根本原因分析—法航447空难分析 表
历史航空事故分析总结汇报
历史航空事故分析总结汇报历史航空事故分析总结汇报一、引言航空事故是指在飞行中或相关的航空活动中发生的不幸事件，其中可能涉及飞机的损坏、人员伤亡、财产损失等。
为了确保航空安全，了解和分析历史航空事故非常重要。
本文将分析几起历史上重大的航空事故，并总结其中的共同特点和教训，以期提高航空安全意识。
二、分析航空事故1. 波音737MAX系列事故2018年至2019年期间，两起涉及波音737MAX系列飞机的致命事故引发了世界各地对该型号飞机的担忧与质疑。
事故原因主要涉及该系列飞机的自动驾驶系统MCAS，该系统在错误情况下会猛推飞机鼻子，导致飞机坠毁。
这些事故揭示了飞行员训练不足、制造商对系统的故障判断错误等问题。
教训：航空制造商应确保新飞机的设计和系统符合全面的安全要求，并提供充分的飞行员培训来应对紧急情况。
2. 波音747空中爆炸事故1985年，波音747航班由加拿大蒙特利尔飞往英国伦敦途中发生了一起致命事故。
事故原因是一枚装满炸药的炸弹在飞机上爆炸，导致机身破裂并坠毁。
调查发现，这是一次恐怖袭击事件，爆炸源于恐怖分子的炸弹。
教训：强化航空安全检查，防范恐怖袭击事件，并加强国际合作打击恐怖主义。
3. 法航447班机坠毁事故2009年，法国航空447航班在飞往巴西里约热内卢途中失事。
事故原因与飞机自动驾驶系统的故障和飞行员的错误操作有关，导致飞机坠海。
调查发现，飞行员在遇到极端天气条件下缺乏正确的应对方法。
教训：飞行员应接受充分的人员培训，并在遇到复杂和极端天气条件时保持冷静。
三、历史航空事故的共同特点1. 系统故障或设计缺陷：许多航空事故的共同特点是由于飞机系统故障或设计缺陷导致的，例如自动驾驶系统故障等。
2. 人为因素：许多航空事故也与人为因素有关，例如飞行员错误的判断、操作失误等。
3. 恐怖袭击：一些航空事故源于恐怖袭击事件，爆炸和劫持成为导致飞机坠毁的原因。
四、结论和建议航空事故的分析是提高航空安全的重要手段。
民航坠机总结汇报
民航坠机总结汇报标题：民航坠机总结汇报导言：自从民航业发展以来，坠机事故一直是业内及全球范围内关注的焦点之一。
由于航空事故对人员生命安全和航空产业形象都具有严重影响，因此对民航坠机事故的分析和总结具有重要意义。
本文将对民航坠机事故进行总结，并从技术、人为因素和管理方面提出相关建议。
一、民航坠机类型与原因分析：1. 技术原因：民航坠机事故中，技术原因是其中一个重要因素。
例如，机械故障、设计缺陷、维护不到位等都可能导致坠机事故的发生。
2. 人为因素：人为因素在民航坠机事故中也起到了重要作用。
例如，飞行员疏忽、错误决策、操作失误等都可能导致事故的发生。
3. 管理因素：民航企业的管理水平及相关规章制度的执行情况也会影响坠机事故的发生。
例如，不合理的航班安排、维护管理不善等都可能导致事故发生。
二、案例分析：1. 波音737 Max坠机事故：该坠机事故是由于机械故障和设计缺陷引发的，导致许多无辜的乘客遇难。
该事件暴露了航空公司在飞行员培训和技术检验方面存在的问题，同时也引发了对民航行业监管的关注和讨论。
2. 空中法国447航班坠机事故：该事故是由飞行员疏忽和操作失误引发的。
飞行员未正确应对气压系统故障，最终导致了事故的发生。
这一事故凸显了飞行员培训和应急情况处理的重要性。
三、对策与建议：1. 技术方面：民航企业应加强对飞机的设计、制造和维护过程的质量把控，提高技术安全水平。
同时，定期对飞机进行全面的检查和维护，及时排除潜在的故障隐患。
2. 人为因素：加强飞行员培训和考核，提高其飞行技能和应急处置能力。
建立科学合理的工作制度，确保飞行员在疲劳状态下不进行飞行任务，并建立完善的安全管理制度，提高应对紧急情况的能力。
3. 管理方面：民航企业应加强内部管理，建立健全安全管理体系，严格按照相关规章制度进行运营。
加强与监管部门的沟通与合作，及时获取最新的安全信息和技术标准。
结语：民航坠机事故的发生对于航空产业和乘客安全造成了巨大影响。
坠机迷航——2009年的法航AF447航班空难
坠机迷航——2009年的法航AF447航班空难已经有越来越多的细节表明，MH370航班遭遇的，并不是法航AF447的技术隐患和操作不当，⽽是⼀起⼈为事件。
但在⿊匣⼦被找到之前，⼀切仍然是谜。
对空客A330飞机来说，穿越当时的那条风暴带也不能说是“以⾝犯险”。
⽽这⼀次，意外偏偏发⽣了。
AF447航班失事前4分钟密集发出的24条故障代码，把航空专家的视线集中到了飞机的⼀个⼩部件上——⽪托管。
AF447的⽪托管失灵却引发了⼀系列的连锁反应，悲剧在⽪托管失灵后数分钟内发⽣了。
机长的遗体在坠机⼏天后的海⾯上被发现，⽽两位副驾驶则被安全带束缚在驾驶座⾥，随着飞机沉⼊⼤海。
原载《北京⽇报》2014年4⽉8⽇本报记者董少东 今天，马来西亚航空MH370航班失联已经整整⼀个⽉。
从4⽇开始，中国和澳⼤利亚搜索船数次探测到的⽔下脉冲信号，成为搜寻⾏动展开以来最有希望的线索。
不过，这个信号是否由MH370航班的⿊匣⼦发出，还要数天才能确认。
最终找到MH370航班，仍需要“⼤海捞针”。
MH370航班的搜寻⾏动，距离之遥、时间之长、难度之⼤，超出了过去所有民航突发事件的经验和常识。
即便是曾被称作“史上最神秘坠机”的2009年法航AF447航班空难，也没有经历如此复杂的搜寻。
