单肺通气技术
单肺通气PPT课件
手术侧肺塌陷有利于大多数外科操作，但是
麻醉管理变得复杂。因为塌陷肺组织虽然已无通 气但仍有血流灌注，结果患者产生大量右向左肺 内分流，分流量可达40%。在单肺通气过程中， 由于来自塌陷肺的未氧合血和通气肺的氧合血混 合，肺泡-动脉血氧分压差增加，并常常导致低氧 血症。单肺通气的主要影响即可引起低氧血症。 幸而，由于低氧性肺血管收缩（HPV）和手术对 肺组织的挤压作用均可使非通气侧肺血流减少， 在一定程度上降低了右向左分流的比例。Leabharlann Baidu
2.3如果上述各部位未能窥视清晰，说明导管有错位现象，可以在FOB直 视下调整管端位置，直到定位满意。改变体位和术中可再次用FOB检查，确 保整个手术过程管端都能处在最佳位置。
左侧双腔导管
气管腔（可见隆凸，蓝色支气管套 囊上缘恰好位于隆凸之下）
支气管腔（确定右肺上叶开口）
右侧双腔导管
气管腔（可见隆凸）
2. 纤维支气管镜(FOB)定位法
2.1置入左双腔管者，先将FOB插入右侧管，在导管开口处可以见到气管 腔、隆突、右支气管开口以及左支气管内已充气的套囊；然后将FOB插入左 侧管，在导管端孔处可以见到左支气管腔、左上、下肺叶支气管开口。
2.2置入右双腔管者，先将FOB插入左侧管，在导管开口处可以见到气管 腔、隆突、左支气管开口以及右支气管内已充气的套囊；然后将FOB插入右 侧管，在导管端孔处可以见到右中间支气管，其前方可见到右中、下肺叶支 气管开口，通过导管侧孔可以见到右上肺叶支气管开口。
单肺通气技术的应用现状及进展
单肺通气技术的应用现状及进展
随着胸外科手术的不断发展，单肺通气术也不断地提高和完善。单肺通气的目的是为了
防止术侧肺的分泌物或血液进入健侧肺，确保气道通畅、防止交叉感染和病原扩散，避免术
侧膨胀，利于手术操作，减轻对肺实质的损伤。单肺通气管理的重点和难点在于排除低氧血
症及高碳酸血症对机体的干扰。目前使用的单肺通气技术主要有三种：单腔支气管插管(endobronchia1 tube，ET)，双腔支气管导管(double-lumen endotracheal tube，DLT)，支气管阻塞导管(bronchial b1ocker，BB)。
1. 单腔支气管导管(ET)
单腔支气管导管置入健侧支气管，患侧与大气相通，开胸后患侧肺萎陷，分泌物通过体
位引流进入气管和口咽部。优点：可用于双腔支气管导管插管困难的病例，无导管型号限制，管腔较大，通气阻力低。缺点：只能行单侧肺通气，如需进行双肺通气只能放弃肺隔离；左
侧插管不易成功；非通气侧无法吸引和通气；易导致低氧血症；当导管退入气管时，未充分排尽的患侧分泌物和血可涌入健侧支气管，引起梗阻和污染[1]。目前已很少采用。
2 双腔支气管导管(DLT)
双腔支气管插管常用于开胸手术麻醉，为手术者提供良好的手术视野，减少纵隔的摆动，避免分泌物阻塞健侧支气管和肺[2]，对于气管支气管破裂、大咯血、肺挫伤、肺大疱、支气
管手术、肺肿瘤以及食管肿瘤、纵隔肿瘤等手术，便于控制通气和施行吸入全麻及防止低氧
血症，两侧肺还能采取不同的通气方式。但由于双腔管内径细而外径较粗，型号有限，只宜
单肺通气1
单肺通气手术的麻醉选择原则
1. 应考虑气道反应性增加的潜在因素，如吸 烟、慢性支气管炎、阻塞性肺疾患等 2. 麻醉药选择：吸入麻醉药、氯胺酮、丙泊 酚等对支气管张力有松弛作用，宜考虑选 择 3. 气管插管前可静注利多卡因1~2mg/kg，以 抑制反射性支气管痉挛 4. 气道反应性增加患者，插管前保证一定的 麻醉深度甚为重要
成功单肺通气 的标准
双腔气管导管（duble lumen tube， DLT）或支气管阻塞导管的位置理 想 能达到功能性肺隔离（Lung Separation） Separation 能保证适当的通气和氧合 以上三个标准缺一不可！而其中 条也是单肺通气的目的
单肺通气装置
单侧支气管导管
为一较长的单腔导管，有意插入“过深”至健 侧主支气管。气囊充气后给健侧通气。有一定 盲目性。当插入到右主支气管内时，可能堵塞 右上叶支气管开口，且在手术结束吸引患侧残 留分泌物时有分泌物堵塞气道的危险。手术过 程中必须注意随时吸引，术毕将导管退至气管 后再行吸引，吸净分泌物才能拔管 单侧支气管导管有多种型号，用于不同患者。 由于单侧支气管导管难于精确定位，临床使用 很少达到满意程度。目前已被DLT替代
