护理不良事件的管理 PPT课件
合集下载
护理不良事件管理PPT医学课件
严罚、免罚与奖励
一，免罚：1.隐患及无伤害的差错不处罚。 2.对主动上报不良事件的科室或个人，根据对患者 造成的后果，由护理部组织讨论后，给予减轻处 罚或免于处罚。
二，奖励：1.对不良事件首先提出合理化意见与建议的科室或 个人给予奖励。
2.对主动上报不良事件的非责任人，给予奖励。 三，严罚：隐瞒不报，延迟上报，因责任意识差，工作不到
护理不良事件管理
病人安全的重要性
安全是病人基本需要之一，是优质护理服务 的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目 标。 近年来，病人安全问题已成为医院质量管 理关注的焦点，病人安全是全世界医院共同面对 的问题，受到各国政府及世界卫生组织的高度关 注。
国内外现状
据文献报道，发达国家住院病人发生医疗事故的比 例在2.9%～16.6%，其中导致病人死亡占3%～13.6%，2.6～ 16.6%导致病人永久伤残，而这些事故中的27%～51%是可 以预防的。
加强细节管理 保证护理安全
◆细节体现品质，细节决定成败 ◆强化护理安全过程控制 ◆将差错苗头控制在萌芽状态
加强流程管理 强化安全程序
◆实施常规工作流程 ◆制定突发公共事件应急流程 ◆落实危重病人抢救程序 ◆启用人力资源应急管理流程
常规工作流程
• 入院病人接待流程 • 出院病人服务流程 • 转科病人服务流程 • 转院病人服务流程 • 静脉输液服务流程
护理不良事件培训PPT课件
持续改进策略
分析原因 医院应组织专家对护理不良事件 进行深入分析，找出事件发生的 原因和根源，为制定改进措施提 供依据。
监督与评估 医院应建立有效的监督机制，对 改进措施的执行情况进行监督和 评估，确保改进措施的有效性和 可持续性。
制定改进措施
针对分析出的原因，医院应制定 相应的改进措施，如完善护理操 作流程、提高护士操作技能、加 强患者安全管理等。
分类
根据事件的严重程度和后果，护理不良事件可分为警告事件、不良事件、未造成 后果事件和隐患事件。
发生原因及危害
发生原因
护理不良事件的发生原因多种多样，包括患者因素、护士因 素、管理因素和环境因素等。其中，护士因素是最主要的原 因，如护士责任心不强、违反操作规程、巡视病房不及时等 。
危害
护理不良事件会给患者带来痛苦和伤害，甚至危及生命；同 时也会影响医院的声誉和经济效益，增加医疗纠纷的风险。
。
应急处理
制定针对不同类型护理 不良事件的应急处理预 案，确保在第一时间采
取有效措施。
持续改进
定期对护理不良事件进 行汇总分析，提出改进 措施并持续改进护理质
量。
护理不良事件处理
04
与报告流程
现场处理措施及原则
立即停止相关操作
评估患者情况
在发生护理不良事件时，护士应立即停止 相关操作，避免事件进一步恶化。
护理不良事件管理ppt课件
过程中任何可能影响患者的诊疗结 果、增加患者的痛苦和负担并可能 引发护理纠纷或事故的事件。
可编辑ppt
2
护理不良事件的分类
规章制度落实事件：身份识别错误、特殊药品管理差错、药品交接错误、无 菌物品过期或污染、治疗延误、标本保存不当等。
不良治疗事件：给药错误、输血错误、医疗感染暴发、体内遗留手术器械、 标本采集错误、药物外渗等。
可编辑ppt
13
给药错误
防范措施：1、严格落实查对制度、身份识别制度、医嘱执行制度等核心制度， 并督查护理人员对制度的执行情况，给药前做到双人核对。
2、严格按给药流程操作，将正确名称、浓度、剂量的药物通过正确的 途径在正确的时间给予正确的患者。
3、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执 行医嘱。
是病人的 基本需要
可编辑ppt
是质量管 理的核心
10
我院对护理不良事件的管理规定：主动非惩 罚奖励上报的原则。
可编辑ppt
11
临床常见的护理不良事件—与不良治疗有关的护理不良事件
输血错误
给药错误
标本采集错误
医院感染暴发 输血反应
静脉炎
与不良治疗 有关的护理 不良事件
可编辑ppt
输液反应 药物外渗与渗出