MH370航班失联之初，与AF447航班有着惊⼈相似的情节：都是突然消失，没有任何求救信号；消失地点都在⼤洋上空；AF447航班坠机六天后，才有部分残骸被找到，⽽MH370航班的残骸，⾄今仍没有发现…… MH370究竟遭遇了什么，现在仍旧迷雾重重。
看上去⾮常类似的AF447空难，直到发⽣两年后才找到⿊匣⼦，三年后得出事故最终调查报告：操作失误和技术隐患的双重因素造成了悲剧。
MH370真相的揭开，也许还需要漫长的时间。
消失的飞机 3⽉8⽇早晨7时，⾸都机场T3航站楼⼆层B区国际到港航班显⽰屏上，置顶第⼀⾏滚动着刺⽬的红⾊字体，由吉隆坡飞往北京的马航MH370航班，计划到港时间6时30分，备注“延误”。
空难的心理学分析案例
杆使飞机抬头，向上爬升了2500英尺，这使飞行速度一分钟内下降超过90节，随之
触发飞机的失速警报。
当时飞机正在35000英尺高空巡航，空气稀薄导致升力下降，突然爬升极 易引起失速，失速的同时又导致飞机获得的升力进一步降低，形成恶性循环。飞 机开始像“秤砣”一下下坠。 此时伯宁本应向前推动驾驶杆让飞机俯冲以获得速度，但他却一直向后拉 杆，甚至在另一副驾驶机罗伯特要求接管飞机并向前推杆时，伯宁仍向后拽着驾 驶杆，两人相反的操纵被相互抵消，飞机姿态没有改变。关键时刻，机长杜波伊 斯回到驾驶舱，但此时距离坠海只剩90秒，高度只剩2000英尺，包括近地警告在 内的各种警告信号已响作一团，当他终于弄清楚状况并大声命令伯宁向前推杆时 ，一切都太晚了。
求机组使用“罗佐”1号航线，并重申在过“图拉”时报告。
最关键的错误：塔夫里手动输入“罗佐”的第一个字母R，FMC立即给 出以“R”开头的导航点名称，通常，距离最近的导航点“罗佐”会显示为第 一个。但是，“罗佐”已经被删除，显示的是132英里外的另一个机场。 但是塔夫里不假思索地选择“第一个”并按下了执行键，而这必须是经 过两名驾驶员确认后的操作。他们甚至也没有注意到面前的电子导航图上的 航线发生了变化。于是，飞机开始按FMC的指引左转。漆黑的夜空中，没人 知道横在面前的，是一座一万英尺高的山峰。 飞机以300英里的时速和每分钟1200英尺的下降率朝死亡飞去，一分多钟 后，当近地警告刺耳地响起时，焦灼不堪的两名飞行员试图拉起飞机，但之
谢谢欣赏
飞行记录仪数据显示： 机长正轮换休息已离开驾驶舱，副驾驶大卫•罗伯特替换了他，但控制飞机的 是副驾驶凯德里克•伯宁，两名副驾驶分工不明，紧急时刻出现了相反的操纵动作， 为后来的悲剧埋下隐患。 驾驶舱外用来测量飞行速度的皮托管有结冰的现象。皮托管结冰后，产生了 错误的速度读数，使自动驾驶仪自动关闭，同时发出了警告音。突如其来的告警使 得飞行员十分诧异，接手控制飞机的副驾驶伯宁并不清楚发生了什么问题。 其实皮托管结冰的时间很短暂，不会超过1分钟，它会自行解冻并恢复正常的 速度读数，自动驾驶仪断开后，飞行员只需保持稳定飞行即可。但伯宁却拉动驾驶
事故调查分析报告ppt课件
飞机的上升力公式
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失速与失速的概念
超过临界迎角（或临界攻角，多数飞机为18°，即气 流开始与失速机翼分离的角度）后，翼型上表面边界 层将发生严重的分离，升力急剧下降而不能保持正常 飞行的现象，叫失速。
飞机失速意味着机翼上产生的升力突然减少，从而导 致飞机的飞行高度快速降低。注意失速并不意味著引 擎停止了工作或是飞机失去了前进的速度。
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飞机平衡状态
AF447起飞时的重量接近 飞机的最大起飞重量223 吨，飞机在出事前稳定的 在某一高度上飞行，这时 飞机的速度基本不变。上 升力等于重力，即L=G。
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飞机爬升状态
当飞机具有一定的倾角时且倾角为正常 范围，即小于临界倾角。开启引擎使得 飞机有个推力F，水平方向的加速度为 ：
a的方向与速度方向一致，所以 速度在增大，升力L也在增大，L在垂直 方向的力也在增大。最终竖直向上的力 大于重力，有了一个向上的加速度。从 而飞机开始爬升。由此可知略微向上的 倾角并且增加飞机的推力是有助于增加 上升力的，这也是为什么那个右驾驶在 飞机出现故障的时候拉杆的原因。有可 能他是想爬到更高的地方摆脱这个云层 ，也有可能他正是当心飞机下坠所以才 做. 出这种举措。
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影响因素
以下因素的综合影响造成了上述的连锁 事件：
缺乏训练，如，在高空人工操纵飞机，执行 “IAS不可靠”程序
机组任务分工被弱化： 1.自动驾驶脱开后不 知所措。2.两名副驾驶在驾驶舱内（事件） 发生后情绪高度紧张，情绪管理很差。
计算机识别的空速不一致在驾驶舱缺乏清晰 的显示（指示）。
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飞机爬升状态
但即使是增大攻角有助于增大飞机的上升力，但这种做法也不能 做为飞机的飞行常态
1飞机的油是宝贵的，尤其是这架AF447在出发前因为飞机重量 比较重，所以仅带了70吨的油。如果长时间的爬升，燃油的耗费 巨大的。
法国客机起落架故障成功案例分析