White DLT位置 位置
Robertshaw管
左右Robertshaw DLT位置 左右 位置
为可弃性DLT，由透明塑 料（PVC）制成。分左右 型，无隆突小钩，插管容 易。“D”字型管腔大而 光滑，气流阻力小；便于 吸引气管内分泌物；由于 支气管气囊为蓝色，纤维 光导支气管镜容易定位； 同时X线可显示导管位置。 可通过透明PVC导管观察 湿化气体在管腔内的来回 移动。该型导管的右支型 设计颇趋合理，一般能保 证右肺上叶通气
单肺通气的选择与麻醉管理
单肺通气的选择与麻醉管理
单肺通气是一种特殊的肺通气方法，通常在胸外科手术、心脏手术、肺癌切除或肺移植等手术中使用。单肺通气可通过使一个肺受到通气而另一个肺则不受气体流动的控制，以提供充足的可视及操作场。然而，单肺通气需要麻醉医师采用适当的麻醉管理策略以确保患者的安全。
单肺通气的选择
单肺通气可改善可视场，因为手术部位通常与一个肺更为相关。例如，在肺癌切除手术中，必须切除整个肿瘤及患侧肺叶，另一侧肺则应仍可通气。选择单肺通气有两种方法：分流通气和封闭通气。分流通气是使气体流入患侧肺，但也会流入健侧肺部分；而封闭通气则是使一肺完全阻塞，使患者只能靠另一肺呼吸。
麻醉管理
单肺通气需要引导和控制气道通畅，以最小化呼吸运动对手术中的动员和手术区域的干扰。因此，在单肺通气期间应用的麻醉管理策略应专注于维持气道状况稳定、呼吸充分、心率正常和血压稳定。
预先准备对单肺通气需要进行适当的前哨准备，麻醉医师应准确估算手术的时间，选择适当的麻醉药物和用药程序，并明确患者特殊病史或药物对其身体的影响。
气道管理对于单肺通气期间气道管理的优化，应采用稳定可靠的方法来确保气道的通畅，包括使用相对较小的气管插管、使用气管导管保护支气管、使用胸腔镜或纤维支气管镜、使用低压通气等。
呼吸治疗麻醉医师应注意呼吸保护和充分通气。在单肺通气时，患者只有单侧肺部分接受通气，因此应确保该侧肺部得到充分通气，并保护对侧肺部免受过度充气或压迫。
心血管管理单肺通气会导致氧合不足，因此需要补充氧气。但是，麻醉医师应监测患者的心率和血压，以防止在单侧通气时发生低血氧血症或心动过缓等心血管并发症。在单肺通气时，肺容积受限，可能会导致肺内分流增加或肺动脉高压。
胸科手术单肺通气技术ppt课件
开胸侧肺萎陷 (lung collapse)
• 原因：开胸侧胸膜腔负压消失、肺泡萎陷。
纵隔移动及摆动
纵隔移动的原因：开胸侧胸腔由负压变为正压，纵隔 向健侧移位。
反常呼吸及摆动气
• 吸气时有部分气体从开胸侧肺被“吸”入健 侧肺，呼气时有部分气体从健侧肺“呼”入 开胸侧肺，此种情况称为反常呼吸。来往于 两侧肺之间的气体称为“摆动 气”(shiftgas) 。
卧侧肺通气量对侧肺通气血流比值vaq基本不变卧侧肺血流量卧侧肺血流量对侧肺纵隔压迫缩功能下降或消失纤维支气管镜直视定位提高准确性左支气管细长而角度小较水平右支气管粗短而角度大较陡右上肺叶开口位置较维持适当的麻醉深度与足够肌松防止病人突然苏醒或躁动循环波动或咳嗽影响手术操作机械通气时预先设置好呼吸参数维持良好的通气状态麻醉中随时注意开胸手术操作刺激或探查纵隔肺门时发生的反射性心律失常血压下降等情况输血输液的掌握胸科手术麻醉的基本要求胸科手术麻醉的基本要求消除纵隔摆动和反常呼吸消除纵隔摆动和反常呼吸采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散保持保持paopao22和和pacopaco22于基本正常范围于基本正常范围减轻循环障碍减轻循环障碍保持体热保持体热良好的术后镇痛良好的术后镇痛pao2paco2设定通气量10毫升公斤调节呼吸频率peep技术血管收缩hpv适当增加输液弥补回心血量的减少适当增加输液弥补回心血量的减少调整麻醉深度调整麻醉深度必要时行必要时行cvpcvp有创动脉压力监测有创动脉压力监测全肺切除前后要调整输液速度全肺切除前后要调整输液速度做必要的脱水和利尿治疗做必要的脱水和利尿治疗适当的强心与循环支持适当的强心与循环支持注意体温监测尤其对术时较长的病例特别是小儿病人用加热器加温输入液体和血液剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈注意体温监测尤其对术时较长的病例特别是小儿病人可用变温毯保温用加热器加温输入液体和血液术前肺功能严重减退术前肺功能严重减退重症肌无力重症肌无力年龄年龄7070岁给纯氧下岁给纯氧下spo29092spo29092术中大出血休克的病人术中大出血休克的病人超体重肥胖病人超体重肥胖病人下列情况考虑延迟拔下列情况考虑延迟拔管或更换单腔导管管或更换单腔导管目的