可编辑ppt
15
给药错误
应急预案：1、立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，更换液体和输液器。 2、报告主管医生、护士长或当班高能级护士，立即采取补救措施，尽
可编辑ppt
2
护理不良事件的分类
规章制度落实事件：身份识别错误、特殊药品管理差错、药品交接错误、无 菌物品过期或污染、治疗延误、标本保存不当等。
不良治疗事件：给药错误、输血错误、医疗感染暴发、体内遗留手术器械、 标本采集错误、药物外渗等。
可编辑ppt
13
给药错误
防范措施：1、严格落实查对制度、身份识别制度、医嘱执行制度等核心制度， 并督查护理人员对制度的执行情况，给药前做到双人核对。
2、严格按给药流程操作，将正确名称、浓度、剂量的药物通过正确的 途径在正确的时间给予正确的患者。
3、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执 行医嘱。
是病人的 基本需要
可编辑ppt
是质量管 理的核心
10
我院对护理不良事件的管理规定：主动非惩 罚奖励上报的原则。
可编辑ppt
11
临床常见的护理不良事件—与不良治疗有关的护理不良事件
输血错误
给药错误
标本采集错误
医院感染暴发 输血反应
静脉炎
与不良治疗 有关的护理 不良事件
可编辑ppt
输液反应 药物外渗与渗出
可编辑ppt
15
给药错误
应急预案：1、立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，更换液体和输液器。 2、报告主管医生、护士长或当班高能级护士，立即采取补救措施，尽
护理不良事件 管理 ppt课件
习。（这个护士长随时都给我们讲其他科 没有扫二维码把血抽错等经验）
护理不良事件管理流程
• 加强细节管理，将错 误控制在萌芽状态， 以护理安全行为为准 则。
• 做到十时，十防止 • 十不交，十不接 • 九不查对,九不执行
加强流程管理 强化安全程序
1.实施常规工作流程（入院病人接待流程， 出院病人服务流程等）
• 我们科有护理不良事件登记本，里面有护理事件登记表， 发生医疗锐器伤登记表。
护理不良事件预防措施
• 1护理不良事件以预防为主，建立健全的规 章制度。
• 2完善沟通机制（烫伤，跌倒等都可以通 过很好的沟通来杜绝），正确执行医嘱。
• 3提高风险意识，加强细节环节管理。 • 4通过不良事件的分享，从经验教训中学
• 3由本人登记发生不良事件的经过，分析原因，后果及本 人对不良事件的认识和建议。护士长负责组织对缺陷，事 件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论。对发生缺陷 进行调查，分析工作流程存在的问题，确定事件的真实原 因并提出改进意见或方案，护士长将讨论结果和改进意见 或方案程交护理部。
• 4 发生不良事件的个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事 后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处
成任何伤害。 • 3轻度伤害：虽造成伤害，但仅需简单的处理和观察。 • 4中度伤害：需要住院，延长住院时间或会诊等处理。 • 5重度伤害：造成病人永久功能障碍或者永久残疾。 • 6极重度伤害：造成患者死亡。
护理不良事件管理流程
• 加强细节管理，将错 误控制在萌芽状态， 以护理安全行为为准 则。
• 做到十时，十防止 • 十不交，十不接 • 九不查对,九不执行
加强流程管理 强化安全程序
1.实施常规工作流程（入院病人接待流程， 出院病人服务流程等）
• 我们科有护理不良事件登记本，里面有护理事件登记表， 发生医疗锐器伤登记表。
护理不良事件预防措施
• 1护理不良事件以预防为主，建立健全的规 章制度。
• 2完善沟通机制（烫伤，跌倒等都可以通 过很好的沟通来杜绝），正确执行医嘱。
• 3提高风险意识，加强细节环节管理。 • 4通过不良事件的分享，从经验教训中学
