护理不良事件的管理 PPT课件
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《护理不良事件》ppt课件
总结词
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
护理安全不良事件管理ppt课件
做好排泄的护 理，保持尿道
口的清洁
糖尿病患者 注意血糖的
变化
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4、安全隐患
年龄
意识
局部
非计划拔管
Ⅰ类导管
Ⅱ类导管 Ⅲ类导管
19
对策
对清醒的 患者，宣教 管路的重要 性及防脱方 法
高危患 者床头悬 挂标识
各种管 路标识要 清晰
烦躁或昏 迷的患者 适当约束
根据病情 需要合理 使用镇静 剂
III级：中度伤害，部分生命体征改变，需进一步临床观察及 简单处理（清创、换药、光子理疗）
发生的原因是：责任心缺失，缺乏慎独精神，未按病情要 求进行翻身
11
患者住院期间常见安全隐患及 对策
12
1、安全隐患
年龄、病史
感觉、运动
跌倒、坠床
精神状态
疾病因素、药物 因素
13
对策
保持地面无水渍、障碍物，光线充足 高危患者挂标识，必要时班班交接
告知患者可能跌到的原因，指导患者穿防滑 的衣裤及防滑鞋 患者日常用物、传呼放在可及处，必要时寻 求帮助
适当使用床档或约束，必要时专人陪护 口服药物（如降压药）起床时应慢起身
14
2、安全隐患
压疮
活动方式 摩擦力 活动能力 剪切力
感觉
潮湿
营养
15
对策
01
向病人及家属讲解 预防压疮的重要性 及预防方法，常规 检查皮肤及交接
注：卫生部医疗安全不良事件上报系统中的隐患事件为0 级； 未造成后果事件为Ⅰ级； 不良事件为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级； 警告事件为Ⅴ、Ⅵ级。
7
护理不良事件案例
13床病人月经期，护士未及时通知手术室取消手术，导致病人入 手术室麻醉师发现才终止手术。 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
护理不良事件PPT课件
➢ 带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 ➢ 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查九对制
度。 ➢ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程
下列情况属于护理不良事件么？
1、口服药错发但及时发现未造成后果。 2、静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。 3、造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4、留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5、病人发生Ⅱ度压疮。 6、执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1：药名查对错误
发生护理不良事件的影响
1、增加病人痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
护理不良事件报告制度
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采 取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采 取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除 名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成 了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
度。 ➢ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程
下列情况属于护理不良事件么？
1、口服药错发但及时发现未造成后果。 2、静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。 3、造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4、留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5、病人发生Ⅱ度压疮。 6、执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1：药名查对错误
发生护理不良事件的影响
1、增加病人痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
护理不良事件报告制度
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采 取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采 取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除 名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成 了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
护理不良事件及安全管理PPT课件
仁寿县中医医院
（三）不认真执行技术操作流程
护士忘解止血带 ห้องสมุดไป่ตู้儿输液后半截胳膊发黑
仁寿县中医医院
输液治疗时忘松止血带造成的恶果
A、护士输液时忘记解止血带致使老人死亡
处理：（1）护士甲给予行政降职处分 （2）护理员乙给予行政记过处分 （3）院长给予行政警告处分 （4）将本次事故通报本地区各县医院； （5）免去病人全部住院费，并给家属一次性补偿5000元。
• 2012年哈尔滨医科大学附属第一医院伤害医务人 员案件。该起案件造成1人死亡、3人受伤。