胸科手术麻醉中的单肺通气
胸科手术麻醉中的单肺通气
下文为大家整理带来的胸科手术麻醉中的单肺通气，希望内容对您有帮助，感谢您得阅读。
为防止血液、脓液由病侧肺进人健侧肺是双腔支气管插管、单肺通气的绝对指征。双肺交叉感染后可能造成广泛肺不张、脓毒血症和肺炎。支气管胸膜漏或气管皮肤漏则表现为正压通气时气道阻力下降，不能产生足够的肺泡通气；而巨大肺泡在正压通气时可能发生肺泡破裂。目的讨论胸科手术麻醉中的单肺通气。方法对该类病人应给予双腔插管，两肺分别选择性通气。结论行胸腔镜检查时，如不是保留自主呼吸，在肋间神经阻滞下操作，全麻时单肺通气更有助于病侧肺检查。
胸科手术麻醉单肺通气
一单肺通气的绝对指征
为防止血液、脓液由病侧肺进人健侧肺是双腔支气管插管、单肺通气的绝对指征。双肺交叉感染后可能造成广泛肺不张、脓毒血症和肺炎。支气管胸膜漏或气管皮肤漏则表现为正压通气时气道阻力下降，不能产生足够的肺泡通气；而巨大肺泡在正压通气时可能发生肺泡破裂。对该类病人应给予双腔插管，两肺分别选择性通气。
二单肺通气的相对指征
在临床实践中，双腔支气管插管常用于肺叶或肺切除，以及胸主动脉瘤手术，由于这些手术相对比较困难，良好术野暴露和
相对术野安静尤为重要。肺下、中叶手术和食道手术也属相对适应证，但有些外科医生习惯于手术侧肺萎陷，从而有助于减少开胸器和手术操作造成的损伤，方便操作，视野暴露更好。行胸腔镜检查时，如不是保留自主呼吸，在肋间神经阻滞下操作，全麻时单肺通气更有助于病侧肺检查。
三单肺通气方法
(一)支气管堵塞 2.动脉栓子清除管(ArterialEmbolectomyCatheter)应用Fogarty管(一种用于血栓清除的管道)可选择性阻断某一气道。放置该管应该在纤维支气管镜引导直视下进行。在纤维支气管镜退出后将传统的气管导管插在该管侧面。
单肺通气研究进展
单肺通气研究进展
第四军医大学唐都医院麻醉科柴伟
单肺通气（one lung ventilation OLV）是胸腔外科手术麻醉中常用的技术，主要目的是使健侧肺免受患侧肺引流出的分泌物或血液的污染，如大出血、败血症及肺脓疡等；能根据手术需要对两侧肺进行不同方式通气，维持一定的气道压，如支气管皮肤瘘、支气管胸膜、支气管袖状切除手术及巨大肺大疱等；能仅对健侧通气使患侧肺萎陷，为手术提供清晰的术野，如术中视频辅助胸腔镜检查诊断、治疗，以及其它的开胸手术。OLV时灌注无通气肺的血液没有得到氧和就回到左心，造成静脉血掺杂，从而使氧分压（PaO2）降低，虽然非通气侧肺低氧时产生的低氧性肺血管收缩（HPV）使非通气侧肺血流减少并转向通气侧肺，使肺内分流（Qs/Qt）减少，从而使PaO2降低有所改善，但仍有约10%的患者可发生显著低氧血症。OLV时，双腔支气管导管（DLT）型号的合理选择和导管管端的正确定位非常重要，而如何降低OLV 时Qs/Qt、提高PaO2是OLV中的关键问题。
一、DLT的分类和管型选择
目前进行OLV多选用DLT，导管种类繁多，为达到完善的肺隔离和保证OLV时的有效通气面积，管型的合理选择颇受重视。
1、导管分类①根据导管前端置入的支气管分为左和右侧双腔管，多数学者认为用DLT行肺隔离术时，导管的支气管腔应置入非术侧支气管内，以不影响手术操作。②根据有无隆突钩分为有或无隆突钩双腔管，有隆突钩双腔管以Carlens和White双腔管为代表，无隆突钩双腔管以Robertshaw系列双腔管为代表，虽然有隆突钩导管增加了插管难度，并有损伤声带和气道粘膜的可能，但管端正确到位的成功率比无隆突钩导管高得多。③根据制造材料分为橡胶类和聚氯乙烯类。④根据导管外径分，各种厂牌双腔管的型号一般分为35F、37F、39F和41F四种，英国Phoenix 双腔管的大号（large）为45F，最小号（extra small）为30F，美国Mallinckrodt 双腔管有左侧32F和28F。