法国客机起落架故障成功案例分析据统计，飞机造成多人伤亡的事故率约为三百万分之一，远低于汽车、火车、轮船等。
如果有人每天坐一次飞机，要3223年才遇上一次空难事故。
另外，飞机在软件上也较其他交通工具配备更齐全、安全，譬如在登机前就设有安检等各道手续，机上还有保护乘客的空中警察等，因而现在大家在理性上都认知到飞机是最安全的旅行交通工具。
但由于航空的特殊属性，通常在空难中，尤其是空中发生灾难很少会有幸存者。
全体罹难的概率远远高于部分生还或是全员生还。
因而对飞机事故及其安全性又额外关注。
今天我们就来看一起法国航空447号班机空难。
此空难为法国航空亦是A330最严重及首次商业飞行空难，更是天合联盟自成立以来死亡人数最多的空难。
机上载有216名乘客以及12名机组人员，全数罹难。
BEA最终报告注：法国航空安全部门民用航空安全调查局（BEA）时间回到2009年6月1日，法国航空447号航班是一架空中客车A330-203客机（注册编号：F-GZCP），原定由巴西里约热内卢加利昂国际机场飞往法国巴黎戴高乐机场，在巴西圣佩德罗和圣保罗岛屿附近坠毁。
一般情况下，大约八成的航空事故都发生在客机起飞或降落过程中。
现代客机在巡航状态下坠机非常罕见。
会不会是飞机本身有问题呢？法国航空447号班机所使用的飞机为空中客车A330-203，发动机采用通用电气CF6-80E1，生产编号660，在法国飞机注册编号F-GZCP，在2005年2月25日首飞，失事前已飞行18,870小时。
A330基本信息事故发生的前一天，巴黎-里约热内卢航班到港之后，机长曾报告无线电管理面板1(RMP1)上的VHF1选择键有问题。
飞机上有3个RMP：RMP1在左手边，RMP2在右手边，RMP3在头顶的面板上。
地面工程师为了让飞机起飞，对RMP1和RMP3进行了切换，这是符合操作规程的(MEL起飞操作规程)。
这条MEL起飞操作规程不会带来任何作业后果。
而从ACARS系统（飞机通信寻址与报告系统）有24条维修记录中显示出一条细微的线索——皮托管出了故障。
航空史上六大神秘飞机失踪事件
航空史上六大神秘飞机失踪事件【户口直通车导语】虽说一架飞机凭空消失极为罕见，但航空史上还是出现了数次谜一般的失踪事件以及从雷达屏幕上突然消失的案例。
为失联的MH370祈福，希望他们能早日平安归来。
接下来我们细数6例部分破解以及尚未破解的飞机消失谜案。
一、法航447航班：5天才发现残骸，3年才查出原因这架从里约热内卢飞往巴黎的空客A330在2009年一头扎进大西洋，机上228名乘客和机组人员全部罹难。
然而，搜救小组用了整整五天时间才发现飞机残骸。
而调查人员花了三年时间才得出结论，称飞机失事的部分原因是由于结冰造成自动驾驶仪关闭。
而还有74名乘客的遗体至今仍未找到。
二、飞机消失在太平洋上空无影无踪：王牌飞行员首次环球飞行作为飞行史上最声名远扬的不朽传奇之一，王牌飞行员阿梅莉亚·埃尔哈特在1937年做首次环球飞行时，驾驶着她的“伊莱克特拉”号双引擎单翼飞机在太平洋上空消失。
之后的搜寻工作耗资数百万美元，但仍没有发现飞机的蛛丝马迹。
官方于1939年正式宣布阿梅莉亚遇难。
三、百慕大三角：一系列飞机失踪事件曾在此发生百慕大群岛、波多黎各及美国佛罗里达州之间的辽阔海域形成臭名昭著的“魔鬼三角”，其上空出现过一系列飞机失踪事件。
1948年和1949年，两架英国南美航空公司的客机于该地区失踪，超过51人下落不明。
1945年，五架美国轰炸机在执行训练任务时于该海域失踪，而随后军方派遣的一架搭载13人的搜救飞机也神秘失踪。
四、飞虎航空739航班：没发出求救信号至今没发现残骸这架载着超过90名乘客的美国军方特许航班于1962年离开关岛前往菲律宾，之后便杳无音信。
飞行员没有发出任何求救信号。
随后，包括美军在内的1300人展开了全面的搜救行动，至今没有发现飞机残骸。
五、英国南美航空事件：50多年后攀岩爱好者发现残骸英国南美航空公司的一架客机于1947年消失在南美洲安第斯山脉。
事件过去了50多年，1998年，两名阿根廷攀岩爱好者在安第斯山脉发现了失事客机的引擎残骸，随后军方发现了乘客尸体。
法航447事故调查结论建议和详细分析
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此外，驾驶舱机组未能快速反应出正确程序说明目前的“安全模 式”是存在一定局限性的。在遭遇失效（特殊情况）时，我们一般说机 组的正确反应有：“首先控制飞机，然后快速判断故障，之后在合适的 条件下找到并执行正确的程序”。然而实际情况是，机组有可能遭遇到 从未遇见甚至极端的（故障）条件，在思考时间有限的情况下，机组有 可能完全丧失理解力和判断力，我们的安全模式局限性就在于，如果机 组一开始不能抓住“重点”，那么后续的控制力和判断力也就无从谈起 了。这种安全模式也只能是“一般失效模式”。AF447在初期未能良好 的控制好飞机最终导致事故也例证了这一点。
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其次，两名副驾驶的紧张情绪是造成飞行轨迹不稳定的主要因素，
慌乱的情绪直接影响了飞行员对形势的理解和判断。从目前的飞行训练 体系来看，包括初始训练和复训在内，都没有有效的系统对飞行员应对 未知情况的能力进行测评。多数练习是重复性的，机组在训练前已经了 然于胸，但是从另一个角度来说这样的训练不利于提高机组在突发（应 急）情况下利用各种资源应变的反应能力 。当机组的工作量呈几何倍 数快速增加时，机组之间的通讯质量和配合能力会快速降低。