• 事件回放：李某某因患强直性脊柱炎于曾于2011年4月到哈医大一院 风湿免疫科住院治疗。医生经了解得知李某某患有肺结核，于是建议 他先到哈尔滨胸科医院（专治肺结核病）检查治疗。李某某做完检查 后于2012年3月再次回到哈医大一院，将检查结果交给医生。因治疗 强直性脊柱炎会对肺部造成影响，所以医生建议他应先治好肺结核后 再行治疗。李某某认为医生不给他看病，随即心生不满。 23日16时 许，李某某在医院外面购买了水果刀后回到医生办公室，进门就对4 名医务人员行凶。后将自己颈部捅伤，企图自杀未遂，然后逃至该院 急诊室包扎伤口，被民警及时抓获。 • 死亡医务人员：王浩，男，28岁，哈尔滨医科大学09级硕士研究生， 由于伤势严重不幸死亡。出事前刚刚收到香港中文大学博士录取通知 书。
护理不良事件及安全管理 对策
内容提纲
• • • • • 护理不良事件现状 引发护理不良事件的原因分析 与护理安全相关的概念 国内外护理安全管理的发展趋势 现代医院护理安全管理做法
仁寿县中医医院
一、护理不良事件现状 令人担忧！！！
图为：深圳某医院医生护士带钢盔上班
仁寿县中医医院
护理医疗差错的案例分析
（三）不认真执行技术操作流程
护士忘解止血带 ห้องสมุดไป่ตู้儿输液后半截胳膊发黑
仁寿县中医医院
输液治疗时忘松止血带造成的恶果
A、护士输液时忘记解止血带致使老人死亡
处理：（1）护士甲给予行政降职处分 （2）护理员乙给予行政记过处分 （3）院长给予行政警告处分 （4）将本次事故通报本地区各县医院； （5）免去病人全部住院费，并给家属一次性补偿5000元。
• 2012年哈尔滨医科大学附属第一医院伤害医务人 员案件。该起案件造成1人死亡、3人受伤。
• 事件回放：李某某因患强直性脊柱炎于曾于2011年4月到哈医大一院 风湿免疫科住院治疗。医生经了解得知李某某患有肺结核，于是建议 他先到哈尔滨胸科医院（专治肺结核病）检查治疗。李某某做完检查 后于2012年3月再次回到哈医大一院，将检查结果交给医生。因治疗 强直性脊柱炎会对肺部造成影响，所以医生建议他应先治好肺结核后 再行治疗。李某某认为医生不给他看病，随即心生不满。 23日16时 许，李某某在医院外面购买了水果刀后回到医生办公室，进门就对4 名医务人员行凶。后将自己颈部捅伤，企图自杀未遂，然后逃至该院 急诊室包扎伤口，被民警及时抓获。 • 死亡医务人员：王浩，男，28岁，哈尔滨医科大学09级硕士研究生， 由于伤势严重不幸死亡。出事前刚刚收到香港中文大学博士录取通知 书。
护理不良事件及安全管理 对策
内容提纲
• • • • • 护理不良事件现状 引发护理不良事件的原因分析 与护理安全相关的概念 国内外护理安全管理的发展趋势 现代医院护理安全管理做法
仁寿县中医医院
一、护理不良事件现状 令人担忧！！！
图为：深圳某医院医生护士带钢盔上班
仁寿县中医医院
护理医疗差错的案例分析
护理安全(不良)事件管理 ppt课件
ppt课件
31
分析问题的原因/结构
检查描述 确保精准 分析选取 重要因素 归类整理 明确从属 头脑风暴 找出所有 可能原因
针对问题 点选择层 别法
ppt课件
32
提示
1.针对事件不对个人
2.针对系统不对个案
3.持续改进力争完善
ppt课件
33
ppt课件
34
ppt课件
8
特殊护理单元质量管理与监测
--手术室护理管理 5.5.1.3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核 查，安全用药~手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱 正确用药，有突发事件的应急预案。 5.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。
ppt课件
9
什么是不良事件(Adverse Event）？
隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
一中国医院协会
ppt课件
13
差错不等于伤害
医疗差错难以避免，但可降到最低发生率和伤害 程度
可预防不良事件的发生提示系统与流程有缺陷， 或个人执行有问题
ppt课件
14
护理安全事件分级
NPSA将患者安全性事件分级为：
1无 2轻度
没有伤害
任何需要额外的观察或者监视治疗患者安全 性事件，以及结果显著但没有永久性损害 任何导致适度增加治疗的患者安全性事件， 以及结果显著但是没有永久性顺海
ppt课件
12
根据不良事件严重程度分类
警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
不良事件：在疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾，病本身造成的病人机体与
护理安全不良事件管理PPT课件
6
护理不良事件的分级
0 级：事件在执行前被制止； Ⅰ级：事件已发生，但未造成伤害； Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
需进行临床观察及简单处理； Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，
需进一步临床观察及简单处理； Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，
需提升护理级别及紧急处理； Ⅴ级：永久性功能丧失； Ⅵ级：死亡。
20
5、口服药发放中常见的问题
• １．药物剂量有误 ２．漏发（多为病人不在） ３．重服 ４．同病室的人交叉发、错发 ５．药品失效 ６．发药后未及时服用 ７．服药方法不正确
21
对策
准确的病人
准确的药物
准确的剂量
Байду номын сангаас
准确的途径
准确的给药 时间
22
6、静脉输液易出现的问题
1、液体配错 2、漏输 3、静脉选择不当 4、输液速度调节不当 5、输（换）错液 6、液体外渗 7、液体外溢 8、输液反应