单肺通气肺功能保护策略
肺泡通气量：反映肺 泡通气功能的指标
肺顺应性：反映肺组 织弹性和扩张能力的
指标
肺泡-动脉二氧化碳分 压差：反映肺二氧化
碳排出功能的指标
肺泡-动脉氧饱和度差： 反映肺氧合功能的指 标
临床症状
呼吸困难：评估患 者呼吸困难程度， 如呼吸频率、呼吸 深度等
01
咳嗽：评估患者咳 嗽程度，如咳嗽频 率、咳嗽持续时间 等
04
预防感染，保持良好 的卫生习惯
加强护理措施
保持呼吸道通畅，
01
避免气道阻塞
保持呼吸道通畅，
04
避免气道阻塞
02
保持呼吸道湿润， 避免干燥
03
保持呼吸道清洁，
避免感染
谢谢
02
痰液：评估患者痰 液情况，如痰液颜 色、痰液量等
03
06
患者主观感受：评 估患者主观感受， 如舒适度、疲劳感 等
05
肺功能检查：评估 患者肺功能检查结 果，如肺活量、肺 通气量等
04
肺部影像学检查： 评估患者肺部影像 学检查结果，如肺 部CT、X线等
影像学检查
1
胸部X线检查：观察肺部病变情况，判断肺功能保护效果
单肺通气的目的是保护另 一侧肺，防止其受到损伤 或感染。
单肺通气可以减少手术过 程中的并发症，提高手术 成功率。
单肺通气的作用
单肺通气的最基本知识点
隆嵴上水平的解剖异常。
▪ 绝对适应证：指需要保证通气的同时，又能防止两侧肺间的交叉感染等 而选择OLV的情况（湿肺、大咯血、支气管胸膜瘘、单侧支气管肺灌洗、 中央型肺癌等）。
适应症
▪ 此外，OLV还可用于单侧肺再灌注损伤（肺移植或肺动脉内膜切除取栓 术后）或单侧肺创伤患者，为其提供不同的通气模式。
▪ 在临床实际工作中，很多使用OLV的相对适应证会演变为绝对适应证。 如：手术过程中意外发生一侧肺大出血，可能会导致另一侧肺被血液淹 没，此时患者的通气方式则急需转换为OLV。
单肺通气的 最基本知识 点
副标题
百度文库言
▪ 单肺通气（OLV）指胸科手术患者经支气管导管只利用一侧肺（非手术侧）进 行通气的方法。OLV可使手术区域肺萎陷，不仅有利于明确病变范围，创造清 晰而稳定的手术视野，还有利于减轻非切除部分肺的机械性损伤。
▪ 随着支气管导管的改进和对OLV所引起的生理改变认识的深入，以及必要时利 用纤维支气管镜进行协助定位，OLV的安全性及成功率已明显提高。
气管堵塞导管。 ▪ 需要注意：在经气管切开口置入任何肺隔离装置前，要考虑气管切开口是新鲜还是陈旧。若气管切开仅
单肺通气技术
单肺通气技术标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
单肺通气技术
中山大学肿瘤防治中心麻醉科许梅曦胸科麻醉要求麻醉医生熟练掌握单肺麻醉（One lung anesthesia）的操作和管理，尤其是对于伴有肺功能损害或呼吸储备下降的患者。现有大量单肺隔离器械包括双腔支气管导管、单腔支气管导管及支气管填塞管。这里主要讨论单肺通气的适应证及单肺通气操作与管理。
一、单肺通气的目的与适应证
一般来讲，单肺通气的目的主要有：
1、双肺隔离作用（绝对适应证）
双肺隔离可以防止一侧肺的分泌物、感染源、血液或肿物进入另一侧肺内，达到保护健肺的目的。
这种情况多见于患有肺脓肿（经常是结核性的），或者患有支气管扩张等的“湿肺”患者。支气管内出血的患者行支气管插管单肺通气可控制支气管内出血的扩散。2、双肺独立通气（绝对适应证）
对于肺通气分布不正常的患者如存在明显的支气管胸膜瘘，支气管破裂，单侧肺大泡或双肺顺应性不同等，单肺通气可控制通气分布。
对那些伴有支气管破裂，支气管胸膜瘘的患者，假如病变肺没有被隔离，自主呼吸往往无效，从而导致低通气量。那些肺大泡患者或未引流气胸患者，由于存在空腔，致使患侧胸腔内压力增高和纵隔摆动，这种情况持续存在将会减少回心血量，最终循环衰竭。应该注意,伴有巨大支气管胸膜腔瘘或伴有肺支气管瘘的患者，在术后（通常肺切除术）早期处于分泌物从胸膜瘘管处流入健侧肺的危险中，这些患者是支气管内插管单肺麻醉的绝对适应证。
3、支气管肺泡灌洗
肺泡蛋白沉积症可通过支气管肺泡灌洗来治疗。每次肺泡灌洗，都需要保护另一侧肺。