• 3由本人登记发生不良事件的经过，分析原因，后果及本 人对不良事件的认识和建议。护士长负责组织对缺陷，事 件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论。对发生缺陷 进行调查，分析工作流程存在的问题，确定事件的真实原 因并提出改进意见或方案，护士长将讨论结果和改进意见 或方案程交护理部。
• 4 发生不良事件的个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事 后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处
成任何伤害。 • 3轻度伤害：虽造成伤害，但仅需简单的处理和观察。 • 4中度伤害：需要住院，延长住院时间或会诊等处理。 • 5重度伤害：造成病人永久功能障碍或者永久残疾。 • 6极重度伤害：造成患者死亡。
护理安全(不良)事件管理 ppt课件
三级 四级
--（医疗事故处理条例）
ppt课件 16
护理不良事件分级标准
0级：事件在执行前被制止。
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失 Ⅵ级：死亡。
ppt课件
20
手术室常见不良事件类型
员工 职业暴露伤害 患者 安全事件发生
锐器伤 其他职业暴露 其他问题
手术器械遗留 患者识别错误 其他问题
ppt课件
21
常见不良事件类型
病人在住院期间发生跌倒、用药错误、
走失、误吸或窒息、烫伤。
因诊断或治疗失误导致患者出现严重的并发症、严重功能障碍、住院时间延长 或费用增加、非正常死亡等事件发生 一严重药物不良反应或输血不良反应。 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害 因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 严重院内感染 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件
ppt课件 27
是否处罚？
系统理论 “人因失 误” 根据该理念创建安全管理的公平文化
（区分惩罚与不惩罚的界限）
应 受 惩 罚
鲁莽行为 蓄意破坏 滥用药物 毁坏器物
护理不良事件ppt课件
建立严格的交接班制度，确保 患者信息的准确传递，避免因 信息不畅导致的不良事件。
强化培训和教育
01
加强护士的技能培训， 提高护士的专业技能水 平，减少因操作不当导 致的护理不良事件。
02
定期开展安全教育活动 ，提高护士的安全意识 和应对突发事件的能力
。
03
针对新入职护士，开展 岗前培训和试用期考核 ，确保其具备必要的护 理技能和安全意识。
详细描述
某医院产生一起用药错误事件，护士在给患 者输液时，将氯化钾错输为葡萄糖，导致患 者心脏骤停，经抢救后脱离危险。该事件暴 露出护理人员对药物知识掌握不够，核对制 度执行不严格等问题。
案例二：跌倒和坠床事件的防范与处理
要点一
总结词
要点二
详细描述
跌倒和坠床是常见的护理不良事件，对患者造成伤害的同 时也引发医疗纠纷。
03
护理不良事件的预防措施
提高护士的防范意识
01
定期开展护理安全培训，加强护士对护理不良 事件的认识和重视程度。
02
建立护理不良事件报告制度，鼓励护士积极上 报，提高安全意识。
03
定期分析护理不良事件案例，总结经验教训， 加强护士对安全问题的认识。
加强患者评估和沟通
对患者进行全面评估，了解患者的病情、认知情况、心理状态等，为制定个性化的 护理计划提供根据。
护理不良事件ppt课件
护理安全隐患
概念： 是指在医院范围内发现任何可能引发不安 全的事件。
主要内容
1、药物方面
（1）给药不足 护士配药时粉剂溶解不全， 抽药不彻底，造成瓶内剩余药液浪费。 （2）未顾病人病情，擅自加快或放慢液 体滴速；抗生素未按医嘱准时给药，未认 真落实现配现用。 （3）病人漏服药物，没有严格执行药疗 制度，发药时间随意性大。 （4）对新药的使用方法、不良反应、注 意事项等不熟悉，不了解。
护理不良事件的防范对策