（调查发现）这起在巡航阶段发生的（设备）失效完全出乎AF447 机组的意料。在高空穿越颠簸时（机组）人工操纵飞机明显有困难，最 终导致PF横侧操纵量大，俯仰粗猛（向后带侧杆）。飞机爬升，俯仰姿 态和垂直速度的快速变化使空速指示不可靠、ECAM信息过多的情况进 一步恶化，同时飞机操纵不稳定也不利于机组进行正确的判断。AF447 的机组在这种情况下逐渐陷入了完全混乱的状态，对“单纯的”失去三 个空速数据源这一故障丧失了理解和判断。
最神秘空难：法航447坠毁之谜
事后 调可信 速度读数 ” 只需 通过 电脑操 控 即可。这 就 左 座 也 对 飞 机 的 反 应 莫 名 其 没 有接受过 “
３ ３ ０客 机 已经 出 妙 ，因为他 根本 了解 不到 右座 程 序 和手动 操作 训练 ，才导 致 是 为 什 么 当 Ａ
到速 度变化 ， 并提 醒右座注 意 ，
制 台。这些侧 杆不 像老 式飞机
那样通 过操作 杆 和皮带 轮与 飞
近 地 警 报 响 起 ，右 座 在 无 申
右 座答 应下 降 ，但 事实 上仍 在
拉杆爬 升 。
明 的 情 况 下 再 次 拉 杆 。 机 长 机控制 台连 接 ，而是靠 电脑 的 命 令 不 能 爬 升 ，话 音 刚 落 ， 控制依 次 向发动 机和液 压 系统
２ ０ １ ４年 ５月份 上刊 Ｉ ］ ３
科技 万花筒
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ｌ 拍 １ 惊
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管 ）遭 遇暴 风冻 结 ，飞机 除冰 机 长立 即指 示 ：不 行 ！不能爬 的情况 ，原 因就 在于法 国空 中
失 效 ， 自动 驾驶 仪脱 离 。右座 升 ！”
客车公司 “ 自 作聪明”的客机 Ｉ 砉 ＿
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和法 国空 中客 车公 司其他
机 此时 已经 失速 ，转 为高 速下 长 才发 现这 一致命 的失误 呢？
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法 航空 难事 故调 查组 经过数 月
空 速管 失效 险情 ｝ ｛ Ｉ 现 １ 分 的研究 发现 ，之所 以出现这 样
半 钟后 ，机 长 回到驾 驶舱 。但
他 选择 了 坐在后 面 观察指 导 ， 而不是 回到左座 接管 。就 在 飞
机接近 １ ０ ０ ０ ０英 尺 高度 时 ，左 座 副驾 驶试 图接 管操 纵 ，做 出 推杆输 入 。但此 时右 座仍 在拉 杆 ，左 座 的结果 只是 抵 消掉右
AF447事故分析报告
LOGOAF447 事故分析报告姜天宇13120247主要内容▪结合AF447官方事故调查报告对空客330空难的原因以及影响进行简要分析，并提出相应的改进建议。
▪将此次空难对比于泰坦尼克海难和德国高铁事故，总结重大安全事故中的相似之处。
（PPT中主要为事故对比总结）泰坦尼克海难▪“泰坦尼克号”总吨数4万6328吨，排水量6万6000吨，船长259公尺，最大船宽28公尺，是当时是世界第一大轮，号称“连上帝也沉不了的不沉船”，也因此，当船难刚发生时，乘客们一点儿都不紧张。
“泰坦尼克号”是于一九一二年四月十日从英国的南安普顿港出发，十四日深夜十一点四十分，以每小时二十二节（四十公里）的速度撞上冰山。
在撞上冰山之前，“泰坦尼克号”其实已经收到警告讯号，但是为了要创下快速横越大西洋的纪录，继续前进。
▪“泰坦尼克号”共载运2207人，其中乘客1316人，船员891人。
船难发生后，大约1500人葬身海底。
“泰坦尼克号”事件都是二十世纪最惨重的灾难之一。
德国高铁事故▪1998年6月3日上午，一辆运载287人的德国城际特快列车（ICE）从德国慕尼黑开往汉堡，在途经小镇艾雪德附近的时候突然脱轨。
短短180秒内，时速200公里的火车冲向树丛和桥梁，列车的8节车厢依次相撞在一起，挤得仅剩下一节车厢的长度。
▪事故造成101人死亡，88人重伤，106人轻伤，遇难者包括两名儿童，生还的18名儿童中有6人失去了母亲。
在泰坦尼克号海难中，由于船舶钢板之间使用铆钉连接而非焊接，在撞击冰山之后，铆钉脱落，连接处崩裂，导致船舶折断，酿成海难。
在德国高铁事故中，由于使用了箍着钢条的双彀钢轮，长距离行驶，形成金属疲劳，最终导致列车脱轨。
在AF447空难中，存在诸多设备问题；例如，电话维修导致无法通信，TCAS 无法显示高度，皮托管的问题等等。
在泰坦尼克海难事故中，船舶撞到了冰山，导致船舶沉没。
冰冷的海水夺去了数以千记的生命。
在德国高铁事故中，火车由于脱轨撞上了铁路桥，使得列车的8节车厢依次相撞在一起，挤得仅剩下一节车厢的长度。
民航安全事故原因分析及主要教训分析
恶劣天气如雷暴、大雾 等对飞行安全构成威胁 。应加强气象预报和预 警系统，提高飞行员应 对复杂天气的能力。
航空公司、机场等安全 管理不到位，如安全制 度不健全、安全文化缺 失等，增加了事故发生 的可能性。应加强安全 管理体系建设，提高安 全意识。
恐怖分子和非法分子对 民航安全构成严重威胁 。应加强安保措施，提 高安检标准和旅客信息 管理。