单肺通气策略
低氧血症
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OLV的低氧血症限度
SpO2≥90% 没有严重并发症的患者，初期SpO2可以短暂处于
80% 缺氧高风险患者，如冠心病、脑血管疾病、贫血或
心肺储备低的患者， SpO2应维持更高 一般在OLV开始后20~30min， SpO2降至最低，多数
患者在前10min降低非常快，随后会慢慢升高
夹闭一侧，该侧呼吸音和胸廓运动消失，身体端导 管无气体逸出；对侧呼吸音良好，气道阻力不高， （上肺呼吸音不好，提示过深，退出1cm再试）
最后可行纤支镜定位
可编辑ppt
听诊确定左侧DLT的“三步”方式
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听诊确定左侧DLT的“三步”方式
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听诊确定左侧DLT的“三步”方式
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左侧DLT置管常见错误
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操作
夹闭右侧通气管 双套囊均充气
夹闭左侧通气管 双套囊均充气
夹闭左侧通气管 左侧套囊放气
进入太深 （入主支气管）
进入太浅 （在气管内）
误入对侧 （入右主支气管）
听诊闻及呼吸音
左侧
左侧和右侧
来自百度文库
右侧
没有呼吸音或明显 没有呼吸音或明显 没有呼吸音或明显
减弱
减弱
减弱
可编辑ppt
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参数
临床医学外科单肺通气
3、单肺通气的适应症（对象） 1）绝对适应症：
A、湿肺（痰液量>50毫升/天，如支扩、肺脓 疡）。
B、肺结核大咯血。 C、支气管胸膜瘘、食管瘘。 D、胸腔镜手术。 E、单侧支气管肺灌洗。
2）相对适应症： A、胸主动脉瘤。 B、全肺切除、肺叶切除。 C、食道癌切除。
②支气管插管法（单侧）
缺点：不能吸引病侧肺的分泌物，手术结束 时易堵塞气道。不能随意双肺通气。
优点：操作简单，成功率高。
3）双腔支气管导管法（目前常用的方法）
A、Carlen式双腔管：插入左侧支气管，适用于 右侧肺手术。
B、While式双腔管：插入右侧支气管，适用于 左侧肺手术。
以上二种由于管腔较小，带有小钩，插管操作 不便，现已少用。
5、非通气肺行高频通气（HFV）
6、药理学控制: 多巴酚丁胺（5ug/kg.min）可能引起单 肺通气期间PaO2增加，显然是V/Q比较好之故。
二、单肺通气的呼吸管理
1、尽可能双肺通气：需单侧通气时，其时间缩短最 小限度，如超过1h。在允许情况下双肺通气５min后 再单肺通气。
2、吸入高浓度氧。
3、单肺通气潮气量应为10ml/kg：如果<10ml/kg使下 肺痿缩。如>10ml/kg增加下肺血管阻力及气管压力而 增加上肺血流，使HPV抑制。
单肺通气的操作方法
单肺通气的操作方法
单肺通气是一种特殊的通气方法，通过仅用一侧肺获得气体交换。这种方法主要用于需要手术切除或功能受限的一侧肺的病人。以下是单肺通气的操作方法：
1. 术前准备：确保患者已经接受全麻，并进行气管插管，然后固定管道。
2. 工作站准备：准备好必要的设备，包括呼吸机，氧气供应器，监测仪器和一侧通气装置。检查所有设备的管道是否畅通，气囊是否完好，并确保所有设备处于良好工作状态。
3. 设置呼吸机参数：根据患者的具体情况，设置呼吸机的参数，包括正压通气模式（如控制通气或辅助通气），潮气量，呼吸频率和氧浓度。
4. 设置单侧通气装置：将单侧通气装置连接到气管管道上，并确保连接牢固。调整单侧通气装置的参数，如单侧通气阀门的位置和压力限制。
5. 监测：在通气过程中，持续监测患者的体征和呼吸机参数。包括心率、血压、呼吸频率、氧饱和度和呼气末二氧化碳等。
6. 通气过程的维护：根据患者的需要和监测结果，调整呼吸机参数和单侧通气装置的设置。持续监测患者的通气和氧合情况，并根据需要进行调整。