1、加强培训与教育。 2、护士树立护理不良事件的防范意识 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查 七对制度。 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知 书和评估量表。 5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主 观臆断。 6、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。 7、加强带教老师的工作责任心。 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤
启示：
1、对于存在深静脉血栓形成高风险的患者，缺乏正确评估，在患者术后并发症的观察上缺乏意识和警惕性，同时 对已出现的症状体征未能重视，未能及时发现症状的持续变化。 2、严格落实交接班制度，做到床边交接检查患肢，及时观察到病情的变化，落实三级查房制度，提高护士的观察 能力，提高警惕性，对异常体征应详细记录，动态观察，保证判断的准确性。
6、病人违医行 为
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
管理方向
透过问题现象，看实质 流程 制度 管理理念 培训
护理安全警钟长鸣
着眼细节 注意苗头 常抓不懈
筑起防线
安全隐患无处不在
谢谢
高危时段警示：繁忙、下 班前交接班、节假日
高危人群培训：轮转护士、 新上岗人员、情绪状况不 良、业务能力及沟通能力 欠缺者
高危意识防范：主观意识 过强，缺乏安全意识，缺 乏协作意识，法制观念淡 薄
三、加强关键环节
压疮:评估全面、规范 管路：规范操作维护流程、标识醒目管路提示 药品：杜绝混放、毒麻管理、双人核对 坠床、跌倒:评估全面、交接认真、教育到位 交接：严格交接制度 识别:两种以上识别
医疗事件的分类
潜在不良事件 无伤害不良事件 轻度伤害不良事件 中度伤害不良事件 重度伤害不良事件 极重度伤害不良事件
安全、质量、管理三者的关系
安全-基石
质量-保障
管理-依据
Hale Waihona Puke Baidu
专家的观点
美国患者安全研究专 家卡罗尔基欧汉： “医疗事件很少是因 为个人原因产生的， 通常是基于一个体系， 并且有许多人为因素 的参与”说明问题的 源头在于整个科室护 理安全系统出现问题
四、加强专科技术的培训
管路的维护
特殊胃管的护理
压疮预防和护理
五、完善应急预案与实践演练
停水停电
火险火灾
盗窃失窃 标本丢失
六、增强风险管理意识
学习法律法规 培养护士的预见性、主动性、独立性 召开护理安全形势分析会 规范抢救流程
七、制定科室危机管理预案
进行危机教育。 强化危机理念和忧患意识。 化危机于未然
一、 积极构建安全文化
从错误中学习是病人 安全的第一步 不良事件是挖掘错误 的最重要资源 主动报告时错误浮出 水面的重要途径
强化所有工作人员的 质疑精神 积极转变观念：报告 多少不代表机构安全 的程度 努力创造宽松的内外 部环境 提升系统的安全性
二、 关注高危因素
高危环节的控制：交接班、 医护合作性环节、新药新 技术应用环节
护理不良事件的管理
陕西省中医医院 雷芳
护理不良事件的概念
根据《医疗事故处理条例》的内涵护理不 良事件的正确表述是： 由于在护理工作中 责任心不强，不遵守规章制度，违反了操 作规程或技术水平低而发生的对病人直接 或间接产生了影响
护理不良事件的类型
护理意外：跌倒、烫伤、误吸、窒息、管 路滑脱 并发症 护理给药缺陷 医疗器械设备原因 院内感染 其它相关不良事件:保卫、信息
2010年7月：中华工商 时报刊出“围产期母 婴安全管理”研讨会 上专家透露:在中国与 护理有关的医疗不良 安全事件中有68是可 以预防的20.7是不可 预防的，另有11.3难 以给出准确的判断
防范措施-科学管理
积极构建安全文化 关注高危因素 加强关键环节 注重专业技术的培训 完善应急预案与实际演练 增强风险管理意识 制定科室危机管理预案