提高飞行员和机组人员培训水平
总结词
飞行员和机组人员的专业素养和应对能力对民航安全至关重要，因此提高培训水平是必 要的。
详细描述
航空公司应加强对飞行员和机组人员的培训，提高他们的专业技能、紧急情况处理能力 和安全意识。此外，应定期进行复训和考核，确保飞行员和机组人员具备最新的知识和
技能。
完善应急救援机制
总结词
应急救援是民航安全的重要组成部分， 建立完善的应急救援机制至关重要。
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详细描述
航空公司应制定详细的应急救援预案，包 括应急响应程序、救援人员培训和演练等 。同时，应加强与机场、消防、医疗等部 门的协作，确保在紧急情况下能够迅速、 有效地展开救援工作。
加强航空安全管理
总结词
航空安全管理是保障民航安全的基础，需要从制度、监管、企业文化等多方面加强。
建立空中交通管理监控系统
对空中交通进行实时监控和调度，确保飞行安全有序。
建立机场安全监控系统
对机场设施、人员和流程进行全面监控，确保机场运行安全。
加强航空安全文化建设
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制定航空安全规章制度
明确各级人员的安全职责，确保安全制度得到有 效执行。
加强安全培训和教育
定期开展安全培训和演练，提高员工的安全意识 和技能。
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基于人误模板法分析法航447航班事故
基于人误模板法分析法航447航班事故作者：刘玉婷来源：《科技视界》2019年第23期【摘要】自民航业进入21世纪相关科技水平已达到成熟阶段，法航447航班神秘消失领民航界难以置信，且航班属于较为安全的空客A330机型。
虽然空客A330装备了全自动的飞行线控系统可以减少人误，但由于飞行员错误操作导致了事故的发生。
由此，本文基于人误模板法对法航447航班进行事故分析，旨在为飞机安全性能的设计、飞行员技能的培训及降低人误差错提出建设性意见。
【关键词】人误模板法;法航447航班;人因工程;人误识别中图分类号： F562.1 文献标识码： A 文章编号： 2095-2457（2019）23-0032-003DOI：10.19694/ki.issn2095-2457.2019.23.013【Abstract】Since the civil aviation industry entered the 21st century， the relevant technology level has reached a mature stage. The mysterious disappearance of Air France Flight 447 is unbelievable and the flight is a safer Airbus A330. Although the Airbus A330 is equipped with a fully automatic flight control system， it can reduce people's mistakes， but the accidents caused by the pilots still cause accidents. Therefore， based on the human error template method， this paper analyzes the accident of Air France Flight 447， aiming at constructive opinions on the design of aircraft safety performance， the training of pilot skills and the reduction of human error.【Key words】Human error template; France Flight 447; Human Factors Engineering; Human Error Recognition0 引言2009年6月1日凌晨，法航447航班于在大西洋赤道附近海域上空失踪。
揭秘2009年法航447航班神秘消失过程
揭秘2009年法航447航班神秘消失过程展开全文揭秘2009年法航447航班神秘消失过程2014-03-212009年6月1日凌晨，法航447航班在从巴西里约热内卢飞往法国巴黎途中消失，直到一个星期后的6月7日才找到飞机失事的线索。
然而与马航波音777客机失联一样，那次空难的飞机到底出了什么事，为何调查结果迟迟不肯公布等等谜团在几年以后仍然扑朔迷离。
我们还原一下失事飞机从起飞到消失的过程——关于这次空难的原因众说纷纭，但至今没有一个一致认可的结论。
早期的报告提出了恐怖袭击一说因为乘客中有两人被认为是伊斯兰激进分子但这种可能性很快被排除了。
空难发生后数周，分裂的数千块机身碎片被打捞并存放在了法国图卢兹的政府仓库，一些航空专家推测飞机可能在空中就发生了解体；其他一些专家在研究了这些碎片后却坚持认为飞机是整体坠毁再解体的。
此外，飞机的航线也存在谜团。
就在航班坠毁前不久，它飞进了一片巨大的云层中，而其他三架飞机为了避开可能出现的极端天气改变了航线。