7. 结束通气：当需要结束单侧通气时，逐渐降低单侧通气装置的设置，并逐渐恢复到正常的双肺通气状态。确保患者稳定，并逐渐撤除气管插管和其他支持设备。
需要注意的是，单肺通气是一项复杂的技术操作，需要有经验的操作人员进行操作和监测。在操作过程中，密切关注患者的病情变化和呼吸机参数的变化，及时调整相应的治疗措施以确保患者的安全和良好的通气效果。
单肺通气技术
二、单肺通气的器械要求
3 单腔支气管导管 左单腔支气管导管实用性较强， 导管的弧度与咽喉和左主支气管 的弧度较为一致,插管容易成功。 右单腔支气管导管比左单腔支气 管导管多了一个上叶通气小孔。 单腔支气管导管的大小是以内径 (毫米mm)来计算，其外径比与其 相当的气管导管略大一点。
二、单肺通气的器械要求
一、单肺通气的目的与适应证
2、双肺独立通气（绝对适应证） 对于肺通气分布不正常的患者如存在明显的 支气管胸膜瘘，支气管破裂，单侧肺大泡或 双肺顺应性不同等，单肺通气可控制通气分 布。 对那些伴有支气管破裂，支气管胸膜瘘的患 者，假如病变肺没有被隔离，自主呼吸往往 无效，从而导致低通气量。那些肺大泡患者 或未引流气胸患者，由于存在空腔，致使患 侧胸腔内压力增高和纵隔摆动，这种情况持 续存在将会减少回心血量，最终循环衰竭。 应该注意,伴有巨大支气管胸膜腔瘘或伴有 肺支气管瘘的患者，在术后（通常肺切除术） 早期处于分泌物从胸膜瘘管处流入健侧肺的 危险中，这些患者是支气管内插管单肺麻醉 的绝对适应证。
单肺通气技术
单肺通气技术
胸科麻醉要求麻醉医生熟练掌握 单肺麻醉（One lung anesthesia） 的操作和管理，尤其是对于伴有 肺功能损害或呼吸储备下降的患 者。现有大量单肺隔离器械包括 双腔支气管导管、单腔支气管导 管及支气管填塞管。这里主要讨 论单肺通气的适应证及单肺通气 操作与管理。
单肺通气技术
单肺通气技术
中山大学肿瘤防治中心麻醉科许梅曦
胸科麻醉要求麻醉医生熟练掌握单肺麻醉（One lung anesthesia）的操作和管理，尤其是对于伴有肺功能损害或呼吸储备下降的患者。现有大量单肺隔离器械包括双腔支气管导管、单腔支气管导管及支气管填塞管。这里主要讨论单肺通气的适应证及单肺通气操作与管理。
一、单肺通气的目的与适应证
一般来讲，单肺通气的目的主要有：
1、双肺隔离作用（绝对适应证）
双肺隔离可以防止一侧肺的分泌物、感染源、血液或肿物进入另一侧肺内，达到保护健肺的目的。
这种情况多见于患有肺脓肿（经常是结核性的），或者患有支气管扩张等的“湿肺”患者。支气管内出血的患者行支气管插管单肺通气可控制支气管内出血的扩散。
2、双肺独立通气（绝对适应证）
对于肺通气分布不正常的患者如存在明显的支气管胸膜瘘，支气管破裂，单侧肺大泡或双肺顺应性不同等，单肺通气可控制通气分布。
对那些伴有支气管破裂，支气管胸膜瘘的患者，假如病变肺没有被隔离，自主呼吸往往无效，从而导致低通气量。那些肺大泡患者或未引流气胸患者，由于存在空腔，致使患侧胸腔内压力增高和纵隔摆动，这种情况持续存在将会减少回心血量，最终循环衰竭。应该注意,伴有巨大支气管胸膜腔瘘或伴有肺支气管瘘的患者，在术后（通常肺切除术）早期处于分泌物从胸膜瘘管处流入健侧肺的危险中，这些患者是支气管内插管单肺麻醉的绝对适应证。
3、支气管肺泡灌洗
肺泡蛋白沉积症可通过支气管肺泡灌洗来治疗。每次肺泡灌洗，都需要保护另一侧肺。
4、使术侧肺萎陷
肺手术、胸腔镜手术、食管手术、需要术侧肺痿陷，便于外科手术操作。
单肺通气的病理生理进展
肺血管系统管壁为体循环血管壁厚度的 2/3,血管均较短,因此,阻力很小,相当于 体循环阻力的1/10。 肺 毛 细 血 管 平 均 压 为 7mmHg, 而 血 浆 胶 体 渗透压为28mmHg,有效滤过压是负值,确 保肺泡内无组织液。肺动脉平均压为 13mmHg。以上事实说明,肺循环具有低容 量、低压力与低阻力的特征。 肺循环中的血流量是由左右五个肺叶共 同承担,每个肺叶各承担20%。
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2. 单肺通气时低氧血症的预防与治疗 为防止单肺通气时发生低氧血症,可
采取以下措施： （1）用100% O2行大潮气量的间歇正压
