1、此表一式三份，申请人、参保单位和市医保中心各执一份，“类别”填“在职”
或“退休”。
2、选定的医院不超过两家，零售药店为一家。
异地参保人员的居住地是已实施城
镇职工医疗保险制度改革的地区，选择的医院和药店必须是居住地医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（要求当地医保机构签章证明）；未实施医疗保险制度改革的地区，应选择非营利性（公办）的医院和药店（要当地卫生行政部门签章证明）。
3、此表由本人填写，要求填写内容详实，不得有空缺栏目。
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表申请人性别异地居住原因异地就治医院医院等级异地医保部门异地医保部门签章意联系电话：见年月单位意见出生单位年月(签章 )(签章 )(签章 )医院医院等级等级日签章年月日市医保同意本人申请，如因病住院，(1)将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位或我中心 (48 小时内 )，中心电话：；(2) 住院终结后，及时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料部门意整理好，交单位经办人员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用；(3)如不按 (1)所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用。
见及告审批人：知事项年月日备注如何办理异地就医申请一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3 所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章 (破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间1、企业离休干部、原大病托管人员，每月 1 号至 10 号报帐 (节假日不顺延 )。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至 25 号报帐 (节假日不顺延 )。
3、特殊病种门诊，每年11 月 15 日至 30 日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费，每年12 月 1 日至 20 日报医保大厅审核报销 (节假日不顺延 )。
北京市城镇居民基本医疗保险异地就医申报审批单
北京市城镇居民基本医疗保险异地就医申报审批单
尊敬的北京市城镇居民基本医疗保险管理中心：
我是该市的一名城镇居民，根据我所了解到的政策规定，我有权利享受城镇居民基本医疗保险的福利，并且可以在异地就医时申报报销医疗费用。
经过仔细研究和核对相关信息，我发现自己的医疗费用属于符合报销条件的范围内，因此，我通过此信向您申请相关报销。
以下是我申请的具体信息：
1.基本信息
医疗保险号码：XXX居住地址：XXX
2.就医信息
就医日期：XXXX年XX月XX日
就医医院名称：XXX
就医科室：XXX
就诊医生：XXX
3.就医费用
门诊/住院费用明细（详细列出每一项费用及金额）
费用：XXX元
住院费用明细：（详细列出每一项费用及金额）
费用：XXX元
4.基本情况
请您简要描述自己的病情、就诊经过以及治疗效果，以便审批人员全面了解情况并作出正确的审批决策。
5.申报原因
请您简要说明您选择异地就医的原因，以便审批人员了解您的特殊情况并作出正确的审批决策。
我将提供以下材料作为补充证明：
2.就医及住院证明：门诊病历、住院病历、医生诊断证明、病案首页等
3.费用明细：医药费发票复印件、缴费凭证等
请您将审批结果尽快告知我，在审批通过后，我将按照相关程序提交费用报销申请。
同时，如有其他需要补充的材料，请您及时告知，我将积极配合提供。
非常感谢您的关注和支持，我相信您会公正地审批我的申请，并为我提供及时的报销服务。
期待您的回复！
此致
敬礼
XXX。
基本医疗保险参保人员长住外地就医备案表和基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表
表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。
2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。
3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。
4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。
5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。
6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。
7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。
表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。
茂名市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案登记表
茂名市基本医疗保险参保人员短期异地就
医备案登记表