那么，航班飞入这片危险的云层中的原因有可能可以帮助解释它为什么再也没有飞出来。
在里约热内卢起飞之前的几个小时之内，飞机没有任何机械故障的迹象。
驾驶航班从巴黎飞来的飞行员只是在几小时之前报告了驾驶舱左侧无线电控制面板的小故障，但机械师很快就更换了控制面板。
而且，在驾驶舱右侧还有一个备用的无线电控制面板。
飞机似乎做好了一切飞行的准备，不会出任何问题。
晚上6点多，乘客开始陆续登机，舱门关闭，飞机从登机门推到跑道上。
这趟航班的航班号再事故后改成了445号，其他方面保持不变。
飞机在跑道上加速，在到达水面前陡然上升，飞机上升到了35000英尺的高度，里约热内卢城内泻湖的周围的灯光渐渐变成了模糊的黄色，飞机沿着南美大陆的边缘向北飞行，然后转向东边，飞往非洲。
所有飞机在穿过海洋时都要经过一些特定的检查点，而对于法航447航班来说，塔希尔检查点无疑是最重要的一个。
它的位置几乎恰好处于南美洲和非洲的中间，起着空中交通管制的中转站的作用。
法航447上的事实真相
What Really Happened Aboard Air France 447 Two years after the Airbus 330 plunged into the Atlantic Ocean, Air France 447's flight-data recorders finally turned up. The revelations from the pilot transcript paint a surprising picture of chaos in the cockpit, and confusion between the pilots that led to the crash.法航447上的事实真相法航447的飞行数据记录器终于被发现了，这距那架空客330飞机坠入大西洋已有两年之久。
从飞行员纪录中披露出来的内容构勒出一副场景令人惊讶，驾驶舱里一片混乱，而飞行员们的困惑导致了坠机的悲剧。
F or more than two years, the disappearance of Air France Flight 447 over the mid-Atlantic in the early hours of June 1, 2009, remained one of aviation"s great mysteries. How could a technologically state-of-the art airliner simply vanish?两年多以来，2009年6月1日凌晨时分法航447航班在大西洋中部的失踪，已然成为最大的航空迷团之一。
一架代表了当今最新科技的民航客机怎么可能如此简单地无影无踪？With the wreckage and flight-data recorders lost beneath 2 miles of ocean, experts were forced to speculate using the only data available: a cryptic set of communications beamed automatically from the aircraft to the airline"s maintenance center in France. As PM found in our cover story about the crash, published two years ago this month, the data implied that the plane had fallen afoul of a technical problem—the icing up of air-speed sensors—which in conjunction with severe weather led to a complex "error chain" that ended in a crash and the loss of 228 lives.由于飞机残骸和飞行数据记录器遗失在2英里深的洋底，专家们被迫利用仅有的数据进行推测：一系列的从飞机上自动下传到航空公司在法国的维修中心的编码通讯信息。
基于人误模板法分析法航447航班事故
1.1 航班失联 法 航 477 航 班 于 里 约 热 内 卢 5 月 31 号 晚 10 时 03
分 起 飞 袁 原 定 于 6 月 1 号 上 午 9 时 10 分 抵 达 巴 黎 戴 高 乐 机 场 遥 6 月 1 号 凌 晨 1 时 33 分 袁 客 机 联 系 管 制 称 将 在 50 分 钟 内 进 入 塞 内 加 尔 的 空 中 管 1 日 凌 晨 袁 法 航 447 航 班 于 在 大 西 洋 赤道附近海域上空失踪遥 该航班原定计划为从巴西里 约 热 内 卢 加 利 昂 国 际 机 场 渊 SBGL 冤 飞 往 巴 黎 戴 高 乐 机 场 渊 LFPG 冤 遥 航 班 机 型 为 空 客 A330 袁 飞 机 上 配 有 非 常 先 进的自动驾驶设备袁 且飞机在失事前几分钟与控制中 心失去联系为此次空难事故蒙上了神秘的面纱遥 历时 两 年 的 搜 索 行 动 袁 终 于 在 2011 年 5 月 1 日 袁 大 西 洋 海 域 野 阿 卢 西 亚 号 冶 搜 索 船 的 潜 艇 搜 索 到 了 法 航 477 航 班 的黑匣子袁 随后飞行数据记录器和飞行的驾驶舱通话 记录器被送到法国航空事故调查处进行检测和数据解 读遥 根据最后的调查报告显示此次事故是由于皮托管 结冰失效袁 导致飞机无法测量空速解除自动驾驶袁由 飞行员手动驾驶飞机时的错误操作使情形恶化袁 酿成 的空难遥 为保证民航业安全有序运行袁 减少类似法航 447 航 班 由 于 人 误 识 别 操 作 不 当 导 致 的 航 空 事 故 袁 本 文基于人误模板法对此次事故进行分析袁 旨在为飞机 驾驶舱设计尧 减少人误识别差错等问题提出可行性建 议遥