（IPPV）通气(12～14ml/Kg),这可使通 气侧肺血流的PaO2达到500mmHg,当两 侧肺血流在左心室混合后,有减弱低氧血 症的作用。
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（1） （2） 采用双腔插管时,开胸侧肺采用高 频 通 气 , 或 以 100% O2 行 持 续 气 道 正 压 通 气 （CPAP）,压力为5～10cm H2O可使萎陷肺的 功能残气量充满O2 ,还可使萎陷肺始终处于安 静状态而不影响手术操作,此种措施经临床应用 证实,可使SpO2保持于95%以上水平。 （3）当上述两种方法不能有效防止低氧血症 时,可于健侧肺行呼末正压通气（PEEP）,压力 为5～10cm H2O 。
（4）血浆胶体渗透压：由血浆蛋白形成,1g 白蛋白产生5.44mmHg胶体渗透压,1g球蛋白产 生1.43mmHg胶体渗透压,1g蛋白能吸附水15ml 左右,它是将液体保留在血管腔内的力。正常 为28mmHg。
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单肺通气技术
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单肺通气技术
中山大学肿瘤防治中心麻醉科许梅曦
胸科麻醉要求麻醉医生熟练掌握单肺麻醉（One lung anesthesia）的操作和管理，尤其是对于伴有肺功能损害或呼吸储备下降的患者。现有大量单肺隔离器械包括双腔支气管导管、单腔支气管导管及支气管填塞管。这里主要讨论单肺通气的适应证及单肺通气操作与管理。
一、单肺通气的目的与适应证
一般来讲，单肺通气的目的主要有：
1、双肺隔离作用（绝对适应证）
双肺隔离可以防止一侧肺的分泌物、感染源、血液或肿物进入另一侧肺内，达到保护健肺的目的。
这种情况多见于患有肺脓肿（经常是结核性的），或者患有支气管扩张等的“湿肺”患者。支气管内出血的患者行支气管插管单肺通气可控制支气管内出血的扩散。
2、双肺独立通气（绝对适应证）
对于肺通气分布不正常的患者如存在明显的支气管胸膜瘘，支气管破裂，单侧肺大泡或双肺顺应性不同等，单肺通气可控制通气分布。
对那些伴有支气管破裂，支气管胸膜瘘的患者，假如病变肺没有被隔离，自主呼吸往往无效，从而导致低通气量。那些肺大泡患者或未引流气胸患者，由于存在空腔，致使患侧胸腔内压力增高和纵隔摆动，这种情况持续存在将会减少回心血量，最终循环衰竭。应该注意,伴有巨大支气管胸膜腔瘘或伴有肺支气管瘘的患者，在术后（通常肺切除术）早期处于分泌物从胸膜瘘管处流入健侧肺的危险中，这些患者是支气管内插管单肺麻醉的绝对适应证。
3、支气管肺泡灌洗
肺泡蛋白沉积症可通过支气管肺泡灌洗来治疗。每次肺泡灌洗，都需要保护另一侧肺。
4、使术侧肺萎陷
肺手术、胸腔镜手术、食管手术、需要术侧肺痿陷，便于外科手术操作。
胸腔镜手术特别需要单肺麻醉。它能提供了一个清晰的术野，缩短手术时间，减少不必要的组织损伤，但对于大量胸腔积液的患者和那些行胸腔镜手术只是为了诊断或治疗胸膜疾病的患者，不一定需要单肺麻醉。
单肺麻醉适应证分为绝对适应证和相对适应证。对每一个患者来讲，在决定是否行单肺通气前必须考虑患者因素和麻醉医生的技术因素，表1描述了单肺通气的适应证和禁忌证。
二、单肺通气的器械要求 实现单肺通气，需要选用双腔支气管导管、支气管填塞管（与普通气管导管并用）、单腔支气管导管或Univent 管。 1 双腔支气管导管 双腔支气管导管的优点是显而易见的，它很方便的实现任一侧肺通气，或从单肺转为双肺通气，易于同时吸引任一侧肺的分泌物，定期向非通气侧肺吹入氧气。然而，双腔镜的外径比支气管填塞管以及单腔支气管导管外径大，对于气管主支气管存在解剖上的变异时，则较难定位。双腔管的两个腔道扁而狭窄，增加自主呼吸时的气道阻力而需要通过正压通气来克服，手术结束而自主呼吸未恢复时，可改插单腔气管导管，减少病人自主呼吸恢复时的气道阻力。 双腔管的规格： 双腔管型号视生产厂不同而异。成人一般有35-41 french gange(FG),男性一般用37-39F ，女性一般用35-37F ，41F 是针对特殊体形的病人选用。
