等级医院评审实施细则.

10
评审办法

2-2
周期性评审： 卫生行政部门在评审期满时对医院进行 的综合评审。 不定期重点检查： 卫生行政部门在评审周期内适时对医院 进行的检查和抽查。（不低于下次周期 性评审总分的30%。）
11

评审目的



通过医院评审，促进构建： 目标明确、布局合理、规模适当、 结构优化、层次分明、功能完善、 富有效率的医疗服务体系 对医院实行科学化、规范化、标准 化分级管理
12
周Baidu Nhomakorabea性评审
•
医 院 评 审 周 期 为 四 年
书面评价 医疗信息统计评价 现场评价 社会评价
医院在提交评审申请材料前， 应当开展不少于6个月的自评工作。
13
标准设计总思路
11-1
1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容 2.突出依法执业、规范诊疗 3.体现相关的法律、法规、规章和规范精神 4.体现PDCA循环、持续改进、 螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作 5.突出质量管理、患者安全 6.体现以人为本、尊重患者权益的理念 7.体现以评促建、以评促改、评建结合原则 8.引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免拼硬件、突击重复建设等情 况 9.提高科学管理水平，加强集体领导，集体决策，体现民主管理 10.体现三个转变 11.实现三个提高
107 636
2
6 48
5
评审表述方式



（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务 未批准的项目，或同意不设置的项目
6
判定原则

要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“ Ｃ-合格”档的要求
要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良 好”档的要求
4
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章坚持医院公益性 第二章医院服务 第三章患者安全 第四章医疗质量安全 管理与持续改进 第五章护理管理与 16 33 7 9
节
6 8 10
条
31 33 25
款
33 38 26
核心条款(★)
4 5 4
质量持续改进
第六章医院管理 合计
5
11 67
30
60 342
53
二、执行三级(医院一科室一病区) 理管理组织体系，逐步建立护理垂 直管理体系，按照《护士条例》的 规定，实施护理管理工作
20
内容择要
执行三级(医院一科室一病区)护理管理组织体系 【C】 有建立护理垂直管理体系的工作方案， 逐步实行三级(医院一科室一病区)护理管理。 【B】符合“C”，并 三级(医院一科室一病区) 护理管理组织体系完善，有效运行。 【A】符合“B”，并 与相关科室及职能部门有 联席会议或其他协调机制。
21

三、实施护理人员分级管理，病房 实施责任制整体护理工作模式，落 实责任制，明确临床护理内涵及工 作规范，对患者提供全面、全程的 责任制护理措施
22
内容择要
实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临 床护理内涵及工作规范 【C】 1．实施护理人员分层级管理，制定与落实护理 岗位职责。 2．护理人员知晓本部门、本岗位的职 责要求。 3．有统一管理的护理人员分级管理档案 【B】符合“C”，并 1．护理工作规范并有效执2．科 室能定期自查、分析、整改。 3．主管部门履行监 管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 【A】符合“B”，并分级管理落实有效，护理工作持续 改进有成效。
2
章节划分



第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章
医院公益性 医院服务 患者安全 医疗质量管理与持续改进 护理管理与质量持续改进 医院管理 日常统计学评价指标
3
说 明
细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 第一章至第六章共67节342条636款标准，用于 对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价 与改进之用； 各章节中带：“★”为“核心条款”，共48项。 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医 院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追 踪评价。
23
江苏医院还是岗位管理实施意见中 拟实行护士分级进阶体系4-1
14
第五章
护理管理与质量持续改进
15
第五章内容
一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测
二 三 级 医 院 护 理 标 准 内 容 一 样
16
一、确立护理管理组织体系 （共四大项）
17
一、院领导履行对护理工作领导责 任，对护理工作实施目标管理，协 调落实全院各部门对护理工作的支 持，具体措施落实到位
C级 100％ 100％ B级 ≥70％ ≥60％ A级 ≥20％ ≥l0％
甲等
≥90％ ≥80％
乙等
9
评审标准

2-1
各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生 工作重点、医院管理实际，结合本地特点， 遵循“内容只增不减，标准只升不降”的 原则，适当调整标准并报卫生部备案。
等级医院评审标准实施细则
—— 护理管理与质量持续改进部分浅析
张镇静
1
三级综合医院评审标准实施细则 （2011年版）

前言



全面推进深化医药卫生体制改革 积极稳妥推进公立医院改革 逐步建立我国医院评审评价体系 促进医疗机构加强自身建设和管理 不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗 服务 在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活 动等工作经验的基础上，卫生部印发了《三级 综合医院评审标准（2011年版）》

C
B
递 进 关 系
A
7
标准条款的性质结果
A B C D
优秀
有持续改进 ，成效良好
良好
有监管有结 果
合格
有机制且能 有效执行
不合格
仅有制度或 规章或流程 ，未执行 仅P或全无
PDCA
PDC
PD
8
评审结果
项目 类别
一章到六章基本标准
C级 B级 ≥60％ ≥50％ A级 ≥20％ ≥10％
48项核心条款
18
内容择要
医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度 总结 【C】 1．有护理工作中长期规划、年度计划 ，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2 ．相关人员知晓规划、计划的主要内容。 【B】符合“C”，并 有措施保障落实护理工 作中长期规划，有效执行年度计划并有总结 。 【A】符合“B”，并 有对规划和计划落实情 况的追踪分析，持续改进护理工作。 19