Science & Technology Vision
科技视界
根本原因分析—法航447空难案例
法航AF447空难事故根本原因分析及措施王玉刚2009年法航447空难事故是近年来发生的一起神秘空难事故，事故造成法航空客飞机坠毁，228人罹难，因法航AF447航班所采用空客A330型客机被称现代历史上最安全机型之一，飞机上有非常先进自动驾驶设备，而且飞机失事前几分钟与控制中心几无联系，在不知不觉中失踪坠毁，随着飞机黑匣子找并被破解，空难原因也逐渐被挖掘出来，由技术故障和人为失误共同导致，人操作失误是重要原因之一。
一、事故描述12年6月1日法航447空难三周年纪念日，近日事故调查组又公布了新调查结:2009年6月1日一架由巴西里约热内卢飞往法国巴黎447航班，在大西洋上空坠落，机上216名乘客及12名机组人员全数罹难，该次航班使用法国空客车公司A330-203客机，是法国航空成立来伤亡惨重空难，也是法国空客车公司A330型客机投入营运首次空难，遇难乘客当大多巴西和法国人，飞机上9名中国同胞也不幸遇难，该航班机长杜波依斯58岁，1988年加入法国航空公司，有近11000小时安全飞行经验，事故一出全世界对灾难背后原因高度关注，黑匣子没有找之前，法国航空公司对空难原因做出各种猜测:有天气原因、机械故障、炸弹袭击等等飞机坠毁，真相究竟呢？原来是机长离岗两副手配合失误。
据黑匣子记录显示，进入风暴区前资深副驾驶罗伯特进入驾驶舱上左座，换机长出去休息，右座副驾驶博南注意气象雷达设置不正确，重新调整发现风暴强度比预想要强得多，而且难避让，此时机外温度异常高，表明空气对流程度极其剧烈，造成飞机爬升性能下降，不足上升更高高度，空速管(一种让气流通过来测量空速的输气管)遭遇暴风冻结，飞机除冰失效，自动驾驶仪脱离，右座副驾驶博南接管了飞机控制，并立即拉杆爬升(尽管爬升性能不足)因右座博南拉杆，飞机上升2500英尺；但速度下降了166km/h，失速警报被触发，两人都未作出任何回应，左座一度曾注意速度变化，并提醒右座博南注意，右座博南答应下降，事实上仍拉杆爬升，很快空速管恢复了工作，机组开始得正确空速信息，左座多次要求下降，右座博南减小了拉杆力，飞机空速逐渐恢复，仍缓慢拉升，失速警报解除，右座博南仍保持一定拉杆，飞机完全恢复操控之后，右座博南再次增大拉杆，重新触发失速警报，尽管右座博南试图拉回正常复飞姿态，此时发动机、机翼效能已不足以继续让飞机爬升达更大高度，飞机又开始下降，左座也对飞机反应莫名其妙因，根本不了解右座博南操纵输入，左座重新接管飞机之后，仍忽视了一直响的失速警报，继续拉杆而飞机此时已经失速转高速下坠，空速管失效险情出现1分半钟机长回驾驶舱选择了坐前面观察指导而未回左座接管，飞机继续下坠，由于没有实际操控，机长不知道有人仍拉杆，也没有想去问初级问题，更无法理解仪表异常读数了，失速警报度短暂解除三人简单讨论了当前情况，没有人提是失速导致下坠，尽管失速警报几乎直响到讨论结终，他们未认识到飞机的确高速下坠，飞机接近10000英尺高度时左座副驾驶罗伯特试图接管操纵做出推杆输入，此时右座仍拉杆，左座罗伯特结只抵消掉右座输入，飞机仍处于机首上仰姿态，右座终于说出了事情真相:，我们一直拉杆!怎还会这样，机长立即指示:不行!不能爬升! 左座罗伯特命令下降并让右座放弃控制右座照办，左座罗伯特终于压低机头飞机开始增速，但仍下坠，飞机离地面约2000英尺左右时，近地警报响起，右座无申明情况下，再次拉杆，机长命令不能爬升，话音刚落飞机便坠毁!在空速指示器失灵后4分半钟后，飞机失控、失速、迅速下落，直到最后三秒钟，飞行员才意识到他们将坠海，飞机直到坠毁前最后一秒还完好无损，超过200吨重的金属、塑料、煤油和人体撞击海面，法医报告详细地描绘了撞击的巨大力量：肺被撕碎，骨头破碎。
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表速度指示
不一致
1、航速信号
错误，自动
驾驶退出。2
、从标准法
6
2:10:07
1、航速信号错误，自动驾驶退出。 2、飞机飞控从标准法则转换到替代法则 3、 高度掉了300英尺，垂直速度-600。
天空
则转换到替 代法则3、、 ECAM警示信
副驾博 南
息，仅提示
最大速度不
能超过
330/.82，
7
2:10:12
序号 时间节点 事项
地点 机械状态
执行人 主责
1
1:45
飞机即将飞入赤道辐合区，看天气预 报，前方遇到雷暴
天空
自动驾驶、 机长迪
平飞
布瓦
2
1:50
飞机穿越对流区，飞机轻度颠簸。
天空
自动驾驶、 平飞；轻度 颠簸
机长迪 布瓦
3
1:59:30
副驾罗伯特进来后，左驾机长准备去休 息，在驾驶舱做了简令
天空
自动驾驶、 平飞；轻度 颠簸
机长无明确指示