2 支气管填塞管
支气管填塞管是一条空心管，通过该空心管可进行高频喷射通气，或吹入氧气，或进行吸引。 适 应 证 禁 忌 证
主动脉弓和降主动脉手术
支气管胸膜瘘 大气道阻塞
肺脓肿 困难插管
支气管内出血 低年资麻醉医生
支气管扩张 颈椎不稳定或限制活动
支气管断裂 儿童
肺泡蛋白沉积症 饱胃患者
肺大泡
未引流的脓胸
表1. 描述了单肺通气的适应证和禁忌证
支气管填塞导管有别于Univent 支气管填塞系统，它可以和多种单腔气管导管（包括各型号的普通气管导管和金属支架导管）配合使用。R ÜSCH 生产的支气管填塞管长170 cm ，外径2mm
（6F ），气囊部直径2.75mm ，可通过管道为2.8mm Φ以上的纤支镜，或通过1.8mm 密封口的与麻醉回路相连的直角接头。有3 ml 或5 ml 两种规格的气囊，气囊属高张低容式，使用时需将气囊
保护套移除。气囊附着于导管的末端（呈黄色），近端是塑料接头，有单接头与双接头2种，其中一个接头与气囊连通，另一个接头(注射或吸引)可以注药或通入氧气，但吸引效果相当差（图
1）。
使用支气管填塞导管的一个不利之处是气囊不易长久固定，机械通气期间，易滑出到气管
内。另外，肺手术术中易形成填塞气囊下血块，堵塞下一级支气管，而填塞气囊上方容易积聚分泌物。因此，应用支气管填塞导管，应注意几个问题：①术前使用足量的阿托品；②填塞气囊不能涂石蜡油；③放气囊时用纤支镜吸痰；④气管导管斜面不要正对填塞气囊，否则通气气压易导
致气囊移位。
3 单腔支气管导管
左单腔支气管导管实用性较强，导管的弧度与咽喉和左主支气管的弧度较为一致,插管容易成功。右单腔支气管导管比左单腔支气管导管多了一个上叶通气小孔。单腔支气管导管的大小是以内径(毫米mm)来计算，其外径比与其相当的气管导管略大一点。
单腔支气管导管进入支气管恰当位置后，立即对气管套囊充气，而支气管套囊暂时不用充气，支气管与导管套囊之间存在的空隙使双肺均可得到通气。当需要单肺通气时，对支气管套囊充气及对气管套囊放气，使无通气侧肺发生萎陷。也有人建议2个套囊都充气，无通气侧肺残留的空气吸收后肺发生萎陷，这样可以减少胃内容物误吸的危险。使用单腔支气管导管的缺点如下：① 非插管侧肺的通气量太小；② 非插管侧肺萎陷和重新膨胀速度较慢；③ 吸引管不能进入无通气侧肺。
图1 R ÜSCH 生产的支气管填塞导管
填塞气囊 注气端
注射端
单腔支气管导管与单腔气管导管的区别见表2。
4 Univent 支气管填塞导管
Univent 支气管填塞导管（图2）是另一种用于单肺通气的导管，它由一根气管导管和附于其上的支气管填塞管组成。
这是一种带有一条小腔道的硅胶气管导管，通过导管上的小腔道可以灵活的控制支气管填塞管的进出及定位于左或右主支气管，如结合使用纤维支气管镜，对填塞管的定位就变得十分简单，使用这种联合导管单肺通气时，气道阻力也会较低。 三、双腔管定位 1． 左、右侧双腔支气管导管的选择
一般来说，根据健侧肺选择支气管导管能使单肺麻醉更安全，因为这样能更好地防止误吸和分泌物的污染。虽然下肺叶切除手术可以行同侧（患侧）肺插管，但是在开胸之前不能确定患者是否需要扩大切除范围甚至全肺切除，这样会使患侧的支气管插管情况变得被动。肿瘤、感染、
炎症引起支气管狭窄或扭曲等病理情况均会影响左、右导管及其大小的选择；偶尔解剖变异如先天性支气管狭窄、支气管成角过大、左右侧支气管上叶支气管开口过短也会影响导管的选择。我们经常发现有些患者右上叶支气管开口太靠近隆突甚至有个别开口于隆突以上，这些解剖变异可在X 射线胸片、CT 片或在术前纤维支气管镜检查时发现。如果麻醉医生不根据X 射线胸片等检查而随意选择任一侧支气管导管，那将带来更多的盲目性。
许多麻醉医生表示更喜欢使用左侧支气管导管，因为左侧支气管导管比右侧更容易固定且不易阻塞上叶支气管开口，亦可以避开右上叶支气管开口变异多的情况。
2 导管大小的选择
填塞气囊充气管 填塞管近端(末端)
主气囊充气管
主气囊
填塞管气囊
填塞管远端 Univent 管远端主腔
图2 Univent 支气管填塞导管示意图
表2 单腔支气管导管与单腔气管导管比较：
单腔支气管导管 单腔气管导管
有左、右管之分 无
双气囊 单气囊 导管有两个弧度 无
咽喉部弧度