患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科 32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天 上午9时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33床患 者的氨苄青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区 不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。
• 1.鼓励主动上报不良事件。对主动、及 时上报不良事件的人员和科室在护士 长例会予以表扬，并按照规定给予保 密。
• 2.对于经调查核实的不良事件，给予每 例奖励50元。
• 3.每月对不良事件进行分析，公示预防 不良事件发生的意见和建议，并针对 意见和建议的实用性，经护士长例会 讨论予以奖励（每条20元）。
与其他部门未及时沟通
护理不良事件的分级
0 级：事件在执行前被制止； Ⅰ级：事件已发生，但未造成伤害； Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
需进行临床观察及简单处理； Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，
需进一步临床观察及简单处理； Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，
需提升护理级别及紧急处理； Ⅴ级：永久性功能丧失； Ⅵ级：死亡。
20
5、口服药发放中常见的问题
• １．药物剂量有误 ２．漏发（多为病人不在） ３．重服 ４．同病室的人交叉发、错发 ５．药品失效 ６．发药后未及时服用 ７．服药方法不正确
21
对策
准确的病人
准确的药物
准确的剂量
Байду номын сангаас
准确的途径
准确的给药 时间
22
6、静脉输液易出现的问题
1、液体配错 2、漏输 3、静脉选择不当 4、输液速度调节不当 5、输（换）错液 6、液体外渗 7、液体外溢 8、输液反应
患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科 32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天 上午9时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33床患 者的氨苄青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区 不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。
• 1.鼓励主动上报不良事件。对主动、及 时上报不良事件的人员和科室在护士 长例会予以表扬，并按照规定给予保 密。
• 2.对于经调查核实的不良事件，给予每 例奖励50元。
• 3.每月对不良事件进行分析，公示预防 不良事件发生的意见和建议，并针对 意见和建议的实用性，经护士长例会 讨论予以奖励（每条20元）。
与其他部门未及时沟通
护理不良事件(共32张PPT)
临2、时对用药药物超作过1用30不0分.知钟护道，。长理期用工药超作过2中4小时，； 因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮 ，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设30ml/h，所以这次也
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
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管理方向
透过问题现象，看实质 流程 制度 管理理念 培训
护理安全警钟长鸣
着眼细节 注意苗头 常抓不懈
筑起防线
安全隐患无处不在
谢谢
一、 积极构建安全文化
从错误中学习是病人 安全的第一步 不良事件是挖掘错误 的最重要资源 主动报告时错误浮出 水面的重要途径
强化所有工作人员的 质疑精神 积极转变观念：报告 多少不代表机构安全 的程度 努力创造宽松的内外 部环境 提升系统的安全性
二、 关注高危因素
高危环节的控制：交接班、 医护合作性环节、新药新 技术应用环节
高危时段警示：繁忙、下 班前交接班、节假日
高危人群培训：轮转护士、 新上岗人员、情绪状况不 良、业务能力及沟通能力 欠缺者
高危意识防范：主观意识 过强，缺乏安全意识，缺 乏协作意识，法制观念淡 薄
三、加强关键环节
压疮:评估全面、规范 管路：规范操作维护流程、标识醒目管路提示 药品：杜绝混放、毒麻管理、双人核对 坠床、跌倒:评估全面、交接认真、教育到位 交接：严格交接制度 识别:两种以上识别
医疗事件的分类
潜在不良事件 无伤害不良事件 轻度伤害不良事件 中度伤害不良事件 重度伤害不良事件 极重度伤害不良事件
安全、质量、管理三者的关系
安全-基石
质量-保障
管理-依据
专家的观点
美国患者安全研究专 家卡罗尔基欧汉： “医疗事件很少是因 为个人原因产生的， 通常是基于一个体系， 并且有许多人为因素 的参与”说明问题的 源头在于整个科室护 理安全系统出现问题
四、加强专科技术的培训
管路的维护
特殊胃管的护理
压疮预防和护理
五、完善应急预案与实践演练
停水停电
火险火灾
盗窃失窃 标本丢失
六、增强风险管理意识
学习法律法规 培养护士的预见性、主动性、独立性 召开护理安全形势分析会 规范抢救流程
七、制定科室危机管理预案
进行危机教育。 强化危机理念和忧患意识。 化危机于未然
2010年7月：中华工商 时报刊出“围产期母 婴安全管理”研讨会 上专家透露:在中国与 护理有关的医疗不良 安全事件中有68是可 以预防的20.7是不可 预防的，另有11.3难 以给出准确的判断
防范措施-科学管理
积极构建安全文化 关注高危因素 加强关键环节 注重专业技术的培训 完善应急预案与实际演练 增强风险管理意识 制定科室危机管理预案
护理不良事件的管理
陕西省中医医院 雷芳
护理不良事件的概念
根据《医疗事故处理条例》的内涵护理不 良事件的正确表述是： 由于在护理工作中 责任心不强，不遵守规章制度，违反了操 作规程或技术水平低而发生的对病人直接 或间接产生了影响
护理不良事件的类型
护理意外：跌倒、烫伤、误吸、窒息、管 路滑脱 并发症 护理给药缺陷 医疗器械设备原因 院内感染 其它相关不良事件:保卫、信息