正常”的。不必要指导，因
此敷衍。
1、机长没有就穿越赤道辐合区的注意 1、机长要去休息。主
事项进行特殊交待和明确指示。更主要 的是，对预期的天气没有做决断，对副 驾希望爬升的想法和担忧没有重视和明 确表态。对参与机组讨论没有兴趣
伯南拉升飞机。飞机上升2500英尺。速度
下降166km每小时。首次失速报警。飞机此
时已经转换成备用操纵法则，但没有显示
便于机组做出快速准确判断的明确信息。 两名副驾驶的主要注意力转移到各自的PFD
天空
（仪表），试图找到失速和速度参数异常
之间的联系。
飞机上升
2500英尺。
速度下降 166km每小时 。首次失速
机的高度是37000英尺，飞机仍在上升）。接下来
继续跟指引仪操作（指示向上俯仰），这时博南没
有意识到他应该采取更大的俯仰向下的操纵量，相
副驾罗伯 特
反，他6秒钟后减小了油门（爬升位，大约 85N1），意图是防止超速，减小爬升率并降低高度 。进一步向后带杆，数据显示俯仰姿态大于10°
2、罗伯特：分析故障并阅读ECAM项目，他先后告
天空
失速
驾罗伯 特
副驾博 南 副驾博 南
飞机撞击海面。最后记录的垂直速度是-
13
2:14:28
10912英尺/分钟，地速107节，俯仰16.2 度，左坡度5.3度，磁航向270度。飞机失
天空
失速
事前没有收到机组的遇险报告。
副驾博 南
执行人 辅责
行动
1、查看天气预报
副驾博南
2、讨论怎样驾驶飞过，副驾多次建议或暗示机长 要上升高度，机长没有强烈的反应，没有肯定或否
副驾罗伯 特
快速爬升，避让颠簸。 2、副驾：发现失去空速指示尝试分析故障并阅读 ECAM项目，他先后告知PF“自动推力不可用”，“
备用法则”，没有明确直接的操作程序指导。
法航44
副驾罗伯 特
伯南：尝试手动拉升至雷暴云层上方
1、伯南： 按照罗伯特的指示，做了几次机头向下
的操纵，俯仰姿态和垂直速度有所减小。（此时飞
优先按钮并将侧杆向左带到底。当飞机出 现左侧滚转后，PF再次按压优先按钮接管
天空
失速
操纵，至此驾驶舱任务分配已经完全混乱
了 罗伯特叫来机长；机长迪布瓦凭直觉喊爬
11 2:11:35 升。伯南喊一直拉升没反应。机长喊别爬 天空 失速
升。博南压下操作杆，
12
2:14:25
2000英尺接近报警。伯南无申明情况下再 次拉杆
知博南“自动推力不可用”，“备用法则”，没有
明确直接的操作程序指导。罗伯特认为博南应该减
小操纵量，减小俯仰并柔和的改变垂直速度就够
了，他希望自己能解脱出来继续查找故障。
副驾罗伯 符合接近失速改出动作的要求的，例如加油门到
特
TOGA，尽可能尝试改平坡度。
交替驾驶 ，罗伯特也没按程序做；副驾罗伯特忽
视了对重要参数的监控（俯仰姿态，推力设置和改
定的决定，更没有提供后续飞行的建议和指导。
右驾驶博南说能爬升就好了，机长说YES,随口的肯 副驾博南 定回答似乎是同意，又加了一句“飞不出云层就遭
了”又是在否定
副驾博南 简令，内容包括穿云，颠簸预期，距离推荐的最大
、副驾罗 巡航高度有点近，未能和达喀尔中心取得联系等
伯特
。暗示穿云做好颠簸准备，不要再爬高。
副驾博南
平坡度）一方面是因为出现第二次失速警告时， 想尽快把机长叫回驾驶舱，他的这种焦虑情绪分散
了他的注意力，更重要的是他不确定失速警告的可
靠性。
副驾罗伯 依赖于机长，博南一直在拉操作杆；机长应迅速接
特
管主驾
副驾罗伯 特
伯南无申明情况下再次拉杆
副驾罗伯 特
——
法航447航班失事—根本原因分析总表
失速警告出现后，俯仰姿态变化剧烈，此
时操纵飞机非常困难，需要PF投入全部精
9
2:11:12 力；PF在触发第二次失速警告且飞机出现 天空 失速
抖动时收了油门。其次，触发（失速）警
告51秒后，将油门收到慢车卡位
副驾博 南
博南说“我完全控制不住飞机了！”，罗
伯特说“我来操纵（从左侧）！”，按了
10
2:11:38
任务分析 （对标规范或提前调好 2、应充分讨论， 达成一致行动的计划 。机长提供后续飞行的建议和指导
1、雷暴比预计的要严 重 2、副驾因无经验而表 现出恐惧
1、调整了气象设备 2、副驾无经验
机长应进行明确指示
1、副驾因无经验而要指示
副驾已声明要爬升， 2、认为这样级别的穿云是“
副驾罗伯 特
交替驾驶员，右座博南操纵飞机
博南宣布“我操纵”后，并不知道问题出在哪，他
副驾罗伯 特
对非预期新出现的情况感到很震惊。在长时间巡航 后敏锐性和警觉程度降低，他主要精力是想避让颠 簸，困扰在爬升重要还是解决自动驾驶断开更重要
。
1、主驾识别了高度掉了300英尺，垂直速度-600。
立即向后带杆，动作粗猛，操纵量大，企图让飞机
机长迪 布瓦
4
1:59:58 左驾驶换罗伯特。未明确主副驾驶。
天空 正常
副驾博 南
1、3.5万英
1、 遭遇皮托管结冰， 出现三表空速不一
尺。正常巡
5
2:10:05
致 2、自动驾驶断开，博南宣布“我操纵”， 天空 机组并没有充分认识到飞机已经进入备用
航。2、异 常：皮托管 结冰，三块
副驾博 南
法则（自动推力也断开了）。
副驾博 南
报警。失速
报警
1、二次失速报警。 触发失速的迎角大约
是6°， 当时推力手柄在TOGA卡位，水平
8
2:10:51
安定面开始向机头向上的位置做动，在1分 钟内从3°增加到13° ，几秒钟后飞机出 天空 现抖动。
爬升、俯冲 副驾博
交替
南
2、2:11:10飞机达最大高度380，迎角16
°，自此开始急速下坠；