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个人信息
- 参保人姓名：
- 参保证件号码：
- 参保证件类型：
- 性别：
- 出生日期：
- 联系
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就医信息
- 就诊日期：
- 就诊医疗机构名称：
- 就医医生姓名：
- 就诊科室：
- 就诊费用明细：
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异地就医原因
- 就医地点：
- 就医时的居住地：
- 异地就医原因：
- 异地就医期间联系方式：
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备注
- 其他需要说明的事项：
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隐私声明
本登记表仅用于参保人员的短期异地就医备案登记，个人信息只在相关卫生行政部门和医疗机构之间进行必要的信息共享，其他
部门和个人无权获取。
如有发现个人信息被滥用或泄漏，将依法追
究责任。
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以上为茂名市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案登记表，请如实填写相关信息，并尽早提交给相关部门或医疗机构。
如有疑问，请咨询相关行政部门或拨打就医服务热线。
感谢您的配合与支持！
注意：本文档仅为参考范例，具体内容请根据茂名市相关要求
进行调整和填写。
1、郑州市基本医疗保险申报表(异地就医)
社会保障卡号
异地居住地址 （现住址）
地区(市 、州)名称 医疗机构名称
县（区） 名称 医疗机构级别
医疗机构Biblioteka 本人 （被委托人） 签名 参保地经办机构: 经办人:
填表日期
经办日期:
注：本表一式两份，参保地医疗保险经办机构一份，个人留存一份。
2-1-1 备案编号：
郑州市基本医疗保险申报表（异地就医）
市
姓 名
(县、市、区）
性 别 1.职工医保 2.城乡居民医保
人员类别
1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 3.常驻异地工作人员
登记类别
1.新增 2.变更
社会保障号码 （身份证号码） 参保地 家庭住址 联系电话 （手机） 转往异地就医省 （市、区）名称
大同市基本医疗保险参保居民异地转诊就医申请表(居民)
大同市基本医疗保险参保居民异地转诊就医申请表
ห้องสมุดไป่ตู้姓名
性别
年龄
参保居民户口所在地 患者情况：
主治医师签字： 年
患 者 （
家 属 ）
意 见 月日
身份证号
签字： 年 月日
申
就
请
医
转
医
往
院
医 院
意 见
签字：
年
注：本表一式两联、医院审批后留存一联，一联患者报销费用时作为附件。
月日
大同市基本医疗保险参保居民异地转诊就医申请表
姓名 参保居民户口所在地 患者情况：
性别
主治医师签字： 年月
年龄
患 者 （ 家 属 ） 意 见 日
身份证号
签字： 年 月日
申
就
请
医
转
医
往
院
医 院
意 见
签字：
年 月日
注：本表一式两联、医院审批后留存一联，一联患者报销费用时作为附件。
内江市医疗保险异地就医申请表
内江市医疗保险异地就医申请表出生申请人性别单位年月异地居住原因异地就治医院签章签章签章医院医院医院等级等级等级异地医保部门意见异地医保部门签章联系电话: 年月日单位意见签章年月日内江市医保局意见年月日此表生效后，如因病住院在48小时之内(节假日顺延)将入住医院、科室、床号、病种电话告知医保局，电话:(0832)2025428，如不按规定申报者拒付该次住院医疗费。
住院终结后及时将正式医疗费发票、费用清单、出院证明(病情证明)、告知事项住院病历复印件(病案首页、检查报告单、医嘱加盖公章)、医保证复印件、领款人身份证复印件、由单位填报住院费用送审表(托管人员、个体不须填送审表)在医保大厅办理报销，如上述资料不齐则不能办理住院医疗费报销。
备注办理异地就医，报帐时间等详见下页如何办理异地就医申请一、长期居住异地人员领取异地就医申请表二、到异地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂主证复印件到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日顺延)。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。
医疗保险参保人员长居异地就医申请表 - 副本
1.长居外地编号： 2.签约社区编号：
姓名
身份证号码
是否返还账户 （限职工）
□是
□否
账户返还途 径
□邮寄
□打卡
单位名称
联系电话
异地邮编
异地住址
居外地区
签约的社区卫 生服务机构
省（市、区）
地区（市、州）
县（区）
备注
备案意见：
温馨提示
参保人员办理异地就医备案手续后，应在 居住地异地就医联网结算的定点医疗机构就 医，按规定可以刷卡结算的医疗费用，应持本 人社会保障卡,直接刷卡结算，按规定享受医 保待遇，异地就医须知详见附件。
参保地经办机构盖章
经办人签字确认：
年
月
日
年
月
日
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
》
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。